aula 01 - antibioticoterapia

Princípios de uso de Antibacterianos

Prof. Dr. Plínio TrabassoDisciplina de Infectologia

FCM - UNICAMP

Antibacterianos

Metronidaz

ol

Lincomicina

Tinidazol

Clinda

mici

na

ImipenemM

erop

enem

Ertapenem

Dorip

enem

Claritromicina

Azitro

micina

Eritromicina

Tobramicina

NetilmicinaG

enta

mic

ina

Amicacina

Daptomicina

Teico

planin

a

Vancomicina

Azt

reon

am

Cefpiroma

Cefepima

Ceftazidima

Ceftriaxona

Cefazolina

CefalexinaSulfam

etoxazol

Piperacilina

Ampicilina

Amoxacilina

Oxacilina

Penicilina

Linezolida

Sulfa

diaz

ina

Tige

cicl

ina

Doxiciclina

TetraciclinaM

inociclina

Telitromicina

Quinupristina

Dalfopristina

Norfloxacina

Moxifloxacina

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Antibacterianos

• Penicilinas• Cefalosporinas• Monobactâmicos• Carbapenêmicos• Aminoglicosídeos• Macrolídeos• Glicopeptídeos• Lincosamídeos• Fenicóis

• Tetraciclinas• Glicilciclinas• Fluoroquinolonas• Estreptograminas• Oxazolidinonas• Sulfas• Imidazólicos• Cetolídeos• Lipopeptídeos

Antibacterianos

• Penicilinas– Naturais

• Pen. cristalina• Pen. benzatina• Pen. procaína• Penicilina V

– Semi-sintéticas• Meticilina• Oxacilina • Nafcilina

– Sintéticas• Aminopeniclinas

– Ampicilina– Amoxacilina

• Carboxipenicilinas– Carbenicilina– Ticarcilina

• Ureidopenicilinas– Piperacilina– Mezlocilina

ß-lactâmicos

Antibacterianos

• Cefalosporinas– 1ª geração

• Cefalexina• Cefadroxil• Cefalotina• Cefazolina

– 2ª geração• Cefaclor• Cefuroxima• Cefoxitina

– 3ª geração• Cefixima• Cefetamet• Cefotaxima• Ceftriaxona• Ceftazidima

– 4ª geração• Cefepima

ß-lactâmicos

Antibacterianos

• Monobactâmicos– Aztreonam

• Carbapenêmicos– Imipenem– Meropenem– Ertapenem– Doripenem

ß-lactâmicos

Antibacterianos

• Estreptomicina• Amicacina• Gentamicina• Tobramicina• Netilmicina

• Norfloxacina• Ofloxacina• Pefloxacina• Ciprofloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina

Aminoglicosídeos Fluoroquinolonas

• Nitrofurantoína

Antibacterianos

• Cloranfenicol• Tianfenicol

FenicóisSulfas• Sulfametoxazol• Sulfadiazina• Dapsona• Sulfasalazina

Antibacterianos

• Tetraciclina• Doxiciclina• Minociclina

Tetraciclinas Macrolídeos• Eritromicina• Claritromicina• Azitromicina

Cetolídeos• Telitromicina• Tigeciclina

Glicilciclinas

Antibacterianos

• Vancomicina• Teicoplanina

Glicopeptídeos

• Quinopristina• Dalfopristina

Estreptograminas• Linezolida

Oxazolidinonas

• DaptomicinaLipopeptídeos

• Clindamicina• Lincomicina

Lincosamídeos

Antibacterianos

Nitro-imidazólicos• Metronidazol• Tinidazol

Usos dos antibacterianos

• Profilático – ausência infecção– PPO– Situações clínicas

• Preventivo - “tratamento”• Terapêutico

– Dirigido– Empírico

Eficácia: Espectro/Potência⇓

Segurança⇓

Conveniência: PK & PD⇓

Indução de Resistência

Hierarquização na opção entre medicamentos: como escolher um antimicrobiano

O que você precisa saber para prescrever ATM

• Sobre a infecção• Sobre o paciente• Sobre a bactéria• Sobre o antibacteriano

• Sobre a infecção– A infecção é bacteriana?– Qual o local da infecção? – Qual a gravidade da infecção?– Qual o agente etiológico?

• Sobre o paciente– Qual a idade?– O paciente tem particularidades?


• Sobre a bactéria– Morfológicas, tintoriais e assimilação oxigênio– Qual a probabilidade de ser resistente

• Sobre o antibacteriano– Espectro– Potência– Mecanismo de ação / resistência– Biodisponibilidade– Penetração tecidual– Metabolismo/excreção– Possibilidade EA / interação medicamentosa


Perguntas que devem ser feitas ao selecionar ATM

• A infecção é bacteriana?• De que modo?

– História, sintomas e sinais

• Por quê?– Antibacterianos são inativos X vírus ou fungos– Ministrar antibacterianos desnecessariamente:

• Resistência bacteriana• Eventos adversos• Interações medicamentosas


• Qual o local da infecção? • De que modo?

– História, sintomas e sinais

• Por quê?1. Previsibilidade na associação patógeno e doença:

1. ITU: E.coli e outros BGN2. Pneumonia: pneumococo, HiB, M.catharralis,

clamídia, micoplasma3. Meningite: pneumo, meningo (viral)4. Celulite: estafilococos, estreptococos

2. Diferenças na penetração tecidual dos fármacos


• Qual a gravidade da infecção• De que modo?

