avaliação neurológica.pdf

1

ES

EN

FC

- E

MC

R -

An

o L

eti

vo

2013/2

014

2

A PESSOA E A DOENA NEUROLGICA DOENTE COM ALTERAES DA FUNO NEUROLGICA

OBSERVAO - AVALIAO

ES

EN

FC

- E

MC

R -

An

o L

eti

vo

2013/2

014

A PESSOA COM ALTERAES DA FUNO NEUROLGICA

INTERVENES DIAGNSTICAS DE ENFERMAGEM

Colheita de Informao (Identificao /Anamnese)

- Exame Fsico Geral

- Avaliao Neurolgica de Enfermagem

- Exames Complementares de Diagnstico

4

ESTADO MENTAL

(Nvel de Conscincia; Capacidade de

Orientao; Memria; Estado Emocional;

Desempenho intelectual; Juzo crtico e de

compreenso; Fala) TAMANHO E REACO

PUPILAR

FUNO MOTORA

NERVOS CRANIANOS

MOVIMENTOS E

REFLEXOS OCULARES

FUNO SENSITIVA

FUNO REFLEXA

Avaliao Neurolgica de Enfermagem


5



Estado Mental

Nvel de Conscincia

o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da

viglia at ao coma. o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em

determinado momento, e a capacidade de responder aplicao de estmulos.

o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da

viglia at ao coma. o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em

determinado momento, e a capacidade de responder aplicao de estmulos.

6



Nvel de Conscincia

A avaliao do nvel de conscincia feita utilizando uma Escala prpria e com a aplicao de estmulos.

Os estmulos podem ser Verbais, Tcteis, Visuais ou Compresso

Dolorosa.

MELHOR

RESPOSTA

MOTORA

RESPOSTA

VERBAL

ABERTURA dos

OLHOS

ABERTURA DOS OLHOS

ESPONTNEA - 4

FALA - 3

DOR - 2

NENHUMA - 1

7


RESPOSTA VERBAL

Orientada - 5

Confusa - 4

Inapropriada 3

Incompreensvel - 2

Nenhuma - 1

RESPOSTA MOTORA

Obedece a ordens - 6

Localiza a dor - 5

Retirada dor - 4

Resposta em flexo (Decorticao) - 3

Resposta em extenso (Descerebrao) - 2

Nenhuma - 1

Nvel de Conscincia

8

Escala de Coma de Glasgow

9


Em que ano

estamos?

2013 1982

Solta!Almoo!No

Hugh! Ahrr!

10


11

Capacidade Orientao Memria Pensamento abstracto Clculos aritmticos Capacidade de escrita Capacidade motora (praxis) Reconhecimento de

objectos (gnosia)

Ateno Juzo crtico Distores de percepo

Aparncia e Comportamento (Asseio e cuidado com aparncia; Estado emocional; Linguagem

corporal)

Discurso e linguagem (Qualidade da voz; Articulao das palavras; Compreenso;

Coerncia; Afasia)

Estado Mental

12

Estado Mental

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL ORIENTAO Pontos

Dia da semana (1 ponto) Dia do ms (1 ponto) Ms (1 ponto) Ano (1 ponto) Hora aproximada (1 ponto) Local especfico (andar ou setor) (1 ponto) Instituio (residncia, hospital, clnica) (1 ponto) Bairro ou rua prxima (1 ponto) Cidade (1 ponto) Estado (1ponto)

MEMRIA IMEDIATA Pontos

Fale 3 palavras no relacionadas. Posteriormente pergunte ao doente pelas 3 palavras. D 1 ponto para cada resposta correta. Depois repita as palavras e

certifique-se de que o doente as aprendeu, pois mais adiante voc ir

pergunt-las novamente.

