SAÚDE DA MULHER

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Objetivos Gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher

ATENÇÃO INTEGRAL A SAÚDE DA MULHER

Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território brasileiro;

Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todo ciclo de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie;

Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde.

PLANEJAMENTO FAMILIAR

INTRODUÇÃO

Em 1996 foi aprovado um projeto de Lei pelo Congresso Nacional e sancionado pela Presidência da República;

A Lei estabelece que as instâncias gestoras do SUS em todos os seus níveis, estão obrigadas a garantir a mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de serviços, assistência a concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência integral a saúde;

Uma questão fundamental desta Lei é a inserção das práticas da laqueadura de trompas e da vasectomia dentro das alternativas de anticoncepção;

INTRODUÇÃO

É uma das ações da Política de Assistência Integral a Saúde da Mulher, preconizada pelo MS desde 1984 garantindo acesso aos meios para evitar ou propiciar a gravidez, o acompanhamento clínico-ginecológico e ações educativas para que as escolhas sejam conscientes;

No que concerne a anticoncepção, os serviços de saúde devem fornecer todos os métodos anticoncepcionais recomendados pelo MS.

ATIVIDADES EDUCATIVAS As atividades educativas devem ser desenvolvidas com o

objetivo de oferecer a clientela os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexão sobre os temas relacionados com a prática da anticoncepção, inclusive a sexualidade;

As ações educativas devem ser preferencialmente realizadas em grupo, precedendo a 1ª consulta, e devem ser sempre reforçadas pela ação educativa individual;

A linguagem utilizada pelo profissional de saúde deve ser sempre acessível, simples e precisa.

ATIVIDADES CLÍNICAS

Anamnese;

Exame físico geral e ginecológico, com especial atenção para a orientação do auto-exame de mamas e levantamento de data da última colpocitologia oncótica para avaliar a necessidade de realização da coleta ou encaminhamento para tal.

Análise da escolha e prescrição do método anticoncepcional.

As consultas subseqüentes ou de retorno, visam um atendimento periódico e contínuo para avaliar a adequação do método em uso, bem como prevenir, identificar e tratar possíveis intercorrências.

ESCOLHA DO MÉTODO

Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em consideração os seguintes aspectos:

- A escolha da mulher, do homem ou do casal- Características dos métodos- Fatores individuais e situacionais relacionados aos

usuários do método

CARACTERÍSTICAS DOS MÉTODOS

Eficácia Efeitos secundários Aceitabilidade Disponibilidade Facilidade de uso Reversibilidade Proteção à DST e infecção pelo HIV

PROTEÇÃO A DST

Torna-se urgente estimular a prática da dupla proteção, ou seja, a prevenção simultânea das DST, inclusive a infecção pelo HIV/Aids e da gravidez indesejada;

Isso pode se traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opção de utilizá-lo em associação a outro método anticoncepcional da preferência do indivíduo ou casal.

MÉTODOS COMPORTAMENTAIS

MÉTODO OGINI-KNAUS -TABELINHA

Verificar a duração do ciclo; Verificar o ciclo mais curto e o mais longo; Calcular a diferença entre eles. Se a diferença entre o

ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher não deve usar este método;

Subtraindo-se 18 do ciclo mais curto – início período fértil

Subtraindo-se 11 do ciclo mais longo – fim período fértil

Ex. início período fértil = 25 – 18 = 7º dia fim período fértil = 34 – 11 = 23º dia

MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL

Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível baixo; após a ovulação, ela se eleva ligeiramente, permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação;

É resultado da elevação dos níveis de progesterona.

O método permite por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória;

MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL

A partir do 1º dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura basal, pela manhã, antes de realizar qualquer atividade;

A diferença de no mínimo 0,2ºC entre a última temperatura baixa e as 3 temperaturas altas que se seguem indica a mudança da fase ovulatória para a fase pós-ovulatória do ciclo menstrual, durante a qual a temperatura se manterá alta, até a época da próxima menstruação;

O período fértil termina na manhã do 4º dia em que for observada a temperatura elevada.