– História, sintomas e sinais– Exames laboratoriais (hemograma, gaso, lactato)

• Por quê?1. A depender da gravidade, pode-se optar por

fármacos MAIS ou MENOS potentes2. Planejamento terapêutico

1. Ambulatorial X internado; enfermaria X UTI2. Parenteral, parenteral => oral, somente via oral


• Qual o agente etiológico?• De que modo?

– História, sintomas e sinais / Local da infecção:• Previsibilidade associação patógeno – doença

– Cultura (& TSA) de líquidos normalmente estéreis

• Por quê?1.Rapidez início = resultados favoráveis X retardo

início = maior risco de morte/insucesso2.Gravidade: iniciar terapia antes de isolar patógeno3.Impossibilidade/impraticabilidade de cultivo4.Previsibilidade de resposta de determinados

patógenos a determinados antimicrobianos


• Paciente tem peculiaridades?– Idade, lactação, gestação, insuficiência orgânica,

RAM, interação medicamentosa

• De que modo?– História, sintomas e sinais– Exames laboratoriais (U, Cr, GLI, ALT, RNI,…)

• Por quê?


• Paciente tem peculiaridades?• Por quê?

1.Idade 1. Modifica associação patógeno–doença2. Interfere absorção, distribuição e metabolização3. Interfere resposta imune inata/adaptativa 4. Maior probabilidade paciente ter comorbidades

2.Comorbidades1. Modificam associação patógeno–doença2. Pioram resposta anti-infecciosa (per se/tratamento)3. Dificultam distribuição e metabolização4. Maior risco para interações medicamentosas


• Paciente tem peculiaridades?• Por quê?

3. Insuficiências orgânicas:1. Modificam associação patógeno–doença2. Interferem absorção, distribuição, metabolização

1. Pode exigir ajustes de dose 3. Interferem resposta imune inata/adaptativa

4. Gestantes e nutrizes:1. Risco para feto/bebê (malformação/toxicidade)

5. RAM prévia:1. Risco em usar outro ATB da mesma classe


• Qual a melhor via administração?• De que modo?

– Sinais de gravidade– Local de tratamento

• Por quê?1. Planejamento terapêutico


• Qual o custo do tratamento?• De que modo?

– História, sintomas, sinais, exames laboratoriais

• Por quê?1. Custo para o indivíduo

1. Aquisição do produto2. Sequelas

2. Custo para a sociedade1. Aquisição do produto2. Sequelas (pensão, hemodiálise, órtese, etc.)

• Sobre a bactéria• Classificação bactérias - características

– Morfológicas: cocos, bacilos, coco-bacilos– Tintoriais: Gram +, Gram -, não tipáveis

• Não tipáveis: Chlamydia, Mycoplasma, Ricketsia, Treponema, Leptospira

• Outras colorações: Ziehl-Neelsen– Assimilação oxigênio: aeróbias,

anaeróbias, anaeróbias facultativas– Fagotipagem, ribotipagem, genotipagem


Ultra-estrutura da parede bacteriana

Gram positivos Gram negativos

Gram Aeróbio Anaeróbio Ae facultativo

CocoPositivo Staphylococcus aureus

Streptococcus spp. Enterococcus spp.

Peptococcus, Peptostreptococcus

Negativo Neisseria spp. Moraxella catarrhalis

Bacteroides fragilis Lactobacillus

Bacilo

Positivo Nocardia spp. Streptomyces Rhodococcus

Actinomyces spp Corynebacterium spp. Listeria spp.Bacillus spp. Clostridium spp.

Negativo Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp. Morganella, Proteus, Serratia, Salmonella, Shigella, YersiniaPseudomonas spp. Acinetobacter spp.

Vibrio cholerae e otrs spp. Aeromonas hydrophila

Coco-bacilo

Negativo Bordetella pertussis Brucella abortus Callymatobacterium gr. Legionella pneumophila Haemophilus spp. Kingella kingae

Actinobacillus spp. Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Pasteurella multocida

• Sobre o antibacteriano– Espectro– Potência– Mecanismo de ação/resistência– Biodisponibilidade– Penetração tecidual– Metabolismo/excreção– Possibilidade EA / interação medicamentosa

O que você precisa saber para prescrever um ATM

Conceitos básicos

ESPECTRO

Conjunto de espécies bacterianas contra as quais o ATB é

ativo.

POTÊNCIA

Rapidez com que as células bacterianas

são destruídas

AntibacterianosEspectro de ação

• Monobactams• Aminoglicosídeos• Sulfas• Imidazólicos• Glicopeptídeos• Lincosamídeos• Estreptograminas• Oxazolidinonas• Cetolídeos• Lipopeptídeos

• Penicilinas• Cefalosporinas

• Tetraciclinas• Glicilciclinas• Fluoroquinolonas• Carbapenems• Macrolídeos• Cloranfenicol

POTÊNCIA = C.I.M.90

MUITO POTENTESPenicilinaOxacilina

AminoglicosídeosCarbapenêmicos

Quinolonas (variável)

POUCO POTENTES

VancomicinaCloranfenicolClindamicinaMacrolídeos

Mecanismos de ação• Inibição síntese protéica

– Aminoglicosídeos– Macrolídeos– Glicopeptídeos– Tetraciclinas– Glicilciclinas– Estreptograminas– Oxazolidinonas– Cetolídeos– Lincosamídeos

