“AVULSIÓN EN DENTICIÓN PRIMARIA”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

DONNA CECILIA GONZÁLEZ LUGO

Lima – Perú

2010

UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Guido Perona Miguel De Priego

SECRETARIA : Dra. Martha Flores Moreno

ASESORA : Dra. María Elena Díaz Pizán

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 8 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO : APROBADA

A Dios

A mis padres

A mi hermana

AGRADECIMIENTOS

• A la Dra. María Elena Díaz, por el tiempo, dedicación, exigencia y amistad

brindada.

• Al Dr. Guido Perona, por su amistad y apoyo incondicional.

RESUMEN

La avulsión dentaria es la completa desarticulación del diente de su alveolo, siendo la

injuria dental más severa. Su prevalencia en dentición primaria se encuentra en un rango

del 1% al 18% siendo la causa más frecuente la caída. Existen factores predisponentes que

generan mayor probabilidad de sufrir avulsión, como: mordidas abiertas, nivel

socioeconómico, grado de instrucción de la madre, entre otros. Ante un traumatismo dental,

como es el caso de las avulsiones, es necesario seguir el protocolo de manejo con el

llenado adecuado de historia clínica completa, el examen extraoral e intraoral y los

exámenes radiográficos correspondientes. La mayoría de autores indican que el reimplante

dental de un diente primario, no debería ser realizado por la posibilidad de generar daños en

el diente sucesor permanente. Sin embargo, algunos casos reportados indican que si se

presentan las condiciones favorables el reimplante debería ser considerado como un

tratamiento en casos muy específicos. Por ello, debemos evaluar riesgo-beneficio para

obtener el mejor pronóstico de cada caso y no arriesgar la buena formación y desarrollo del

diente permanente.

Palabras claves: traumatismo dental / avulsión de diente / diente primario.

LISTA DE ABREVIATURAS

1. OMS : Organización Mundial de la Salud

2. ED: Esmalte y dentina

3. EDC: Esmalte, dentina y cemento

4. FDI: Federación Dental Internacional

5. UFSC: Universidad Federal de Santa Catarina

6. HBSS: Solución salina balanceada de Hank.

7. EVA : Acetato de vinil etileno

LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Tipos de traumatismos dentales según edad . 3

Tabla 2. Distribución de injurias dentales por tipos de trauma en el 14

tejido duro y tejido periodontal en ambas denticiones.

Tabla 3. Frecuencia de injurias dentales en infantes de 0-3 años de edad. 15

Tabla 4. Distribución de los niños de acuerdo al factor etiológico de 16

las injurias dentales traumáticas y la edad.

Tabla 5. Número de niños que experimentaron injurias dentales con 17

desplazamiento, según género.

Tabla 6. Dientes avulsionados con mayor frecuencia en dentición primaria . 19

Tabla 7. Prevalencia de Injurias en dentición primaria relacionadas a sellado 22

labial, caries dental, nivel socioeconómico y grado de instrucción

de la madre.

Tabla 8. Lista de puntos para la exploración tras un traumatismo en la región 26

bucal.

Tabla 9. Avulsión en dentición primaria y permanente. Experiencia 28

profesional de odontólogos en Caruaru (Pernambuco- Brazil).

Tabla 10. Reporte de casos de incisivos primarios reimplantados. 30

Resumen de diversos estudios.

Tabla 11. Reimplantación de dientes primarios después de injurias 32

Estudio realizado en Japón.

Tabla 12. Condición de los dientes reimplantados y su pronóstico. 33

Estudio realizado en Japón.

Tabla 13. Medios de almacenamiento, características químico-físicas, 40

tiempo de almacenamiento y desventajas.

Tabla 14. Eventos histológicos según medios de almacenamiento. 43

Tabla15. Tipos de leche, características físico-químicas y tiempo de 44

almacenamiento óptimo para el reimplante.

Tabla 16. Clasificación etiopatogénica de las lesiones de los gérmenes 48

dentales en desarrollo.

