Avaliação da exposição ao benzeno em postos de

combustíveis no município do Rio de Janeiro pelo

CESTEH/ENSP/Fiocruz

Marco Antônio Carneiro Menezes

Antonio Sergio Almeida Fonseca

Isabele Campos Costa-Amaral

Encontro de Vigilância de Postos de Combustíveis

São Paulo, 25 de novembro de 2014

Ministério da Saúde

Secretarias

SAS

SVS

SGEP

SGETS

SCTIE

Fundações e Agencias

ANVISA

ANS

FUNASA

FIOCRUZ

Ministério da Saúde

IOCENSP

INCQSIFFCOCCICTIPEC

EPSJVBio-MFar-MCECAL

CPqLMDManaus/AM

CPqAMRecife/PE

CPqGMSalvador/BACOREB

Brasília/DF

CPqRRBelo Horizonte/MG

Manguinhos CampusRio de Janeiro/RJ

Fiocruz AfricaMaputo / MoçambiqueFIOCRUZ

ORGANOGRAMA DA FIOCRUZ

ENSP

Direção

VDSAL

VDIG

VDEGS

VDPDT

VDPG

Departamentos

DAPS

DCS

DENSP

CESTEH

DSSA

DCB

DEMQS

CSEGSF

CRPHF

Núcleos

NAF

CLAVES

Outros

Conselho Deliberativo

Estrutura da ENSP

Centro de Estudos da Saúde do

Trabalhador e Ecologia Humana

Rua Leopoldo Bulhões, 1480 – Prédio 1º de Maio. Manguinhos, Rio de Janeiro. CEP: 21041-210 - Tel: (21) 2598-2465/2820e-mail: alvessr@ensp.fiocruz.br

CESTEH/ENSP/FIOCRUZ

• O Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH), pertencente a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz), foi inaugurado em 10 de dezembro de 1985, atuação:

▫ Formar recursos humanos, para o SUS (Sistema único de Saúde) e para o Sistema Nacional de Ciência e Tecnologia;

▫ Desenvolver estudos e pesquisas no campo das relações trabalho, saúde e ambiente;

▫ Atuar no apoio as ações de Vigilância em Saúde

CENTRO COLABORADOR OPAS/OMS

Saúde Pública e Ambiental

SERVIÇOCESTEH/ENSP

Ambulatório em Saúde do Trabalhador;

Laboratório de Toxicologia.

Centro de referência para o SUS, na área de saúde do trabalhador e ambiental;

Oferece serviços de elucidação diagnóstica, integrando a redenacional e loco - regional de atenção à saúde do trabalhador.

Contribui para a avaliação epidemiológica e o processo devigilância relativos aos impactos a saúde das populações e oambiente. Apoiando as ações de Vigilância em Saúde.

Ética, Cidadania, Respeito, Qualidade e Transparência

SERVIÇOS AMBULATORIAIS

PRESTADOS NO CESTEHATENÇÃO MULTIPROFISSIONAL AMPLIADA

À SAÚDE DO TRABALHADOR - AMPAST :

Ética, Cidadania, Respeito, Qualidade e Transparência

SERVIÇOS AMBULATORIAIS

Recepção e Atendimento de Porta de Entrada

Consultas Transversais de Enfermagem, Nutrição e Serviço

Social

Consultas Especializadas: Audiologia, Dermatologia, Fisioterapia,

Ginecologia, LER / DORT, Neurotoxicologia, Pneumologia, Saúde

Mental e Toxicologia

Exames Ambulatoriais: Provas Audiométricas, Espirometria,

Biópsias de Pele, Testes de Contato, Provas de Função Respiratória

CESTEH

Maiores de 18 anos dos seguintes grupos:

1. Trabalhadores encaminhados pelo SUS em todos os níveis e através dos Centros de

Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST)

2. Trabalhadores encaminhados de sindicatos e organizações civis

3. Trabalhadores encaminhados do Ministério Público e instâncias judiciais

4. Pacientes encaminhados de outros setores da Fiocruz para respostas a

pareceres especializados

5. Demanda espontânea dentro da área de saúde do trabalhador

6. Diagnóstico de grupos populacionais expostos a problemas ambientais acordadas

com a Coordenação do CESTEH

CESTEH

ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL

CBA

Joint Comission International (JCI),

LABORATORIO DE TOXICOLOGIA OCUPACIONAL e AMBIENTAL

Avalia e Desenvolve:

Metodologias qualitativas e quantitativas para a identificação e ou quantificação de substâncias químicas.

