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Doença Inflamatória Intestinal

Miguel Mascarenhas Saraiva

Doença Inflamatória Intestinal

• Colite ulcerosa

• Doença de Crohn

Aspectos epidemiológicos, genéticos, imunológicos, clínicos e terapêuticos comuns

Desrregulação imunológica

Colite ulcerosaMucosa do cólon com inflamação e

ulceração superficiais, que atinge em continuidade o recto e várias partes do cólon proximal

Doença de Crohn

Processo inflamatório crónico recidivante que atinge qualquer parte do tubo digestivo e que se caracteriza por ser frequentemente descontínuo, transmural, predispondo à fibrose e estenose e histologicamente por granulomas e fissuras da parede intestinal

Epidemiologia

• Norte de Portugal– DC: 0,9 / 100.000

– CU: 1,5/ 100.000

• Dinamarca– DC: 4,1 / 100.000

– CU: 8,1 / 100.000

• Maior incidência na raça branca e países ocidentalizados

• A incidência da DC tem vindo a aumentar

Gradiente Norte /Sul

Epidemiologia

• Factores genéticos– Risco aumentado nos

familiares de 1º grau

– Risco menos aumentado nos familiares menos próximos

– Grande risco em gémeos homozigóticos (DC)

– Associação com os marcadores HLA

– Identificados genes associados à D Crohn

• Factores ambientais– Tabaco

• Factor de risco para o desenvolvimento e recorrência da DC

• Efeito benéfico na Colite Ulcerosa

– Contraceptivos orais• Efeito menos provado, mas, na mulher, parece

aumentar a incidência da DC e da CU

– Dieta• Maior consumo de açúcar e alimentos pré-

fabricados

• Papel protector da dieta rica em fibras

– Factores sócio-económicos• Maior incidência nas áreas ocidentalizadas

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Etiopatogenia

• Factores imunogenéticos– Colite ulcerosa

• ANCA + (HLA-DR2)

• ANCA - /HLA-DR4)

• Agentes infecciosos ?– D Crohn

• m: paratuberculosis ?

– Vírus (Sarampo ?)

• Permeabilidade Intestinal� na DC (e em familiares)

• Alterações da função das células epiteliais

• Factores imunológicos– Imunidade humoral

• Ab anti-cólon na CU

• hiperprodução de IgG1 pelas células imunológicas da lâmina própria na CU

– Imunidade celular• Estimulação das células “helper” CD4+ ?

– Alterações das citoquinas� Interleucina 2 na DC

� Interleucina 6 na DC

� IL-1 na mucosa, na DC eCU

Fundamentalmente desconhecida

AnatomopatologiaDoença de Crohn

• Afecta todas as camadas da parede do tubo digestivo (desde a boca ao ânus)• Lesões iniciais: erosões e ulcerações da mucosa• Desenvolvimento de estenoses em múltiplos locais• Intestino normal entre as áreas afectadas (skip areas)• Fístulas entre as ansas intestinais e na região ano-rectal ou parede abdominal

Estenose do íleon terminal

Estenosesno colon

Fístula entero-cólica

AnatomopatologiaDoença de Crohn

• Lesões iniciais: ulcerações aftóides• Ulcerações irregulares, longitudinais• Aspecto em calçada de pedra• Fissurações• Granulomas

Granulomas

Fissurações

AnatomopatologiaColite ulcerosa

• Contínua, a partir do recto• Lesão da mucosa• Inicialmente: hiperémia, aspecto granular da mucosa• Microulcerações, mucosa difusamente afectada• Ulcerações confluentes• Pseudopólipos

AnatomopatologiaColite ulcerosa

• Distorção da arquitectura glandular• Infiltrado inflamatório que desaparece na muscularis• Deplecção de muco nas células caliciformes• Abcessos crípticos Clínica

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Colite ulcerosaSintomas

• Rectorragias

• Perda de muco

• Tenesmo

• Falsas vontades, imperiosidade de defecação

• Proctite: transito intestinal normal obstipação

• Diarreia muco-sanguinolenta

• Cólicas abdominais

Gravidade das crisesCritérios de Truelove e Witts

• Ligeira– menos de 4 dejecções/dia, algumas com sangue

– Sem febre, taquicardia, bom estado geral

• Moderada– Entre 4 e 8 dejecções /dia, com sangue

– Sem perturbações sistémicas

• Grave– Mais de 8 dejecções por dia, com sintomas sistémicos

– Febre (> 38º C), anemia (Hb<10,5 g/dl), taquicardia, VS elevada, hipokalemia, mau estado geral

• Alterações hidroelectrolíticas

• Septicemia

• Tromboembolismo

• Dilatação aguda do colon (10%) - megacólontóxico - COLITE FULMINANTE

• Perfuração

• Manifestações extraintestinais

Colite ulcerosaComplicações

• Diarreia (70-90 %)