Tabla 17. Disturbios en el desarrollo del diente permanente, de acuerdo a la 49

edad del niño cuando ocurrió la injuria.

INDICE DE GRÁFICOS

Pág.

Gráfico 1. Porcentajes de las injurias según el tipo de diente traumatizados. 3

Gráfico 2. Injurias en dientes primarios en niños noruegos. 4

Gráfico3. Accidentes dentales relacionados con la edad y el sexo en niños 5

noruegos.

Gráfico 4. Traumas dentales en pacientes según sexo y edad. 6

Gráfico 5. Injurias dentales traumáticas según lugar de ocurrencia en niños 7

de 0 a 7 años de edad.

Gráfico 6. Frecuencia de accidentes durante el día. 7

Gráfico 7. Causas de las Injurias Dentales Traumáticas según edad. 18

Gráfico 8. Número de dientes avulsionados en una injuria en prescolares 19

koreanos.

Gráfico 9. Lesiones traumáticas según el tipo de diente en la dentición 20

primaria en el maxilar superior.

Gráfico 10. Características de los medios de almacenamiento para dientes 40

avulsionados.

Gráfico 11. Porcentaje de células apoptósicas en diferentes medios de 42

almacenamiento, a temperatura ambiente y en frío.

Gráfico 12. Viabilidad de las células del ligamento periodontal en diferentes 43

medios de almacenamiento.

Gráfico 13. Riesgo de desarrollo de disturbios en la dentición permanente de 46

acuerdo al tipo de trauma.

Gráfico 14. Riesgo de desarrollo de disturbios en la dentición permanente de 46

acuerdo a la edad del paciente.

Gráfico 15. Desarrollo de disturbios en el sucesor permanente relacionado 50

con la edad al momento de la injuria.

Gráfico16. Distribución (%) del conocimiento sobre avulsión y reimplantación, 54

antes y después de la lectura de intervención.

Gráfico 17. Distribución (%) del conocimiento acerca de avulsión de dientes 54

primarios y permanentes antes y después de la intervención.

Gráfico 18. Distribución (%) del nivel de conocimiento respecto a la limpieza 55

del diente avulsionado antes y después de la intervención.

Gráfico19. Distribución (%) del nivel de conocimiento respecto al tiempo fuera 55

de boca para ser reimplantado un diente, antes y después de la

intervención.

Gráfico 20. Distribución (%) del nivel de conocimiento en relación al 56

medio de almacenamiento, antes y después de la intervención.

INDICE DE FIGURAS

Pág.

Fig. 1. Niño con traumatismo maxilofacial. 2

Fig. 2. Clasificación de las injurias dentales. 10

Fig. 3. Subluxación de los incisivos derechos superiores, con 11

desplazamiento mínimo.

Fig. 4. Luxación palatina de los incisivos superiores que da lugar a una 11

interferencia oclusal.

Fig. 5. Luxación extrusiva de los incisivos derechos superiores primarios. 11

Fig. 6. Luxación extrusiva de todos los dientes anteriores superiores con 11

desprendimiento gingival y pérdida de placa labial.

Fig. 7. Luxación intrusiva del incisivo superior derecho de un niño de 12 meses. 11

Fig.8. Avulsión pza. 61. 11

Fig. 9. Avulsión pza. 51. 12

Fig.10. Avulsión de múltiples pzas. dentarias. 12

Fig.11. Mecanismo de avulsión. 12

Fig. 12. Caída de niño por montar bicicleta. 15

Fig. 13. Paciente traumatizado en centro hospitalario. 23

Fig.14. Niño tomándose radiografía periapical. 25 Fig. 15. Relación anatómica entre la dentición primaria y sus sucesores 45

permanentes.

Fig. 16. Relación anatómica entre el diente primario y el germen del diente 47

permanente.

.

Fig. 17. Alteración en la mineralización como consecuencia de un trauma 50

en la dentición primaria.