Matrizes ambientais e biológicas

Solo, Água e Ar.

Sangue, Urina, Cabelo e Leite materno.Programa da Qualidade

CESTEH:Serviço de Referência

Em 2009, é constituída a rede de VISAT em PRC, a partir da articulação nacional

viabilizada pelo projeto “Vigilância da Exposição a Solventes nos Postos de

Combustíveis do Brasil”, Fiocruz -DSAST-SVS-MS, proposto em 2008 e executado

em 2009-2010 unificada pela priorização da inspeção nos ambientes de trabalho em seis

estados.

Sua operacionalização se efetiva na pactuação entre os serviços, unificação do instrumento...

Projeto: “benzeno/solventes –postos”

CESTEH/ENSP/FIOCRUZ e ParceriasPesquisa – ensino / ação

• II e III Encontro nacional de postos de gasolina: Avaliação dos riscos genotóxicos relacionados à exposição ocupacional ao benzeno em postos de combustíveis do município do Rio de Janeiro: estudo-piloto. In: III Encontro Nacional de Vigilância em Saúde em Postos de Combustíveis, 2013, Rio de Janeiro. III E.N.V.S.P.C., setembro 2013.

• CBTOX: Avaliação da exposição ao benzeno em postos de combustíveis na Zona Norte do município do Rio de Janeiro. In: XVIII Congresso Brasileiro de Toxicologia (CBTOX 2013), 2013, Porto Alegre, RS. Anais do CBTOX 2013, outubro 2013.

• Environmental Mutagens: Comet assay evaluation on exposed workers in gas stations sited in Northern Rio de Janeiro city. In: 11th International Conference of Environmental Mutagens (11th ICEM), 2013, Foz do Iguaçu, PR. PROGRAM AND ABSTACT BOOK, nov 2013. p. 213-214.

• Toxi-Latin: Genotoxicity and clinical parameters evaluation on exposed workers in gas stations from Rio de Janeiro. In: 1st Latin American Congress of Clinical and Laboratorial Toxicology / 1º Congresso Latino-Americano de Toxicologia Clínico-Laboratorial (TOXI-LATIN 2014), 2014, Porto Alegre/RS. Technological Development for the Advances of Toxicology and Promotion of Health, April 2014. p. Poster 124.

• SIBSA: Vigilância de ambiente e processo de trabalho e avaliação clínica-toxicológica relacionadas à exposição ao benzeno em postos de combustíveis no município do Rio de Janeiro: uma parceria com sindicato. In: 2º Simpósio Brasileiro de Saúde e Ambiente (2º SIBSA), 2014, Belo Horizonte, MG. Anais do 2º SIBSA, outubro 2014.

Participação em congressos / encontros

Participações em discussões

• Seminário Nacional do Benzeno: 5 e 6 de dezembro de 2012 em Brasília

• Seminário para Revisão do Protocolo para a Utilização de Indicador Biológico da Exposição Ocupacional ao Benzeno (FUNDACENTRO): 22 de julho de 2014 em São Paulo

III Encontro de postos de gasolina • Ocorrido em setembro 2013, no Rio de Janeiro, organizado pelo

CESTEH/ENSP/Fiocruz com participação de diversos CEREST para discussão das ações de vigilância

• Apresentação do um instrumento/questionário validado pela Comissão Nacional do Benzeno, incluindo:

- Procedimentos operacionais (etapas) realizados pelos trabalhadores dos postos de combustíveis, quanto aos agentes de riscos inerentes ao benzeno;

- Uso dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e Coletivo (EPC) pelos frentistas e demais trabalhadores dos postos;

- Fatores de riscos e agravos à saúde decorrentes da exposição ao benzeno;

- Hábitos próprios dos trabalhadores, identificando outras possíveis vias de exposição;

- As condições e o ambiente de trabalho quanto a agentes de risco inerentes ao benzeno;

- Possível exposição múltipla a diferentes substâncias.

III Encontro de postos de gasolina-propostas..

As experiências dos estados e municípios na contribuição do conhecimento sobre as exposições nos ambientes de trabalho nos postos de combustíveis

• Publicações, dissertações e teses realizadas a partir das experiências dos Estados,

• Experiência dos trabalhadores;...

Formação em Vigilância nos Postos de Combustíveis

• Definição de curso de educação continuada ;....