• Inibição síntese parede celular– ß-lactâmicos– Glicopeptídeos

• Inibição metabolismo– Glicopeptídeos– Sulfas

• Inibição DNA– F-Quinolonas (desenovelamento)– Metronidazol (- síntese e degrada)

• Destruição membrana (canais)– Daptomicina

Mecanismos de Resistência

• Inativação enzimática– Beta-lactamases

• AmpC• ESBL• Metalo-beta-lactamases

– Cloranfenicol acetil-transferase

– Enzima modificadora AMG

• Redução permeabilidade– Aminoglicosídeos– Fluoroquinolonas– Cloranfenicol– Beta-lactâmicos

• Alteração de sítios-alvo (membrana / intracelular)

– Beta-lactâmicos (todos)• Prot. ligadoras penicilinas

– Macrolídeos• RNA ribossomal

– Aminoglicosídeos• Proteínas ribossômicas

– Fluoroquinolonas• DNA-girase

• Promoção efluxo– Tetraciclinas– Fluoroquinolonas– Carbapenêmicos

• Absorção–Biodisponibilidade

• Distribuição–Ligação protéica–Meia-vida–Penetração tecidual

• Metabolismo• Excreção

Parâmetros de Farmacocinética em ATM

Parâmetros de Farmacodinâmica em ATM

• Susceptibilidade• Mecanismo de ação• Efeito pós-antibiótico• Eventos adversos• Interações medicamentosas

FARMACOCINÉTICAAbsorção

BiodisponibilidadeBoa (%)

Cipro/Levo/Moxi* 70Pen V 60-75Amoxacilina 75Cefalexina, cefaclor,

cefadroxil 90

BiodisponibilidadeMá (%)

Azitromicina 35Claritromicina 50Eritromicina 18-45

*Anti-ácidos diminuem absorção

FARMACODINÂMICAPenetração tecidual

Tecido pulmonarPENETRAM BEM

PenicilinasCefalosporinas

FluoroquinolonasLinezolida

PENETRAM MAL

VancomicinaAminoglicosídeos


UrinaPENETRAM BEM

Nitrofurantoína e FQSulfas

AmpicilinaCefalosporinas 1GAminoglicosídeos(parênquima renal)Carbapenêmicos

PENETRAM MAL

VancomicinaPenicilina natural


Sistema nervoso centralPENETRAM

RAZOAVELMENTE BEM

CeftriaxonaCefuroximaAmpicilinaOxacilina

Cloranfenicol

PENETRAM MAL

AminoglicosídeosClavulanato

Vancomicina*Penicilina*

* Penetração melhora com inflamação das meninges.


Ossos, articulações, tendõesPENETRAM

RAZOAVELMENTE BEM

Cefalexina/CefazolinaAmpicilina - Oxacilina

CloranfenicolAminoglicosídeos

Ciprofloxacina

PENETRAM MAL

Cefalosporinas 2, 3, 4GVancomicinaTeicoplaninaMacrolídeos

Outras quinolonas

FARMACOCINÉTICAExcreção

Renal

ß-lactâmicos*FluoroquinolonasAminoglicosídeosMacrolídeos (30%)Glicopeptídeos ...

Hepática

CeftriaxonaMacrolídeos (70%)

• Infecções por estafilococos sensíveis: celulite, estafilococcia, osteomielite, infecções relacionadas a ceteteres, abscesso / empiema cerebral, pneumonia

Oxacilina e Meticilina

+++ Estafilococos multi-sensíveis ++ Estreptococos, pneumococo + Gonococo, meningococo, anaeróbios (exceto B.fragilis) ο Enterobactérias, enterococos, B.fragilis, Mycoplasma, Pseudomonas, Chlamydia,

estafilococos MR

Pausa

INDUÇÃO DE RESISTÊNCIA

MAIS INDUTORES

CeftriaxonaCeftazidimaImipenem

MENOS INDUTORES

CefepimaAmoxicilina/clavulanatoAmpicilina/sulbactam

Antibacterianos

• ß-lactâmicos– Penicilinas– Cefalosporinas– Monobactams– Carbapenems

• Aminoglicosídeos• Macrolídeos• Glicopeptídeos• Lincosamídeos

• Tetraciclinas• Glicilciclinas• Fluoroquinolonas• Estreptograminas• Oxazolidinonas• Sulfas• Imidazólicos• Cetolídeos• Lipopeptídeos

Antibacterianos

• Penicilinas– Naturais

• Pen. cristalina• Pen. benzatina• Pen. procaína• Penicilina V

– Semi-sintéticas• Meticilina• Oxacilina • Nafcilina

– Sintéticas• Aminopeniclinas

– Ampicilina– Amoxacilina

• Carboxipenicilinas– Carbenicilina– Ticarcilina

• Ureidopenicilinas– Piperacilina– Mezlocilina

ß-lactâmicos

espectro

Antibacterianos

• Cefalosporinas– 1ª geração

• Cefalexina• Cefadroxil• Cefalotina• Cefazolina

– 2ª geração• Cefaclor• Cefuroxima• Cefoxitina

– 3ª geração• Cefixima• Cefetamet• Cefotaxima• Ceftriaxona• Ceftazidima

– 4ª geração• Cefepima

ß-lactâmicos

espectro

Antibacterianos

• Monobactams– Aztreonam

• Carbapenems– Imipenem– Meropenem– Ertapenem– Doripenem

ß-lactâmicos

Antibacterianos

• Estreptomicina• Amicacina• Gentamicina• Tobramicina• Netilmicina

• Norfloxacina• Ofloxacina• Pefloxacina• Ciprofloxacina• Levofloxacina• Moxifloxacina