MÉTODO DO MUCO CERVICAL

Este método baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-obsevação das características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva;

Esse efeito é devido a ação estrogênica; O muco fica transparente, elástico,

escorregadio e fluido, semelhante a clara de ovo.

MÉTODOS DE BARREIRA

PRESERVATIVO MASCULINO

PRESERVATIVO FEMININO

DIAFRAGMA

Anel flexível, coberto no centro com uma delgada membrana de latex ou silicone em forma de cúpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, impedindo a penetração dos SPTZ no útero e trompas;

Para maior eficácia do método, antes da introdução, colocar, na parte côncava, creme espermaticida;

Há diversos tamanhos, sendo necessário a medição por profissional de saúde treinado.

CONT. DIAFRAGMA

O diafragma não deve ser retirado antes de um período de 6 horas após a última relação sexual, e deve-se evitar duchas vaginais durante este período;

Observar o tempo mínimo de 6 horas após a relação e o máximo de 24 após a sua inserção;

A detecção de DST é motivo para suspender o uso do método.

O diafragma pode ser colocado antes da relação sexual (minutos ou horas) ou utilizado de forma contínua;

Durante a menstruação, o diafragma deve ser retirado; Usar o diafragma todas as vezes que mantiver relações

sexuais, independente do período do mês; Em caso do uso com geléia espermaticida, aplicar dentro

da parte côncava do diafragma.

DIU – DISPOSITIVO INTRA UTERINO

Os DIU são artefatos de polietileno aos quais podem ser adicionados cobre ou hormônio que, inseridos na cavidade uterina, exercem sua função contraceptiva.

Atuam impedindo a fecundação porque tornam mais difícil a passagem do SPTZ pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de fertilização do óvulo.

INSERÇÃO DO DIU

Momentos apropriados para iniciar o uso:

- Mulher menstruando regularmente

- Até 48 horas após o parto

- Após aborto espontâneo se não houver infecção

REMOÇÃO DO DIU

Ver indicação do fabricante (geralmente 10 anos)

Em caso de DIP Gravidez Sangramento vaginal anormal Expulsão parcial do DIU

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL

Classificam-se em combinadas e apenas com progestogênio ou minipílulas;

As primeiras compõem-se de um estrogênio associado a um progestogênio, enquanto a minípílula é constituída por progestogênio isolado;

As combinadas dividem-se ainda em monofásicas, bifásicas e trifásicas.

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL COMBINADO

São componentes que contêm 2 hormônios sintéticos, o estrogênio e o progestogênio, semelhantes aos produzidos pelo ovário da mulher.

As pílulas combinadas atuam basicamente por maio da inibição da ovulação, além de provocar alterações nas características físico-químicas do endométrio e do muco cervical.

No 1º mês de uso, ingerir o 1º comprimido no 1º dia do ciclo menstrual ou, no máximo até o 5º dia útil.

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL COMBINADO

A seguir a usuária deve ingerir um comprimido por dia até o término da cartela, preferencialmente no mesmo horário.

Ao final da cartela (21 dias), fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela, independentemente do dia de início do fluxo menstrual.

Alguns tipos já possuem 7 dias de placebo, quando deve ocorrer o sangramento, não sendo necessário haver interrupção.

PROIBIÇÃO Gravidez Lactantes Idade maior ou igual a 35 anos e fumante Hipertensão arterial moderada ou grave Doença vascular Doença trombo embólica em atividade no momento ou no

passado Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada Antecedente de AVC Doença cardíaca valvular complicada Cefaléia grave, recorrente, incluindo enxaqueca com

sintomas neurológicos focais Câncer de mama atual Cirrose hepática descompensada Hepatite viral em atividade Tumores de fígado maligno ou benigno

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL APENAS DE PROGESTOGÊNIO

São comprimidos que contém uma dose muito baixa de progestogênio, que promove o espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos SPTZ.