Constituição da Rede de Vigilância em Postos de Combustíveis

• Trabalho em rede como possibilidade para o desenvolvimento das assessorias para a vigilância (considerando os componentes) e assistência aos trabalhadores expostos,....

Curso benzeno em julho 2014

recurso ENSP –Inova/ENSP

• “Exposição ao benzeno na cadeia produtiva de combustíveis e impactos na saúde e ambiente” (código ENSP.90.186.1)

• Programa de Saúde Pública e Meio Ambiente da ENSP/Fiocruz, curso de inverno, carga horária de 30h (equivalente a 2 créditos) entre 14/07/2014 e 18/07/2014 (10-17h)

30 participantes:

-pesquisadores e técnicos

atuantes nas secretarias

estaduais e municipais com

vigilância do trabalhador

-professores/pesquisadores

de universidades e institutos

de pesquisa

-estudantes de diferentes

programas de pós-

graduação com teses

relacionadas à exposição

ao benzeno

- profissionais expostos ao

benzeno

Projetos aprovados / andamento -1

• INOVA ENSP e Sediadas FAPERJ :

• “Avaliação da exposição ocupacional ao benzeno em postos de combustíveis no Município do Rio de Janeiro: uma abordagem integrada para as ações de vigilância em saúde”

• aquisição de equipamentos para o Laboratório de Toxicologia do CESTEH e curso do benzeno.

Projetos aprovados/ andamento -2

• SVS/MS : PROJETO SVS – Chamamento Público 2014 – Iniciativas Educacionais Aplicadas à Vigilância em Saúde

• Metas:

Organização de curso avançado na ENSP/Fiocruz • Público-alvo: profissionais atuantes nas secretarias

estaduais e municipais com vigilância do trabalhador no tema do curso e profissionais expostos ao benzeno.

• Número de vagas: 20 vagas

• Unidades curriculares com carga horária: O curso terá carga de 30h (equivalente a 2 créditos) que ocorrerá entre 06/04/2015 e 10/04/2015, de 10 a 17h.

• PROJETO SVS – Chamamento Público 2014 – Iniciativas Educacionais Aplicadas à Vigilância em Saúde

• ... Realização de encontro para discussão de indicadores;

Realização da oficina de sistematização e fechamento de artigos e materiais resultantes das discussões do curso e das experiências no trabalho de exposição a benzeno em postos de gasolina nos diferentes Estados do país , experiências dos CESRESTs;

Publicação das experiências em um número especial de revista científica - Revista Brasileira de Saúde Ocupacional/RBSO da FUNDACENTRO) ou em livro.

Projetos submetidos

• Shell-Basf: pedido submetido para viabilizar a articulação nacional, mas ainda sem resposta

Projetos aprovados / andamento - 3

Revista RBSO

• Número temático -Dossiê: “Exposição ocupacional ao benzeno na cadeia de distribuição e revenda de combustíveis no Brasil”

• Edital para recebimento de contribuições de artigos, revisões, relatos de experiências até 15 de junho de 2015

• http://www.fundacentro.gov.br/rbso/forma-e-preparacao-de-manuscritos

AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO

Monitoramento Biológico

Avaliação Médico/Clínica

Avaliação do Perfil

Socioeconômico

Análise do Ambiente e Processo de

Trabalho

Monitoramento Ambiental

Análise de Percepção de

Riscos

CNB

INCA

ST – AB / ESF

Manejo Clínico

SMSDC /CEREST-RJ

MS-SVS/DSAST

CESAT - BahiaSecretaria de Saúde do RS.

Sindicato Trabalhadores em postos combustíveis

Projeto piloto CESTEH/ENSP/Fiocruz

REDE !!!

CESTEH / ENSP / Fiocruz - Ações em articulação com

instituições parceiras e parceiros

..” ação operada pela circulação de informações, encontros nacionais,

discussões de estratégias particulares e compartilhadas das experiências,

metodologias e instrumentos comuns”...

REDE !!!

..“As características integradas e complementares desta vigilância,

articuladas às áreas ocupacional e ambiental, contemplam a intervenção

a territórios ampliados e conectados em rede.

A intervenção supera as fragmentações entre práticas

individuais e coletivas e entre serviços e ensino, tornando-se

um exemplo de ação para avaliação e redução do impacto à

saúde em trabalhadores, pela articulação da ação sanitária,

ambiental e de conexão intersetorial.