Fig. 18. Origen de las hipoplasias por traumatismos dentales. 51

Fig. 19. Corona de pieza permanente deformada por traumatismo dental 51

Fig. 20. Diente en forma de hoz. 52

Fig. 21. Radiografías del paciente, identificándose una corona en forma de hoz. 52

Fig. 22. Diseño del protector bucal 58

Fig. 23. Tipos de protectores bucales 58

INDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. INTRODUCCION 1

II. MARCO TEÓRICO 2

II 1. TRAUMA DENTAL EN EL NIÑO Y SU CLASIFICACIÓN 2

II 2. AVULSIÓN: DEFINICIÓN 12

II 3. AVULSIÓN EN LA DENTICIÓN PRIMARIA 15

II 3.1. ETIOLOGÍA 15

II 3.2. EPIDEMIOLOGÍA 17

II 3.3. FACTORES PREDISPONENTES 21

II 4. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AVULSIÓN DENTARIA 23

II 5. TRATAMIENTO 27

II 6. CONTROVERSIA REIMPLANTAR O NO 29

II 6.1. RAZONES PARA LA REIMPLANTACIÓN 34

DE UN DIENTE PRIMARIO

II 6.2. BENEFICIOS DE LA REIMPLANTACIÓN 34

II 6.3. RIESGOS DE LA REIMPLANTACIÓN 35

II 6.4. CONSIDERACIONES PARA OPTAR POR EL 36

REIMPLANTE DENTARIO DE UNA PIEZA PRIMARIA

II 7. ÉXITO O FRACASOS DE REIMPLANTES DE PIEZAS PRIMARIAS 37

II 7.1. MEDIOS DE ALMACENAMIENTO 39

II 8. SECUELAS EN LA DENTICIÓN PERMANENTE 45

II 9. PREVENCIÓN 53

III. CONCLUSIONES 59

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 61

1

I. INTRODUCCIÓN

La avulsión dental es considera una injuria muy severa y compleja, debido a que el

impacto es de tal magnitud que provoca la expulsión del diente fuera del alveolo y

además involucra daños en varios tejidos dentales tales como: la gingiva, el ligamento

periodontal y la pulpa.

Asimismo, la avulsión de dientes primarios, representa del 7% al 13% de todas las

lesiones de la dentición primaria. Afecta principalmente a los incisivos centrales

primarios y es considerada más severa cuando ocurre a edades tempranas, en especial en

niños menores de 4 años de edad debido a que existe una cercanía entre el diente primario

y el germen del sucesor , provocando secuelas en los dientes permanentes tales como:

hipoplasias, dilaceraciones, deformación de coronas, entre otros.

En la literatura hay muy poca información sobre avulsión en dentición primaria en

comparación con avulsión en dentición permanente. Por lo tanto, la siguiente monografía

se ha elaborado con el objetivo de profundizar en el tema, haciendo mención sobre: su

etiología, epidemiología, factores predisponentes, protocolo de manejo, tratamiento,

pronóstico, secuelas y prevención.

Todos estos ítems nos darán una idea global de cómo debemos diagnosticar y tratar a

nuestros pacientes cuando acudan con un traumatismo a la consulta dental. A pesar de

existir mucha información científica que afirma que un diente avulsionado no debe ser

reimplantado. Sin embargo, existen escuelas que bajo determinadas condiciones

consideran que un diente primario avulsionado puede ser reimplantado.

2

II. MARCO TEÓRICO

II 1. TRAUMA DENTAL EN EL NIÑO Y SU CLASIFICACIÓN

Fig. 1. Niño con traumatismo maxilofacial

febrero 2010)2

.

El trauma en la cavidad oral representa el 5% de todas las injurias por el cual las personas

requieren tratamiento, afectando los dientes y el proceso alveolar (1) (Fig.1). Estudios

epidemiológicos muestran que la prevalencia de trauma dental esta en un rango de 10.5%

al 41.6% en la dentición primaria y de 10.5 % al 18% en la dentición permanente (3).