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETÁVEL

São anticoncepcionais hormonais que contém progestogênio ou associação de estrogênios e progestogênio para administração parenteral (IM) com doses hormonais de longa duração;

Tipos de injetáveis

- Com progestogênio isolado: efeito anticonceptivo por período de 3 meses

- Combimado: estrogênio e progestogênio

MÉTODOS DEFINITIVOS

LAQUEADURA OU LIGADURA TUBÁRIA

Realizado através de microcirurgia; Certificar-se da não gravidez; Aconselhar quanto a dificuldade de uma

possível reversão; Seguir o protocolo do MS.

VASECTOMIA

Consistem em impedir a presença de SPTZ no líquido ejaculado, por meio da obstrução dos canais deferentes;

Aconselhar quanto a dificuldade de uma possível reversão;

Seguir o protocolo do MS.

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

É um uso alternativo da anticoncepção hormonal oral para evitar uma gravidez depois da relação sexual (tomada antes de completar 72 horas após a relação sexual desprotegida)

Inibe ou adianta a ovulação, interferindo na capacitação espermática e possivelmente na maturação do oocito.

Não tem nenhum efeito após a implantação ter se completado

É conhecida como a pílula do dia seguinte Intercorrências:- Náuseas- Vômitos (se vomitar antes de 2 hs após tomar a pílula,

repetir a dose)

CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA

CÂNCER DE ÚTERO

CÂNCER COLO ÚTERO

O câncer de colo do útero é responsável pela morte de milhares de mulheres em todo o mundo, devendo ser devidamente prevenido e controlado.

É comprovado que 99% das mulheres que têm câncer do colo uterino, foram antes infectadas pelo vírus HPV. No Brasil, cerca de 7.000 mulheres morrem anualmente por esse tipo de tumor.

CÂNCER ÚTERO O útero da mulher é composto por colo, corpo e fundo.

Inicialmente, o tumor limita-se à região do colo. Sua evolução ocorre vagarosamente e é curável na

quase totalidade dos casos.

Se não for tratado em tempo hábil, pode estender-se para todo o útero e outros órgãos.

Atinge predominantemente mulheres na faixa de 35 a 50 anos; porém, há muitos relatos de casos em pacientes com cerca de 20 anos.

Fatores de risco

Fatores sociais (baixa condição sócio-econômica) Hábitos de vida

(má higiene e o uso prolongado de contraceptivos orais)

Atividade sexual antes dos 18 anos Gravidez antes dos 18 anos Vício de fumar Infecção por Vírus Papilomavírus Humano (HPV)

e o Herpesvírus Tipo II (HSV) Muitos parceiros sexuais

Instalação câncer útero displasia - lesão inicial onde as células do colo sofrem

alterações mínimas;

decorridos cerca de 3 anos do surgimento da displasia, instala-se uma forma localizada de câncer chamada carcinoma in situ;

após 6 anos, o tumor invade a mucosa do útero e torna-se um carcinoma microinvasor;

14 anos após o aparecimento da displasia, o câncer assume sua forma mais terrível espalhando-se, mediante a ocorrência de metástase, para outras regiões do corpo.

Estatística

A estimativa do Ministério da Saúde, elaborada pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), foi de 104.200 óbitos e 261.900 casos novos de câncer.

o câncer de colo do útero está no terceiro lugar em incidência e o quarto em mortalidade.

as regiões mais atingidas são: Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Sintomas Nas fases iniciais do câncer de colo de útero não há

sintomas característicos, sendo apenas o exame de Papanicolau capaz de indicar a presença da doença.

sangramento vaginal ou pequenos sangramentos entre as menstruações;

menstruações mais longas e volumosas que o normal; sangramento vaginal após a menopausa; sangramento vaginal após relações sexuais; dor durante relações sexuais; secreção vaginal espessa, que pode apresentar qualquer

cheiro; secreção vaginal aquosa; dor pélvica.

Sintomas

Em fase mais avançada pode resultar em:

anemia; perda de apetite e peso; dor no abdome; saída de urina e fezes pela vagina

Evolução da doença

Mais de 70% das pacientes diagnosticadas com câncer de colo do útero apresentam a doença em estágio avançado já na primeira consulta, o que limita, em muito, a possibilidade de cura.