PONTO ARTICULAÇÃO – - RENAST – MS

• Caminhos alternativos;

• Sistematização /avaliação dados ; manejo Clínico

Ações do CESTEH/ENSP/Fiocruz em colaboração

com outras instituições• FUNDACENTRO

• Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)/Faculdade de Farmácia

• Ministério do Trabalho e Emprego de SP (MTE-SP/Segur)

• Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (DVST/CVS/SES-SP)

• Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (DVST/CEVS/SES-RS)

• Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre/RS

• Laboratório Central de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (LACEN/RS)

• Universidade Federal da Bahia (UFBA)/Instituto de Saúde Coletiva

• Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (CESAT/DVAST)

• Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina (DVS-SC)

• Centro Estadual de Saúde do Paraná (CEST/SVS/SESA-PR)

• Centro Universitário Estadual da Zona Oeste do Rio de Janeiro (UEZO)

• Universidade Federal Fluminense (UFF)

• Instituto de Radioproteção e Dosimetria (CNEN/IRD)

• Universidade Federal do Piauí (UFPI)

Obrigado!!!

Marco Antônio Carneiro MenezesCESTEH/ENSP/FIOCRUZ

mmenezes@ensp.fiocruz.br

Critérios para diagnóstico de

intoxicação ocupacional ao

benzeno

Antônio Sérgio Almeida Fonseca

Coordenador do CESTEH

Marco Antônio Carneiro Menezes

Isabele Campos Costa Amaral

Doutoranda da ENSP

costa.isabele@gmail.com

População do Estudo – Projeto Piloto

3080 no Estado do Rio de Janeiro

1108 no Município do Rio de Janeiro

±650 sindicalizados

Postos de Combustíveis

Objetivo Geral

• Investigar os riscos à saúde relacionados à exposição ao benzeno em trabalhadores de postos de combustíveis a partir de uma demanda solicitada pelo SINPOSPETRO-RJ.

População exposta

ocupacionalmente

Foi realizada a seleção de 6 postos, correspondendo a 115

trabalhadores

Benzenismo

• É um conjunto de sinais, sintomas e complicações, decorrentes da exposição aguda ou crônica ao benzeno.

Causa lesões do tecido da medula

óssea.

Sinais e sintomas

neurológicos

• Os sinais e sintomas mais freqüentes são: astenia, mialgia, sonolência, tontura e sinais infecciosos de repetição (RUIZ,1985,1993).

• Os dados laboratoriais hematológicos mais relevantes são representados pelo aparecimento de neutropenia, leucopenia, eosinofilia, linfocitopenia, monocitopenia, macrocitose, pontilhado basófilo, pseudo Pelger e plaquetopenia (RUIZ, 1987, 1993,1994a, 1994b).

Benzenismo

• Considera-se benzenismo, quando a pessoa apresenta um conjunto de sinais e sintomas após exposição ao benzeno.

• O quadro clínico do benzenismo se caracteriza por uma repercussão orgânica múltipla, em que o comprometimento da medula óssea é o componente mais frequente e significativo.

Benzenismo

Benzenismo

• O diagnóstico do benzenismo, referente a questão ocupacional, possui um caráter clínico e epidemiológico, fundamentando-se na história da exposição ocupacional e na observação de sinais clínicos e laboratoriais (BRASIL, 2006b).

• Grupo 1: Ausência de Alterações Significativas no Exame Laboratorial e Entrevista Clínica

• Grupo 2: Avaliação Laboratorial com Alterações Inespecíficas

• Grupo 3: Alterações Clínicas Detectadas na Entrevista com ou sem Alterações Laboratoriais

• Grupo 4: Alterações Clínicas e/ou Laboratoriais (no Hemograma) que possam ser relacionadas ao Benzenismo.

Estadiamento de risco pelos

achados clínicos e hemograma

Estadiamento de acordo com os

achados no estudo

Estadiamento Tipo de Demanda No.

Grupo 1 – sem alterações significativas de laboratório e entrevista clínica

Nenhuma, monitoramento anual

12

Grupo 2 – Alterações laboratoriais inespecíficas

Repetir Exames 31

Grupo 3 – Alterações clínicas com/sem alterações laboratoriais

Clínica Médica 40

Grupo 4 – Alterações clínicas e/ou laboratoriais sugestivas de benzenismo

Clínica/Hematologia 32

Total de Trabalhadores Avaliados 115

Conduta Clínica:

• Esses trabalhadores deverão ser encaminhados ao CESTEH para esclarecimentos de dúvidas, agendamento de avaliação audiológica e coleta sangue e urina para determinação de marcadores específicos para exposição ao benzeno e pareamento do hemograma.

