Autoimmuna leversjukdomar Stergios Kechagias och Lotta Dahle

Kroniska leversjukdomar Kompenserad

cirros Dekompenserad

cirros Död

Akut leversjukdom

Akut leversvikt

Multipel organsvikt

Ascites Blödande varicer Encefalopati Levercancer Njursvikt (HRS) Återkommande bakteriella infektioner Inkl. SBP

Kroniska leversjukdomar Kompenserad

cirros Dekompenserad

cirros Död

Ascites Blödande varicer Encefalopati Levercancer

1. Patologiska leverprover 2. Ospecifika symtom 3. Radiologiska fynd

Patientfall 1 Kvinna, 29 år, spelar fotboll på elitnivå. För två år sedan haft övergående trötthet och

blivit insatt på Levaxin® då man konstaterat förhöjt TSH. T4 dock normalt.

Mår nu bra.

I samband med byte av klubb görs läkarundersökning och man tar blodprover.

Analys Resultat Referens

B-Hemoglobin 136 117-153 g/L

B-Trombocyter 241 160-390 x10 9 /L

B-Leukocyter 6,2 3,5-8,8 x10 9 /L

P-Natrium 140 137-145 mmol/L

P-Kalium 3,7 3,5-4,4 mmol/L

P-Kreatinin 83 45-90 mmol/L

P-CRP <10 <10 mg/L

fP-Glukos 4,3 4,2-6,0 mmol/L

SR 4 1-20 mm

S-TSH 1,9 0,2-4,0 mIE/L

S-T4, fritt 15 9-22 pmol/L

P-ALP 1,2 0,6-1,8 mkat/L

P-ALAT 0,97 <0,76 mkat/L

Strategi

• Ta om proverna?

• Utreda?

• Inget göra? –”det är ju bara lite förhöjt och hon mår bra”

Patientfall 1 - ny provtagning

Analys Resultat Referens

P-Albumin 45 36-48 g/L

P-Bilirubin 19 <26 mmol/L

P-ALP 0,92 0,60-1,8 mkat/L

P-ASAT 0,79 <0.61 mkat/L

P-ALAT 1,0 <0.76 mkat/L

P-LD 3,4 <3,5 mkat/L

P-GT 0,29 <0,80 mkat/L

Alkohol Läkemedel Hepatit B Hepatit C Fettlever Hemokromatos AAT-brist Wilson Autoimmun hepatit PBC PSC Övrigt (hjärtsvikt, tyroidearubbning, celiaki, porfyri, infektion, malignitet)

Anamnes

• Läkemedel/hälsokost

• Blodsmitta

• Alkohol

• Annan sjukdom (kardiovaskulär, lungsjd, inflammatorisk systemsjd, tyreoideasjd, muskelsjd, celiaki/malabsorption, diabetes, metabola syndromet, Addison)

• Specifika symtom

• Endast Levaxin®

• Inget riskbeteende

• Absolutist under fotbollssäsongen

• Substituerad subklinisk hypotyreos

• Inga

Fysikalisk undersökning

• Spiders, palmarerytem, gynekomasti?

• Ödem, ascites?

• Hepatomegali?

• Splenomegali?

• BMI

• Bukomfång

• BT

• Tecken till annan sjukdom?

• Nej

• Nej

• Nej

• Nej

• 22,1

• 71 cm

• 115/75 mmHg

• Nej

Kompletterande blodprover

anti-HCV HBsAg Järn, transferrinmättnad, ferritin ANA, SMA, AMA, Proteinstatus Ceruloplasmin fP-Glukos, HbA1c, lipidstatus Anti-transglutaminas Fosfatidyletanol

neg neg u a, u a, u a neg, neg, neg IgG 16, IgM u a, AAT u a u a u a, u a, u a neg neg

Variabel Gränser Poäng

ANA eller SMA >1/40 1

ANA eller SMA

Anti-LKM1

Anti-SLA

>1/80

>1/40

Positiv

2

IgG >övre gräns

>1.10 övre gräns

1

2

Leverhistologi* Förenlig med AIH

Typisk för AIH

1

2

Frånvaro av HBV och

HCV

2

Reviderade kriterier för diagnostik av AIH

(Hennes et al, Hepatology 2008;48:169-76)

* För typisk AIH krävs interfashepatit, portal inflammation (lymfocyter och/eller

plasmaceller) och rosetting.