De todas as mortes por câncer em mulheres brasileiras da faixa etária entre 35 e 49 anos, 15% morrem devido ao câncer de colo do útero.

Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros países no mundo a introduzir a citologia de Papanicolaou para a detecção precoce do câncer de colo uterino, esta doença continua a ser um sério problema de saúde pública.

Tratamento

Através do exame de colposcopia com biópsia detecta-se a área atingida e o tratamento ocorre conforme evolução da doença.

Vai desde uma cauterização até a retirada de parte do útero ou o órgão por completo.

Às vezes é necessário tratamento quimio e/ou radioterápico.

CÂNCER DE MAMA

O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres devido a sua alta freqüência e, sobretudo, pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção de sexualidade e a própria imagem pessoal.

Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.

Estatisticamente falando

As estatísticas indicam o aumento de sua freqüência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento.

Segundo a OMS, nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes em suas taxas de incidência.

Tem-se documentado também o aumento no risco de mulheres migrantes de áreas de baixo risco para áreas de alto risco.

Nos Estados Unidos indica-se que em cada 10 mulheres uma tem a probabilidade de desenvolver um câncer de mama durante a vida.

Sintomas

Aparecimento de nódulo ou endurecimento da mama ou embaixo do braço;

Mudança no tamanho ou no formado da mama;

Alteração na coloração ou na sensibilidade da pele da mama ou da auréola;

Secreção contínua por um dos ductos;

Retração da pele da mama ou do mamilo (papila);

Inchaço significativo ou distorção da pele.

Prevenção

Feita através da detecção precoce. Recomendações:

Auto-exame das mamas mensalmente conforme orientação profissional; 

Exame clínico da mama para as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente.

Mamografia para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; 

Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama.

TRATAMENTO

O mesmo vai desde a quimio/radioterapia até a retirada parcial ou total da mama atingida.

É muito comum também o esvaziamento dos gânglios linfáticos da região axilar.

PRÉ NATAL

GRAVIDEZ

A gestação normal tem duração aproximada de 280 dias ou 9 meses ou 40 semanas, podendo variar de 38 a 42 semanas gestacionais, período em que ocorre todo o desenvolvimento embrionário e fetal;

Pode ser subdividido em três trimestres.

SINAIS E SINTOMAS Sinais de presunção- Amenorréia- Náusea com ou sem vômitos- Alterações mamárias- Polaciúria Sinais de probabilidade- Aumento uterino- Mudança da coloração da região vulvar- Colo amolecido- Testes de gravidez Sinais de certeza- Batimento cardíaco fetal (BCF)- Contornos fetais- Movimentos fetais ativos- Visualização do embrião ou feto pela ultra-sonografia

O 1º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

Cálculo da DPP Imunização Solicitação de exames- hemograma completo- grupo sanguíneo e fator Rh;- sorologia para sífilis (VDRL); - glicemia;- teste anti-HIV;- toxoplasmose;- rubéola;- EAS;- parasitológico;- preventivo de câncer de colo de útero (Papanicolau).

O 2º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

A partir da 14ª até a 27ª semana de gestação, a grande maioria dos problemas de aceitação da gravidez foi amenizada ou sanada e a mulher e/ou casal e/ou família entram na fase de “curtir o bebê que está por vir”.

A placenta encontra-se formada, os órgãos e tecidos estão diferenciados e o feto começa o amadurecimento de seus sistemas.

Reage ativamente aos estímulos externos, como vibrações, luz forte, som e outros.

O 3º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

No terceiro trimestre, o útero volumoso e a sobrecarga dos sistemas cardiovascular, respiratório e locomotor,

Desencadeiam alterações orgânicas e desconforto, pois o organismo apresenta menor capacidade de adaptação,

Há aumento de estresse, cansaço, e surgem as dificuldades para movimentar-se e dormir,

Repetir HIV e VDRL,

Preparo para a hora do parto.