Aminoglicosídeos Fluoroquinolonas

Antibacterianos

• Tetraciclina• Doxiciclina• Minociclina

Tetraciclinas Macrolídeos• Eritromicina• Claritromicina• Azitromicina

Cetolídeos• Telitromicina• Tigeciclina

Glicilciclinas

Antibacterianos

• Vancomicina• Teicoplanina

Glicopeptídeos

• Quinopristina• Dalfopristina

Estreptograminas• Linezolida

Oxazolidinonas

• DaptomicinaLipopeptídeos

• Clindamicina• Lincomicina

Lincosamídeos

Penicilina G

• Espectro de ação+++ Pneumococo, estreptococos, gonococo,

M.catarrhalis, Actinomyces, espiroquetas, C.diphteriae, Pasteurella multocida, anaeróbios G+, Bacteroides (exceto B.fragilis) e Clostridium (exceto C.difficile)

+ H.influenzae, E.faecalisο Enterobactérias, Nocardia, Pseudomonas,

B.fragilis, E.faecium, Mycoplasma, Chlamydia, Estafilococos (Gonococos, H.influenzae e M.catarrhalis ®)

Ampicilina

• Sinusites e PAC, abscesso ou empiema cerebral, infecções por enterococos, infecções urinárias (gestantes), empiema de vesícula

+++ estafilo, gonococos, H.influenzae e M.catarrhalis não-produtores de β-lactamases; E.faecalis, estrepto, pneumo e meningococo, H.pylori, Listeria, Clostridium (- C.difficile); enterococo)

++ Shigella, Salmonella, E.coli, P.mirabilis, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ outras enterobactériasο B.fragilis, E.faecium, Pseudomonas, Nocardia, Mycoplasma, Chlamydia; estafilococos,

H.influenzae, M.catarrhalis e gonococos produtores de β-lactamases

Amoxacilina• Amigdalites, sinusites e PAC, infecções de

membros inferiores em pacientes com diabetes e/ou insuficiência vascular periférica, infecções abdominais polimicrobianas

+++ estafilo, gonococos, H.influenzae e M.catarrhalis não-produtores de β-lactamases; E.faecalis, estrepto, pneumo e meningococo, H.pylori, Listeria, Clostridium (- C.difficile)

++ Shigella, Salmonella, E.coli, P.mirabilis, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ outras enterobactériasο B.fragilis, E.faecium, Pseudomonas, Nocardia, Mycoplasma, Chlamydia; estafilococos,

H.influenzae, M.catarrhalis e gonococos produtores de β-lactamases

• PAC, sinusite, ITU sem resposta a penicilina• Infecções de pele, principalmente pé

“diabético” e outras insuficiências vasculares• Infecções intra-abdominais

Ampicilina+sulbactam e Amoxacilina+clavulanato

Indicações

• Celulite, erisipela, infecções respiratórias• Osteomielite• ITU em gestante, quando não puder ser tratada

por medicação vo (nitrofurantoína) • Profilaxia cirúrgica (CFZ / CFT)

Cefalexina, Cefadroxil, Cefalotina, Cefazolina

+++ pneumococo, estreptococos, gonococos, estafilococos MS, meningococo++ E.coli, P.mirabilis, Klebsiella, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ H.influenzae, M.catarrhaliso Pseudomonas, Serratia, B.fragilis, Listeria, enterococos, Enterobacter, Mycoplasma,

P.vulgaris, Citrobacter, Chlamydia, Morganella, Providencia, Acinetobacter, estafilococos MR

Cefuroxima e Cefaclor

• Faringites, amigdalites, sinusites e pneumonias comunitárias, infecções de membros inferiores em pacientes com diabetes e/ou insuficiência vascular periférica, celulite e erisipela.

+++ estreptococos, pneumococo, estafilococos MS, gonococo, meningococo, H.influenzae, E.coli, P.mirabilis, Klebsiella, Salmonella, Shigella

++ Anaeróbios (exceto B.fragilis)+ Enterobacter, Serratia, Providencia, P.vulgaris, Morganella, B.fragilisο enterococos, Acinetobacter, Pseudomonas, estafilococos MR, Mycoplasma, Listeria,

Chlamydia,

Cefoxitina, cefuroxima

• Profilaxia de IFC em cirurgias colo-retais• Infecções abdominais (Gramø anaeróbios)

+++ Gonococo, E.coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella, Shigella++ H.influenzae, estafilococos MS, pneumococo, estreptococos A, anaeróbios (inclui

B.fragilis)+ Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia, Morganella, S.viridansο enterococos, Acinetobacter, Pseudomonas, estafilococos MR, Mycoplasma, Chlamydia,

Ceftriaxona

• Meningites por Haemophylus ou PRSP, bacteriana não especificada ou neonatal*, abscesso* ou empiema cerebral*; PN, ITU e SP hospitalar

• Infecções por GramØ resistentes a AMG

+++ Proteus, M.catarrhalis, H.influenzae, gonococo, meningococo, estreptococos, pneumococo, Morganella, Klebsiella, E.coli, Providencia