Asimismo, los traumas dentales son el segundo motivo de consulta después de la caries

dental y son un problema de la salud pública no porque su prevalencia sea alta sino por

las secuelas que ocasiona en el germen dentario a consecuencia del incremento de la

violencia, los accidentes de tránsito y la participación de niños en deportes de alto riesgo

(3-5), haciendo que en las últimas décadas su frecuencia aumente especialmente en los

preescolares (1).

Durante la dentición primaria los traumatismos más comunes son las concusiones,

subluxaciones y luxaciones, mientras que en la dentición permanente hay un predominio

por las fracturas coronarias no complicadas (6).

Los traumatismos en la dentición primaria ocurren en un 98% en el maxilar superior y los

incisivos centrales superiores son los más afectados (7). El estudio realizado por Skaare y

Jacobsen en niños noruegos (2005), demostró que los incisivos centrales superiores

fueron las piezas más afectadas en el 92% de los casos (8) (Gráfico 7).

(Tomado de http://alfredocarlosgarcia.blogspot.com/2009/07/traumatismo-maxilofacial-pediatrico.html. (citado 12/02/10)2.

3

Gráfico 1. Porcentajes de las injurias según el tipo de diente traumatizados

(Tomado de Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children

(1-8 years). Dent Traumatol 2005; 21: 315-319)8

.

Por otra parte, las injurias que se presentan con mayor frecuencia en la dentición primaria

afectan en su mayoría al tejido periodontal representando un 85% de todos los tipos de

injurias en boca (7) (Tabla 1).

Tabla 1. Tipos de traumatismos dentales según edad

Edad (meses)

6 --12 13--24 25—36 Tipo de Injuria n n n n (%) Injurias de tejido duro 2 11 9 22 (15) Infracción de la corona 2 3 2 7 (4.7) Fractura coronaria no complicada

7 5 12 (8)

Fractura coronaria complicada

1 1 2 (1.4) Fractura corono raíz no complicada

1 1 (0.7)

Fractura corono raíz complicada Fractura de la raíz Injurias del tejido periodontal 20 67 41 128 (85) Concusión 2 10 4 16 (10.7) Subluxación 13 38 15 66 (44.0) Luxación Lateral 2 9 5 16 (10.7) Luxación intrusiva 3 7 4 14 (9.3) Luxación extrusiva

3 4 7 (4.7)

Exarticulación (Avulsión)

9 9 (6.0) Total 22 78 50 150 (100)

(Tomado de Avsar A, Topaloglu B. Traumatic tooth injuries to primary teeth of children aged 0-3 years.

Dent Traumatol 2009; 25: 323-327)7.

020406080

100

Incisivos Centrales

Superiores

Incisivos Laterales

Superiores

Incisivos Centrales Inferiores

Incisivos Laterales Inferiores

Caninos %%%

Tipo de diente

4

Otro estudio con resultados similares, menciona que un 81% afectan al tejido periodontal,

con un 59% de injurias sin desplazamiento y un 22% de injurias con desplazamiento (8)

(Gráfico 2).

Gráfico 2. Injurias en dientes primarios en niños noruegos

(Tomado de Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years).

Dent Traumatol 2005; 21: 315-319)8

.

En cuanto a la epidemiología, la incidencia de injurias traumáticas en dentición primaria

se ha observado que en su mayoría sucede en niños de 1 a 3 años de edad, debido al poco

desarrollo del sistema locomotor y además porque a esta edad ellos empiezan a

movilizarse por sí mismos, explorando el medio que los rodea donde: caminan solos,

empiezan a subir escaleras y corren. De esta manera, la falta de coordinación y el poco

equilibrio durante los primeros años de vida son los causantes de producir traumatismos

bucofaciales (1, 7, 9, 10).

