sindrome de wolff parkinson-white & sindrome del seno enfermo

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Health & Medicine

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1. Clasificacin clnica 1) WPW manifiesto: Se ve preexcitacin en el ecg. Puede ser a) Permanente b) Intermitente (x bloqueo en la va anmala) 2) WPW inaparente: La preexcitacin se produce debido a administracin de drogas o determinadas maniobras. 2. Tipos de Sindrome WPW Tipo A, I o Izquierdo: La preexcitacin se manifiesta en la pared del ventrculo izquierdo. Ms frec. QRS + (Rs) en V1-V2. Tipo B, II o derecha: La preexcitacin se manifiesta en la pared del ventrculo derecho. Meno frec. QRS - (rS) en V1-V2. Tipo C,III o mixto: Coexisten distintos patrones. 3. ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO electrodos intracardacos Ablacin * Localizacin * nica o mltiples * SPERRI (Shortest Preexcited RR Intervalo) < 220ms * APERP ( Accesory Pathway Effective Refractory Period) < 240 ms 4. Diagnstico diferencial 1) IAM: 1/3 pacientes presentan ondas Q.Las vias septales pueden simular un infarto inferior; las vas derechas pueden sugerir un patrn de necrosis anterior. 2) Bloqueo de rama 3) Cambios isqumicos de la repolarizacin 4) Hipertrofia de VD 5. TRATAMIENTO Maniobras vagales ANTIARRITMICOS clase 1c, 3 RADIOFRECUENCIA Qx (obsoleto) 6. Conducta paciente WPW asintmatico Anamnesis No est indicada la evaluacin electrofisiolgica invasiva. Pronostico excelente (20% tiene VA con periodo refractario corto, la preexcitacin desaparece en el 30% casos espontaneamente). 7. PACIENTES ASINTOMATICOS Antecedentes de MS familiar, Deportistas, pilotos, policias, se debe realizar estudio electrofisiolgico. Inducir FA con isoproterenol y medir intervalo RR preexcitado. 8. Farmacolgico 1) -Adenosina EV 2) Procainamida EV 3) Si hay descompensacin hemodinmica - Cardioversin elctrica. 4) - Evitar digital o verapamilo ya que acorta el perodo refractario antergrado de la va accesoria. 9. Se puede utilizar medicamentos como la Adenosina (Intrahospitalario), y la amioradona para controlar o prevenir los episodios de taquicardia. Se considera de eleccin en tratamiento Extra-hospitalario la Amioradona a dosis personalizadas. (LGL) 10. ADENOSINA Disminuye la velocidad de conducin en el ndulo sinusal y ndulo auriculoventicular (aumentando el perodo refractario efectivo). Puede interumpir las vas de reentrada en el N A-V. Puede restaurar el ritmo sinusal en las TPSV (includa la TPSV asociada al WPW). Dosis: 6 mg EV bolo (+ 10 ml SF). Si no responde a los 1-2 minutos 12 mg EV bolo Si no responde 12 mg EV bolo. (no se recomiendan dosis mayores 12 mg). Contraindicaciones: Alergia a adenosina, Bloqueo de 2do o 3er grado, Enfermedad ndulo sinusal (que no tengan marcapasos puestos), Transplantados cardacos, Flutter auricular, Fibrilacin auricular y taquicardia ventricular. Puede producir broncoconstriccin en asmticos. 11. PROCAINAMIDA Aumenta el perodo refractario efectivo de ventrculos y aurculas. Disminuye la excitabilidad miocrdica aumentando el umbral de excitacin/inhibicin de la actividad de marcapasos ectpicos. Dosis: Infusin EV contnua de una solucin de 20 mg/min hasta que se suprime la arritmia, se produce hipotensin, se ensancha el Qrs al 50% del valor basal o se supera la dosis de 17 mg/kg. Cuando se suprimi la arritmia se continua a una dosis de 1-4 mg/min. Contraindicaciones: Alergia a procainamida, bloqueo completo de 2do y er grado cardaco, Lupus eritematoso sistmico. La cimetidina, ranitidina y beta-bloqueantes, amioradona, quinidina y trimetoprima aumentan los niveles de procainamida. Puede potenciar los efectos de relajantes musculares, quinidina, lidocaina y bloqueantes neuromusculares. 12. Amioradona Disminuye el automatismo del ndulo SA. Deprime la conduccin auricular cuando est aumentada. Disminuye la conduccin ndulo AV en un 25% cuando est aumentada. Disminuye la excitabilidad por prolongacin del perodo refarctario efectivo de Au , Vent. y tejido nodal. Por va VENOSA, se administra 5 mgrs./ Kg en 1 a 3 minutos, es decir de 300 a 450 mgrs., disuelta en suero glucosado isotnico con control estricto de tensin arterial. No debe olvidarse que la duracin de su vida media plasmtica es de 28 das. Luego infusin EV contnua. 