ATENO E CLCULO Pontos

(100 - 7) Sucessivos, 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cada clculo correto) (alternativamente, soletrar MUNDO de trs para frente)

EVOCAO Pontos

Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra)

LINGUAGEM Pontos

Nomear um relgio e uma caneta (2 pontos) Repetir "nem aqui, nem ali, nem l) (1 ponto) Comando: "peque este papel com a mo direita, dobre ao meio e coloque no cho (3 pontos)

Ler e obedecer: "feche os olhos" (1 ponto) Escrever uma frase (1 ponto) Copiar um desenho (1 ponto)

ESCORE: mximo 30

13

ESTE EXAME COMPREENDE A AVALIAO DO DIMETRO PUPILAR E

DA REACTIVIDADE PUPILAR LUZ (REFLEXO FOTO-MOTOR).

TAMANHO E REACO

PUPILAR



14

TAMANHO E REACO

PUPILAR

PROCEDIMENTO

Aplicao de um foco luminoso (fonte de luz de pequeno dimetro) num ambiente escurecido;

A aplicao do foco deve ser directa e a partir do canto externo de cada olho;

Avaliam-se os seguintes aspectos:

Dimetro pupilar;

Reactividade pupilar;

Simetria da velocidade de reaco;

Resposta consensual entre as pupilas, se necessrio.

15

O DIMETRO PUPILAR MEDE-SE EM MILMETROS E PODE APRESENTAR-SE COM

ALGUMAS ANOMALIAS.

Escala da pupila

(mm)

1 2 3 4 5 6 7 8

Aniscoria Avaliao das pupilas quanto reaco

luz

Pupilas miticas

TAMANHO E REACO PUPILAR

http://www.fisiologia.ufc.br/Ensino/Cid/exameneurologico

16

FUNO MOTORA (avaliao dos nervos motores que activam

os msculos)



FORA MUSCULAR

A fora muscular avaliada aplicando uma Escala Graduada de 0 a 5

Pontos em todos os segmentos articulares dos 4 membros,

comparando-se sempre um lado com o outro.

17

0 = No se detecta contraco nem movimento do msculo

1 = A contraco muscular palpvel e visvel; H um movimento fugaz

2 = O msculo capaz de se mover com apoio contra o efeito da gravidade

3 = O msculo capaz de se mover activamente s contra o efeito da

gravidade

4 =

O msculo capaz de se mover activamente por todo o limite do

movimento, vence o efeito da gravidade mas est fraco aplicao da

resistncia

5 = Fora normal plena

ESCALA DE FORA MUSCULAR

18

CRITRIOS DE AVALIAO

FORA MUSCULAR - ESCALA DE FORA MUSCULAR

Em cada segmento articular devem ser avaliados sobretudo os principais

grupos musculares;

Na avaliao da fora muscular que atender idade e condio fsica

do doente;

Inicialmente a fora muscular avaliada solicitando ao doente que execute

Movimentos de Flexo ou Extenso de seus membros (Eixo de Flexo-

Extenso ou vice-versa);

Na presena de movimento testa-se o efeito de Gravidade, pedindo ao

doente para elevar ou baixar o membro que se est avaliar;

19

CRITRIOS DE AVALIAO


Vencida a gravidade, solicita-se ao doente que execute os movimentos prprios

do segmento articular que est a ser avaliado (flexo, extenso, aduo,

abduo.....) contra uma determinada Resistncia;

A avaliao dos dfices na fora muscular pode ainda ser complementada por

exames complementares de diagnstico, como por ex.: ELECTROMIOGRAFIA

(EMG).

20

EXEMPLO:


Para explorar a Fora Muscular do Membro Inferior deve-se:

Aps colocar o joelho em posio de flexo;

Pedir para mobilizar o membro em extenso;

Pedir para elevar o membro (levantar da base da cama);

Pedir para mobilizar o membro em extenso opondo alguma

resistncia.

Com Aplicao de Resistncia

21

FUNO MOTORA (avaliao dos nervos motores que activam

os msculos)



TNUS MUSCULAR

O Tnus Muscular traduz a contraco dos msculos no envolvidos no

movimento.

O Tnus Muscular pode ser avaliado por dois processos: A PALPAO e a

MOBILIZAO PASSIVA (movendo-se cada extremidade a partir da

posio de repouso total do doente).