Las injurias traumáticas de la dentición primaria producen también serios problemas que

afectan directa o indirectamente la vida del niño, afectando su apariencia, el lenguaje y la

posición de los dientes, produciendo además problemas funcionales, estéticos,

psicológicos y sociales (1). Asimismo, Avsar y Topaloglu 7

Por tanto, las injurias que ocurren durante la etapa de 0 a 3 años de edad son muy

importantes porque generan muchas secuelas en el desarrollo de los dientes permanentes,

consideraron que estos

traumatismos pueden afectar el desarrollo del tercio medio facial y generar hábitos

inadecuados en la cavidad bucal.

59%22%

13%6%

Injurias del tejido periodontal sin desplazamiento (59%)

Injurias del tejido periodontal con desplazamiento (22%)

Injurias de los tejidos dentales duros (13%)

Signo no visible en el diente (6%)

5

debido a que hasta esta edad los dientes no han completado su mineralización, pudiendo

presentar cambios en su morfología (7).

Si hablamos de género, los varones presentan mayor historial de trauma debido a que

tienen un tipo de juego más agresivo, su comportamiento presenta mayor violencia y los

deportes que practican son de contacto brusco (1). El Gráfico 3, muestra mayor incidencia

de trauma en niños comparado con niñas, observándose un 75% de injurias durante los

2.5 a 5.5 años de edad, siendo la edad pico a los 3.5 años de edad (8).

Gráfico 3. Accidentes dentales relacionados con la edad y el sexo en niños noruegos.

(Tomado de Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years).

Dent Traumatol 2005; 21: 315-319)8

.

En otro estudio realizado por Choi y col.1 (2010), sobre la relación entre trauma dental y

género, se observó una proporción de 1/ 1.6 entre niñas y niños. Sin embargo, otro

estudio indica que no se encontró diferencia significativa entre ambos sexos

(11).Adicionalmente, otro estudio epidemiológico mostró que aproximadamente el 30%

de todos los niños menores de 7 años han sufrido injurias en uno o más de sus incisivos

0

5

10

15

20

25

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8

Niños

Niñas

Núm

ero

de n

iños

Edad en años

Núm

ero

de n

iños

Edad en años

6

primarios (12). El siguiente gráfico muestra que en la dentición primaria hay mayor

incidencia de traumatismos en niños que en niñas entre 1 a 5 años de edad (13) (Gráfico

4).

Gráfico 4. Traumas dentales en pacientes según sexo y edad.

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 292)13

.

La mayoría de autores coindicen que la edad promedio donde ocurren los traumatismos

dentoalveolares con mayor frecuencia es entre los 3 a 5 años de edad. Por ejemplo, Jorge

y col.11 mencionaron que un 41.6% está representado por los niños de 1 a 3 años de edad.

Ferreira y col.5 demostraron que en Brasil el 30% de trauma dental en dientes primarios

está representado por niños de 1-5 años de edad. Cardoso y Rocha 14 mencionaron que el

rango con mayor predominio se da entre los 0 a 4 años de edad, mientras que Van y col.,

y Weiger y Heuchert13,16

El factor etiológico más común es la caída por accidente en todas las edades

representando el 63%.Y el lugar de mayor incidencia fue la casa con un 48,8%, seguido

de la calle, el colegio o jardín (1, 8, 16) (Gráfico 5).

mencionaron que la gran mayoría de injurias ocurren entre los 2

y 4 años de edad.

0

50

100

150

200

250

300

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Niñas

Niños

TotalNº

de a

ccid

ente

s

7

Gráfico 5. Injurias dentales traumáticas según lugar de ocurrencia en niños de 0 a 7 años de edad.

Tomado de Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental injuries in preschool children

at Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, South Korea. Dent Traumatol 2010; 26: 70-75)1

.

En cuanto al momento, Van y col.13

refieren que durante las 2 a 6 de la tarde se

presentaron la mayor parte de los traumatismos encontrándose en ese horario el 88.5 % de

todos los casos en su población estudiada (Gráfico 6).

Gráfico 6. Frecuencia de accidentes durante el día

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 292)13

.

