avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento...

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIA

Avaliação das inclinações dentárias obtidas no

tratamento ortodôntico com bráquetes

autoligados utilizando tomografia

computadorizada

Cláudia Cristina Machado Araújo

São Bernardo do Campo – São Paulo

2008

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FICHA CATALOGRÁFICA

Ar15a

Araújo, Cláudia Cristina Machado Avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia computadorizada / Cláudia Cristina Machado Araújo. 2008. 102 f. Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2008. Orientação: Liliana Ávila Maltagliati 1. Ortodontia 2. Bráquetes ortodônticos 3. Tomografia computadorizada - Odontologia I.Título.

D.Black D4

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIA

Avaliação das inclinações dentárias obtidas no

tratamento ortodôntico com bráquetes

autoligados utilizando tomografia

computadorizada

Cláudia Cristina Machado Araújo

Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati

São Bernardo do Campo – São Paulo

2008

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre pelo programa de Pós-graduação em Odontologia, área de Concentração – Ortodontia

Dedicatória

II

Dedico este trabalho à

Profa. Dra. Lúcia Pititinga de Moraes Sarmento,

grande mestra na arte de ensinar e de viver.

Dedicatória

III

Aos meus pais Gérson e Célia

Pelo esforço e exemplo de sempre lutarem frente todas as

dificuldades da vida a fim de me oferecerem o que de melhor puderam.

Sem o amor de vocês eu não chegaria a nenhum lugar.

Ao meu grande amor Adriano Perez

Pela presença constante e atenciosa, tendo contribuído

imensamente na elaboração deste trabalho, com muito zelo nas

correções e comentários, quanto no apoio emocional com a nossa

família preenchendo as lacunas de minha ausência. Sem você ao meu

lado não tornaria possível.

Às minhas filhas Júlia e Flávia

Que são as maiores razões da minha vida. O amor que tenho por

vocês é maior que o mundo.

Agradecimentos

IV

À minha orientadora

Prof.a Dra. Liliana Ávila Maltagliati

Se não fosse por você, certamente eu não estaria aqui. As suas

palavras de incentivo foram decisivas nesta escolha e sua dedicação e

apoio constantes durante todo este desafio de realizar este grande

sonho foram, para mim, muito importantes e especiais.

Além da sua competência e excelência profissionais, sua conduta

ética é um exemplo, que me serviu de espelho para minha futura

trajetória como mestra. Ser mestre não é apenas repassar conteúdos,

vai muito além disso; baseia-se no exemplo diário de comportamento a

ser seguido. O educador será o guia de comportamento do aprendiz.

Espero fazer jus a esta grande oportunidade que me foi dada.

Serei eternamente grata a você.

Agradecimentos

V

Agradecimento especial à

Dr.a Liana Fattori

Ainda na flor de sua juventude, você já consegue sobressair-se na

sua profissão. Conhecer-lhe foi um imenso privilégio, diante do qual me

deparei, encontrando o estímulo necessário para condução desta

pesquisa clínica.

Agradeço a você pela imensa ajuda que me foi prestada tão

cordialmente durante este período, abrindo a privacidade do seu lar, a

fim de que pudesse atingir os objetivos deste estudo.

Agradecimentos

VI

Agradeço também,

Aos docentes da Disciplina de Ortodontia

Professores Doutores Danilo Furquim Siqueira, Eduardo

Sannomya, Fernanda Angelieri, Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Lylian

Kanashiro, Marco Antônio Scanavini, Maria Helena Ferreira Vasconcelos

e Silvana Bommarito, pela competência na tarefa de ensinar e pelo

muito que contribuíram à minha formação.

Ao Prof. Elydio

Foi uma grande honra ter sido sua aluna; seus ensinamentos

ficarão guardados para sempre.

Agradecimentos

VII

Aos meus colegas de mestrado

Adriana, Alexandre, Fernanda, Flávio, Francisco, Hená, Luíz

Felipe, Mariana, Marinês, Pedro, Roberto e Tânia. Todos vocês super

amigos.

Vou lembrar deste convívio com muitas saudades de todos os

momentos. Uma das melhores experiências foi a grande troca

estabelecida neste período de convivência nestes dois anos. Não

esqueçamos das nossas reuniões anuais. Agradeço a cada um de

vocês.

Agradecimentos

VIII

Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia

Ana, Célia, Edílson, Marilene, Paula, vocês conseguem manter o

ambiente de trabalho numa atmosfera de amizade e cumplicidade muito

positivas. Sempre que precisei, pude contar com cada um de vocês com

“muito mais” que pura gentileza e presteza. Sentirei saudades desta

saudável convivência.

Ao colega Yasushi Miyahira pela grande ajuda e contribuição na

execução desta pesquisa.

À Bete, pela sua dedicação maternal e carinho me ajudando a

superar a tristeza da distância de minha casa e da minha família.

À Luciana Montes, que me serviu de guia, indicando, apoiando e

oferecendo seu ombro amigo nas horas mais difíceis.

À Denise, Ugo, Kívia, Liz, Maurício, Sérgio, Dona Nívea, Jorginho,

Fabiana e Jania sempre amigos prontos a ajudar.

IX

“Você não sabe o quanto eu caminhei

Pra chegar até aqui

Percorri milhas e milhas antes de dormir

Eu não cochilei

Os mais belos montes escalei

Nas noites escuras de frio chorei,

A Vida ensina e o tempo traz o tom

Pra nascer uma canção

Com a fé do dia-a-dia

Encontrar a solução ...

...Meu caminho só meu Pai pode mudar”

( Toni Garrido )

X

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ............................................................................................... .XII

RESUMO ................................................................................................................ XIV

ABSTRACT................................................................................................................XV

1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................2

2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................................5

2.1 Considerações sobre a evolução da

XI

6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................58

6.1 O método de estudo.............................................................................................60

6.2 Erro do método.....................................................................................................62

6.3 Análise dos resultados.........................................................................................62

7 CONCLUSÃO..........................................................................................................65

REFERÊNCIAS..........................................................................................................67

APÊNDICES ..............................................................................................................76

ANEXOS.....................................................................................................................78

XII

LISTA DE FIGURAS

Figura 2.1 – Inclinação da Coroa.................................................................................7

Figura 2.2 - Dispositivo de Russel..............................................................................14

Figura 2.3 – Bráquete Edgelok...................................................................................14

Figura 2.4 - Bráquete Mobil-lock................................................................................14

Figura 2.5 - Bráquete SPEED....................................................................................15

Figura 2.6 - Bráquete Activa .......................................................................................16

Figura 2.7 - Bráquete Time.........................................................................................16

Figura 2.8 - Bráquete Damon SL................................................................................17

Figura 2.9 - Bráquete Twin-lock.................................................................................17

Figura 2.10 - Bráquete In Ovation-R..........................................................................18

Figura 2.11 - Bráquete Oyster....................................................................................18

Figura 2.12 - Bráquete Lingual Evolution...................................................................18

Figura 4.1 – Bráquete Damon 2 .................................................................................33

Figura 4.2 – Posicionamento para a reconstrução secundária e obtenção das

imagens transaxiais....................................................................................................36

Figura 4.3– Posicionamento do paciente no tomógrafo.............................................36

Figura 4.4– Scout lateral............................................................................................39

Figura 4.5 – Reformatação da mandíbula tendo como referência o plano oclusal....40

Figura 4.6 - Perpendicular ao centro da coroa...........................................................40

Figura 4.7 – Tangente vestibular................................................................................41

Figura 4.8 – Corte transaxial......................................................................................42

Figura 4.9 – Ponto EVCC...........................................................................................43

Figura 4.10 – Perpendicular ao plano oclusal............................................................43

Figura 4.11 - Valores positivos e Valores negativos..................................................44

Figura 5.1 – Gráfico dos valores das inclinações obtidas em indivíduos do sexo

masculino e feminino..................................................................................................48

Figura 5.2 – Gráfico dos valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos

dentes superiores.......................................................................................................53

Figura 5.3 – Gráfico dos valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos

dentes inferiores.........................................................................................................54

XIII

Figura 5.4 – Gráfico das inclinações obtidas no tempo inicial....................................55

Figura 5.5– Gráfico das inclinações obtidas no tempo final.......................................55

XIV

LISTA DE TABELAS

Tabela 2.1 - Valores das inclinações.........................................................................12

Tabela 4.1 – Informações técnicas do TC Newton.....................................................37

Tabela 5.1 - Erro casual de Dahlberg entre as medições.........................................48

Tabela 5.2 - Erro sistemático ("t").............................................................................49

Tabela 5.3 - Medidas descritivas das inclinações dentárias na amostra em

estudo.........................................................................................................................49

Tabela 5.4 – Comparação entre os valores iniciais e final de nivelamento, pelo teste t

de Student..................................................................................................................50

Tabela 5.5 – Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das médias inicial e

final.............................................................................................................................50

Tabela 5.6 - Diferenças das medidas das inclinações encontradas comparadas com

a prescrição e teste estatístico para diferença entre a prescrição e os diferentes

tempos........................................................................................................................52

Tabela 6.1 - Número de dentes que possuem o valor angular da inclinação da

prescrição, utilizando a folga de ±3,9°........................................................................63

Resumo

XV

ARAÚJO, CLÁUDIA CRISTINA MACHADO. Avaliação das inclinações dentárias

obtidas no tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia

computadorizada. 2008 102p. Dissertação de mestrado da Faculdade de

Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi analisar a expressão dos torques dentários em

pacientes tratados com aparelhos ortodônticos fixos com bráquetes autoligados,

utilizando tomografias computadorizadas. Para este estudo, foi selecionada uma

amostra clínica de 10 pacientes, seguindo como critérios de inclusão, indivíduos que

apresentavam dentição permanente e todos os dentes presentes, com apinhamento

superior ou igual a 4 mm, tratados sem extração. Todos os pacientes foram tratados

na clínica da pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São

Paulo, utilizando-se bráquetes autoligados Damon 2 ORMCO™ na prescrição

padrão. Foram realizadas medições das inclinações dos dentes anteriores, de

canino a canino , superiores e inferiores, realizadas por meio de imagens

tomográficas obtidas em um tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom, em

seu modelo DVT-9000 (NIM – Verona - Itália), obtidas em dois tempos: antes do

início do tratamento ortodôntico (denominado de T1) e depois do tratamento

ortodôntico, após a inserção do último fio de nivelamento, de calibre 0,019”x 0,025”

de aço inoxidável(denominado de T2). Para auxílio destas mensurações, foi utilizado

o software QR-DVT 9000 e após análise dos resultados foram aplicados testes

estatíscos (testes "t" pareado e Dalberg) e observou-se que as inclinações dos

dentes do segmento anterior aumentaram, principalmente, nos caninos e incisivos

laterais superiores, incisivos centrais e laterais inferiores. Os dentes apresentaram

valores de inclinação diferentes da prescrição, tanto no início quanto no final do

tratamento, denotando a incapacidade do fio 0,019” x 0,025” de aço inoxidável em

reproduzir os torques indicados na prescrição padrão utilizada neste presente

estudo.

Abstract

XVI

ARAÚJO, CLÁUDIA CRISTINA MACHADO. Evaluation of dental tipping

achieved in orthodontic treatment with self-ligating brackets using computed

tomography images. 2008 102p. Dissertation for obtaining a Master's degree in

Dentistry at Methodist University of São Paulo Dental School (UMESP).

ABSTRACT

This research had the purpose of evaluating the changes in dental tipping of

the anterior teeth of patients treated with self-ligating brackets orthodontic

appliances, using computed tomography images. It has been selected a 10-patient

clinical sample, all of them presenting complete permanent dentition, either a class I,

II or III malocclusion and a 4 mm maximum crowding of the anterior teeth. All patients

underwent a non extraction treatment in the post-graduate Orthodontic clinics at

Universidade Metodista de São Paulo, using Damon 2 self-ligating brackets standard

prescription by ORMCO™.

The anterior teeth inclinations (from canine to canine) have been assessed in

both upper and lower arches, using tomographic images generated by a NewTom

volumetric computed tomograph model DVT 9000 (developed by NIM, Verona, Italy),

obtained in two distinct stages, i.e. before the orthodontic treatment (referred as T1),

and at the end of the treatment, after insertion of a 0,019”x 0,025” stainless leveling

wires (referred as T2), respectively. It’s been also used the QR-DVT 9000 software

and its secondary working station tools as an aid device to accomplish the

measuring. The data analysis showed a remarkable increase of the inclinations of the

upper canines and lateral incisors, as well as of the lower central and lateral incisors,

as compared to the inclinations values indicated in the prescription used in the study,

suggesting the 0,019” x 0,025” stainless steel wire inability to reproduce its torque

values.

1 INTRODUÇÃO

Introdução

2

1. INTRODUÇÃO

Apesar de ter a principal função de diminuir o atrito, os bráquetes autoligados

utilizados com fios termo-ativados têm sido utilizados para tratamento das más-

oclusões com apinhamentos dentários, sem extrações, promovendo uma expansão

lenta e progressiva dos arcos dentários15. Além desta utilização, estes bráquetes

também podem ser utilizados em casos clínicos diversos, onde a terapia com

extrações dentária está indicada. Apesar dos primeiros protótipos de modelos de

bráquetes autoligados terem surgido na década de 70, foi na década de 80, que os

bráquetes autoligados foram introduzidos no mercado auxiliando a filosofia de

tratamento, com a utilização de arcos contínuos proposta por ANDREWS2, onde o

atrito representa um papel primordial 9.

O nivelamento, sem obtenção prévia de espaço, ou seja quando não é

realizada mecânica ortodôntica para obtenção de espaço ou exodontias para ganho

de espaço, nos casos onde existem discrepâncias negativas de modelos,

proporciona, reconhecidamente, inclinação vestibular dos dentes, em função da

expansão e da aplicação da força ortodôntica fora do centro de resistência dos

dentes. Além disso, espera-se, na fase de final de nivelamento, onde fios

retangulares de aço são utilizados, que a prescrição incorporada no bráquete seja

lida, conferindo aos dentes, as inclinações desejadas, planejadas no momento da

escolha da prescrição. Pesquisas sobre as inclinações dentárias, tanto em oclusão

normal, como em casos tratados ortodonticamente são muito escassos na literatura.