22

PROCEDIMENTO

TNUS MUSCULAR

A SUA AVALIAO FAZ-SE DE DUAS FORMAS:

Colocar a pessoa em posio de repouso absoluto;

- Inspeccionar os principais grupos musculares atravs da sua palpao, da parte

proximal para a distal;

OU

Colocar a pessoa em posio de repouso absoluto;

- Inspeccionar os principais grupos musculares durante a Mobilizao Passiva

dos mesmos.

1

2

23

HIPOTONIA (tnus diminudo msculos moles e flcidos);

HIPERTONIA (tnus aumentado msculos resistentes ao movimento, rgidos ou espsticos).

Em consequncia das alteraes no tnus muscular a pessoa pode

adquirir uma Postura Flexora ou Extensora Anormal.

TNUS MUSCULAR - Alteraes

24

CRITRIOS

A avaliao s se torna eficaz se a Pessoa se mantiver de olhos

fechados e se for promovido o maior relaxamento possvel.

A avaliao da funo sensitiva deve ser feita de forma sistemtica.

A pesquisa efectuada deve ser anotada num Grfico Corporal de

Dermtomos ou Metmeros.

FUNO SENSITIVA

25

PROCEDIMENTO

S. DOLOROSA

S. TRMICA

S. TCTIL

Avalia-se testando como reage a Pessoa aplicao

de estmulos provocados com

um objecto;

Esse objecto deve ter uma

ponta romba e outra

pontiaguda;

A aplicao de estmulos

deve ser feita nas zonas de

metamerizao conhecida.

Avalia-se testando como reage a Pessoa aplicao

de estmulos provocados com

um objecto;

Esse objecto deve ter uma

ponta romba e outra

pontiaguda;

A aplicao de estmulos

deve ser feita nas zonas de

metamerizao conhecida.

Pesquisa-se da mesma

forma utilizando 2 Tubos

de Ensaio - 1 quente e

1 frio


forma utilizando 2 Tubos

de Ensaio - 1 quente e

1 frio


forma utilizando um

Algodo


forma utilizando um

Algodo

FUNO SENSITIVA S. SUPERFICIAL

26

FUNO SENSITIVA S. SUPERFICIAL

27

PROCEDIMENTO

SENTIDO DE POSIO NO ESPAO

Avalia-se pedindo Pessoa que, com os olhos fechados, refira a direco em

que se encontram por

ex. os seus ps, os dedos dos ps, enquanto o examinador os movimenta

para cima, para baixo, para a esquerda ou para a direita;

Este exerccio pode ser feito com a mo e dedos da mo;

Um erro de 2 vezes em 10 vezes aceitvel.

FUNO SENSITIVA S. PROFUNDA

28

S. TCTIL

S. DOLOROSA

S. DOLOROSA

S. Ttil

S. PROPRIOCEPTIVA

FUNO SENSITIVA

Avaliao dos Reflexos Motores SUPERFICIAIS ou CUTNEOS e dos

Reflexos Motores PROFUNDOS ou TENDINOSOS.

FUNO REFLEXA FUNO REFLEXA

30

CRITRIOS


O MARTELO DE REFLEXOS o instrumento utilizado para pesquisar os

Reflexos Profundos ou Tendinosos, podendo tambm ser utilizado na

pesquisa dos reflexos superficiais usando para o efeito a parte pontiaguda.

Na pesquisa dos reflexos tendinosos o Tendo percutido directa ou

indirectamente, percutindo-se ento o dedo polegar do examinador, o qual

firmemente pressionado contra o tendo da Pessoa.

Os Reflexos Tendinosos devem ser avaliados de ambos os lados e feita a

respectiva comparao. Para que a avaliao seja a mais correcta possvel,

deve-se promover o relaxamento muscular.

31

PROCEDIMENTO

REFLEXO PLANTAR


(Reflexo superficial)

Riscar desde a Face Externa do P at ao 1 dedo;

Obtm-se uma resposta Normal quando se verifica a Flexo dos

Dedos do P;

No caso de distrbio (leso da via piramidal) aparece o Sinal de

Babinsky

(Extenso do 1 dedo do p e

Abertura em Leque dos restantes).