++ estafilococos MS, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ Acinetobacter, P.aeruginosa, B. fragilisο enterococos, estafilococos MR, Listeria, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma,

S.maltophilia

Cefotaxima

• Semelhantes às da ceftriaxona• Infecções em neonatos (GramØ) com

atresia de vias biliares, PN, ITU e sepse hospitalar

+++ Proteus, M.catarrhalis, H.influenzae, gonococo, meningococo, estreptococos, pneumococo, Morganella, Klebsiella, E.coli, Providencia

++ estafilococos MS, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ Acinetobacter, P.aeruginosa, B. fragilisο enterococos, estafilococos MR, Listeria, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma,

S.maltophilia

Ceftazidima

• ITU, VAP e outras infecções por Pseudomonas aeruginosa identificada ou fortemente presumida;

• terapia empírica de neutropênico febril (associação com vancomicina)

+++ P. aeruginosa, M. catarrhalis, gonococo, meningococo, H. influenzae, Morganella, Klebsiella, E.coli, Proteus, Providencia, Serratia, Salmonella, Shigella, pneumococo, estreptococos

++ estafilococos MS, anaeróbios (exceto B.fragilis), Citrobacter, Acineto, Enterobacter+ S. maltophilia, B.fragilisο enterococos, estafilococos MR, Listeria, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma

Cefepime

• Terapia empírica de neutropênico febril• SP hospitalar• ITU, PN e outras infecções hospitalares • infecções abdominais polimicrobianas

(exceto se anaeróbios Gram-)

+++ E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Serratia, Providencia, Enterobacter, Citrobacter, P.aeruginosa, H.influenzae, pneumococo, estreptococos, M.catarrhalis, gonococo, meningococos

++ estafilococos MS, Acinetobacter, anaeróbios (exceto B.fragilis)+ B.fragilis, S.maltophiliaο enterococos, estafilococos MR, Legionella, Chlamydia, Listeria, Mycoplasma

Meropenem, imipenem• Infecções por germe S somente à droga• Terapia empírica de neutropênico febril que não

respondeu ao tratamento inicial• Infecções polimicrobianas, especialmente

abdominais conhecidas ou presumidas• ITU, PN, SP e inf. abdominais hospitalares• Tratamento empírico de infecção que não

respondeu à esquemas anteriores

+++ Enterobactérias (exceto Proteus), P.aeruginosa, anaeróbios (inclui B.fragilis), estreptococos, pneumococo, meningococo, Campylobacter, Legionella, Actinomyces, Brucella

++ estafilococos MS, Proteus, E.faecalis, Listeria, Acinetobacter, H.influenzae, Nocardia+ estafilococos MR, E.faeciumo B. cepacia, S. maltophilia, Chlamydia, Mycoplasma

Ertapenem

• Infecções por germe sensível somente à droga• Infecções pele e TCSC

+++ Enterobactérias (exceto Proteus), anaeróbios (inclui B.fragilis), estreptococos, pneumococo, meningococo, Campylobacter, Legionella, Actinomyces, Brucella

++ estafilococos MS, Proteus, E.faecalis, Listeria, H.influenzae, Nocardia+ estafilococos MR, E.faeciumo Pseudomonas spp.; Acinetobacter spp. B. cepacia, S. maltophilia, Chlamydia, Mycoplasma

Gentamicina, Tobramicina Netilmicina e Amicacina

• ITU complicadas, pielonefrite; pneumonia aspirativa; pneumonia que não respondeu ao tratamento inicial (em associação com penicilina ou cefalosporina de 1ª geração); endocardite bacteriana por Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis ou Staphylococcus aureus (em associação)

• Netilmicina: coadjuvante no tratamento de Staphylococcus aureus meticilino-®

+++ Enterobactérias, P.aeruginosa++ estafilococos+ H.influenzae, gonococo, meningococoo enterococos, anaeróbios, estreptococos, pneumococo, B.cepacia, S.maltophilia

Ciprofloxacina• ITU em idosos ou por bactéria ® aos AMG• Celulite/osteomielite por S.aureus MR• Bronquiectasia infectada• Infecções por P.aeruginosa ® aos AMG • Prostatite• Micobacteriose atípica ou por MTb MDR

+++ E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Providencia, Enterobacter, H.infleunzae, M.catarrhalis, gonococo, meningococos, Legionella, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Pasteurella

++ estafilococos MS, P.aeruginosa, Serratia, Mycoplasma, Chlamydia, Acinetobacter, Mycobateria, Rickettsia

+ estreptococos, pneumococo, E.faecalis, Estafilococos MR,anaeróbios, S.maltophiliao P.cepacia, Nocardia, E.faecium

Levofloxacina, moxifloxacina

• PAC– Idosos / bactéria ®

• Bronquiectasia infectada• Exacerbação DPOC• Não são tão eficazes para tratar ITU

+++ E.coli, Klebsiella, Proteus, Morganella, Providencia, Enterobacter, H.infleunzae, M.catarrhalis, gonococo, meningococos, Legionella, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Pasteurella

++ estafilococos MS, estreptococos, pneumococo, P.aeruginosa, Serratia, Mycoplasma, Chlamydia, Acinetobacter, Mycobateria, Rickettsia

+ E.faecalis, Estafilococos MR,anaeróbios, S.maltophiliao B.cepacia, Nocardia, E.faecium