Trabalhos na literatura referentes ao comportamento das características dos

bráquetes autoligados foram realizados, utilizando-se metodologias manuais, como

Introdução

3

os estudos de ANDREWS3, SEBATA50 e WATANABE-KOGA61, ou aparelho

especificamente programado para tal, com manuseio também manual como nos

trabalhos de ZANELATO63 e BASTIA 4.

Estudos prévios têm mostrado que o fio de calibre 0,019” x 0,025” não tem

capacidade de leitura total das prescrições, deixando os dentes com inclinações

aumentadas 4, 17.

A tomografia computadorizada, já há muito empregada na área médica, tem

sido, atualmente, cada vez mais utilizada em Odontologia, como ferramenta de

diagnóstico e, especialmente na Ortodontia, sendo útil na determinação de diversas

patologias e localização de dentes impactados, entre outros GARIB-CARREIRA20.

Recentemente, FATTORI17 divulgou a sua utilização para avaliar inclinações

dentárias, tornando este método também de grande utilidade na avaliação de

resultados do tratamento ortodôntico, com a vantagem de apresentar redução de

tempo de exposição e conseqüente redução de radiação.

Este trabalho propõe verificar as alterações nas inclinações das coroas

dentárias, decorrentes do tratamento sem extração com bráquetes autoligados,

utilizando a tomografia computadorizada e compará-las aos valores da prescrição

citada pelo fabricante.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Revisão de Literatura

5

2. REVISÃO DE LITERATURA

Considerando-se a abrangência dos estudos dentro da ortodontia, optou-se

pela divisão da revisão de literatura em dois diferentes tópicos com a intenção de

sistematizar o assunto, a fim de simplificar o entendimento, facilitando desta forma a

interpretação dos resultados da pesquisa. A revisão está dividida em:

2.1 Considerações sobre a evolução da ortodontia e do desenvolvimento dos

sistemas de bráquetes;

2.2 Considerações sobre a metodologia empregada.

2.1 Considerações sobre a evolução da ortodontia e do

desenvolvimento dos sistemas de bráquetes

Os primeiros trabalhos em ortodontia datam de 1728, quando Pierre Fauchard

fez a primeira tentativa científica de movimentar dentes, utilizando uma tira de metal

perfurada. Tempos depois, em 1841, Schange inventou a primeira banda de grampo

ajustável com a introdução do parafuso lingual e, a partir daí, diversos aparelhos

removíveis com vulcanite foram desenvolvidos. Somente em 1887 a ortodontia

conheceu grande avanço, quando o Dr. Edward Hartley Angle criou um sistema (que

leva seu nome) mais confiável, com melhor controle da movimentação dentária, o

que resultou na introdução do aparelho edgewise de múltiplas bandas. Tweed

continuou o trabalho de Angle, tendo publicado seu primeiro artigo em 1932. Após a

morte de Tweed, Merrifield, um dos seus mais brilhantes alunos, assumiu a

instituição que pertencia a seu mestre, em Tucson, no Arizona, tendo devotado 40

anos de sua vida ao estudo da ortodontia 59.

Em 1952, HOLDAWAY30, objetivando um melhor posicionamento dos longos

eixos dentários, sugeriu a incorporação de angulações nos bráquetes, substituindo

as dobras de segunda ordem realizadas nos fios ortodônticos, o que facilitou o

trabalho e com bons resultados clínicos. Anos mais tarde, JARABAK34 postulou que


6

o tratamento ortodôntico deve sempre respeitar as estruturas adjacentes (ligamentos

periodontais e osso alveolar) e, ao mesmo tempo, objetivar melhorias tanto no

aspecto estético, quanto no equilíbrio faciais. A constante busca por aparelhos

ortodônticos cada vez melhores não cessou, e na década de 70, ANDREWS2

apresentou um clássico postulado, estabelecendo as seis chaves da oclusão ideal,

baseando-se num estudo de 120 modelos de gesso de indivíduos com oclusão

normal. Logo após, sua pesquisa postulou valores de inclinação e angulação para

cada dente, individualmente, esperados de serem encontrados após a conclusão do

tratamento ortodôntico2. A partir deste momento a ortodontia seguiu novos rumos

com a utilização de aparelhos inteligentes, ou seja, aparelhos que possuíam

angulação e inclinação inseridas nos slots (canaletas) dos bráquetes, permitindo

assim a utilização de arcos contínuos, que dispensavam o uso de dobras, facilitando

ainda mais a clínica ortodôntica. ANDREWS2 salientou que a compreensão do

tratamento ortodôntico com fios retos abrange muito mais do que apenas a

prescrição padrão. Muitos profissionais, pelo significado que o nome da técnica tem,

acreditaram que este método tratava a maioria dos casos sem a utilização da

dobras, e isto realmente podia acontecer se usado de acordo com o plano de

tratamento proposto. O aparelho straight-wire padrão é indicado, sobretudo, para

casos que não necessitam de extrações dentárias. Se utilizado para casos com

extrações, as dobras de todas as ordens devem ser confeccionadas. Por este

motivo, Andrews modificou algumas características na prescrição padrão,

especificamente para os casos com extrações, incluindo nos bráquetes

características de anti-angulação e anti-rotação, pela impossibilidade de, nos

movimentos de translação, aplicar-se a força exatamente no centro de resistência do

dente, local onde esta teria sua máxima eficiência. Além disso, características desta

prescrição straight-wire superam a instabilidade causada durante os movimentos de

translação, pela sobrecorreção inserida, que permite aos dentes, após a remoção do

aparelho, retornar a sua posição natural de raiz, permanecendo com o valor de

inclinação desejada.

O aparelho straight-wire foi criado por meio de trabalhos desenvolvidos por

Andrews, e são relatados em seu livro3. Num destes estudos, ele coletou 120 dos

melhores modelos de oclusão natural e normal, retirados de uma amostra total de

1988 modelos. Nestes modelos, foram demarcados os eixos vestibulares, para que a

angulação de cada coroa pudesse ser observada, bem como foram demarcados os


7

pontos médios da altura das coroas clínicas. Para o desenvolvimento do aparelho

totalmente programado, Andrews enumerou as seis características presentes na

amostra selecionada, denominando-as “As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima”.

Para discutir estas chaves, o autor define alguns termos, necessários para sua

compreensão.

1) Plano de Andrews: superfície em que o plano médio-transverso de cada coroa em

um arco coincidirá quando os dentes estiverem otimamente posicionados.

2) Coroa clínica: quantidade de coroa que pode ser vista intra-bucalmente; segundo

Orban, citado por Andrews em seu livro, o valor da coroa clínica é a subtração de 1,8

mm do comprimento da coroa anatômica, definida pela distância entre a margem

incisal à junção amelo-cementária.

3) Eixo vestibular da coroa clínica (EVCC): porção mais proeminente do lóbulo

central da face vestibular, exceto para os molares, que caracteriza o eixo em seu

sulco central vestibular.

4) Ponto do eixo vestibular (ponto EV): ponto no eixo vestibular que separa a coroa

clínica em duas metades iguais, no seu comprimento cérvico-incisal.

5) Angulação da coroa: é o ângulo formado pelo eixo vestibular da coroa clínica

(EVCC) e uma linha perpendicular ao plano oclusal. Para valores positivos de

angulação, a porção oclusal do EVCC estará à mesial da gengival, e para valores

negativos, o inverso.

6) Inclinação da coroa: é o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao plano

oclusal e outra, tangente e paralela ao EVCC, em seu ponto médio, o ponto EV.

Para valores positivos de inclinação, a porção incisal estará mais vestibular que a

porção gengival, e para valores negativos, a porção gengival estará mais vestibular

que a incisal (Figura 2.1)

Figura 2.1 – Inclinação da Coroa2


8

A partir destas definições, ANDREWS2 enumerou as seis chaves, presentes

nos 120 modelos de forma similar, independente das diferenças individuais na forma

dos arcos e no tamanho dos dentes, que são a relação inter-arcos; a angulação da

coroa; inclinação da coroa; ausência de rotações dentárias; presença de contatos

justos e curva de Spee normal. Em um trabalho seguinte, para o desenvolvimento do

aparelho totalmente programado, Andrews mediu milhares de coroas de sua

amostra, determinando quais posições eram constantes dentro de cada tipo de

dente e o tamanho relativo deste em cada arco. Marcou-se o EVCC e o ponto EV de

cada coroa clínica para a obtenção dos valores de angulação e inclinação. Para a

mensuração, foi utilizado um template (gabarito) que representava o plano oclusal;

um transferidor para obtenção dos valores de inclinação, angulação e compensação

molar; um paquímetro para medir a área do bráquete, proeminência da coroa e

profundidade da curva de Spee; e um segundo template com uma série de círculos

para a medição do contorno vestibular vertical e horizontal da coroa. No método de

medição para definir a área do bráquete, utilizando o paquímetro, definiu os limites

da altura ocluso-gengival e os limites da largura mésio-distal para cada base do

bráquete, nas coroas menores de cada tipo de dente normal. Os templates de

círculos foram utilizados sobrepostos até que um deles se ajustasse ao modelo

proposto, revelando a quantidade de constância da anatomia vertical para cada tipo

de dente. Para a obtenção dos valores de angulação, utilizou-se o template plástico

posicionado sobre a superfície oclusal do modelo em questão. A base do

transferidor foi apoiada neste template, com o braço de leitura ajustado a coincidir

com o EVCC do dente a ser medido. O valor da angulação foi obtido onde a linha

central do braço de leitura caiu na escala do transferidor. Em relação à inclinação, o

mesmo template plástico foi utilizado, apoiado na superfície oclusal, e o transferidor

foi posicionado de maneira que seu longo eixo coincidisse com o EVCC no sentido

vestíbulo-lingual. O braço de leitura foi ajustado paralela e tangencialmente ao

EVCC, sobre o ponto EV, e o valor de inclinação dentária foi lido na escala do

transferidor. Para medir a profundidade da Curva de Spee, o template foi colocado

sobre a superfície oclusal do arco inferior, que, na maioria dos casos tocava a borda

incisal do incisivo inferior e a cúspide distal do segundo molar. Para se obter a

profundidade, mediu-se a distância do perfil do template até a ponta da cúspide do

dente mais distante dele. Com a duplicação dos modelos, e um corte deste até o

centro da coroa dos dentes, foi traçada uma linha que unia os pontos mais


9

vestibulares de cada dente, denominada linha da ameia. Esta linha foi usada como

referência para a construção do bráquete, de maneira a eliminar a necessidade de

dobras de primeira ordem nos fios ortodônticos. Neste modelo, o raio horizontal de

cada cúspide foi medido utilizando-se a junção da superfície oclusal desgastada,

com o auxílio dos templates circulares, sobrepostos até que algum se ajustasse

perfeitamente, revelando que havia constância no contorno horizontal da coroa, e

utilizado para estabelecer o contorno da base dos bráquetes.

Ainda nos modelos desgastados, com o uso do paquímetro, mediu-se a

distância da linha da ameia até o ponto mais vestibular, mais proeminente de cada

coroa estabelecendo a proeminência de cada bráquete. Os resultados deste estudo

são os valores nominais das angulações e inclinações, eliminando assim, a

necessidade de dobras de terceira ordem; ainda das proeminências, compensações

e da curva de Spee médias da amostra, demonstradas. Outros pesquisadores

continuaram na tentativa de se buscar melhorias para resultados nas finalizações

dos tratamentos e, tempos depois, ROTH49 publicou um artigo apresentando as

vantagens do aparelho straight-wire na obtenção de bons resultados funcionais e

anatômicos no tratamento ortodôntico. Neste artigo, o autor descreveu os processos

feitos para a obtenção do aparelho programado, citando um trabalho de Andrews,

que comparava a amostra utilizada para obter as ‘‘seis chaves da oclusão’’, com

uma amostra maior de indivíduos tratados ortodonticamente por profissionais

respeitados nos EUA. Sobre sua experiência com o aparelho straight-wire, Roth

notou ser muito mais fácil controlar as posições dentárias com o posicionamento

correto do bráquete, do que com dobras nos arcos, como realizado na técnica

edgewise, afirmando ser impossível para um clínico repetir, com a mesma exatidão,

as mesmas dobras em diferentes arcos, sobretudo nos de finalização, que possuem

maior calibre. Ele ainda comparou esta limitação negativa com as possíveis

diferenças no posicionamento dentário dado por um aparelho programado em

dentes anatomicamente diferentes, indicando totalmente o uso dos bráquetes

programados no lugar de bráquetes sem inclinação e angulação, independente da

mecânica utilizada. Tempos depois, ROTH49, com o objetivo de estabelecer uma

prescrição universal padrão, modificou alguns valores das angulações e inclinações

dos bráquetes.

Com a otimização do tratamento ortodôntico, a técnica foi empregada por um

grande número de ortodontistas, a fim de facilitar o tratamento, com a redução do


10

número de dobras necessárias nos arcos e obter posicionamentos finais ideais, por

meio de um plano de tratamento e mecânica individualizados. A partir daí, surgiram

novas propostas de prescrições e de otimização do tratamento ortodôntico

BENNETT6, com a prescrição MBT, propôs modificações implementando o aumento

das inclinações dos incisivos centrais e laterais superiores para 17° e 10°,

respectivamente. Nos molares manteve a norma proposta por ROTH49 de -14° de

inclinação, e nos incisivos e caninos inferiores propôs -6°.