Periodicidade de Monitoramento:

• Repetir exames laboratoriais entre 1 e 2 anos

GRUPO 1

Conduta Clínica:

• Solicitar imediatamente nova coleta laboratorial e verificar a persistência ou desaparecimento da alteração.

• Caso a alteração regrida proceder como Grupo 1.

• Caso a alteração permaneça ou surjam novas alterações classificar como Grupo 3 ou Grupo 4 de acordo com o tipo de alteração existente.

Periodicidade de Monitoramento:

• Repetir exames laboratoriais entre 1 e 2 anos

GRUPO 2

Conduta Clínica:

• Avaliação clínica e verificar a possibilidade de existência de co-morbidades e necessidade de novos exames complementares e pareceres de outras clínicas.

• Analisar a presença de relação com o trabalho.

Periodicidade de Monitoramento:

• Agendar atendimento no ambulatório do CESTEH com a maior brevidade possível.

GRUPO 3

Conduta Clínica:

• Prioridade absoluta para o atendimento.

• Avaliar clinicamente e identificar a relação com o trabalho. Caso confirmado, notificar e afastar imediatamente do trabalho.

• Solicitar rotina de exames complementares do protocolo ministerial do benzenismo:

Avaliações Solicitadas:

• Neurotoxicológica;

• Audiológica.

GRUPO 4

Exames Solicitados:

• Hemograma com análise quantitativa e qualitativa das três séries sangüíneas e contagem de reticulócitos;

• Na ausência da série histórica, realizar três hemogramas com intervalo de 15 dias;

• Transaminases (AST e ALT), gama glutamil transferase, bilirrubinas totais e frações e LDH;

• Provas de atividade reumática ou inflamatórias: VHS, proteína C reativa e FAN;

• Marcadores de hepatite B e C (anti-HBS Ag, anti-HBc-IgM e anti-HCV) ;

• Sorologia anti-HIV.

GRUPO 4

Periodicidade de Monitoramento:

• Repetir hemograma de 15/15 dias até a obtenção de 3 amostras, caso não tenha amostras recentes no último ano, calculando a média ou a evolução de leucopenia progressiva.

• Caso a avaliação inicial seja indicativa de doença de medula óssea ou nas situações em que persistem as alterações, nesse tempo mínimo de 45 dias, realizar biópsia de medula óssea e mielograma.

GRUPO 4

Achados Clínicos da Entrevista do

Estudo – Uso de Tabaco

Uso de Tabaco

Tabagista = 23 (20%)

Ex-tabagista = 20 (17,39%)

Nunca fumou = 71 (61,74%)

Não Identificado = 1 (0,87%)

Achados Clínicos da Entrevista do

Estudo – Uso de Bebidas Alcoólicas

Uso de Bebidas Alcoólicas

Usam bebida alcoólica= 75 (65,22%)

Pararam o uso = 9 (7,83%)

Não Usam = 30 (26,09%)

Não Identificado = 1 (0,87%)

Achados Clínicos da Entrevista do

Estudo – Sintomas Relatados (%)

Percentual de Sintomas Relatados

Ansiedade 48,70% Fraqueza 9,57%

Cefaleia 31,30% Insônia 8,70%

Câimbras 20,87% Emagrecimento 7,38%

Formigamentos 13,91% Alteração de Humor 6,09%

Sonolência 11,30% Redução da Força 6,09%

Tontura 10,43% Alteração de Memória 5,22%

Bioquímica

Achados ao Laboratório de Análises

Clínicas do Estudo

TGO TGP GGT LDH Bb D Bb I Creat.

Média 23,18 25,41 49,88 345,88 0,14 0,29 0,91

Alterado 3 7 26 1 1 1 0

> Valor 87 85 250 457 0,51 1,75 1,2

< Valor 13 6 8 219 0,04 0,07 0,5

Hemograma

Achados ao Laboratório de Análises

Clínicas do Estudo

Hb Hto VGM LeucoNeutro

%Linfo

%Plaquetas

Média 13,61 40,05 83,66 7.321 51,87 37,03 242,41

Alterado 9 11 35 (< N) 10 (< N) 14 (>N) 17 (<N) 2

> Valor 16,9 52,2 119,4 15.500 73,59 62,1 436

< Valor 8,4 26,7 65,6 4.070 22,5 17,9 117

Muito Obrigada!!!