För histologi förenlig med AIH krävs lymfocytär infiltration

> 7 p: Definitiv AIH (sens: 81% spec: 99%)

> 6 p: Möjlig AIH (sens: 88% spec: 97%)

Screening med IF-mikroskopi råttvävnad - mage/njure/lever och HEp2

• ak mot glatt muskel (SMA)

• ak mot LKM-1 (cytokrom P-450)

• ak mot mitokondrier (AMA typ M2/M4)

• Anti-nukleära antikroppar (ANA)

Men antigenspecifika tester bör användas som komplement!

Autoantikroppar vid AIH

• ANA (inkl anti-dsDNA)

• Antikroppar mot:

Glatt muskel (f-aktin)

Soluble liver antigens (SLA)

LKM-1 (cytokrom P-450)

Liver Cytosol Type 1 (LC-1)

Asialoglykoprotein Receptor (ASGPR)

Autoimmun hepatit

Kronisk leverinflammation i typfallet karakteriserad av:

• Interfashepatit

• Hypergammaglobulinemi (IgG)

• Autoantikroppar

”Nya” antikroppar vid autoimmun hepatit

• Anti-SLA/LP – förekommer hos 11-17%

• Anti-actin – förekommer hos 74 %

• Anti-chromatin - förekommer hos 42% av ANA pos

• Anti -asialoglykoprotein receptor – förekommer hos 82 %

• Anti-LC1 – förekommer hos 32 % (bara typ 2)

Dessa har associerats med svår sjukdom, dålig behandlingseffekt och recidiv efter utsättande av behandling

I en svensk undersökning (Werner et al. Scand J Gastroenterol 2008)

kunde autoantikroppar påvisas hos 79 % vid diagnos

(SMA 65 %, ANA 60 %, LKM enstaka).

Under uppföljningen hade 87 % någon gång pos autoantikroppar

AIH - Epidemiologi

• Prevalens: ca 17 per 100 000 invånare

• Incidens: ca 2 per 100 000 invånare och år

• 3-4 ggr vanligare bland kvinnor

• Hälften debuterar mellan 10-20 års ålder och ett andra åldersmaximum inträffar kring menopaus

AIH - Symtom

• Asymtomatisk – patologiska leverprover

• Trötthet, illamående, viktnedgång, obehag i övre buken, acne, hirsutism, amenorré

• Akut hepatit med icterus – debutsymtom hos ca 1/3

• Komplikationer pga. cirros

Vid diagnos har ca 1/3 cirros vilket indikerar en mångårig subklinisk sjukdom

AIH – en autoimmun sjukdom

• Genetisk predisposition

• Association med andra autoimmuna sjukdomar

• Fluktuerande förlopp

• Autoantikroppar

• Autoreaktiva T-celler

• Inflammatoriska infiltrat

• God effekt av immunosuppression

AIH - Etiologi • Okänd

De flesta teorier inkluderar:

• Utlösande agens (mikrober, läkemedel, toxiner)

• Genetisk predisposition

• Expansion av effektorceller (CD4+)

• Främst anser man att presentationen av antigen i kombination med MHC klass II är boven i dramat. Hos amerikaner och nord-européer är DR3 och DR4 överrepresenterade (> 80% jfrt med 42% av bakgrundsbefolkning). Detta talar för att aminosyrasekvensen i den antigenpresenterade delen av MHC klass II är av betydelse. Den kritiska sekvensen hos folkslagen ovan är 6 AA lång och bägge

varianterna kodar för samma AA-sekvens.