No conceito de individualização do tratamento ortodôntico, utilizando

bráquetes programados, CAPELOZZA FILHO et al.2, 13 publicaram um artigo

apresentando um método de individualização, com a escolha dos bráquetes que

estejam de acordo com as características da má-oclusão, do tratamento a ser

adotado e do prognóstico para finalização13. Para entender esta proposta, os autores

fizeram uma revisão da proposta original de Andrews, e afirmaram ser de grande

importância entender os conceitos básicos do desenvolvimento do aparelho. A

individualização dos bráquetes programados é apenas um dos itens para a correção

da má-oclusão, e aí está incluída a mecânica a ser desenvolvida, o tipo da má-

oclusão apresentada a ser tratada, e os objetivos definidos pelo tratamento, ou seja,

plano de tratamento, aparelho e mecânica individualizados. A individualização de

bráquetes é um meio de posicionar os dentes de um determinado indivíduo

adequadamente ao final do tratamento, independente dos recursos que precisem ser

utilizados durante o tratamento. Não individualizar os bráquetes na técnica straight-

wire, utilizando uma prescrição única, significa aceitar que todos os casos,

independente de suas características individuais, terminem da mesma maneira, e

que a adoção de dobras de todas as ordens seja uma condição obrigatória para

finalizar adequadamente o caso. Por este motivo, CAPELOZZA FILHO13 sugeriu a

individualização para finalização, conceito já definido por ANDREWS2 na filosofia

straight-wire, e que significa utilizar bráquetes considerando a posição que eles

deverão ocupar ao final do tratamento, objetivando a direção da compensação

dentária e sua magnitude aproximada. A compensação dentária é uma realidade na

prática ortodôntica, significando mais de 50% dos casos tratados ortodonticamente,

e requer conhecimento dos fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos

meios de compensação natural nos casos portadores de discrepância esquelética,

que têm as inclinações dos dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a

discrepância sagital maxilo-mandibular. Seguindo este conceito, CAPELOZZA


11

FILHO13 sugeriu três prescrições diferentes para os incisivos, uma para ser utilizada

nos tratamentos que apresentam relação maxilo-mandibular normal, padrão I; outra

para ser usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão II; e outra para ser

usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão III; nestas duas últimas

prescrições, há inclinação compensatória nos dentes anteriores, de maneira a

aumentar o perímetro de um arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma oclusão

ótima, apesar do erro na relação maxilo-mandibular. Os bráquetes recomendados

para a prescrição Padrão são semelhantes aos de Andrews para o tratamento da

má-oclusão de classe I, porém com algumas diferenças. Os caninos superiores

apresentam diferenças tanto para a angulação, diminuída de 11°, para 8°; quanto

para a inclinação, diminuída de -7° para -5°. Os pré-molares superiores também

tiveram uma diminuição da angulação, apresentando agora, angulação de 0°,

fornecendo um bom posicionamento das coroas, e consequentemente das raízes

destes dentes no final do tratamento. Em relação aos molares, a angulação do

primeiro molar é suprimida a 0°, pela presença do tubo, que corretamente soldado já

confere a angulação necessária a este dente; e em relação ao segundo molar, o

autor contra-indica totalmente qualquer angulação mesial de coroa, pela direção de

erupção deste dente ser claramente para a distal, indicando a soldagem do

acessório de maneira totalmente individualizada. Nos dentes inferiores, as

alterações em relação à prescrição padrão de Andrews se resumem a diminuição da

inclinação nos molares inferiores.

No início da década de 70, o surgimento de bráquetes com slot 0,022 x 0,028”

decorreu do resultado dos trabalhos de ANDREWS2 e ROTH49. Com um bráquete

mais estreito, o atrito gerado entre o slot e o fio era menor e portanto resultava em

forças mais leves e mais eficientes48. Fricção é definida como uma força atuando

tangencialmente à superfície de dois corpos se movendo em contato36, 39, 42, 44, 45, 47,

53. Quando um objeto em movimento contata outro, a fricção nas suas superfícies

produz resistência para a direção de movimento, isto é, a fricção atua paralelamente

e em oposição ao movimento.

Na Tabela a seguir pode-se observar as variações das inclinações e

angulações entre as prescrições apresentadas nesta revisão de literatura.


12

Tabela 2.1 - Valores das inclinações

Quando a mecânica de deslizamento é efetuada, a fricção gerada entre o

bráquete e o fio do arco resultará num maior impacto na direção da força ao dente.

Portanto, os ortodontistas precisam ter uma avaliação da quantidade de forças

friccionais de encontro à interface bráquete-arco, a fim de superar a fricção e obter

uma ótima resposta biológica, para eficiência do movimento dentário. O desejo de

ser bem sucedido na aplicação de força ortodôntica ótima tem conduzido a

inumeráveis inovações nos designs dos bráquetes, ligas metálicas dos arcos e

biomecânica. Os bráquetes ortodônticos foram modificados de várias maneiras, com

o objetivo de diminuir a resistência friccional e aumentar a eficiência na mecânica do

deslizamento. Estas mudanças inicialmente foram focadas nos materiais dos

bráquetes, largura e, portanto , distância inter-bráquetes e técnicas de ligação.

Convencionalmente, ligaduras elásticas e metálicas têm sido utilizadas amplamente

para a ligação dos arcos metálicos aos bráquetes. A fim de superar as desvantagens

da técnica de ligação convencional, os bráquetes autoligados surgiram. Eles

dispensam o uso de sistemas de ligação aos bráquetes e têm um instrumento

Prescrição Andrews Roth McLaughlin Bennett

Ricketts Standart

Capelozza Padrão

Damon2

ICS 7° 12° 17° 22° 7° 12°

ILS 3° 8° 10° 14° 3° 8°

CS -7° -2° -7° 7° -5° 0°

1°PMS -7° -7° -7° 0° -7° -7°

2°PMS -7° -7° -7° 0° -7° -7°

1°MS -9° -14° -14° 0° -10° -9°

2°MS -9° -14° -14° 0° -10° -9°

ICI -1° -14° -6° 0° -1° -1°

ILI -1° -1° -6° 0° -1° -1°

CI -11° -11° -6° 7° -11° 0°

1°PMI -17° -17° -12° 0° -17° -12°

2°PMI -22° -22° -17° 0° -22° -17°

1°MI -30° -30° -20° 0° -25° -30°

2°MI -35° -30° -20° 0° -25° -10°


13

mecânico construído especificamente para fechar e abrir, quando necessário sobre o

slot edgewise. Os benefícios imprevisíveis dos bráquetes autoligados foram as suas

baixas resistências friccionais. A preocupação com a obtenção de baixa fricção, ou

seja, a redução do atrito gerado entre o fio e o bráquete, colaborou para o

desenvolvimento de bráquetes autoligados29, principalmente nas mecânicas de

deslizamento, onde o dente movimenta-se tendo o fio ortodôntico como um cursor,

no que diz respeito ao atrito gerado entre o fio e a canaleta que é aumentado

significativamente com as ligaduras elásticas.

A diferença entre o sistema de bráquetes convencionais e dos bráquetes

autoligados é que neste último os dentes não são presos por meio de ligaduras

elásticas ou metálicas14, 27 e o próprio bráquete tem um sistema de fechamento que

deixa o fio livre dentro da canaleta, possuindo uma trava para fechamento e

abertura.

A literatura descreve o dispositivo de Russell, em 1930, como sendo o

primeiro sistema de bráquetes nos quais era dispensado o uso de amarrilhos para

fixação do arco. Estes bráquetes dispunham de um sistema de parafuso horizontal

com rosca que fixava o arco, permitindo graduar sua pressão sobre o mesmo (figura

2.2) 9. Outra tentativa de inovação no sistema de fixação do arco na canaleta

ocorreu somente em 1971, com o lançamento do bráquete edgelok (figura 2.3)

idealizado por WILDMAN62 e patenteado pela Ormco9, 18, 62. Estes bráquetes eram

moldados em liga de cromo, que possui dureza superior a do aço inoxidável. Sua

diferença em relação ao tradicional bráquete edgewise, é que apresentava uma

tampa vestibular que deslizava para fechar a canaleta do bráquete em um tubo de

quatro paredes. Sendo considerado como um sistema passivo, visto que se baseava

na relação do arco com a canaleta para controle do dente e não era armazenada

energia no próprio bráquete. Seguindo os princípios do Edgelok, dois anos depois

surgiu, na Alemanha, o Mobil-lock (Forestadent) (figura 2.4) que utilizava um

instrumental para fechar e abrir a canaleta por meio da rotação de uma tampa

semicircular do bráquete9 dos dentes anteriores, chamado de Speed (Strite Ltda.)9, 25

(figura 2.5). Esses bráquetes, além de terem dimensões mais reduzidas que as dos

anteriores, possuíam uma tampa que deslizava no sentido vertical para fechamento

da canaleta. Ao longo dos anos, algumas características desses bráquetes foram se

modificando no intuito de melhorar a eficiência dos sistemas8. A principal

característica dessa tampa é ter sido confeccionada originalmente com aço


14

inoxidável e, hoje, com uma liga de níquel titânio fina e resiliente que a torna

extremamente flexível. Desta forma, o fio inserido na canaleta está sob ativação

constante, resultando em movimentos dentários precisos e controlados. Essa tampa

superelástica é capaz de orientar o fio até que ele esteja completamente ajustado

dentro na canaleta, evitando movimentações indesejadas subseqüentes de rotação,

inclinação e torque durante qualquer tipo de movimentação dentária. O bráquete

apresenta ainda uma canaleta com profundidade de 0.016’’ auxiliar que permite a

colocação de ganchos e acessórios. Foi demonstrado por meio de experimentos

científicos que existe grande facilidade no fechamento das tampas dos bráquetes,

ocasionando redução do tempo de trabalho na clínica ortodôntica de até quatro

vezes em relação aos sistemas convencionais com elásticos8, 10, 51.

Figura 2.2 - Dispositivo de Russel em posição A) aberta e B) fechada.7

Figura 2.3 – Bráquete Edgelok em posição A) aberta e B) fechada.7

Figura 2.4 - Bráquete Mobil-lock em posição A) aberta e B) fechada.7


15

Figura 2.5 - Bráquete SPEED em posição A) aberta e B) fechada.7

Foi lançado em 1986 o bráquete Activa (figura 2.6), que foi originalmente

desenhado por Irwin Pletcher, com o principal objetivo de acelerar o processo de

fixação do arco aos bráquetes, pela “A”-Company. Esse bráquete apresentava-se de

forma cilíndrica, com uma tampa curva rígida que, por meio do giro ocluso-gengival

abria e fechava na canaleta 9, 26. De acordo com o trabalho de MAIJER E SMITH41, o

tempo despendido com a fixação do bráquete também era quatro vezes menor do

que com o sistema tradicional de amarrilhos elásticos. A comercialização desses

bráquetes foi suspensa, em virtude da facilidade com que os pacientes abriam sua

tampa. Em 1995, foi lançado o bráquete Time (Adenta) (figura 2.7) que se

assemelhava ao Speed na aparência e na maneira ativa de atuação. Seu tamanho

era semelhante ao dos bráquetes convencionais, e a tampa que abre na canaleta no

sentido ocluso-gengival era curva e menos rígida do que a dos primeiros sistemas,

mesmo sendo de aço inoxidável9 28. Em 1996, a American lançou o bráquete com

tampa ativa chamado Sigma, concomitantemente com os sistemas passivos Damon

SL I (Ormco)9, 14, 15 (figura 2.8) e, mais tarde, em 1999, o Damon SL 2 que são

bráquetes edgewise geminados com uma tampa lisa e retangular deslizante entre as

aletas. Nos bráquetes do arco dentário superior, a tampa desliza no sentido incisal e,

nos do arco inferior, no sentido gengival. Seu desenho permite um rápido

nivelamento em virtude da reduzida fricção entre o bráquete e a canaleta, desta

forma permitindo aos dentes deslizarem mais facilmente26, 54. A “A”-Company, em

1998, lançou mais um bráquete passivo chamado Twin-lock (figura 2.9), semelhante

ao edgewise geminado, porém com tampa que se move no sentido oclusal com o

auxílio de um instrumento universal9. Um dos últimos lançamentos desse tipo de

sistema foi proposto pela GAC com o In-Ovation-R, (figura 2.10) que combina o

controle dos sistemas geminados tamanho mini, porém com formato rombóide e com


16

as demais características dos sistemas autoligados18. Durante o alinhamento e

nivelamento, utilizando-se fios redondos e de menor calibre, os bráquetes são

considerados passivos, pois a tampa está distante do fio dentro da canale ta. À

medida que se aumenta o calibre do arco e se passa a usar fios retangulares, o

contato justo do fio com a tampa o torna ativo. O único sistema autoligado estético,

ou seja, feito não de aço inoxidável, mas de fibra de vidro reforçado por um

polímero, dando transparência ao bráquete, é o Oyster (Gestenco International AB)21

(figura 2.11). A tampa fecha sobre a canaleta no sentido cérvico-oclusal funcionando

de forma ativa, no entanto, podendo-se removê-la para que o bráquete funcione

como um sistema convencional, sendo necessária a utilização de amarrilhos

metálicos ou elásticos para manter o fio dentro do canaleta. Para utilização da

técnica lingual foi desenvolvido um sistema autoligado chamado Evolution (Adenta)40

(figura 2.12), cuja proposta foi facilitar a fixação dos arcos, com a tampa de

fechamento exercendo pressão ativa sobre o fio e funcionando como plano de

mordida para os incisivos inferiores.