• Rectorragias (30 %) - doença do colon

• Dor abdominal (> 50 %) – tipo cólica - doença do delgado (com distensão abdominal)

– Em moedeira - doença do cólon

• Sintomas sistémicos

• Náuseas e vómitos

• Manifestações extraintestinais

• Desnutrição, má-absorção (d delgado - lesões, prol bacteriana)

Doença de CrohnSintomas

• Desnutrição, atraso de crescimento

• Clubbing

• Edemas

• Aftas orais

• Massa inflamatória na FID

• Lesões peri-anais (30 %)– Fissuras atípicas (múltiplas, laterais, profundas)

– Fístulas complexas

– Ulcerações ano-rectais

Doença de CrohnExame objectivo

Aftas orais

Úlceras anais

Fístula anal complexa

Doença de CrohnModos de apresentação

Local da doençaIleal Cólon

Rectorragias 22 % 46 %

Dor abdominal 62 % 55 %

Desnutrição 19 % 22 %

Massa abdominal 8-30 % 0

Man Extraintestinais 1 % 20 %

Quadro de apendicite aguda (10 % dos casos ileais)Sintomas crónicos de dor abdominal e alt hábito intestinal (# SII)

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Investigação e diagnóstico diferencial

Investigação na Colite Ulcerosa

• Exame de fezes:diferenciar de colite infecciosa (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E Hystolitica, Giardia); incluir pesquiza de toxina de Clostridium Difficile)

• Exames laboratoriais: anemia hipocrómica microcítica, trombocitose, elevação da prot C-reactiva, orosomucóide, hipoalbuminemia, alt hepáticas, serologia (Salmonella, Yersinia)

• Recto-sigmoidoscopia:sem preparação prévia. Perda padrão vascular, hiperemia, granularidade, friabilidade. Biópsia

• (Ileo)colonoscopia

• Estudo radiológicoDiagnóstico (diferencial)Actividade Extensão da doença

Endoscopia na colite ulcerosa• Hiperémia• Hemorragias punctiformes• Friabilidade• Exudado muco-purulento• Ausência de rede vascular• Granularidade• Microulcerações• Ulcerações• Diminuição do peristaltismo• Aspectos cicatriciais:

• Pseudopólipos• Pontes mucosas

� Lesões contínuas desde o recto na fase aguda (excepto se tratado com clisteres

Mucosa normalFriabilidade. Hemorragias espontâneas, punctiformes

Granularidade e exsudado muco-purulento

Colite hemorrágica grave

Endoscopia na colite ulcerosa• Hiperémia• Hemorragias punctiformes• Friabilidade• Exudado muco-purulento• Ausência de rede vascular• Granularidade• Microulcerações• Ulcerações• Diminuição do peristaltismo• Aspectos cicatriciais:

• Pseudopólipos• Pontes mucosas

� Lesões contínuas desde o recto na fase aguda (excepto se tratado com clisteres

Mucosa inflamada com ulcerações mais profundas

Início de remissão com áreas pálidas

Diminuição das haustrações

Pseudopólipos

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Radiologia na colite ulcerosaNa crise severa:RX abdominal simples

• Ausência de fezes na área inflamada• Dilatação do cólon (megacolon tóxico se com mais de 6 cm de diâmetro• Ilhotas de mucosa

Clister opaco “instantâneo” (sem preparação e sem grande distensão)

Ausência de fezes Padrão granular em todo o cólon

Instant barium enema

Megacólon tóxico

Radiologia na Colite Ulcerosa

• Aspecto granular (pequenas ulcerações)• Ulcerações mais profundas• Perda das haustrações e aspecto tubular• Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa

• Aspecto granular (pequenas ulcerações)• Ulcerações mais profundas• Perda das haustrações e aspecto tubular• Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa

• Aspecto granular (pequenas ulcerações)• Ulcerações mais profundas• Perda das haustrações e aspecto tubular• Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa

• Aspecto granular (pequenas ulcerações)• Ulcerações mais profundas• Perda das haustrações e aspecto tubular• Pseudo-pólipos

Diagnóstico diferencial da colite ulcerosa

• D de Crohn– Distribuição segmentar

– Recto poupado

– Ulcerações profundas

– Mucosa entre as ulcerações aparentemente normal

– Outras localizações

– ANCA -

• Colite “indeterminada”

• Colite isquémica

• Colite infecciosa

• Colite pseudo-membranosa

• Colite amibiana

• Colite por fármacos

• Colite por Virus (SIDA)

• Proctites:– Inespecífica

– Sind de ulcera solitária do recto

– Clisteres, supositórios

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Colite isquémica Colite pseudomembranosa

Colite rádicaInvestigação na Doença de Crohn

• Exame das fezes- Microbiológico e parasitológico. Esteatorreia

• Exames laboratoriais- Anemia (microcítica, dimorfa, macrocítica), trombocitose, elevação da VS, proteína C-reactiva. Despistar má absorção (hipoalbuminemia, dim Fe, Vit B12, cálcio) Serologia (ASCA)

• Exame proctoscópico- lesões peri-anais. Biópsia do recto.