32

PROCEDIMENTO

REFLEXO ROTULIANO


A pesquisa deste reflexo pode ser feita com a Pessoa em posio de sentado

ou deitado;

Caso a Pessoa esteja em posio dorsal, o examinador deve sustentar a perna do

mesmo para facilitar o relaxamento

muscular;

O tendo rotuliano percutido com o martelo de reflexos, logo abaixo da rtula;

A Contraco do Quadricpde e a Extenso do Joelho so as respostas

Normais.

(Reflexo Profundo)

33

AVALIAO

REFLEXOS SUPERFICIAIS OU

CUTNEOS

REFLEXOS PROFUNDOS OU

TENDINOSOS


AVALIADOS NUMA ESCALA

DE GRADUAO DE:

0 (Ausentes)

(Ligeiramente presentes)

+ (Activos)

GRADUADOS DE ACORDO COM UMA

ESCALA DE 0 A 4:

Grau 0 (Ausentes nenhuma contraco muscular )

Grau 1 (Diminudo - contraco lenta ou diminuda)

Grau 2 (Normal - contraco muscular normal)

Grau 3 (Contraco muscular mais acentuada que o normal)

Grau 4 (Contraco muscular hiperactiva ou hiperactiva com clnus

mantido)

BIBLIOGRAFIA

ELKIN, Martha Keene; PERRY, Anne Griffin; POTTER, Patrcia A. Intervenes de Enfermagem e Procedimentos Clnicos. 2 ed.. Loures: Lusocincia, 2005. ISBN 972-8383-96-7.

http://users.med.up.pt/m04172/ExameNeurologico


http://www.slideshare.net/camilafmesquita/o-exame-neurolgico

http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAuUQAC/exame-neurologico

BIBLIOGRAFIA

ELKIN, Martha Keene; PERRY, Anne Griffin; POTTER, Patrcia A. Intervenes de Enfermagem e Procedimentos Clnicos. 2 ed.. Loures: Lusocincia, 2005. ISBN 972-8383-96-7.

http://users.med.up.pt/m04172/ExameNeurologico


http://www.slideshare.net/camilafmesquita/o-exame-neurolgico

http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAuUQAC/exame-neurologico

35

ES

EN

FC

- E

MC

R -

An

o L

eti

vo

2013/2

014

DOENTE COM ALTERAES DA FUNO NEUROLGICA

C O L H E I T A D E I N F O R M A O O B S E R V A O -

A V A L I A O

36

ES

EN

FC

- E

MC

R -

An

o L

eti

vo

2013/2

014

EXAMES COMPLEMENTARES DE

DIAGNSTICO

DOENAS DO SISTEMA NERVOSO

37



A V A L I A O

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

NO INVASIVOS INVASIVOS

A complexidade e o funcionamento do Sistema Nervoso tornam

necessrias tcnicas indirectas para o seu estudo.

Esse estudo deve iniciar-se pela realizao de Exames Menos

Invasivos, passando aos Exames Mais Invasivos quando se justificar.

38



A V A L I A O


INTERVENES DE ENFERMAGEM NA PREPARAO DA PESSOA

Preparao Psicolgica e Fsica;

Consentimento Informado da Pessoa e/ou Famlia;

Avaliao da Pessoa antes do exame (Parmetros vitais; Funo Neurolgica....);

Avaliao, Planeamento e Implementao de Cuidados Especiais (suspender alimentos e lquidos conforme protocolo; retirar prteses, anis, fios de

metal, brincos de acordo com os exames a efectuar; tricotomia da regio se

necessrio....);

39



A V A L I A O


INTERVENES DE ENFERMAGEM NA PREPARAO DA PESSOA

Administrao de teraputica, se necessrio, e cuidados a ter com a sua administrao;

Realizao de todos os registos de enfermagem, de forma clara e precisa (Preparao da pessoa; Avaliao; Comportamento da pessoa perante o

exame....);

Organizao do Processo Clnico, pois ele deve acompanhar a pessoa.