0

20

40

60

80

100

120

0--1 1--2 2--3 3--4 4--5 5--6 6--7

Desconocido

Otros

Colegio

Calle

Casa

EDAD

Nº

DE N

IÑO

S

0102030405060708090

100

00--06 06--12 12--14 14--18 18--24 Núm

ero

de a

ccid

ente

s po

r hor

a

hora

8

Todos los datos antes mencionados nos dan una idea general del traumatismo en

dentición primaria. Sin embargo, es necesario contar con el conocimiento sobre la

clasificación de todas estas injurias que afectan a nuestros niños para que de esta manera

podamos identificar la necesidad del tipo de tratamiento con un acertado diagnóstico. Por

ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone la clasificación de Andreasen,

como la clasificación oficial de las instituciones de salud bucal (10) (Fig. 2).

9

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS

A.

Lesiones a los tejidos duros y la pulpa

a. Infracción del esmalte: línea de fractura en el esmalte sin pérdida de

sustancia dental.

b. Fractura del esmalte-dentina: pérdida de sustancia dental, afectando el

esmalte ó la dentina sin involucrar la pulpa.

c. Fractura coronal no complicada: fractura que compromete esmalte y dentina

y sin exposición de la pulpa.

d. Fractura corono raíz no complicada: fractura que compromete esmalte,

dentina y cemento.

e. Fractura corono raíz complicada: fractura que compromete esmalte, dentina,

cemento y pulpa.

f. Fractura radicular: fractura que compromete dentina, cemento y pulpa.

Subdividida como apical, media y coronal según su ubicación.

B.

Lesiones a los tejidos periodontales

a. Concusión: trauma sin desplazamiento o movilidad anormal pero con

reacción marcada a la percusión.

b. Subluxación: lesión a los tejidos de soporte con movilidad anormal pero sin

desplazamiento. (Fig. 3)

c. Luxación extrusiva (avulsión parcial): desplazamiento parcial del diente

fuera del alveolo. (Fig. 5,6)

d. Luxación lateral: desplazamiento del diente fuera de la dirección axial, con

fractura o conminución del hueso alveolar.

e. Luxación intrusiva: desplazamiento del diente dentro del hueso alveolar,

acompañado de conminución o fractura del hueso alveolar. (Fig. 4, 7)

f. Avulsión: desplazamiento total del diente fuera de su alveolo. (Fig. 8)

10

C.

Lesiones al hueso de soporte

a. Conminución del hueso alveolar del maxilar superior o inferior:

aplastamiento y compresión del hueso alveolar. Se observa en luxaciones

intrusivas y luxaciones laterales.

b. Fractura de la pared del hueso alveolar del maxilar superior o inferior:

fractura confinada a la pared labial o lingual del alveolo.

c. Fractura del proceso alveolar del maxilar superior o inferior: fractura del

proceso alveolar que puede o no comprometer los procesos alveolares.

d. Fractura de la mandíbula o del maxilar, puede o no afectar al alveolo

Figura 2. Clasificación de las injurias dentales

(Tomado de Tsukiboshi M. Plan de tratamiento para dientes

traumatizados. 1 ra ed. Venezuela: Amolca; 2002)17

.

11

Fig. 3. Subluxación de los incisivos derechos superiores, con desplazamiento mínimo.

(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.

Fig. 4. Luxación palatina de los incisivos superiores que da lugar a una interferencia oclusal.

(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.

Fig. 6. Luxación extrusiva de todos los dientes anteriores superiores con desprendimiento gingival y pérdida de placa labial.

(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.

Fig. 8. Avulsión pza. 61

(Tomado de Paredes-Martínez ER, Díaz – Pizán ME. Avulsión en la dentición decidua: ¿Reimplantar o no?. Rev. Estomatol Herediana. 2009; 19 (1): 63-65)6.

Fig. 7. Luxación intrusiva del incisivo superior derecho de un niño de 12 meses.

(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.

Fig. 5. Luxación extrusiva de los incisivos derechos superiores primarios

Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.