Figura 2.6 - Bráquete Activa em posição A) aberta e B) fechada.7

Figura 2.7 - Bráquete Time em posição A) aberta e B) fechada.7


17

Figura 2.8 - Bráquete Damon SL em posição A) aberta e B) fechada.7

Figura 2.9 - Bráquete Twin-lock em posição A) aberta e B) fechada.7

DAMON14 ressaltou que o suprimento sanguíneo tem importância

fundamental para uma eficiente movimentação dentária, considerando não haver

dúvidas de que as forças leves e contínuas são melhores, embasado pelos trabalhos

de WARITA60, que compararam a aplicação de forças leves e contínuas (5g/f) com

forças leves e dissipantes (10g/f) em molares de ratos por 39 dias e observaram

uma movimentação 1,8 vezes maior dos dentes em que foram aplicadas forças

contínuas. Observações histológicas mostraram que forças leves e contínuas

tendem a preservar mais fisiologicamente o ligamento periodontal do que forças

leves dissipantes. A magnitude da força aplicada a um dente depende do diâmetro

do arco e da direção da aplicação. BERGER7 realizou um estudo comparando o

nível de força necessária para movimentar diferentes arcos dentro da canaleta em

sistemas distintos de fixação. Um sistema usou bráquetes edgewise metálicos e

plásticos fixados com amarrilhos metálicos e elásticos e o outro utilizou a pressão da

tampa do bráquete autoligado Speed. Foi observada uma redução significativa na


19

autoligados se diferenciam pela maneira com que a tampa do bráquete fecha a

canaleta, podendo ter uma ação ativa ou passiva. Os sistemas atualmente

encontrados no mercado - Speed, Sigma, Time, In-Ovation e Evolution - são

considerados ativos uma vez que o arco é constantemente pressionado contra a

canaleta do bráquete , permitindo um maior controle de rotações e de torque já na

fase de alinhamento e nivelamento. Em algumas tampas o controle se torna mais

intenso à medida que o calibre do arco é aumentado. No entanto, a fricção se

intensifica uma vez que a superfície toda da canaleta do bráquete está em contato

com o arco retangular14. Já os sistemas passivos - Edgelok, Activa, Twin-lock,

Damon, Oyster 11 - possuem tampas que fecham a canaleta sem, no entanto, ficar

constantemente pressionando o arco. Nestes casos não existe um controle imediato

das rotações como nos ativos, porém ocorre menos fricção em mecânicas de

deslizamento. A intenção dos passivos é de não ajustar o arco completamente na

canaleta permitindo assim um maior deslizamento dos dentes com toque apenas nos

cantos do arco retangular. O surgimento dos bráquetes autoligados passivos se

diferencia dos anteriores por diminuírem a fricção entre o fio e o bráquete para

quase zero14. Diversos trabalhos demonstram haver uma redução significativa da

fricção observada nos bráquetes autoligados quando comparados aos

convencionais9, 26, 39, 45, 46, 51. Um dos primeiros estudos avaliando resistência

friccional no bráquete Speed, publicado em 1990, por BERGER7, observou uma

resistência 93% menor nos sistemas autoligáveis em relação aos tradicionais.

SHIVAPUJA et al.51 compararam a força máxima necessária para iniciar o

movimento do arco (resistência estática) e a fricção dinâmica para mecânicas de

deslizamento utilizando elástico em cadeia em cinco sistemas de bráquetes

(bráquete geminado de metal, geminado cerâmico, Edgelok, Activa e Speed). Não

foram observadas diferenças nos valores iniciais da força necessária para resistir ao

movimento de deslizamento (resistência estática) entre os três sistemas autoligados

avaliados, porém houve diferença para os sistemas tradicionais, que mostraram

resistência bem mais elevada. Em relação à resistência dinâmica, o bráquete

cerâmico ofereceu a maior resistência ao movimento, com uma força média de

308,15g. O sistema Speed apresentou uma média de 87,26g, seguido do Edgelok

com 40,40g, tendo a menor resistência sido demonstrada pelo Activa com 35,91g.

THOMAS54, comparando dois sistemas de bráquetes convencionais (Tip-

Edge TP e Geminado “A”-Company) com outros dois autoligados observou que o


20

bráquete Damon Sl possui a menor resistência friccional, seguido do Time. O

bráquete convencional da “A”-Company produziu a maior resistência de todos. O

bráquete Mobil-lock, seguido do Activa exibiu os menores índices de fricção com

arcos sem angulação (dobras de 2ª ordem). Contudo, com a inserção de dobras de

2ª ordem, apresentaram valores comparáveis aos de outros bráquetes tradicionais.

O Speed demonstrou valores baixos com fios redondos, porém, em arcos

retangulares e com a presença de angulações, os valores aumentaram46.O diâmetro

e o material do arco são fatores que exercem bastante influência sobre o atrito

gerado pelo bráquete. Quanto mais duro o fio e menor a capacidade de retornar a

sua posição original, maior será o atrito gerado. Um estudo utilizando diferentes

calibres de fio constatou que os sistemas Speed e Damon SL apresentavam atrito

significantemente menor do que os bráquetes convencionais, quando se valiam de

fios redondos de baixo calibre. No entanto, quando utilizados fios retangulares, a

menor quantidade de atrito observada foi com o bráquete Damon, sendo o mais

recomendado para mecânica de deslizamento.

PIZZONI E SIMS45, 52 comparando dois tipos de bráquetes convencionais com

o Activa e Speed, verificaram que ambos apresentavam mínima resistência à fricção

em relação aos convencionais, utilizando diferentes tipos e calibres de fios. Estudos

comparando distintos sistemas de fixação em diferentes bráquetes constataram que

o Speed apresentava menor atrito do que os demais sistemas de bráquetes

convencionais quando utilizados amarrilhos elásticos tradicionais. Já quando

empregados elásticos superdeslizantes (TP Orthodontics), os demais sistemas

mostraram um atrito ainda menor do que o observado pelo Speed 23.

REDLICH et al.47 avaliaram a força estática criada pelos arcos com diferentes

sistemas de bráquetes e concluíram que o autoligado Time evidenciou um dos

valores mais altos de atrito quando comparado aos demais sistemas.

LOFTUS et al.39 avaliaram o atrito durante mecânica de deslizamento com

elástico em cadeia em 4 tipos de bráquetes (metálico convencional, cerâmico

convencional, autoligado Damon SL e cerâmico com canaleta metálico), não tendo

havido diferença entre as forças de atrito do bráquete Damon, dos bráquetes

metálicos convencionais e do com canaleta metálica. Os bráquetes totalmente

cerâmicos, no entanto, apresentaram um a trito significativamente maior.

THORSTENSON et al.55 avaliaram a resistência de deslizamento comparando

os bráquetes autoligados com os convencionais, em diversos ângulos e observaram


21

que a resistência ao deslizamento dos autoligados era menor do que os

convencionais devido à baixa magnitude de atrito.

THORSTENSON 58comparou mecânicas de deslizamento em três bráquetes

que possuíam canaletas passivas (Activa, Damon, Twinlock) e em três com

canaletas ativas (In-Ovation, Speed, Time), observando que a resistência ao

deslizamento é zero ou inexistente nos sistemas passivos. Nos sistemas ativos,

houve uma variação de 12 a 54g na resistência de deslizamento. Desta maneira a

mecânica de deslizamento é facilitada com os sistemas passivos, contudo pode

haver comprometimento do posicionamento radicular. Indiscutivelmente os sistemas

autoligados representam um comprometimento entre atrito e controle. Os bráquetes

autoligados dissipam forças de fricção que são mais facilmente reproduzidas do que

nos sistemas convencionais, sem, no entanto, apresentar os problemas de controle

radicular associados aos bráquetes do tipo Begg57. Pode-se observar que houve

uma importante evolução desde que surgiram os primeiros sistemas de bráquetes

autoligados. Atualmente além da diversificação de bráquetes com a proposta de

dispensar o uso de amarrilhos elásticos ou metálicos para fixação do arco, existem

diversos estudos que permitem avaliar o desempenho e a eficiência de cada um

deles. Uma das grandes vantagens apresentadas pela maioria dos trabalhos

revisados é a diminuição do atrito do fio com o bráquete quando comparados aos

sistemas edgewise tradicionais9, 13, 26, 39, 45, 46, 51, 52. Esta redução do atrito é ainda

mais efetiva nos sistemas de bráquetes passivos. Existem algumas divergências na

literatura quanto à real diminuição do atrito nos sistemas ativos comparados aos

demais sistemas, quando utilizados fios de calibre espesso23, 28, 39, 51. Em

contrapartida, o nivelamento e o alinhamento iniciais são mais efetivos com os

bráquetes ativos8, 9, 28, 40. Um outro fator bastante salientado é a redução de tempo

total de tratamento, devido a um alinhamento mais rápido do que o normalmente

esperado e uma diminuição no tempo médio das consultas resultante da facilidade

de abertura e fechamento dos bráquetes autoligados10, 14, 16, 26. A higienização pode

ser facilitada pela dimensão reduzida da maioria dos bráquetes e por dispensar

amarrilhos elásticos8, 9, 28, 40. No entanto, quanto menor o tamanho do bráquete, mais

criteriosa deve ser a colagem para seu correto posicionamento19.

A literatura até a presente data não possui trabalhos clínicos que comprovem

os resultados favoráveis obtidos com a utilização dos bráquetes autoligados no que

diz respeito às angulações e inclinações na finalização dos tratamentos ortodônticos.


22

O presente trabalho objetiva quantificar as inclinações obtidas quando utilizados os

bráquetes autoligados Damon 2™ e compará-los com os bráquetes convencionais.

2.2 Considerações sobre a metodologia empregada

A tomografia computadorizada (TC) é um método auxiliar de diagnóstico por

imagem, que permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em

quaisquer uns dos três planos do espaço. Diferentemente das radiografias

convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas atravessadas pelos

raios x, a TC evidencia as relações estruturais em profundidade. Por ser um exame

radiográfico, além de nossa visão atravessar a barreira da epiderme, este novo

método permite visualizar todas as camadas que compõem o corpo humano,

principalmente os tecidos mineralizados, com uma boa definição, permitindo a

delimitação de irregularidades tridimensional20. A criação desta modalidade de

exame foi atribuída ao engenheiro inglês HOUNSFIELD31 e ao físico norte-

americano Comark, no início da década de 70, pelo que receberam o prêmio Nobel

de Medicina em 197911. O primeiro aparelho de TC foi colocado no Hospital Atkinson

Morley, em Londres, acomodava somente a cabeça do paciente e gastava 4,5

minutos para adquirir um corte e mais 1,5 minutos para reconstruir a imagem no

computador11.

Os aparelhos atuais, denominados de nova geração, acomodam o corpo todo,

e a reprodução de uma secção dura um segundo. Na tomografia computadorizada

cone bean espiral, o feixe de raios x e o corpo do paciente movimentam-se

simultaneamente, reduzindo o tempo de exposição. Algumas máquinas alcançaram

tal perfeição, que reproduzem uma fatia em 0,5 a 0,1 segundo, permitindo estudos

funcionais em vez de somente análises estáticas. A natureza digital da TC permite

introduzir melhoras na qualidade da imagem, possibilitando a acurada diferenciação

estrutural. Com a introdução da TC na Odontologia, principalmente nos casos de

implante, a dose de radiação absorvida durante este tipo de exame, foi reduzida

comparando-a com a tomografia convencional. Boa imagem pode ser obtida com

cortes mais espessos e mais distantes, diminuindo a dose de radiação absorvida

pelo paciente20.


23

Reconhecendo as dificuldades na obtenção de informações para o

diagnóstico com o uso de radiografias convencionais, os cirurgiões-dentistas

começaram a valorizar as imagens em três dimensões. Atualmente, além do exame

de tomografia computadorizada mostrar-se muito requisitado na área médica,

começa também a despontar no cenário odontológico. Quanto mais aumentar a

velocidade de aquisição das imagens, reduzindo a exposição do paciente à

radiação, mais se ampliará sua aplicabilidade na prática odontológica. E a história da

tomografia computadorizada aponta para esta tendência20.

O emprego da tomografia para avaliar as inclinações e angulações dentárias

ainda é muito recente. Outros métodos têm sido empregados pelos pesquisadores.

SEBATA50, em 1980, analisou as angulações e inclinações dentárias, com o intento

de verificar o posicionamento dentário e a forma do arco de japoneses com oclusão

normal. A amostra foi composta de 41 modelos de gesso de japoneses com oclusão

normal, selecionados a partir de 3900 adultos jovens. O plano oclusal foi usado

como referência. As coroas clínicas dos dentes foram demarcadas com uma caneta

de retroprojetor e a forma de arco obtida por meio de radiografias digitalizadas e

analisadas em um computador. Com relação à inclinação vestíbulo-lingual, a coroa

clínica foi cortada em seu longo eixo e a curva da linha labial (vestibular) foi

demarcada na forma de uma curva de regressão-polinomial de quarto grau, tendo

por base a aproximacão feita por meio de métodos do menor quadrado. Baseando-

se nisso, curvas de regressão-polinomial de quarto grau adicionais foram traçadas

como sendo o torque, possibilitando verificar as alterações de torque para cada

dente. O autor ressaltou que os resultados numéricos por ele encontrados poderiam

ser aplicados no aparelho Straight-Wire™ padrão.

Com o propósito de avaliar, por meio de ortopantomografias, a angulação

dentária após o tratamento ortodôntico, sem extração, pela técnica de Andrews e

edgewise, CAPELOZZA FILHO; MACHADO; OKADA; TREVISI13 realizaram uma

pesquisa, em 1994, quando selecionaram modelos de casos bem terminados, nos

quais a relação molar e a angulação das coroas clínicas obedeciam ao padrão de

normalidade preconizado por Andrews. A amostra constituiu-se de 52

ortopantomografias, sendo 26 do grupo 1 (edgewise) e 26 pertencentes ao grupo 2

(Straight-Wire™). Da avaliação das radiografias panorâmicas verificaram uma única


24

diferença consistente entre as duas técnicas de tratamento: os caninos superiores

mostraram angulações distais mais acentuadas na técnica de Straight-Wire™. As

demais diferenças foram desprezíveis do ponto de vista clínico. Concluíram que a

radiografia panorâmica pode ser adotada como método morfológico coadjuvante e

secundário ao exame clínico, como parâmetro para detectar erros e introduzir

correções no posicionamento radicular dos dentes, antes do término do tratamento

ortodôntico.

Diferentemente dos estudos realizados por ANDREWS2 e SEBATA50 com

amostra de oclusão normal natural para a mensuração das coroas dentárias,

WATANABE et al.61, em 1996, empregaram 125 “set-ups” de modelos de pacientes

japoneses com má-oclusão para a medição das coroas segundo o método de

Andrews, com o propósito de avaliar os resultados satisfatórios obtidos, de forma

que estes pudessem ser incorporados em um aparelho totalmente programado.