40



A V A L I A O


NO INVASIVOS: Radiolgicos/ Imagiolgicos

Radiografias do Crnio e Coluna Tomografia Axial Computorizada Tomografia por Emisso de Psitrons (PET) Tomografia por Emisso de Fton nico (SPECT) Ressonncia Magntica Electroencefalograma

Estudos de potencial evocado

41



A V A L I A O


NO INVASIVOS: Radiolgicos/ Imagiolgicos

RX do Crnio

Tamanho e a forma dos ossos cranianos;

A separao das linhas de sutura em

lactentes;

Fracturas ou deformidades sseas;

Calcificaes;

Eroses da Sela Turca;

Desvios da Glndula Pineal.

RX da Coluna

Fracturas ou deformidades

(compresses; curvaturas anormais;

estreitamento da medula espinhal..)

Processos Degenerativos

42



A V A L I A O


NO INVASIVOS: RX do Crnio e da Coluna

INTERVENES DE ENFERMAGEM

Acompanhamento e avaliao contnua do doente caso este se encontre

confuso, agitado, inconsciente ou dependente de ventilao assistida;

Acompanhamento do doente caso se suspeite de fractura da coluna, para

prestar os respectivos cuidados na imobilizao.

43



A V A L I A O


NO INVASIVOS: TOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTADORIZADA (TAC)

A TAC um exame de diagnstico bastante informativo, baseado no princpio da densidade

tecidual e utilizando um computador para a anlise dos dados.

A TAC Cerebral consiste na utilizao de feixes de raios X para visualizar CORTES

LONGITUDINAIS do Crebro, com diferentes densidades teciduais do crtex, estruturas

subcorticais e ventrculos. Estes dados so transformados em imagens. Estas imagens

permitem-nos identificar Variaes na Densidade dos Tecidos, o que por sua vez permite

identificar as alteraes sofridas.

44



A V A L I A O


NO INVASIVOS: TOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTADORIZADA (TAC)

Serve para detectar:

Hemorragias Intracranianas;

Leses Expansivas;

Edema Cerebral;

Fracturas e Deformidades sseas;

Enfarte Cerebral;

Hidrocefalia;

Atrofia Cerebral

E, ainda, Aneurismas e Malformaes Arteriovenosas, se bem que estas so mais bem

identificadas pelo Angiograma

45



A V A L I A O


NO INVASIVOS: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)


Preparao psicolgica do doente (informar; obter o consentimento informado; esclarecer dvidas.);

Preparao Fsica (suspenso ou no da ingesto de slidos e lquidos ou fornecer dieta leve caso haja necessidade de administrar produto de contraste;

retirar prteses e objectos..);

Vigiar e Avaliar o doente Durante e Aps a realizao de TAC, relativamente a qualquer tipo de reaco.

46



A V A L I A O


NO INVASIVOS: RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM)

A RNM um exame no-invasivo que utiliza um forte campo magntico e ondas de rdio para

criar imagens detalhadas do corpo.

Vantagens: (em relao TAC)

Imagens mais detalhadas anatomicamente;

No expe o doente radiao ionizante;

Pode fornecer os resultados mais rapidamente;

segura mesmo quando se utiliza um agente de contraste;

Permite melhor visualizao Tecidos Moles; Quiasma ptico; Fossa Posterior; Tronco Cerebral; Medula Espinhal; Distrbios que causem a perda da Mielina

pelos nervos; Aneurisma ..

47



A V A L I A O



Desvantagens: (em relao TAC)

um exame mais caro;

No proporciona uma visualizao ssea detalhada;

Contra-indicado na grvida, pessoas com pacemaker, com implantes auditivos ou oculares, com prteses valvulares e em doentes em estado

crtico - ventilados, doentes que sofram claustrofobia, doentes

extremamente obesos .

Intolerncia da Pessoa a ambientes fechados.

48



A V A L I A O




(Semelhantes s da TAC)

49



A V A L I A O


NO INVASIVOS:

TAC

TAC

Imagem de Tomografia Computorizada

de crnio mostrando formao cstica

em regio fronto-parietal direita.