Azitro, Claritro, Eritromicina

• Faringites, amigdalites e sinusites comunitárias sem bacteremia. PAC; micobacteriose atípica; uretrites não-gonocócicas

• Eritromicina: legionelose; sífilis, uretrites não-gonocócicas, cancro mole, prostatite

+++ estreptococos, pneumococo, gonococo, meningococo, M.catarrhalis, C.diphteriae, M.pneumoniae, Legionella, Chlamydia, Ureaplasma, B.pertussis, MAC, M.leprae, M.chelonae, M.fortuitum, Actinomyces, Borrelia, Campylobacter, H.ducreyi, Treponema

++ estafilococos MS, Listeria, H.influenzae, Clostridium+ B.fragilis, enterococos, fusobacteriao enterobactérias, Brucella, Pseudomonas, M.hominis, Nocardia, estafilococos MR

Lincomicina e Clindamicina

• Lincomicina: faringites, amigdalites, sinusites e celulites comunitárias

• Clindamicina: Apendicite e outras infecções abdominais polimicrobianas e de TGU feminino

• Infecções comunitárias de pele, pé diabético e outras insuficiências vasculares

• Pneumocistose em pacientes alérgicos a SMZ+TMP

++ anaeróbios (inclui B.fragilis). pneumococo, estafilococos MS; estreptococoso enterobactérias, P.aeruginosa, estafilococos MR enterococos, H.influenzae, gonococo,

meningococo

Vancomicina, teicoplanina

• Infecções por Staphylococcus aureus MR, Enterococcus faecalis ® à AMP ou E.faecium

• Terapia empírica de neutropênico febril (associação)

• Teicoplanina: insuficiência renal aguda ou farmacodermia induzida por vancomicina

+++ Estafilococos, estreptococos, pneumococos, Clostridium (inclui C.difficile), C.diphteriae, Corynebacterium jeikeium

++ Enterococos (inclui E.faecium), cocos Gram+ anaeróbios, Listeriao TODOS Gram-, Mycoplasma, Chlamydia

Linezolida – Indicações• PAV por SAMR (não por SAMS)

– ATS and IDSA - Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388.

– Stevens DL et al. CID 2002;34:1481.460 pacs TCSC/PN SAMR: Cura LND 73% x 73% VAN; Erradicação LND 59% x 63% VAN

• Infecção complicada/não complicada pele/TCSC– Stevens DL, Smith LG, Bruss JB; Randomized Comparison

of Linezolid vs. Oxacillin-Dicloxacillin for Treatment of Complicated Skin and Soft Tissue Infections.; AAC 2000; 44: 3408.Cura clínica e microbiológica equivalente entre linezolida e oxacilina para tratmento de infecção complicada.

– MSSA = oxa. MRSA, ok LND• Infecções por E. faecium ® VAN, c/s bacteriemia

FDA

Daptomicina – espectro, indicações

• Staphylococcus aureus (MR/MS), Streptococcus agalactiae, S. pyogenes

• Corynebacterium jeikeium, Enterococcus faecalis (+VRE), E. faecium (+VRE), S. epidermidis, S. haemolyticus

• Infecções Pele/TCSC complicadas• Endocardite (valva nativa)• Bacteriemia• ITU• NÃO DEVE SER USADA PARA PNEUMONIA

Wise et al. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:31-3.

Infecções bacterianas agudas mais frequentes na comunidade

Pele e TCSC• Erisipela

– Streptococcus grupo A– PEN. CEF 1ª; AMX±CLV; macrolídeos; 7 a 10 dias

• Celulite– Streptococcus grupo A; S. aureus– OXA ou CEF 1ª; AMX. 10 a 14 dias– DD: dermatite contato, TVP (Doppler), dermatite estase.

• Celulite peri orbitária– OXA. AMX+CLV

• Osteomielite– OXA; CFZ

Pele e TCSC• Fasceíte necrotizante:

– Streptococcus grupo A. (Clostridium perfringens)– PEN cristalina; clindamicina; AMX+CLV– pen. resist. penicilinases, CEF ou FQ ⇔ StrR(I)P

• Infecção em Pé Diabético– Streptococcus Grupo A; S. aureus;

enterobactérias; anaeróbios– AMX/CLA. AMP/SUB; CLI+AMI; CEF 2ª

• Osteomielite– OXA; CFZ

Pele e TCSC

Sinusite• Diagnóstico: RX e aspiração• Etiologia:S.pneumoniae (31%);H.influenzae (21%).

Estrepto grupo A (2%) S.aureus (4%)– peptoestrepto, fusobacterium e Prevotella se crônica

(6% na aguda)– virus: 15%– crianças: Moraxella catarrhalis (2% nos adultos)

• Tratamento:– AMX; AMX+CLV; cefaclor; SUT; KLA; MOX; LEV;

cefuroxima– 10 a 14 dias

CID, 1996; Pray, 2000

Pneumonia (adultos <60a)

• Etiologia: Str. pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; C. psitaci C. pneumoniae; H. influenzae; Legionella sp.; viroses

• Tratamento: – Sem doença de base, infiltrado alveolar

• AMX. (AMX/CL) ; (macrolídeos se PN atípica)– Alternativas: FQ

• Etiologia: S.pneumoniae (20-60%); Mycoplasma pneumoniae (2-40%); C. pneumoniae (5-20%); viroses (2-15%); H. influenzae (3-10%); Legionella sp. (2-8%); M. catarrahalis (1-3%); anaeróbios# (6-10%)

• Tratamento:– Sem complicação

• FQ; AZI/KLA– Pneumonia extensa e/ou estado geral

grave e/ou DPOC e/ou imunossupressão• (SUB; CPM; TIC/CLA) ± KLA; [FQs]

IDCP, 1996

Pneumonia (adultos >60a)

• Pneumonia estafilocócica• (CFZ ou OXA) + AMI; TIC/CLA

• Indivíduo HIV+ (bacteriana + P. jirovecii)• SUT + AMI

• PN aspirativa ou abscesso pulmonar (Bacteroides sp.; peptoestreptococos; Fusobacterium sp.)