PARTO eliminações vaginais, discreto sangramento, perda de

tampão mucoso, eliminação de líquido amniótico, presente quando ocorre a ruptura da bolsa amniótica;

contrações uterinas inicialmente regulares, de pequena intensidade, com duração variável de 20 a 40 segundos, podendo chegar a duas ou mais em dez minutos;

Desconforto lombar;

Alterações da cérvice, amolecimento, apagamento e dilatação progressiva;

Diminuição da movimentação fetal.

ETAPAS DO PARTO

Dilatação Expulsão Dequitação

PUERPÉRIO

De acordo com as alterações físicas, o puerpério pode ser classificado em quatro fases distintas:

- imediato (primeiras 2 horas pós-parto);- mediato (da 2ª hora até o 10º dia pós-parto);- tardio (do 11º dia até o 42º dia pós-parto) e- remoto (do 42º dia em diante).

CLIMATÉRIO É a fase de transição entre o período reprodutivo e o não-

reprodutivo da vida da mulher, estendendo-se até os 65 anos de idade.

A menopausa é o marco dessa fase, correspondendo ao último período menstrual, somente reconhecida após passados 12 meses de sua ocorrência.

É um acontecimento fisiológico que se manifesta de forma evidente no que tange à perda da função reprodutiva, mas essa modificação abrange vários outros processos simultaneamente em diferentes órgãos e sistemas.

Os efeitos da carência estrogênica são diferentes para cada mulher, e as necessidades preventivas ou terapêuticas podem se modificar ao longo do tempo, das condições de saúde e de bem-estar individuais

QUADRO CLÍNICOSuas apresentações clínicas podem ser muito variáveis entre populações e culturas distinta, e mesmo dentro de um mesmo grupo:

-Queixa mais freqüente no período pré- menopáusico: Irregularidade menstrual. É rara a parada abrupta das menstruações;

-Os sintomas vasomotores (fogacho) são descritos por cerca de 68 a 85% das mulheres;

-Alteração de humor são freqüentes, como ansiedade, depressão e irritabilidade.

QUADRO CLÍNICO A atrofia urogenital da pós-menopausa pode trazer uma

série de sintomas como:

- Ressecamento vaginal (43%);- Dispareunia (41%);- Vaginites;- Urgência urinárias;- Disúria;- Uretrites atróficas- Agravamento de incontinência urinária

QUADRO CLÍNICO

Duas patologias se relacionam diretamente com o período climatério: a doença cardiovascular e a osteoporose.

A doença cardiovascular é a principal causa de morte entre as mulheres no período pós-menopáusico.

A Osteoporose que é a alteração metabólica óssea mais comum definida como uma redução da massa óssea, levando a um aumento da fragilidade óssea.

CONDUTA Orientação e esclarecimento sobre as

modificações do organismo nesse período, secundárias à carência hormonal;

Promoção da manutenção da saúde ( estimular bons hábitos dietéticos, manutenção do peso ideal, prática de atividades física, alertar contra consumo excessivo de álcool e fumo);

Prevenção de doenças (osteoporose, cardiopatias) e rastreamento de neoplasias, e

Avaliação de indicação da terapia de reposição hormonal (TRH).

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL (TRH)

A indicação da TRH deve ser considerada uma decisão individual, levando-se em consideração os sintomas, os fatores de risco e as preferências e necessidades específicas de cada paciente.

A TRH pode ser prescrita a curto prazo como alívio de sintomas, mas os ginecologistas tem a obrigação de discutir com suas pacientes o uso da TRH para prevenção a longo prazo( contra osteoporose, mas também possível proteção contra doenças cardiovascular, declínio cognitivo e doença de Alzheimer, redução de risco de neoplasia de cólon, da perda de dentes e da acuidade visual).

CONTRA-INDICAÇÃO DA TRH

ABSOLUTAS:- Câncer de mama prévio- Câncer de endométrio prévio- Sangramento genital de origem desconhecida- Antecedentes de doença troboembólica- Insuficiência hepática grave em atividade RELATIVAS:

- Hipertensão arterial grave (>160/100 mmHg);

- Diabetes mellitus de difícil controle e

- Endometriose.