50



A V A L I A O


NO INVASIVOS:

Escoliose com Estenose

51



A V A L I A O


NO INVASIVOS:

52



A V A L I A O


NO INVASIVOS:

RNM RNM

EL

ET

RO

EN

CE

FA

LO

GR

AM

A

EL

ET

RO

EN

CE

FA

LO

GR

AM

A

53



A V A L I A O


NO INVASIVOS:

RX RM TAC

MIELOMA

54



A V A L I A O


INVASIVOS:

Puno Lombar

Mielografia

Angiografia

Electromiografia

Biopsia Muscular

55



A V A L I A O


INVASIVOS:

Puno Lombar

Mielografia

Angiografia

Electromiografia

Biopsia Muscular

56



A V A L I A O


INVASIVOS: PUNO LOMBAR

A Puno lombar consiste na introduo de um cateter (cateter de puno) no

espao subaracnodeo da regio lombar, abaixo do nvel da medula espinhal.

A sua finalidade colher Lquido Cefalorraqudeo para fins de Diagnstico

ou Teraputicos.

OBJECTIVOS ESPECFICOS:

Analisar o Lquor Cefalorraqudeo;

Determinar a presena/ausncia de Sangue no Lquor;

Reduzir a Presso Intracraniana.

58



A V A L I A O


INVASIVOS: PUNO LOMBAR - INDICAES

1. DIAGNSTICO DE PATOLOGIAS DO SISTEMA NERVOSO

Meningite; Encefalite; Esclerose em Placas.; Hemorragias; Processos granulomatosos..

2. INTRODUO DE SUBSTNCIAS DE CONTRASTE

Substncias opacas (Mielografia)

59



A V A L I A O


INVASIVOS: PUNO LOMBAR - CONTRA-INDICAES

LOCAIS

Infeco da Pele; Anomalias da coluna; Fracturas ou outro tipo de leses.

GERAIS

Hipertenso Intracraniana; Perturbaes da Coagulao;

60



A V A L I A O


INVASIVOS: PUNO LOMBAR - COMPLICAES

CEFALEIAS

DOR LOCAL

VMITO

PARALISIA OCULAR

MENINGITE

HERNIAO DO TRONCO CEREBRAL

61



A V A L I A O


INVASIVOS: PUNO LOMBAR INTERVENES DE ENFERMAGEM

PREPARAO DA PESSOA

Informar a pessoa/famlia sobre o exame (finalidade, tipo, sensaes que ir sentir, qual a sua participao);

Obter o consentimento informado;

Esvaziar bexiga e intestino, se necessrio;

Colocar na posio indicada.

62


C O L H E I T A D E I N F O R M A O

O B S E R V A O - A V A L I A O



1. MATERIAL

2 a 3 agulhas de puno de calibre

18-20 (bisel curto e com 8 a 10 cm de

comprimento);

Soluo Desinfectante;

Kit prprio; Seringas;

Luvas Esterilizadas;

Xilocana a 1% ou 2%

2.POSIO DA PESSOA

No Leito Decbito Lateral com

Hiperflexo da Cabea e dos

Membros Inferiores;

Leito Duro e Consistente.

Na Posio de Sentado

Inclinao para a frente sobre uma

mesa apoiado numa almofada

(coluna em convexidade).

63



A V A L I A O



3. TCNICA

ASSPSIA Lavar a regio com gua e sabo; Desinfectar; Usar tcnica assptica rigorosa.

LOCAL anestesiado com xilocana a 1% ou 2% at 1 cm de profundidade.

A puno deve ser feita no espao intervertebral L3 L4 ou L4 L5. Determinar este espao traando uma linha imaginria que una as duas cristas ilacas;

A agulha deve ser introduzida com uma inclinao de 15 para cima, entre as duas apfises espinhosas;

A agulha deve ser introduzida at Dura-mter;

Introduzindo mais ou menos 2mm entra no espao subaracnideu. Retirar parcialmente o mandril e verificar a sada de lquor.

64



A V A L I A O



A quantidade de lquor a retirar de 5 a 10 ml, distribudo por 3 frascos (Numerados de 1 a 3 Exame Bioqumico; Bacteriolgico; Citolgico);

Retirar a agulha (de um movimento nico);

Fazer penso compressivo;

Repouso Absoluto no leito 1S 6 h sem almofada;

Hidratao Oral

65



A V A L I A O

66



A V A L I A O

Anestesia Local

avaliação neurológica.pdf

Documents