• CLI; SUB; PEN + AMI

IDCP, 1996

Pneumonia (cont.)

Trato Urinário

• Cistite não complicada– Tratamento de cinco a sete dias

• SUT; NIT; NFX• Cistite complicada

– DM; masc.; >65a; sintomas > 7d; uso prévio de antibióticos)

– UROCULTURA OBRIGATÓRIA• SUT; NFX; CIP 500mg

CID 1999

Trato Urinário

• Infecção alta (UROCULTURA)– Jovem: (±AMP) + GEN; CIP 500mg; SUT– Idoso: CIP 500mg; SUB; CRO; TAZ; CEM– Grávida: CEF 1ª; GEN; CRO; SUT

CID 1999

• Profilaxia de cistite recorrente– Relacionada ao coito (dose única pós coito):

• SUT; CFX 250mg; NIT 50-100mg– Não relacionada ao coito (dose única diária/3sem.):

• SUT; NIT; NFX; CFX

• Profilaxia em paciente com SVD (TRM / HNP)– SUT; NIT; NFX; CIP

Trato Urinário

CID 1999

COCOS GRAM POSITIVOSStaphylococcus aureus Streptococcus spp.

S. agalactiae S. pneumoniae S. pyogenesS. viridans (S.bovis; S.gordonii; S.mitis; S.mutans;

S.sanguis; S.salivarius)

Enterococcus spp.E. faecalis E. faecium

Staphylococcus coagulase negativoS. epidermidis S. capitis S. auricularisS. simulans S. hominis S. haemolyticus

Peptococcus sp.Peptostreptococcus sp.

Staphylococcus aureus• Celulite, erisipela, osteomielite, prostatite, diarréia (toxina),

pneumonia, endocardite, ISC, ICS-RC...Streptococcus agalactiae• Febre puerperal, meningite neonatal, sépse, endocardite,

faringite, amigdaliteStreptococcus pneumoniae• Pneumonia, sinusite, otite, meningite, sépse, faringite,

amigdalite, endocarditeStreptococcus pyogenes• Escarlatina, fasceíte necrotizante, erisipela, impetigo, faringite,

sépseStreptococcus viridans • Endocardite, absessos, sépse, faringite, amigdaliteEnterococcus spp.• Endocardite, infecção urinária, sépse, meningite, ISC, IABStaphylococcus coagulase negativo• Pele/TCSC, ICS-RC, sépse

BACILOS GRAM POSITIVOS

• Actinomyces spp. - A. bovis- A. israelii

• Corynebacterium spp. - C. diphtheriae - C. jeikeium

• Leuconostoc spp. • Listeria spp.

- L. monocytogenes• Pediococcus sp. • Propionibacterium acne

• Nocardia spp. - N. asteroides - N. brasiliensis

• Rhodococcus equi • Streptomyces spp.

• Actinomyces spp. - Actinomyces bovis: eumicetoma- Actinomyces israelii: actinomicose

• Corynebacterium spp. - Corynebacterium diphtheriae: difteria - Corynebacterium jeikeium: ICS-RC

• Listeria monocytogenes– Listeriose

• Nocardia spp. - Nocardia asteroides: pneumonia - Nocardia brasiliensis: micetoma, celulite e

abscessos subcutâneos

BACILOS G+ ESPORULADOS

• Bacillus spp. - Bacillus anthracis B. cereus- B. licheniformis Bacillus subtilis

• Clostridium spp.- C. botulinicum C. tetani - C. difficile C. septicum - C. cadaveris C. fermentans - C. innocuumm C. paraputrificum - C. perfringens C. ramosum

• Bacillus anthracis– Carbúnculo (antraz)

• Bacillus cereus– Intoxicação alimentar

• Clostridium botulinicum– Botulismo (toxina)

• Clostridium tetani– Tétano (toxina)

• Clostridium difficile– Apendicite, colite pseudomembranosa

• Clostridium perfrigens– Gangrena, fasceíte necrotizante, Fournier

• C. septicum, cadaveris, fermentans, paraputrificum– Fasceíte necrotizante, Fournier

BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTES

• Mycobacterium spp.– M. tuberculosis – M. avium M. bovis – M. chelonae M. fortuitum – M. gordonae M. kansasii– M. scrofulaceum M. simiae – M. leprae

COCOS GRAM NEGATIVOS

• Moraxella spp.- Moraxella catarralis

• Neisseria spp. - Neisseria gonorrhoeae - Neisseria meningitidis - Neisseria sicca

• Moraxella catarrhalis- Sinusite, otite

• Neisseria gonorrhoeae– Uretrite gonocócica, artrite, meningite, sépse, peri-

hepatite

- Neisseria meningitidis - Doença meningocócica

BACILOS GRAM NEGATIVOSNão fermentadores

• Pseudomonas spp. - P. aeruginosa P. fluorescens P. putida

- Acinetobacter spp. - A. baumanii; A. calcoaceticus; A. lwoffi

• Burkholderia spp.- B. cepacia B. mallei B. pseudomallei

- Stenotrophomonas maltophilia- Alcaligenes spp.