AIH- spontant förlopp

• 13-20 % går spontant i regress oberoende av initial sjukdomsaktivitet

Å andra sidan: • ASAT >10 ggr förhöjt el. ASAT >5 ggr förhöjt och IgG >2 ggr förhöjt: Mortalitetsrisk: 50% (3 år) 90% (10 år) • ASAT <10 ggr förhöjt och IgG <2 ggr förhöjt: Cirrosrisk: 49% (15 år) Mortalitetsrisk: 10% (10 år) • Interfashepatit Cirrosrisk: 17% (5 år)

AIH - Behandling

• Prednisolon - initialt ca 0,5-1 mg/kg/d och successiv nedtrappning till 2,5-7,5

mg/d

• Azatioprin - om man inte kan trappa ned Prednisolon till måldos enl ovan. De

flesta insätter azatioprin (1 mg/kg) redan initialt

• Levertransplantation - vid dekompenserad cirros

Alternativ underhållsbehandling

• Budesonid – till patienter som inte vill ha ”vanligt” kortison

• Azatioprin 2-2,5 mg/kg • Mycofenolatmofetil

• Tacrolimus

• Cyklofosfamid

• Ciklosporin

• Abatacept (Orencia)??

• Rituximab (Mabthera)??

• Snabbheten med vilken respons uppnås är av betydelse för att förhindra cirros och leversvikt. • Idealt är inom 6-12 mån. Dålig respons inom 24 mån innebär dålig prognos. • Återkommande recidiv och in/utsättning av farmakologisk behandling ökar risken för framtida cirros och leversvikt

Kan behandlingen sättas ut någon gång? Ja, om man efter minst 2 års behandling har uppnått klinisk

och histologisk remission dvs.

• inga symtom

• ASAT < 2 ggr förhöjt

• IgG normalt

• Ingen inflammation i leverbiopsin

Ca 20% av patienterna uppfyller dessa kriterier.

Risk för återfall 20%

Primär biliär cirros

(PBC)

Primär biliär cholangit

(PBC)

Primär biliär cirros (PBC)

• Den vanligaste cholestatiska sjukdomen

• Missledande namn – de flesta har inte cirros

• Prevalens varierar i olika studier 2- 40 per 100 000 (i Sverige 10-15/100 000)

• Ca 90% är kvinnor

• Prevalens bland förstagradssläktingar: 1,2 %

• Bland förstagradssläktingar till patienter med PBC förekommer AMA-M2 hos 13 % Motsvarande siffra för en köns- och åldersmatchad population är 1%

PBC – en autoimmun sjukdom

• Aktiverade T-celler vid områden med gallgångsdestruktion

• Förekomst av mycket specifika autoantikroppar riktade mot antigen på epitelceller i gallgångarna

• Association mellan PBC och andra AI-sjukdomar (ses hos 33%)

• Dock ingen HLA-association

• Gallgångsdestruktion medieras direkt såväl av CD4+ som CD8+ T-lymfocyter medan B-lymfocyter är relativt ovanliga kring gallgångarna. Intracellulära adhesionsmolekyler ssk ICAM-1 uttrycks på många gallgångsepitelceller och kan underlätta interaktionen mellan dessa och lymfocyter.

Associerade sjukdomar

• Sjögrens syndrom - 72-100 %

• Artrit/artropati – 4-42 %

• Sklerodermi och dess varianter – 15-19 %

• Autoimmun thyroidit – 15-20 %

• Gallsten – 33 %

• Celiaki 6 %

Positiv AMA-M2 men inga symtom och normala leverprover

Det beräknas att ca 0,5 % av normalbefolkningen har AMA-M2. PBC prevalens (ca 1/10000) vilket innebär att < 2 % av de med pos AMA-M2 utvecklar sjukdomen…

1714 personer, 11 var positiva IF-AMA och M2-blot (0,6%), alla hade normala levervärden… Minoru S et al. J Gastroenterol 2004;39:255-59

Å andra sidan har den enda långa uppföljningsstudien visat att:

• 83 % har leverhistologi förenlig med PBC

• 83 % utvecklar avvikande leverprover (uppföljningstid median 18 år)