12

II.2. AVULSIÓN: DEFINICIÓN

La avulsión es la completa desarticulación de uno o más dientes de su alveolo por un

periodo de tiempo (Fig. 9,10), siendo considerada como el trauma dental más severo (6,

8, 19, 20), debido a que la fuerza que causa el impacto es de tal magnitud que lo remueve

completamente de su posición original en el alveolo generando una lesión en el ligamento

periodontal, la gingiva y la ruptura del paquete vasculonervioso, afectando tanto a niños

como adolescentes (6, 21, 22). Generalmente los impactos frontales producen la avulsión

con un subsecuente daño en la pulpa y ligamento periodontal (Fig.11).

Fig. 11. Mecanismo de avulsión

(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic

Injuries to the teeth. 2da ed. St. Louis: Mosby editors; 2000)23.

Fig. 10. Avulsión de múltiples pzas. dentarias

(Tomado de Paredes-Martínez ER, Díaz-Pizán ME. Avulsión en la dentición decidua: ¿Reimplantar o no?. Rev. Estomatol Herediana . 2009; 19 (1): 63-65)6.

Fig. 9. Avulsión pza. 51

(Tomado de Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España: Harcourt Brace; 1998)18.

13

La avulsión es también considerada como el segundo tipo de trauma dental más común

seguido de la intrusión (20), la cual afecta emocionalmente a los padres y al paciente,

especialmente cuando se trata de un diente permanente (3, 15, 24).

Para muchos autores es un tipo de injuria compleja debido a que afecta múltiples tejidos

tales como: esmalte, dentina, ligamento periodontal, hueso alveolar, cemento, gingiva y

pulpa. Su prevalencia en la dentición primaria varía de acuerdo a la población estudiada

con un rango de 1% al 18%. Kinoshita y col.25 el año 2000 reportaron una prevalencia de

5% al 18% y Granville-García y col.3

el 2009 mencionaron que la prevalencia encontrada

por ellos fue del 1% al 16%.

Según la clasificación de la OMS modificada por Andreassen, este tipo de injuria se

clasifica dentro de las injurias de los tejidos periodontales. Sin embargo, estas pueden ir

acompañadas con fracturas del proceso alveolar y/o lesiones en tejidos blandos, en la

región facial y mucosa. Sus sinónimos son: dientes perdidos, exarticulación y

desplazamiento total de piezas dentarias (6).

En comparación con las avulsiones en dentición permanente, las avulsiones en dentición

primaria ocurren con mayor frecuencia debido a que el hueso alveolar y ligamento

periodontal son más elásticos y de menor tamaño en los niños (1, 10). Además, debido a

la reabsorción radicular progresiva, las raíces son más cortas favoreciendo que se

generen más avulsiones en lugar de fracturas coronarias que son muy comunes en dientes

permanentes (6-8). Asimismo, cabe mencionar, que los espacios interdentales y la

pequeña protrusión del eje axial del diente primario favorecen a que se produzca mayor

número de avulsiones en niños (25). De esta manera, las injurias en los tejidos de soporte

del hueso alveolar y del ligamento son 1.5 mayor que las injurias de los tejidos duros (1).

En niños de hasta dos años, la intrusión y la avulsión son los tipos de injurias dentales

más severas (9) debido a que están asociadas con alteraciones en el diente sucedáneo

permanente, tales como: hipoplasia, afectando sólo el esmalte o el esmalte y la dentina, la

hipocalcificación o las dilaceraciones de la corona y de la raíz (20,26).