• Ileocolonoscopia- doença do cólon, doença ileal.

• Rx do intestino delgado– Transito– Enteroclise

• Enteroscopia por cápsula endoscópica• Enteroscopia de duplo-balão• Clister opaco• TAC, ultrassonografia- abcessos, espessamento da parede.

• Cintigrafia com neutrófilos autólogos marcados (111In)

Endoscopia na Doença de Crohn• Ulceras aftóides dispersas

• Ulcerações profundas irregulares

• Ulcerações serpiginosas

• Fissurações com padrão tipo “cobblestone” • Estenoses e fístulas

• Pseudopólipos

Radiologia na Doença de CrohnCrises oclusivas

Megacolon tóxico

Segmentos com estenoses

Ulcerações profundas

Tumefacções inflamatórias

Fístulas

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Enteroscopia por cápsula endoscópica

• Se suspeita clínica, e radiologia negativa

• Para avaliação da extensão

• Para “follow-up”

• Risco de retenção da cápsula !

Cintigrafia com neutrófilos autólogos marcados com Índium-111

• Actividade da doença

• Extensão

• Avaliação das manifestações articulares

Diagnóstico diferencial da Doença de Crohn

• Colite ulcerosa

• Tuberculose intestinal

• Doença de Behçet

• Ileítes: Yersinia, Campylobacter

• Linfomas e outros tumores do delgado

Manifestações Extra-

Intestinais

Manifestações Extraintestinais da Doença Inflamatória intestinal

• Associadas com doença activa

• Não associadas com a actividade da doença

• Complicações da ressecção intestinal ou da doença activa do intestino delgado

Manifestações Extra-Intestinais• Cutâneas

– Eritema Nodoso

– Pioderma gangrenoso

• Articulares– Artropatia assimétrica

transitória, não deformante

– Sacroileíte

– Espondilite anquilosante

• Oculares– Uveíte anterior

– Episclerite

– Conjuntivite

• Hepatobiliares– Colangite esclerosante

Primária

– Colangiocarcinoma

– Litíase vesicular

– Cirrose biliar primária

– Esteatose hepática

• Amiloidose (AA)– Renal

– Hepática

• Litíase urinária

• Doença tromboembólica

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Tratamento

Medicações utilizadas no tratamento da DII

• Salazopirina (5-Asa+Sulfapiridina)• Antibióticos; Metronidazol• Ácido 5-amino.salicílico (5-ASA)

– via oral– Via tópica: clisteres, supositórios

• Corticosteróides– Via endovenosa– Via oral– Via tópica: supositórios, clisteres

• Imunossupressores e imunomoduladores– (Azatioprim, 6-mercaptopurina, infliximab)

• Terapêutica Nutricional

Colite ulcerosa• Tratamento da crise:

– Corticóides (tópico, oral ou IV)

– Reforço do 5-ASA (tópico, oral)

• Proctite– 5-ASA tópico + 5-ASA oral

(3g/dia)

– Corticóide tópico (Pred, Budesonide)

– Corticóide oral

• Colite, crise moderada– 5-ASA 3g/dia

– Corticóide (Pred, 40 mg/d)

• Manutenção em fase de recidiva– Salazopirina, 1,5 g/dia

– 5-ASA, 1,5 g/dia

• Colite severa– Hospitalização

– Corticóides IV

– Nutrição entérica ou parentérica

– Antibióticos

– Cirurgia urgente se não responde ao fim de 5-7 dias; Ciclosporina ?

• Doença crónica activa– Corticoide (até 15 mg/dias alternados,

não > 6 meses)

– Imunossupressores

– Corticóides não absorvidos (?)

– CIRURGIA

• Risco de Cancro DO CÓLON– Se displasia severa - CIRURGIA

Doença de Crohn

• Manutenção– 5-ASA - 3g/dia

• Fistulas– Metronidazol

– Nutrição (ENT/NPT)

– 6-MP

– Ciclosporina ?

– Infliximab

• Colite – semelhante à CU, mas:

– Metronidazol

– EVITAR CIRURGIA

• Crises suboclusivas– Corticoides

– Cirurgia

• D crónica activa– Imunossupressores

– Infliximab

• Tratamento das complicações– Intestino curto

– Desnutrição

– Diarreia