Foram utilizados modelos das más-oclusões superiores e inferiores de pacientes

japoneses, montados em relação cêntrica. Morfológica e funcionalmente, foram

efetuados, nestes modelos, “set-ups” baseados no VTO de Ricketts e as coroas dos

dentes foram medidas em relação ao plano oclusal. Os resultados obtidos foram

comparados com diferentes planos de tratamento e com resultados derivados de

indivíduos com oclusão normal natural. Também obtiveram valores numéricos para

as angulações e inclinações dentárias. Da comparação entre os quatro grupos da

amostra, divididos de acordo com o plano de tratamento, ficou demonstrado que

pouca interferência nas angulações das coroas foi verificada nos casos de extração

e um efeito maior de inclinação da coroa foi encontrado na região dos incisivos

inferiores, sendo menos evidente na região inferior posterior. Em relação a

comparação com os indivíduos com oclusão normal natural, o incisivo central, o

canino e o primeiro molar mostraram valores muito semelhantes aos encontrados

por ANDREWS2 e SEBATA50, em contrapartida, o incisivo lateral e os pré-molares

mostraram valores diferentes. Segundo os autores, embora os resultados tenham

diferido de 1° a 3° daqueles encontrados por Andrews, em média, o resultado final

apresentou as mesmas tendências. Os valores para as inclinações das coroas

ficaram entre as medidas encontradas por ANDREWS2 e SEBATA50. Finalizaram

mencionando que, em geral, a tendência final dos resultados foi semelhante.

ALMEIDA1, em 1999, realizou um estudo com o objetivo de avaliar, por meio

de radiografias panorâmicas, as angulações dos dentes ântero-superiores e caninos


25

inferiores, no início e no término do tratamento ortodôntico. A amostra constituiu-se

de 80 radiografias panorâmicas, uma inicial e outra final, de 40 jovens, dos sexos

masculino e feminino, tratados ortodonticamente, sem extrações, com a técnica

edgewise simplificada. Foram comparados os valores médios das angulações

iniciais e finais, assim como os valores médios iniciais e finais com os médios

normais. Os resultados demonstraram que, ao início do tratamento, as angulações

dos dentes ântero-superiores e caninos inferiores apresentaram-se, em 50% dos

dentes avaliados, diferentes daquelas observadas em uma oclusão normal. As

angulações, ao final do tratamento, mostraram-se em sua maioria, concordantes

com as configurações anatômicas normais. Salientou que a radiografia panorâmica

apresentou-se como um valioso instrumento para avaliar as angulações dentárias

antes e durante o tratamento.

Um estudo, cujo objetivo foi medir a angulação e a inclinação das coroas

dentárias, foi desenvolvido por WATANABE E KOGA61, em 2001, em 125 jovens

pacientes japoneses que procuraram tratamento ortodôntico. O universo de

pacientes foi distribuído em dois grupos: 26 pacientes do sexo masculino e 96 do

feminino. A idade média foi de 15 anos e 3 meses. Nenhum dos pacientes

apresentava, ao início dos exames, severa discrepância esquelética. Foram

excluídos da pesquisa e do tratamento estatístico os indivíduos que apresentavam

restaurações ou próteses não anatômicas e/ou dentes com má-formação congênita.

A intenção deste estudo foi obter dados básicos para o desenvolvimento de

bráquetes específicos para pacientes asiáticos, baseado nos moldes do trabalho

realizado por ANDREWS2. Um técnico de laboratório experiente montou os modelos

em articuladores semi-ajustáveis com os pacientes em relação cêntrica e relação

oclusal de um contra dois dentes. A angulação, a inclinação, o contorno vertical e

horizontal de cada coroa dentária e o “off-set” dos molares superiores foram

medidos, revelando os seguintes resultados: não foram observadas diferenças de

angulação entre os grupos de dentes; as inclinações das coroas dos incisivos

centrais e laterais e caninos inferiores foram maiores no grupo de pacientes classe II

e o resultado dos pacientes classe I mostrou-se semelhante aos trabalhos de outros

pesquisadores.

ZANELATO63, em 2003, estudou as angulações e inclinações dentárias em

brasileiros, leucodérmicos, com oclusão normal natural. Foram avaliados 60

indivíduos, sendo 25 do sexo masculino e 35 do sexo feminino, selecionados de um


26

universo de 6118 indivíduos, da região do ABC paulista, que apresentavam todos os

dentes permanentes na cavidade bucal exceto os terceiros molares e que não

haviam sido submetidos a qualquer tipo de intervenção ortodôntica. A faixa etária

variou de 12 a 21 anos de idade. Para a realização das mensurações foi

desenvolvido um dispositivo no departamento de pós-graduação em Ortodontia da

Universidade Metodista de São Paulo, conjuntamente com uma aluna do curso de

graduação da Faculdade de Engenharia da Escola Politécnica da Universidade de

São Paulo (USP). Encontrou valores muito próximos dos encontrados por

ANDREWS3.

A utilização da TC para avaliar inclinações dentárias foi pioneiramente

utilizada por FATTORI17, em 2005, com a proposta de avaliar as alterações nas

inclinações dentárias causadas pelo tratamento ortodôntico nos dentes anteriores

utilizando-se da prescrição Capelozza Classe II. Foram selecionados 17 indivíduos

adultos de padrão facial II, portadores de má-oclusão classe II; para tratamento

ortodôntico compensatório, e em três tempos clínicos, relativos a três diferentes fios

ortodônticos (.020”; .019” x .025”; .021” x .025”), foram realizados exames de

tomografia computadorizada volumétrica, para mensuração e posterior avaliação das

inclinações dentárias alcançadas em cada um dos tempos, pela ação de cada um

dos fios, comparando-se estes valores aos da prescrição utilizada, bem como das

diferenças ocorridas entre os tempos. Concluindo que esta diferença estatística

(p<0,05) na maioria dos valores da prescrição e os valores encontrados em cada um

dos tempos avaliados, não foram encontradas diferenças estatisticamente

significantes quando comparados os tempos estudados17.

.

Proposição 29

3. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi verificar as alterações nas inclinações das coroas

dentárias, decorrentes do tratamento sem extração com bráquetes autoligados,

prescrição Damon 2™, utilizando a tomografia computadorizada e compará-las aos

valores da prescrição citada pelo fabricante.

Foram selecionados para este estudo somente os dentes anteriores de canino

a canino superior e inferior, considerando-os de maior relevância para efeitos

comparativos das inclinações destes dentes no início e ao final do tratamento.

Os dentes estudados foram:

1.1) Incisivos centrais superiores

1.2) Incisivos laterais superiores

1.3) Caninos superiores

1.4) Incisivos centrais inferiores

1.5) Incisivos laterais inferiores

1.6) Caninos inferiores

4 MATERIAL E MÉTODO

Material e Método 31

4. MATERIAL E MÉTODO

4.1 Seleção da amostra

Neste estudo prospectivo, foi utilizada uma amostra constituída por 10

indivíduos selecionados para tratamento ortodôntico, na clínica do Departamento de

Pós-graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da Universidade

Metodista de São Paulo. O projeto de pesquisa foi apresentado e aceito pelo comitê

de ética em pesquisa de número 111506/06 em 30 de novembro de 2006.

Os pacientes foram selecionados seguindo-se os seguintes critérios de

inclusão:

-


ortodôntica completa foi solicitada para efeitos de diagnóstico e planejamento,

composta por modelos de gesso superior e inferior, telerradiografias frontal e lateral,

radiografia panorâmica, fotos da face e intrabucais. Além dos exames usuais, foram

realizados exames de tomografia computadorizada volumétrica (TC) para a

realização das mensurações propostas no presente estudo em dois tempos distintos:

início e final de tratamento ortodôntico.

Para a realização desta pesquisa foram utilizados 20 exames de TC, sendo

10 exames iniciais e 10 finais de nivelamento.

Para redução da margem de erro estatísco, foi realizada calibragem intra-

examinador, com repetições das mensurações pelo mesmo examinador em cinco

tomografias escolhidas aleatoriamente.

4.2 Metodologia

4.2.1 Tratamento Ortodôntico da Amostra

Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico sem extração,

utilizando bráquetes ortodônticos individualizados, Damon 2™, da prescrição

padrão, cujo fabricante é a ORMCO - USA. A montagem do aparelho ortodôntico e

a condução do tratamento foram realizados por um único operador, iniciando-se pela

colagem dos bráquetes ortodônticos, com adesivo fotopolimerizável TransbondTM

XT (Unitek - Monrovia – USA). Para o procedimento de colagem, foram seguidas as

recomendações do fabricante, no que diz respeito às fases de profilaxia,

condicionamento do esmalte, aplicação do primer e fotopolimerização do adesivo


Após a verificação da colagem dos acessórios ortodônticos, nesta mesma

sessão, foi feita a instalação dos primeiros arcos ortodônticos, os arcos pré-

contornados de CopperNiTi™ de calibre 0,014”, seguindo-se dos arcos pré-

contornados de CopperNiTi™ 0,016” x 0,025” e dos arcos de aço inoxidável de

calibre 0,019” x 0,025” utilizados do fabricante ORMCO – USA, conforme

preconizado pelo sistema Damon15. Os arcos de aço foram confeccionados

individualmente, tendo como referência os modelos de gesso de cada paciente,

após o nivelamento do segundo arco de níquel-titânio e coordenados a partir da

linha média em cada paciente. Quanto aos arcos retangulares, primeiro fez-se o

contorneamento com uma torre (Morelli – Sorocaba – Brasil), verificando se os fios

não apresentavam torções, seguindo-se os mesmos passos para a individualização

dos arcos e inserção destes. Esta seqüência foi criteriosamente obedecida e

executada a intervalos mínimos de 10 semanas, para que o alinhamento e

nivelamento fossem realizados de forma progressiva, sem intervenção do uso de

quaisquer mecânicas adicionais como desgastes interproximais; uso de elásticos

intra ou intermaxilares; ou, ainda, qualquer tipo de intervenção ortopédica que

pudesse influenciar o posicionamento mésio-distal, vertical e de inclinação dos

dentes anteriores. Desta forma, toda e qualquer alteração de posicionamento


4.2.2 Obtenção das imagens tomográficas

Para a realização das mensurações dentárias, os pacientes da amostra foram

submetidos ao exame tomográfico volumétrico em dois tempos durante o protocolo

descrito anteriormente . São eles:

• T1 – ao início do período de tratamento, antes da colocação do aparelho

ortodôntico;

• T2 - ao final do período de nivelamento, após a utilização do fio de aço

inoxidável de calibre 0,019” x 0,025”.

A metodologia empregada foi descrita e utilizada anteriormente num estudo

desenvolvido na Universidade Metodista de São Paulo utilizando bráquetes

convencionais por FATTORI17. Os exames tomográficos foram realizados no Centro

de Radiologia, da Associação Paulista dos Cirurgiões-Dentistas (APCD – Central,

São Paulo), sob a supervisão do radiologista responsável. O equipamento utilizado

para os exames foi o tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom, em seu

modelo DVT-9000 (NIM – Verona - Itália), e o software QR-DVT 9000 foi empregado

para a reformatação das imagens e mensuração das inclinações dentárias dos

dentes anteriores. Com o indivíduo posicionado adequadamente, o aparelho faz um

único escaneamento da região, com um giro de 360° do tubo de raios x e seu sensor

ao redor da cabeça do paciente. Após 75 segundos de escaneamento, uma imagem

digital em volume da região é adquirida, conforme figuras a seguir:


Figura 4.2 – Posicionamento para a reconstrução secundária e obtenção das imagens transaxiais

Figura 4.3 – Posicionamento do paciente no tomógrafo.


Scan time 75s Effective exposure (s) 36

Reconstr. volume (_/h - cm) 13/13

Primary reconstr. time _ 300s/60 slices

Secondary reconstr. time Real time

Detector (pixels) 260.000

Raw data 94 MB/exam

Rotation 360°

Positioning Laser assisted

Patient couch Motor-driven height adjustable

Dimensions (H-L-P - cm) _ 200-200-70

Absorbed power 230 VAC; 2,3 KVA

Total weight (Kg.) 360

Operating temperature 15 - 28 °C.

Radiological parameters X-ray source type Pulsed

kV-max 110

mA-max 15

Emission (mAs/exam) 100

Focal spot size 1,5 mm IEC

Patient dose (mSv/exam) 6(1)

Scatter at 1 m front (µSv/esame) 5

Scatter at 1 m rear (µSv/esame) 0,1

Safety Regulatory Conform IEC 601-1

Special devices Smart Beam(2)

Secur Scan(3)

NewTom is manufactured by NIM srl certified UNI EN ISO 9001 and UNI CEI EN 46001

Fonte: http://www.qrverona.it/imagelink/NTTRIALBETA1.pdf

Tabela 4.1 - Informações técnicas do TC Newton


4.2.3 Mensuração das Inclinações Dentárias

Após a aquisição das imagens, o mesmo operador fez a mensuração das

inclinações dentárias, com auxílio do software QR DVT-9000. Para cada exame feito

pelo paciente, os procedimentos abaixo foram repetidos.

A partir do scout lateral, que é a imagem em duas dimensões do exame, fez-

se a reconstrução primária das imagens para se obter os slices dentro dos

parâmetros desejados (Figura 4.4) . Como a inclinação e angulação dentárias são

obtidas a partir do plano oclusal, segundo metodologia utilizada por Andrews,

utilizou-se este plano como referência para a reconstrução primária da maxila, e em

seguida, para a reconstrução primária da mandíbula, de modo que todos os slices

tivessem este plano como referência, e fossem paralelos a ele, viabilizando as

mensurações de inclinação dentária. O plano oclusal utilizado tinha como referência

na região anterior a intersecção entre as bordas incisais dos incisivos centrais

superior e inferior, e na região posterior a cúspide mesial do último molar em

oclusão(Figura 4.5). Com toda a imagem volumétrica reformatada segundo o plano

oclusal, escolheram-se os slices mais próximos ao centro da coroa clínica dos

dentes anteriores. Estes slices são representados por linhas coloridas (Figura 4.5),

de cores verde, amarela e vermelha, e possuem 0,3 mm de espessura. Após a

definição da região mais próxima do centro da coroa clínica, três imagens axiais são

disponibilizadas na tela, para escolha. Selecionou-se a imagem axial entre estas três

que melhor representava o centro da coroa clínica dos dentes anteriores, e a partir

desta imagem selecionada, foram feitos os procedimentos para a reconstrução

secundária da mesma (Figura 4.6). Nesta imagem axial pudemos ter a visualização

de todos os dentes no sentido axial, como uma radiografia oclusal, porém,


representando apenas o slice de 0,3 mm, correspondente ao centro da coroa clínica

dos dentes anteriores. Nesta imagem selecionada, utilizaram-se ferramentas da

estação de trabalho do software para definir a imagem coronal de cada dente,

conforme procedimento descrito a seguir (Figura 4.8).