13. Verapamilo Inhibe la entrada de calcio extracelular a travs de las membranas de las clulas del miocardio y del msculo liso, as como en las clulas contrctiles y del sistema de conduccin del corazn. El verapamilo no se debe utilizar en pacientes con el sndrome de Wolff-Parkinson-White o de Lown-Ganong-Levine en los que puede paradjicamente aumentar la frecuencia ventricular con el riesgo de una fibrilacin ventricular y parada cardaca. Adultos: Dosis inicial: 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) en inyeccin lenta en no menos de dos minutos (tres minutos en caso de pacientes ancianos). Si con la dosis anterior no es suficiente, se administrarn 10 mg (0,15 mg/kg) 30 minutos despus de la primera. 14. Tratamiento crnico - Ablacin por radiofrecuencia (es una excepcin lo que tienen vas accesorias septales ya que hay riesgo de producir bloqueo A-V completo por proximidad). - Antagonistas del calcio - Beta bloqueantes. 15. Implantacin de marcapasos externo. Cardiodesfibrilador Implantable (CDI). (Destruye la ruta adicional utilizando un cateter (sonda) que se inserta dentro del cuerpo para que llegue hasta el corazn). La tasa de xito de este procedimiento oscila entre 85 y 95%, dependiendo de la localizacin de la ruta extra o adicional.. 16. Tratamiento FA en WPW inestables ->cardioversin elctrica. Si esta estable, se utilizan frmacos como la procainamida (30mg/min) hasta (17mg/kg) American Journal of Emergency Medicine (2007) 25 17. Tratamiento La procainamida prolonga el periodo refractario efectivo del tejido auricular, ventricular y de la va accesoria, as como enlentece la conduccin anterograda y retrograda en la va accesoria. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25 18. Tratamiento La amiodarona (150mgs IV en 10 mins) es otro agente usado para la conversin qumica en un paciente con taquicardia de complejo ancho y en el ACLS 2005 se le menciona como el antiarrtmico a considerar en FA del WPW. El uso de amiodarona IV en pacientes como FA ha mostrado causar aceleracin de la frecuencia ventricular y progresin a fibrilacin ventricular. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25 19. Tratamiento La ibutilida, como antiarrtmico clase III, prolonga el potencial de accin y refractariedad, aumentando la entrada de sodio y salida de potasio a la clula, resultando en prolongacin del intervalo QT. Su dosis es de 0.01 mg/kg (para menores de 60Kgs) mas de 10 mins y se puede repetir despus de 10 mins, vida media de 4 hrs American Journal of Emergency Medicine (2007) 25 20. Tratamiento agudo crisis: TPSV (Taquicardia AV ortrodromica) = QRS estrecho+ RR regular + RP< PR (> 70 ms) Tratamiento 21. Tratamiento agudo: TPSV (Taquicardia AV antidromica) = QRS largo + RR regular /irregular Tratamiento 22. Tratamiento crnico: WPW oculto : 1) B-bloqueador / Bloqueador Canal Ca++ o Digoxina 2) IC o III WPW manifesto: 1) Ablacin por catter 2) IC ou III 3) Decisin del paciente!! Tratamiento 23. Menores de 5 aos beta-bloqueadores y AA 1c(propafenona, flecainida) evitar digoxina 24. TRATAMIENTO CON ABLASION Desde 1990 cura definitiva 1 linea terapia * Alta tase de xito y bajo riesgo * Lactantes y preescolares ??? - arritmias refractarias a manejo farmacolgico - mltiples vas - cardiopatas asociadas - sntomas severos y/o recurrentes 25. Ablacion cateter RF: 95% exito! Complicaciones < 2%: - lesion arterial - hemorragia - fstulas - Trombosis venosa - embolia pulmonar - lesion valvar - Perforacion miocrdica Tratamiento 26. Pronstico pacientes con Sindrome de W-P-W >riesgo de MS 0.02-4% FV como debut en 25-50% FA antidromica -> FV Es de buen pronstico: a) Prexcitacin intermitente. b) Desaparicin brusca de la onda delta con el ejercicio. c) Desaparicin de la onda delta con procainamida. d) Intervalo RR preexcitado mayor de 300 mseg durante la fibrilacin auricular. 27. RIESGO DE MS POR FV Edad