- A. faecalis; A. xylosoxidans • Flavobacterium spp. • Sphingomonas paucimobilis

BACILOS GRAM NEGATIVOSEnterobactérias

• Escherichia coli• Klebsiella spp. (K.. oxytoca; K. pneumoniae; K. ozaenae; ...)• Enterobacter spp. (E. aerogenes; E. cloacae; E. sakazaki; ..)• Citrobacter spp. (C. freundii; C. koseri; ...)• Morganella spp. (Morganella morganii; ...) • Proteus spp. (P. mirabilis; P. vulgaris) • Serratia spp. (S. fonticola; S. liquefaciens; S. marcescens; ...) • Pantoea agglomerans • Hafnia spp. (Hafnia alvei; ...) • Providencia spp. (Providencia rettgeri)• Salmonella spp. (S. typhi; S. paratyphi A, B, C; S. enterica; S.

enteritidis; S. typhimurium: ...) • Shigella spp. (S. boydii; S. dysenteriae; S. flexneri; ...)• Yersinia spp. (Y. enterocolitica; Y. intermedia; Y. pestis; ...)

BACILOS GRAM NEGATIVOS

Vibrios• Aeromonas spp.

- Aeromonas hydrophila • Vibrio spp.

- Vibrio cholerae - Vibrio parahaemolyticus - Vibrio vulnificus

BGN Não fermentadores• IrAS: ITU, sépse, PAV, ISC, ICS-RC, IAB• Pseudomonas aeruginosa

– Do. respiratórias em fibrose cística, ITU repetição

BGN Enterobactérias• IrAS: ITU, sépse, PAV, ISC, ICS-RC, IAB• Klebsiella pneumoniae: pneumonia (necrotizante)• Klebsiella ozaenae: rinite, otite crônica• Salmonella e Shigella: disenteria

– Salmonella typhi: febre tifóide

• Yersinia pestis: pesteBGN Víbrios

• Vibrio cholerae: cólera

COCO-BACILOS GRAM NEGAT.• Bordetella spp. (B. parapertussis; B. pertussis)

• Brucella spp. (B.. abortus; B. canis; B.melitensis; B. suis;...)

• Calymmatobacterium granulomatis • Francisella sp. (Francisella tularensis)

• Legionella spp. (Legionella pneumophila)

• Haemophylus spp. (H. influenzae; H. ducreyi; H. aegyptius; Heamophilus aphrophilus; H. paraphrophilus; H. parainfluenzae)

• Kingella kingae (e outras espécies)

• Actinobacillus actinomycetemcomitans • Cardiobacterium hominis • Eikenella corrodens • Pasteurella spp. (P. multocida; P. aerogenes)

• Bordetella pertussis/parapertussis: pertussis• Brucella abortus e outras spp.: brucelose• Calymmatobacterium granulomatis: granuloma inguinal• Legionella pneumophila: pneumonia, sépse• Haemophilus influenzae: meningite, PAC, sinusite, otite• Haemophilus ducreyi: cancro mole• Haemophilus aegyptius: febre purpúrica brasileira• Heamophilus aphrophilus...• Actinobacillus actinomycetemcomitans • Cardiobacterium hominis • Eikenella corrodens • Kingella kingae

BACILOS ESPIRALADOS

• Borrelia spp. (B. burgdorferi; B. recurrentis)

• Lepstospira spp.– L. interrogans– L. icterohaemorrhagiae; ...

• Campylobacter spp. (C. jejuni)• Helicobacter pylori • Treponema spp. - não crescem in vitro

– T. pallidum – T. carateum T. pallidum pertenue

• Borrelia burgdorferi– Doença de Lyme

• Borrelia recurrentis– Febre recorrente

• Lepstospira spp.– Leptospirose

• Campylobacter jejuni– Intoxicação alimentar

• Helicobacter pylori – Úlcera péptica

• Treponema pallidum– Sífilis

• Treponema careteum– Pinta

BACILOS E COCOS GRAM NEGATIVOS ANAERÓBIOS

• Bacteroides spp. - Bacteroides fragilis - Bacteroides cacae - Bacteroides melaninogenicus

- Fusobacterium spp. • Lactobacillus spp. • Veillonella spp.

FARMACOCINÉTICADistribuição

Ligação ProteicaAlta (%)

Pen. G 65Oxacilina 95Cefazolina 85Cefalexina 70Eritro/claritro 70

Ligação ProteicaBaixa (%)

Ampi / amoxa 20Cefuroxima 50Aminoglicosídeos 10Ciprofloxacina 30Azitromicina 40

FARMACOCINÉTICADistribuição

Meia-vida curtaOxacilina 0,5hCefaclor 0,8hPenicilina V 1hAmpi / Amoxa vo 1hCefalexina 1hCefuroxima 1,2hEritromicna 1-4h

Meia-vida longaAminoglicosídeos 2hPen Procaína 2-4hCiprofloxacia 4hClaritromicina 5-7hAzitromicina 12hPen Benzatina 3sem

aula 01 - antibioticoterapia

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