Figura 4.4 – Scout lateral


Figura 4.5 – Reformatação da mandíbula tendo como referência o plano oclusal

Figura 4.6 - Perpendicular ao centro da coroa


Com a ferramenta de construção de linha, desenhou-se uma reta que

tangencia a porção mais vestibular da face vestibular de cada dente anterior

estudado, eqüidistante das faces mesial e distal (Figura 4.7). Sobre esta linha, com a

ferramenta de angulação do software, colocou-se o vértice do ângulo sobre o centro

da face vestibular e acertou-se a angulação em 90°, para se obter a perpendicular a

esta tangente vestibular. Esta reta representa o eixo vestibular da coroa clínica

(EVCC). Sobre esta linha perpendicular, fez-se a reconstrução secundária da

imagem, na região exata para a obtenção da imagem transaxial do dente,

exatamente no EVCC (Figura 4.8).

Figura 4.7 – Tangente vestibular

A imagem transaxial de cada dente é a representação vestíbulolingual de toda

a extensão do dente, e suas estruturas adjacentes, representada nesta metodologia

pelo slice coincidente com EVCC.


Figura 4.8 – Corte em norma coronal

Na imagem transaxial de cada dente obtida, fizeram-se os procedimentos, com

o auxílio das ferramentas do software para se determinar a inclinação exata de cada

dente. Inicialmente, delimitou-se a junção amelocementária (JAC), definindo a coroa

anatômica do dente. Conforme preconizado por Orban, e citado por Andrews em sua

metodologia, a diferença entre a coroa anatômica e a coroa clínica é de 1,8 mm; por

isso, subtraiu-se, a partir da JAC, esta medida da coroa anatômica previamente

delimitada, para definir-se a coroa clínica do dente, necessária para a obtenção do

ponto do eixo vestibular (ponto EV). Para chegar-se a indicação do ponto EV,

localizado no centro da coroa clínica do dente sobre EVCC, utilizou-se uma

ferramenta que nos dá sua localização exata. Primeiramente a distância total obtida

é medida entre as extremidades incisal e cervical da coroa clínica, em seguida, com

a mesma ferramenta de distância, determina-se a sua média (Figura 4.9). Com a

ferramenta de angulação, encontra-se a perpendicula r a esta linha de medida média


da coroa, e onde esta perpendicular coincidir com a proeminência vestibular,

encontra-se o ponto EV (Figura 4.10).

Figura 4.9 – Ponto EVCC

Figura 4.10 – Perpendicular ao plano oclusal

Para se avaliar o valor de angulação da inclinação do dente, utilizou-se a

ferramenta de angulação disponibilizada pelo software. A angulação exata do dente

é dada pelo ângulo formado entre a perpendicular ao plano oclusal, representada no

limite da imagem, obtido na reconstrução primária do exame, e uma tangente e


paralela ao ponto EV. Para isso, com o vértice do ângulo sobre o limite da imagem

transaxial, ajusta-se uma das suas linhas ao ponto EV, e em seguida, ajusta-se a

outra, perpendicular ao plano oclusal. Automaticamente, a ferramenta nos dá a

medida obtida. Para valores positivos, a extremidade do ângulo, perpendicular ao

plano oclusal está à frente da extremidade passando por EV, e para valores

negativos, este braço perpendicular está atrás da extremidade passando por EV.

(Figura 4.11 A e B) Este procedimento para determinação do valor angular de

inclinação dentária foi realizado para cada dente anterior (de canino direito a canino

esquerdo), superiores e inferiores, de maneira individual.

Figura 4.11 - A - Valores positivos B - Valores negativos

Como forma de padronização, o primeiro dente a ter sua imagem transaxial

obtida foi sempre o canino direito, que recebia o número 1 em sua imagem coronal,

seguido do número 2 para o incisivo lateral direito, número 3 para o incisivo central

direito, número 4 para o incisivo central esquerdo, número 5 para o incisivo lateral


esquerdo, e finalmente o número 6 para o canino esquerdo. Esta numeração

também foi respeitada tanto para os dentes da maxila, quanto da mandíbula. Após a

execução de todos estes procedimentos para cada elemento dentário anterior, os

valores foram tabulados e enviados para a análise estatística.

4.3 Análise Estatística

4.3.1 Avaliação do erro intra-examinador

Para confiabilidade dos resultados obtidos, realizou-se teste de erro para

todas as mensurações em 100% da amostra, após 7 dias da primeira medição. Em

todos os exames tomográficos realizados, a repetição foi repetida em todos os

dentes superiores e inferiores desta pesquisa científica pelo mesmo operador, nos

tempos inicial e final (T1 e T2). Após este procedimento, os resultados foram

submetidos aos testes de erro casual e sistemático, respectivamente, com a fórmula

de Dahlberg e o Teste " t " pareado. A fórmula proposta para o erro casual é a que

segue:

Se = erro de Dahlberg

S d2 = somatório dos quadrados das diferenças

entre as primeiras e segundas medições

2n = dobro do número dos casos em que as foram

repetidas as mensurações.


Para se avaliar o erro casual, baseou-se nos valores sugeridos como

representativos de erro casual significativo, ou seja, de 1,5º para medidas angulares,

conforme HOUSTON32.

Foi aplicado o Teste " t " pareado, para a avaliação do erro sistemático, com

adoção de nível da significância de 5%, ou seja, p<0,05.

4.3.2 Avaliação dos resultados estatísticos

Todos os dados encontrados foram analisados em tabelas e gráficos. Para a

comparação dos resultados de inclinação dentária encontrados nesta pesquisa entre

os diferentes tempos (T1 e T2) e com os valores sugeridos pela prescrição Damon 2

padrão, utilizou-se o Teste " t " pareado, utilizando nível de significância de 5%. Os

dados obtidos foram enviados ao estatístico para que fossem realizados todos os

testes estatísticos e analisados os resultados.

5 RESULTADOS

Resultados

48

5. RESULTADOS

5.1 Avaliação do erro intra-examinador

Pelos resultados apresentados nas tabelas 5.1 e 5.2, a mensuração das

inclinações dentárias por meio da metodologia apresentada neste estudo, utilizando-

se a tomografia computadorizada volumétrica, é um recurso confiável, pois na quase

totalidade das medidas não houve diferença de significância estatística do erro

sistemático.

Em relação ao erro casual, não houve valor representativo de erro casual

quando aplicada a fórmula de Dahlberg, conforme dados da tabela 5.1, que

apresenta os resultados dentro dos parâmetros aceitáveis, não comprometendo os

resultados e as conclusões desta pesquisa científica. Dentre os valores encontrados,

todos são menores que 0,5º, conforme Houston9.

Tabela 5.1 - Erro casual de Dahlberg entre as medições

Dentes Erro Casual

13 0,032 12 0,049 11 0,023 21 0,022 22 0,036 23 0,026 43 0,037 42 0,007 41 0,001 31 0,003 32 0,017 33 0,012

Resultados

49

Tabela 5.2 - Erro sistemático ("t")

Dentes ("t")

13 0,627071 12 0,897335 11 0,957968 21 0,888273 22 0,915752 23 0,861068 43 0,898747 42 0,970824 41 0,921052 31 0,777064 32 0,881758 33 0,085725

5.2 Valores médios das inclinações dentárias encontradas

na pesquisa nos tempos T 1 e T 2:

Tabela 5.3 - Medidas descritivas das inclinações dentárias na amostra em estudo

Média Desvio Padrão Mínimo Máximo

Dentes T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 13 6,9 5,8 4,312 5,166 0,4 -1,9 14,7 13,7

Resultados

50

Tabela 5.4 – Comparação entre os valores iniciais e final de nivelamento, pelo teste t de Student

T1 e T2

Dentes Estatística de

teste (t) p-valor 13 0,785 0,452

12 -1,555 0,154

11 0,481 0,642

21 0,068 0,947

22 -1,186 0,266

23 1,068 0,314

43 -1,459 0,179

42 -3,027 0,014

41 -2,262 0,050

31 -1,948 0,083

32 -1,376 0,202

33 -2,880 0,018

5.3 Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das

médias nos tempos T 1 e T 2:

Tabela 5.5 – Comparação do dimorfismo sexual das diferenças das médias inicial e final

Dentes 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

t 0,025 -0,118 -0,358 -0,404 0,309 -0,870 2,225 0,569 1,860 1,146 0,327 -0,184

P 2,420 -0,263 -0,377 -0,126 -0,362 -0,680 1,046 0,747 1,298 1,474 3,689 0,962

T2-T1 masc 0,094 0,810 0,732 0,908 0,742 0,545 0,372 0,509 0,285 0,237 0,035 0,407

T2-T1 fem 0,982 0,913 0,744 0,713 0,777 0,448 0,113 0,609 0,160 0,335 0,765 0,866

Resultados

51

Gráfico 5.1 – Valores das inclinações em indivíduos do sexo masculino e feminino Masculino

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-5,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Inicial

Final

Feminino

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-10,0

-5,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Inicial

Final

Resultados

52

5.4 Comparação das inclinações nos tempos T1 e T2

encontradas na pesquisa com os valores da prescrição:

Tabela 5.6 - Diferenças das medidas das inclinações encontradas comparadas com a prescrição e teste estatístico para diferença entre a prescrição e os diferentes tempos. *Os resultados das diferenças estatisticamente significantes considerando 5% de significância.

Média Média Diferença média Tempo inicial Tempo final

Dentes Prescrição Inicial Final Inicial Final

Estatística de teste

(t) p-valor

Estatística de teste

(t) p-valor 13 0 6,9 5,8 6,9 5,8 -5,06 0,001 -3,575 0,006 12 8 3,5 6,9 11,5 14,9 -1,287 0,23 -4,754 0,001 11 12 1,7 0,8 13,7 12,8 -0,621 0,55 -0,511 0,622 21 12 1,8 1,6 13,8 13,6 -0,739 0,479 -1,127 0,289 22 8 4,1 8 12,1 16 -1,553 0,155 -3,485 0,007 23 0 9l 303.75 TD 0 9l 303.75g 18075 TD 0 3.75 l 182.25 342065 12. 303.7546TD 0 Tc 0.2895 Tw ( ) Tj 2 Tc 0.2895 Tw ( ).5j 2 Tc 0.2895 Tw ( )5412895 Tw l 182.25 312.75 8.5 325.5 l5re f Q 0.8 152.5 0.75 re f ( ) Tj 2 Tc 0.0 Tw (3 rg -0.171 T.25 19w l 182.25 312.75165 41.25 1 0.75 re 182.25 342065 12. 303.82.25 3429l 303.75g 18075 31mre f 361.5 895 Tw ( )5412895 Tw l 182.25 312.75 8.53-0.171 T.25 19w 226.5 31 152.5 0 31 152 0.8 152.5 0.75 re f (-) Tj 223.5 312w (0) Tj 5.25 0 5 326.25 1 T.25 182.25 312.75165 48.5 32l 182.2Q 0.8 1462.75 327 m h W* n 0.8 8075 31mre 65 48.5 32l 1.75l 303.75g 18075 TD 4.75 314.257TD 4.75 314.2 f 361.5 895 Tw ( )5412895 Tw l 182.25 312895 Tw l 182.525 182.25 312.75 326.25 2.25 312.75 326.25 2.25 31326.2025 2.25 399 462 314.25 l.5 0.75 12 re f65 48.5 32l 2( )5412895 Tw 0.75 re f (-) T95 Tw 0.75 65 0 5 326.25 1D 0 0 0 rg.5 314.25 4 TD 4.75 314.257TD 4.7 ) Tj ET q2Tw l 130D 4.75 3g 361.5 314.252152.5 0 31 152 0.8 152.5 0.75 re .5 0.75 re .5 0.313.5 l h 9e .5 0.313.5 l h 3 Tj 5.25 0 73.313.5 l 4144 300.75 l 87.75 522.75 12 re5 32l 2(27 m 4625 re f (-) T95 Tw 0.75 65 0 5 326.25 1D 32l 2( )5412895 Tw 0.75 re f4.257TD 4.7 ) Tj E Tj 2 Tc 0.0 Tw (3 rg -0.17.275 re f4.25 4 TD 4.75c 0.7 m 4625 re f2 Tc 0.052152.5 0 312895 Tw Tj 2 Tc 1 152 0.8 1523g -0.176 Tc 1 152 0.8 15e f Q 0.8 1 1 rg 182.25 300.75 41.2 0.75 re f 3.2895 Tw ( )5 l 4144 30094 re f (-) T95 .8Tj 2 Tc 1 141 Tc 0.2895 1 145 326.25.25 3160.75 326.25 0.75 0.55 65 0 5 326.Tw 0.95 Tw l 182.525 l 87.75 312.3.75g 18075 TD 0 0.8 1 1 r227.25 326.25 47.re f4.25 4 (27 m 80 rg 0.2325 Tc 0 Tw (9l 303.7530D 4.75 38 12.7587.75 312.8 1523g 41.2 0.75 re f2 0.75 rere f2 0.75 re 65 48.5 32l m 80 rg 1 145 3 0 0 rg -0.171 Tc 0 Tw (23) T1523g 41.525 l 87.7. 303 312.3.75g 18075 Tw l 182.525 l 1 145 3 0 0 303 0 0 303164D 0.2241 3 0 361.5 895 Tw ( )5412895 Tw l 47.25 0.75 re f 563.25 326.25 0.75 0.75 re f 83.25 314.25 0.75 12 re f 129 314.25 0.75 12.5 12 re f 129 314.90 12.5 1267.25 0.75 re f 563.20.75 12 re f 178.5 314.25 05 12 re f 178.5 314.2 326.4 ( ) Tj Tc 0.2895 Tw ( )5412895 Tw l w ( 5 325.5 l5re f154128956 18075e f 83.25 314.25 0.75 12 re f 129 314.25 0. 12 re f 129 3140 73.313.1514.25 0.714.25 0Tj Tw l .25 0Tj Tw l .25 0Tj Tw l .2f 129 314 84 300.75 45315.25 0 T0.75 0.f 129 3145 0.75 12 re f 27412.75 8.53-0.1 f q820.75 re f 83.25 314.25 0.75 12-) T95 .8Tj 2 Tc 1 141 Tc 0.231326.25 0.75 12 re5 l 4144 30094 l 4144 30094 l 4144 30094 l 4144 30094 l 4144 30094 l 4144 30094 l l 4116.25 0.752116.25 0.752116.25 0.752116.25 0.752116.21514.25 0..5 l h W* n4 l 41240 12.5 12152152.5 0 313145 0.75 12 re25 r.5 314 1523g 41.2 0.75 342065 1326.214 1523g 41.2 0.75 342065 1326.214( )5412895 7.275 re f426.214 15267.25 0.75 re f7-0.171 Tc 0 63g 41.2 0.75 342065 1326.214 1523g 41.2 0.75 34206 f 226.5 75 TD 0 0 0 1326.2130.75 342065 1320.7515267.2re f7-0.175267.2re f7-0.175267.2re f7-0.175267.2226.25 0.75 12 re5 l 4144 30094 31314 Tj 5.25 0 1 152 0.8 1523g -0.176 Tc 1 152 0.8 15e f Q 0. re f426.214 152 1 141 Tc 0.231 7.275 r1 12.5 1267.25 0.75 re f Tc 0 63g 41.2 0.75 34206575 8.53-0.1 ) Tj 2 Tc 0.2895 Tw ( ).5j 2 7.2re f714.1342065 13.53-0.1 ) Tj 2Tw ( ) Tj ET 0 0 0 1152.5 0.75 012 re5 l.175267.2re 41.2 0.75 34200.176 T75 34200..3.75g .5 12 re f 129 31-0.17 re f 126 4140.765 1326.214 1523g 4 f Q 0. re.765 1326.9 T0.75 0.f 195.75 303.7311 13.53-8.53-Tw l .25 0Tj Tw l .2f 129 3142re 7.275 r1 11 13.53-8.53-Tw l .25 0Tj.53-8.595 Tw.53-8.595 Tw.53T 0 0 0 1152.5 0.75 012 re5 l.17525 314.2 32.1 ) Tj 525 315 34206.25 0Tj45m1.8 1523g -0.176 Tc 1 152 0.8 153.7530D 4.75 3853.7530D 4.75 3853.7530D 4.75 3853.7530D 4.75 353.7530D 4.7521523g 19.25 0.75 014 l .25 0g 4 f Q 0. r95 .8Tj 6f Q 0. r95 .8Tj 6f Q 0. r95 .8Tw l 25 rg 182.25 300.75 41.25 12 re f BT 195.75 303. .25 0Tj.53-8.595 Twj 6f Q 595 Twj20 31 152 0.8 152.5 0.75 re .5 0.75 re .5 .53-0.1