• 76 % utvecklar symtom förenliga med PBC

• 17 % avlider pga. leverrelaterade orsaker

PBC - Symtom

• Inga - utredning initieras p g a patologiska leverprover, accidentellt påvisade AMA, hepatomegali eller förhöjd SR

• Trötthet

• Klåda

• Icterus

PBC - Diagnostik

Två av tre ska vara uppfyllda: •Leverprover: Kolestatisk bild med dominerande stegring av ALP/GT •AMA-M2 •Leverbiopsi: destruktion av gallgångar omgivna av mononukleärt infiltrat som kan bilda granulom

PBC - Behandling

• Ursodeoxycholsyra (UDCA) • Förlänger tiden till utveckling av histologisk cirrhos

• Minskar risken för utveckling av esofagusvaricer

• Minskar den leverrelaterade mortaliteten

• Behandling mot osteoporos

• Substitution av vitamin A, D, E, K - vid icterus eller steatorré

• Behandling mot klåda

• Levertransplantation - P-Bilirubin > 100 mmol/L, svår klåda eller dekompenserad cirros

• AMA (olika M2-subtyper)

• sp 100

• gp 210

• PML

• ANA (nuclear dots, kärnmembran, centromer)

Autoantikroppar vid PBC

PBC - Prognos

• Femårsöverlevnad bland asymtomatiska patienter är normal (90%)

• Under 10 år kommer ca 50% av patienterna att utveckla symtom

• Femårsöverlevnad bland symtomatiska patienter är 50%

• Vid P-Bilirubin > 100 mmol/L är den förväntade överlevnaden < 2 år

• Femårsöverlevnad efter levertransplantation 70-80%

Patientfall 2 Kvinna, 69 år, exrökare med lindrig KOL, osteoporos och hypertoni. Inkommer till

akutmottagningen efter att ha hittats okontaktbar i trapphuset. Genomgick trauma-CT

som visade en liten fraktur på C6, färska kotkompressioner (Th11, L2) samt

revbensfrakturer. Konservativt behandlad. Som bifynd noteras oregelbunden leverstruktur

Analys Resultat Referens

P-Albumin 34 36-48 g/L

P-Bilirubin 22 <26 mmol/L

P-ALP 1,5 0,60-1,8 mkat/L

P-ASAT 0,93 <0.61 mkat/L

P-ALAT 0,61 <0.76 mkat/L

P-GT 2,5 <0,8 mkat/L

PK (INR) 1,4 0,8-1,2

P-Etanol 44 0 mmol/L

Remiss till medicinsk gastroenterolog pga. patologiska levervärden och fynd enl. ovan på CT.

Två månader senare

• Välmående. • Oförändrade leverprover • Medger att hon för några månader sedan druckit ”lite för mycket” i samband med skilsmässa • Dricker nu ingen alkohol över huvud taget • I status ses palmarerytem. I övrigt inget avvikande. • Fibroscan 24,0 kPa • Gastroskopi påvisar esofagusvaricer

Kompletterande blodprover

anti-HCV HBsAg Järn, transferrinmättnad, ferritin Proteinstatus Ceruloplasmin fP-Glukos, HbA1c, lipidstatus

neg neg u a, u a, u a IgG u a, IgM u a, AAT u a u a u a, u a, u a

autoantikroppar

Analys Resultat Referens

S-ANA (Hep-2) Negativ Negativ

S-Glatt muskel-ak (IgG) Negativ Negativ

S-Mitokondrie-ak (IgG) Negativ Negativ

S-LKM IF-ak Negativ Negativ

S-LC1-ak (IgG) Negativ Negativ

S-gp210-ak (IgG) Negativ Negativ

S-Mitokondrie (M2)-ak Positiv Negativ

S-Sp100-ak (IgG) Negativ Negativ

S-LKM-ak (IgG) Negativ Negativ

S-SLA-ak (IgG) Negativ Negativ

S-BPO-ak (IgG) Positiv Negativ

Laboratoriets kommentar:

Stark positiv anti-mitokondrie (M2) och positiv anti-BPO IgG antikroppar påvisas

med leverblotteknik och talar för primär biliär cirros.