Resultados

53

Gráfico 5.2 – Valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos dentes superiores

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

1 2 3 4 5 6

Prescrição superiores

Inicial

Final

Resultados

54

Gráfico 5.3 – Valores das inclinações obtidas em T1, T2 e prescrição nos dentes inferiores

1 2 3 4 5 6

-6,0

-4,0

-2,0

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1 2 3 4 5 6

Prescrição Inferiores

Inicial

Final

Resultados

55

5.5 Distribuição dos valores de inclinação conforme a

prescrição, considerando a folga de +/- 3,9º

Gráfico 5.4 – Valores de inclinação no Tempo inicial

Inicial

prescrição

acima

abaixo

Gráfico 5.5 – Valores de inclinação no Tempo final

Final

prescrição

acima

abaixo

6 DISCUSSÃO

Discussão

57

6. DISCUSSÃO

Poucos trabalhos foram publicados relativos a uma investigação sobre o

comportamento das características presentes nos aparelhos ortodônticos,

procurando esclarecer o modo pelo qual os bráquetes autoligados agem nos

diferentes indivíduos ou ainda a magnitude das alterações em cada dente,

utilizando-se os fios termo-ativados.

Durante a condução da amostra do presente estudo de pacientes tratados

com os bráquetes autoligados pode-se observar as vantagens deste sistema que foi

citada por HARRADINE27, em 2003. De fato, a utilização dos sistemas autoligados

traz como principal recurso a redução do número de horas de cadeira e a redução

do número de consultas, além da considerável redução do atrito gerado entre o fio e

a canaleta do bráquete.

A literatura apresenta muitos trabalhos que verificam o atrito gerado entre o

fio e a canaleta durante as mecânicas de deslizamento dentário, podendo-se

corroborar esta afirmativa por meio das pesquisas realizadas por vários autores tais

como PIZZONI45, BAZAKIDOU5, BERGER7, CACCIAFESTA12, DAMON14,

GRIFFITHS22, HAIN24, KAO35, KAPILA36, KUSY37, OGATA44 e O'REILLY43, dentre

outros estudos realizados.

A fricção in vivo e com fios ativos é difícil, no entanto, de ser precisamente

simulada em laboratório. Um estudo realizado por LOFTUS38 em 1999 num

experimento com ligamento periodontal simulado artificialmente , e com uma leve

angulação e rotação dos braquetes, demonstrou que a fricção com os bráquetes

Damon SL foi significativamente maior do que com bráquetes com ligaduras

convencionais. READ-WARD et al.46 relataram que a redução na fricção com a

autoligação é muito menor quando o arco está ativo, mas este estudo também

demonstrou os consideráveis problemas metodológicos em se medir fricção com

arcos ativos, sendo o desvio-padrão nas repetições das medições muito elevados.

LOFTUS E KUSY37,38,39 encontraram valores de fricção com bráquetes autoligados

ainda substancialmente menores, mesmo com altos valores de torque ativos. Um

Discussão

58

recente artigo sobre este tópico, escrito por THORSTENSON E KUSY57, demonstrou

os efeitos de diferentes angulações na resistência ao deslizamento. Estes autores

acharam que a angulação além do ângulo onde o primeiro arco contata os cantos

diagonalmente opostos do slot do bráquete gera um aumento similar na resistência

ao deslizamento tanto dos bráquetes autoligados (Damon SL) como dos

convencionais 20. Entretanto, em todos os graus de angulação, os bráquetes Damon

produziram uma resistência significativamente menor ao deslizamento. Num arco de

aço inoxidável de calibre 0,018” x 0,025", com angulação de 6 graus , esta diferença

(60cN) é, provavelmente, de significância clínica.

Resistência ao deslizamento (RS) para diferentes angulações de bráquetes com arco 0,018 × 0,025"43

Angulation (°) Damon SL (RS force, cN) Conventional bracket (RS force, cN)

0 0 34 3,5 0 55 6,0 80 140

Outro fator adicional foi investigado por O'REILLY43 em 1999, onde

encontraram que várias vibrações e deslocamentos de corpos de prova (para

simular as forças mastigatórias intra-orais) podem reduzir substancialmente a fricção

com ligaduras convencionais. Isto é uma linha de questionamento válida e um

achado interessante, mas surge então a questão de quão precisamente estes

estudos laboratoriais simulam forças mastigatórias intra-orais. A completa

interpretação dos estudos de fricção em laboratório é claramente difícil e a situação

in vivo mostrará variações substanciais. Estudos envolvendo deslocamentos

dentários, tais como rotação ou deslocamento lingual, os quais criam maior pressão

labial das ligaduras elásticas, simulariam de forma útil um outro fator in vivo. Apesar

de tudo, evidência atual que resulta do equilíbrio entre os estudos e a experiência

clínica é que a autoligação propicia uma grande redução na fricção em todas as

dimensões do movimento dentário. A significância clínica deste fator isoladamente é

difícil de ser estimada, sendo mais apropriado considerar as características

combinadas da baixa fricção e do encaixe seguro do arco. Outra característica dos

sistemas autoligados que merece ser citada é o encaixe total do fio dentro da

canaleta do bráquete. O encaixe parcial não intencional não é possível. Não há o

problema da deterioração da ligadura como ocorre com as ligaduras elásticas.

Discussão

59

Entretanto, a segurança da ligadura dependerá da eficiência traduzida por robustez

da trava não abrir inadvertidamente. Até muito recentemente, este requisito para a

segurança do desempenho não tinha sido totalmente alcançado pelos modelos

autoligados. O encaixe total e seguro do arco dentro do slot maximiza a longa faixa

de ação potencial dos fios de baixa dureza atuais e minimiza a necessidade de

recuperar o controle dos dentes onde o encaixe total é perdido durante o tratamento.

Serão discutidos o método de estudo utilizado, o erro metodológico e os

resultados referentes às leituras das angulações obtidas. Para melhor compreensão

a discussão será dividida em tópicos:

6.1 O Método de estudo

6.2 Erro do método

6.3 Análise dos resultados

6.1 O método de estudo

A utilização das radiografias convencionais que compõem a documentação

ortodôntica, mostrando apenas imagens bidimensionais e sobrepostas, não

evidencia os valores das angulações dentárias ao final do tratamento ortodôntico. O

emprego destas metodologias manuais, ou mesmo de telerradiografias, traz alguns

inconvenientes como a imprecisão na marcação dos pontos cefalométricos

necessários à delimitação do longo eixo de incisivos e caninos, além da

sobreposição das imagens radiográficas destes mesmos dentes, o que impede a

leitura de suas inclinações individuais. A radiografia panorâmica apresenta distorção

e ampliação evidentes das imagens e, assim como as outras radiografias

anteriormente descritas, apresenta dificuldades relacionadas à precisão na

marcação dos pontos cefalométricos10. Quanto aos modelos de estudo em gesso,

temos os problemas inerentes ao processo de obtenção dos mesmos, como a

possível imprecisão da reprodução da anatomia das coroas dentárias e a dificuldade

de representação de uma superfície plana (longo eixo vestibular da coroa clínica) em

uma superfície curva como é a coroa dentária. Dentro deste panorama torna-se fácil

perceber a necessidade de se obter um método preciso e, portanto, mais confiável,

Discussão

60

para determinar a real inclinação dos longos eixos dentários, tanto para certificar os

resultados obtidos ao final de tratamentos clínicos, como dispor de uma ferramenta

de precisão para estudos científicos dirigidos a problemas de inclinação dentária

alcançadas com o uso das muitas prescrições atualmente utilizadas. O exame de

tomografia computadorizada (TC) suplanta os métodos tradicionais de exame por

imagem, visto que preenche as lacunas deixadas por suas deficiências, ao gerar

imagens não somente de qualidade superior, como também permitir imagens

tridimensionais do objeto estudado. Por esta razão, a tomografia computadorizada

tem sido empregada em Odontologia, principalmente na área da Implantodontia,

com o objetivo de mensurar altura e espessura ósseas, bem como na Cirurgia e

Traumatologia Buco-maxilo-faciais, com diversas aplicações20.

Está comprovado que a tomografia computadorizada libera mais radiação, no

entanto, torna possível a obtenção de imagens mais nítidas e ricas em detalhes que

as radiografias convencionais, possibilitando desta forma o diagnóstico mais preciso

da anatomia, assim como de patologias. Além disso, uma única tomada substitui

normas de radiográficas, como frontal, lateral, panorâmica e oclusal, o que justifica a

maior radiação. Decorrente deste fato, a TC pode ser utilizada em pesquisas para

melhor acurácia e maior precisão de dados obtidos para análises quantitativas dos

resultados. A medição da imagem é acurada quando se aproxima da dimensão real

do objeto estudado.

Considerando-se a metodologia utilizada para verificação das inclinações

dentárias e com a finalidade de reduzir a margem de erro estatísco, foi realizada

calibragem intra-examinador, com repetições das mensurações pelo mesmo

examinador, em cinco tomografias escolhidas aleatoriamente e observou-se que

foram escassos os erros na repetição das mensurações, confirmando-se desta

forma a precisão do método de estudo. Outra vantagem igualmente importante da

tomografia computadorizada consiste na alta sensibilidade e especificidade. Isto

quer dizer que nas análises qualitativas das imagens, os índices de falso-positivo e

falso-negativo são muito baixos20. Traduzindo em exemplos, comprovou-se que a

TC espiral pode evidenciar claramente as estruturas anatômicas.

Discussão

61

6.2 Erro do método

Entende-se por erro sistemático a tendência de desvios constantemente para

uma determinada direção. Calculou-se a significância deste tipo de erro

comparando-se as duas medições realizadas nas imagens tomográficas, por meio

da aplicação do teste “t” pareado. Houve erro sistemático estatisticamente

significante nas mensurações dos dentes caninos superiores, entretanto, a

magnitude do erro para os dois parâmetros não ultrapassou um grau, podendo,

desta forma, ser considerado inexpressivo. O segundo tipo de erro calculado,

denominado erro casual ou aleatório, não apresentou erro estatisticamente

significante . Para a verificação deste erro, aplicou-se a fórmula de DAHLBERG,

descrita no capítulo Material e Métodos. Os resultados revelaram desvios inferiores a

0,5 º. Apenas as medições das inclinações dos caninos superiores exibiram um erro

superior a 0,51º, que pode ser explicada pela baixa idade dos pacientes

selecionados desta amostra em virtude dos dentes caninos superiores serem os

últimos dentes a erupcionar. A pequena margem de erro evidenciada não

compromete a veracidade dos resultados obtidos e, portanto, não será considerada

na discussão.

6.3 Análise dos resultados

Após a análise estatística dos resultados encontrados foi observado que os

valores de prescrição nos 120 dentes avaliados, estiveram acima das prescrições

em 61% da amostra, abaixo em 23% dos casos e dentro dos valores de prescrição

em 16% ao início do tratamento. Ao final do tratamento, estes valores percentuais

modificaram para 72% acima, 10% abaixo e 18% dentro, neste modelo de bráquetes

padrão estudados. Curiosamente, dos doze dentes avaliados, 8 apresentaram

valores médios iniciais sem diferença estatística com os valores da prescrição e, ao

Discussão

62

final do nivelamento, com exceção dos caninos inferiores e incisivos centrais

superiores, todos os demais dentes avaliados mostraram valores de inclinação

médios maiores que a prescrição. Essas inclinações tenderam a aumentar com o

tratamento, provavelmente em busca de espaço para o alinhamento e nivelamento

dos dentes com apinhamento. E a leitura das prescrições não ocorreu, ou seja, o

aumento nas inclinações não foi corrigido para os valores de prescrição, mesmo

após a utilização do fio de aço retangular .019”x.025”. Os únicos dentes que

denotaram tendência de lingualização foram os incisivos centrais e caninos

superiores, tendendo a buscar a prescrição, pois observa-se pela tabela 5.1, que na

mensuração dos dentes 13 e 11, o número com leitura próxima da prescrição

aumentou. Entretanto, no dente 23, não houve modificação suficiente para mudar o

número de dentes dentro e fora da prescrição e no dente 21, dois saíram da leitura

próxima da prescrição, sendo que um deles aumentou e o outro diminuiu. Além

disso, as mudanças de inclinação foram pequenas (-1,1º e -1,9º para os dentes 13 e

23, respectivamente e -0,9º e -0,2º para os dentes 11 e 21, respectivamente) e,

diante do comportamento de aumento da inclinação dos incisivos laterais, fugindo da

prescrição, questiona-se se a discreta inclinação lingual dos incisivos centrais e

caninos não representou, simplesmente, uma reação biomecânica de nivelamento,

já que caracteristicamente, é frequente nos apinhamentos ântero-superiores, o

posicionamento lingual de incisivos laterais em relação aos centrais e caninos.

Como mencionado, os únicos dentes que estiveram dentro dos valores da

prescrição ou bem próximos destes tanto ao início quanto ao final, foram os caninos

inferiores e incisivos centrais superiores. O aumento da porcentagem de dentes com

valores acima da prescrição e a diminuição da porcentagem dos dentes abaixo da

prescrição denotou uma tendência de aumento das inclinações vestibulares, de

todos os dentes estudados na amostra, em decorrência do processo de alinhamento

e nivelamento. Este comportamento foi mais marcante nos incisivos inferiores. Esta

maior inclinação vestibular de incisivos inferiores é uma característica observada

tanto em casos tratados como em oclusão normal, conforme demonstrado em

trabalhos que estudaram essas grandezas e o sequenciamento de fios não mostrou

capacidade de alterar essa leitura, mesmo com valores de inclinação

estatisticamente diferentes entre a inclinação da canaleta e da coroa dentária4,17,63.

Com relação aos caninos inferiores, estes apresentavam valores próximos à

prescrição ao início, porém, ligeiramente menores e que, com o nivelamento,

Discussão

63

aumentaram, ultrapassando os valores da prescrição, porém sem significância

estatística.

Notou-se, portanto, que a folga entre fio e canaleta de braquete permitiu o

alinhamento e nivelamento por meio de vestibularização dentária, em detrimento da

leitura das inclinações dos bráquetes pré-ajustados, mesmo após a instalação do fio

de aço retangular .019”x.025”. Este resultado é corroborado pelo trabalho de

FATTORI17 (2006) que, utilizando bráquetes convencionais, também observou

aumento das inclinações vestibulares após o nivelamento com o fio .019”x.025”, o

que demonstra não ser, a incapacidade de leitura da prescrição do bráquete por este

fio, decorrente da maior liberdade do fio em bráquetes autoligados, pela ausência da

ligadura. Outro trabalho que denotou incoerência entre prescrição e leitura das

inclinações ao final do nivelamento foi o de BASTIA 4 (2005) também com bráquetes

convencionais. Entretanto, para se ter certeza de que não há, realmente, atuação do

último fio de nivelamento na leitura da prescrição, outros trabalhos com maior

amostra e com verificação das inclinações intermediárias obtidas com o

sequenciamento de fio se fazem necessário para responder se as inclinações

aumentam progressivamente com o nivelamento, ou se elas aumentam e com o fio

retangular de aço tendem a diminuir, porém não chegam a se aproximar dos valores

iniciais.

As alterações ocorridas durante as fases T1 e T2 e a efetividade da

prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio podem

ser observadas na tabela 6.1.

Discussão

64

Tabela 6.1 - Número de dentes que possuem o valor angular da inclinação da prescrição, utilizando a folga de ±3,9°

Inicial Final

Dentes Prescrição Acima Abaixo Prescrição Acima Abaixo

13 1 9 0 2 8 0

12 4 4 2 0 10 0

11 3 4 3 4 3 3

21 3 5 2 1 6 3

22 3 5 2 1 9 0

23 0 10 0 0 10 0

43 1 4 5 3 5 2

42 0 7 3 2 8 0

41 1 8 1 1 8 1

31 0 9 1 2 8 0

32 2 6 2 2 8 0

33 1 2 7 3 4 3

Com relação à comparação entre valores iniciais e finais, obtivemos em nosso

estudo, valores médios finais maiores que os iniciais em 8 dos 12 dentes medidos.

Como mencionado anteriormente, somente os caninos superiores e incisivos

centrais superiores obtiveram médias finais menores que as iniciais. Apesar da

observância de tendência de aumento das inclinações, apenas em dois dentes foi

encontrada alteração com significância estatística, que foi para os dentes incisivo

lateral inferior direito e canino inferior esquerdo. No arco superior, a maior diferença

média de inclinação foi a do incisivo lateral superior direito, de apenas 1,5º. Este

comportamento da amostra denota que o ajuste do alinhamento e nivelamento,

mesmo em más oclusões com apinhamento mínimo de 4mm, não altera

significativamente as inclinações dentárias superiores, principalmente em dentes

estáveis no arco dentário, como os incisivos centrais superiores e caninos. Como

constatado no trabalho de FATTORI17 (2006), os incisivos centrais superiores

apresentam ao início valores parecidos aos da prescrição e que tem grande

estabilidade no tratamento, com alterações insignificantes de inclinação. Em nosso

trabalho, a diferença média entre os valores iniciais e finais do incisivo central

superior direito foi de -0,9º e do esquerdo, -0,2º, concordando com FATTORI17 sobre

a estabilidade destes dentes, mesmo diante de apinhamentos. Os caninos

Discussão

65

superiores apresentaram redução média de inclinação de -1,1º para o direito e de -

1,9º para o esquerdo, enquanto os incisivos laterais aumentaram suas inclinações

Discussão

66

comportamento estatisticamente significante entre os sexos, o que justifica a

avaliação e discussão dos resultados em um só grupo, sem distinção entre os sexos.

Os estudos para avaliação das inclinações dentárias, obtidas com a utilização

de bráquetes autoligados, deveriam ser estendidos a outros grupos, em diferentes

idades e, portanto, estágios de desenvolvimento distintos, e com uma amostra mais

numerosa, de forma a proporcionar dados mais abrangentes e consistentes que

corroborem uma utilização conscienciosa destes bráquetes, fundamentada em

evidências científicas. A ortodontia atual seria grandemente beneficiada com a

produção de conhecimento científico sobre os bráquetes autoligados, por outros

estudos que viessem a complementar o que este trabalho de pesquisa ora

apresenta.

7 CONCLUSÃO

Conclusão

68

7. CONCLUSÃO

Após análise dos resultados estatísticos com a metodologia empregada neste

estudo, quando utilizados os bráquetes autoligados pode-se concluir que:

Em relação à leitura de prescrição das inclinações dentárias, nos diferentes

tempos, os valores encontrados estiveram acima dos valores das prescrições, com

exceção dos incisivos centrais superiores e caninos inferiores. Os dentes que

estiveram mais próximos foram os incisivos centrais superiores.

As inclinações encontradas entre os tempos T1 e T2, de acordo com os

resultados obtidos, se apresentaram diferentes, porém não significantes

estatisticamente. Apenas os dentes incisivo lateral inferior direito e canino inferior

esquerdo denotaram alteração estatisticamente significante entre os tempos T1 e T2

com aumento do valor de inclinação vestibular.

Referências

69

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São Paulo.

* Normativa utilizada pelo Programa de Pós-graduação em Odontologia – Área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo.

APÊNDICES

APÊNDICES

Dados dos resultados das mensurações dos 10 pacientes desta pesquisa no tempo

inicial, antes do tratamento:

APÊNDICE A

Inicial 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

1 4,8 9,8 12,9 13,9 12 10,9 -10,9 -6,1 -2,4 1,5 -2 -11,7

2 4,7 1,8 11,4 15,7 3,7 8 4,5 2,4 9,4 8,5 9,3 5,8

3 4,8 0 1,2 -2,2 4,6 2,4 3,9 -10,9 6,9 8,8 -18,9 -16,3

4 15,2 31,1 25,9 24,8 32,4 13,7 -8,6 4,2 3,1 4,3 5 -9,5

5 8,1 9,8 22,1 18 9,1 9 -3,4 4,1 2,4 6,3 4,5 -3,7

6 13,4 17,8 26 21,5 11,9 19,3 -3,2 2,2 10,3 12,1 2,5 2,1

7 5,1 9,7 6,6 12,5 7,1 8,7 -6,9 -5,6 -8 -3,8 -0,2 -6,3

8 5,6 11,9 10,3 11,9 11,6 5,5 -1,5 9,6 4,4 13,5 -4,4 -2,4

9 7,7 9,3 15,6 15,4 9,3 7,5 4,3 16,2 7,9 4,7 20 -4,3

10 0,4 15,2 5 6,3 21,2 8,2 5,1 6,6 17,2 8,6 14,6 5,9

Dados dos resultados das mensurações dos 10 pacientes desta pesquisa no tempo

final, pós tratamento:

APÊNDICE B

Final 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

1 -1,9 18,1 15,4 14,8 19,7 3,9 -11,1 -2,7 -7,2 -2,9 -2,6 -5,5

2 6,9 10,9 8,3 15,9 16,5 11,3 4,6 6,5 11,7 17 13,3 4,3

3 11,6 14,9 8,1 8 14,3 11 -5,2 7,7 9,1 8 7,7 -5,3

4 13,7 24,6 21,2 17,1 18,9 2,8 5,4 8 11 12,9 9,2 5

5 1,1 18,2 10,8 9,6 6,6 6 2,6 16,3 17,6 16,6 7,5 1,8

6 12,3 19,5 21,9 22,3 33,5 22,3 1,1 6,4 6,6 10,6 3,3 1

7 4,4 10,4 8,7 7,6 11,7 5,9 -2 -0,9 -2 -2,6 -1,7 -1,5

8 3,5 12,1 10,5 14,7 19 3,7 0,4 10,8 10,5 10,6 5,3 -3,4

9 3,9 10,7 11 11,6 10,5 3,6 8,7 13 14,7 11 12,5 6,9

10 2,9 11,3 12,3 15,8 11 3,7 5,8 18,6 19,8 19,3 14,8 8

ANEXOS

81

Exemplo das medições realizadas num paciente da amostra

MEDIÇÕES DA MAXILA

82

Exemplo das medições realizadas num paciente da amostra

MEDIÇÕES DA MANDÍBULA

84

COMITÊ DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE PROJETOS DE PESQUISA CEAPP TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO (Obrigat ório para pesquisas Científicas em Seres Humanos – resolução n°01 de 13/06/1988 – CNS) I-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL 1 – Nome do Paciente:_______________________________________________________________

Identidade n°____________________ Sexo M ? F? Data de nascimento ___/___/___ Endereço ___________________________________________________Cidade________________ CEP ______________ Telefone DDD (____) ____________________ 2 – Responsável Legal ______________________________________________________________ Identidade n°____________________ Sexo M F Data de nascimento ___/___/___ Endereço ____________________________________________________Cidade _______________ CEP ______________ Telefone DDD (____) ____________________ II-DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1 – Título do Protocolo de Pesquisa Avaliação das inclinações dentárias obtidas no

tratamento ortodôntico com bráquetes autoligados utilizando tomografia

computadorizada.

2 – Pesquisador Cláudia Cristina Machado Araújo Cargo / Função Mestranda Inscrição Conselho Regional CROBA 3665 Disciplina Ortodontia Curso de Odontologia Faculdade UMESP III-EXPLICAÇÕES AO PACIENTE E/OU SEU REPRESENTANTE LEGAL 1 – Justificativa e os objetivos da pesquisa O intuito deste trabalho é identificar e comprovar as melhorias da prescrição Capelozza, sem que seja necessário o ajuste das angulações ou inclinações dos dentes ao final do tratamento, como observado nas prescrições mais utilizadas anteriormente. 2 – Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que sãoexperimentais Os procedimentos utilizados para a pesquisa serão aqueles utilizados em um tratamento ortodôntico habitual, onde se faz a colagem dos acessórios nos dentes, e a bandagem dos dentes posteriores; além da troca dos arcos ortodônticos nos momentos pré-estabelecidos. 3 – Desconfortos e riscos esperados Apenas aqueles comumente observados, quando da instalação dos bráquetes ortodônticos. 4 – Benefícios que poderão ser obtidos A correção da má oclusão apresentada ao início do tratamento ortodôntico. 5 – Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo Controle de seu tratamento por diversos profissionais capacitados. 6 - Esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo.

SIM? NÃO? 7 - Esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado e tratamento.

SIM? ?NÃO?

85

8 - Compromisso sobre a segurança de que não se identificará o indivíduo além das fotos de frente, perfil e sorriso e que se manterá o caráter confidencial da informação relacionada com a sua privacidade.

SIM? NÃO? 9 – Compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a vontade do indivíduo em continuar participando.

SIM? NÃO? 10- Observações Complementares _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV-CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme registro nos itens 1 a 10 do inciso III, consumo em participar, na qualidade de paciente, além de autorizar a publicação dos resultados obtidos do Projeto de Pesquisa referido no inciso II São Bernardo do Campo, ______ de _________________ de _______ ______________________________ ____________________________________ assinatura do paciente ou responsável legal assinatura do pesquisador que obteve o consentimento RG_______________________________ RG_______________________________ _______________________________________ testemunha RG_____________________________

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avaliação das inclinações dentárias obtidas no tratamento...

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