Kompletterande blodprover

anti-HCV HBsAg Järn, transferrinmättnad, ferritin Proteinstatus Ceruloplasmin fP-Glukos, HbA1c, lipidstatus Fosfatidyletanol

neg neg u a, u a, u a IgA 4,3, IgG u a, IgM u a, AAT u a u a u a, u a, u a 1,6 (<0,05)

Patientfall 3

• Atopiskt eksem som barn. Raynaudbesvär sedan 15 år tillbaka.

• Två år tidigare sökt VC pga. trötthet och frusenhet. TSH och anti-TPO tydligt förhöjda. Tyroideapunktion visade bild som vid lymfocytär tyroidit (Hashimoto)

• Ett år tidigare blivit remitterad till reumatolog pga. ledsmärta i framförallt händerna. Man fann lätta synoviter i fingerlederna.

• SR 16, ANA neg, ENA pos, anti-RNP pos, u-prov u a (ALAT 1,8)

• Exspektans i två månader men vid återbesök fortsatta besvär med ledsmärtor

• Påbörjar behandling med hydroxiklorokin (Plaquenil)

• God effekt men behandlingen avbryts fem månader senare pga. solutlösta utslag.

• I samband med utsättning noteras (mer) patologiska leverprover

Analys Resultat Referens

P-Albumin 36 36-48 g/L

P-Bilirubin 20 <26 mmol/L

P-ALP 1,5 0,60-1,8 mkat/L

P-ASAT 11 <0.61 mkat/L

P-ALAT 11 <0.76 mkat/L

P-GT 0,74 <1,3 mkat/L

P-PK 1,2 0,8-1,2 INR

Plaquenil Lever och gallvägar Mindre vanliga: Onormala leverfunktionstester. Sällsynta: Leverpåverkan Ingen känd frekvens: Fulminant leversvikt

Kompletterande blodprover

anti-HCV HBsAg Järn, transferrinmättnad, ferritin ANA, SMA, AMA-M2 Proteinstatus Ceruloplasmin Anti-transglutaminas PEth

neg neg u a, u a, 160 neg, neg, pos IgG 24, IgM u a, IgA u a, AAT u a u a u a neg

Leverbiopsi

Kraftig ökning av portala lymfohistiocytära cellelement som bildar granulom kring gallgångarna. Man finner också en uttalad lobulär inflammation bestående av främst lymfocyter och plasmaceller. Måttlig interfasaktivitet men inga omfattande nekroser. Portal fibros ses men inga fibrösa utlöpare noteras. Ingen sideros, inga PAS-positiva inklusionskroppar.

• Sammanfattningsvis hepatit med inflammationsgrad 3 och granulomatösa inslag samt portal fibros stadium 1.

Diagnos

1. PBC

2. AIH

3. PBC + AIH (overlap)

4. Leverpåverkan pga. SLE

Spätt

patient-

serum

Vilken utgångsspädning av provet ska användas vid screening med IF-mikroskopi?

0

5

10

15

20

25

1/50 1/100 1/200 1/400

SMA totalt

kvinnor

män

AMA

Analys av 100 sera från blodgivare (50 kvinnor och 50 män)

SMA/AMA/IF-mikroskopi/råttvävnad

Serumspädning

%

Konjugat

Y Y Y Y Y

Y Y Y

Y

Y Y Y Y

FITC anti-humant IgG

eller

L L Viktigt att konjugatet är

isotypspecifikt!

m

Internationella referenssera

• ANA (100 IU/mL) • Ak mot glatt muskel (ingen enhetsangivelse)

• AMA typ M2-serum (100 IU/mL)

Viktigt vid diagnostik av autoantikroppar med IF-mikroskopi

• hur är gränsen för positivt test satt ?

( 95:e percentilen av ett normalmaterial)

• isotypspecifikt konjugat?

• olika titrar mellan olika lab. säger ingenting !!!

Kontroll SLA LC-1 LKM-1 gp210 PML sp100 3E(BPO) M2

”Leverblot”

Hur ska paneltester användas i rutindiagnostiken??