14

El estudio retrospectivo realizado por Choi y col.1

en 1856 preescolares koreanos de 4

meses a 6 años en el 2010, demostró que el número de avulsiones es mayor en dentición

primaria en comparación con la dentición permanente (1) (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de injurias dentales por tipos de trauma en el

tejido duro y tejido periodontal en ambas denticiones

Dentición

Primaria Permanente Total

Tipo de Trauma n % n % n % Injurias del tejido duro dental y de la pulpa

Infracción del esmalte 14 1.1 0 0 14 1.1 Fractura del esmalte 437** 35 8 16.7 445 34.3 Fractura de ED sin exposición pulpar 172 13.8 22** 45.8 194 15 Fractura de ED con exposición pulpar 378** 30.3 11 22.9 389 30 Fractura de EDC sin exposición pulpar 24 1.9 1 2.1 25 1.9 Fractura de EDC con exposición pulpar 65 5.2 1 21.1 66 5.1 Fractura de la raíz 158 12.7 5 10.4 163 12.6 Total 1248 100 48 100 1296 100 Injurias del tejido periodontal

Concusión 362 19.2 14 19.2 376 19.2 Subluxación 641** 34 46** 63 687 35.1 Desplazamiento 329 17.5 6 8.2 335 17.1 Intrusión 278 14.7 1 1.4 279 14.2 Extrusión 63 3.3 0 0 63 3.2 Avulsión 212 11.2 6 8.2 218 11.1 Total 1885 100 73 100 1958 100

** P menor que 0.01 ; ED: Esmalte dentina; EDC: Esmalte dentina y cemento

(Tomado de Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental injuries in preschool children at

Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, Seoul, South Korea. Dent Traumatol 2010; 26: 70-75)1

.

15

II 3. AVULSIÓN EN DENTICIÓN PRIMARIA

II 3.1. ETIOLOGÍA

La caída es el factor etiológico más común seguido de las colisiones con otros niños

(Tabla 3). Jorge y col.11

Tabla 3. Frecuencia de injurias dentales en infantes de 0-3 años de edad

demostraron que casi un tercio de la muestra presentó avulsión

dentaria debido a que se cayeron mientras jugaban, caminaban o sufrían caídas desde un

piso alto (Fig.12).

Tipo de accidente Porcentaje Caídas 29.9 Caída mientras juega 12.5 Caída mientras camina 10 Caída desde un lugar alto 7.3 Colisión 5.2 Colisión mientras juega 3.6 Colisión mientras camina 1.8

(Tomado de Jorge KO, Moysés SJ, Ferreira e Ferreira E, Ramos-Jorge ML, Pereira de Araújo Zarzar PM. Prevalence

and factors associated to dental trauma in infants 1-3 years of age. Dent Traumatol 2009; 25: 185-189)11

.

Fig. 12. Caída de niño por montar bicicleta

(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM.

Essentials of traumatic Injuries to the teeth. 2da ed.

St. Louis: Mosby editors; 2000.p.9.)23

16

Como otras causas podemos considerar a las agresiones físicas, actividades deportivas, y

accidentes automovilísticos (10,21), siendo estos dos últimos los que involucran la

pérdida de varios dientes (1). El estudio realizado por Avsar y Topaloglu7

Tabla 4. Distribución de los niños de acuerdo al factor etiológico de las injurias dentales traumáticas

y la edad

en el 2009

mostró que la caída es la causa más frecuente de todo traumatismo dentoalveolar, seguido

de los impactos con objetos (Tabla 4).

Edades (en meses) por grupo

6--12 13--18 19--24 25--30 Mayor de 30

Etiología n % n % n % n % n % Total

Caídas 12 (12.3) 19 (19.4) 18 (18.4) 10 (10.2) 13 (13.3) 72 (73.5) Golpe con objetos 2 (2.0) 4 (4.1) 4 (4.1) 2 (2.0) 2 (2.0) 14 (14.2) Accidentes de tránsito

1 (1.0) 1 (1.0)

Abuso infantil

1 (1.0)

1 (1.0) 0 (1.0) 2 (2.0) Desconocido 2 (2.0) 2 (2.0) 2 (2.0) 1 (1.0) 2 (2.0) 9 (9.2) Total 16 (16.3) 26 (26.5) 24 (24.4) 14 (14.2) 18 (18.4) 98 (100)

(Tomado de Avsar A, Topaloglu B. Traumatic tooth injuries to primary teeth of children aged 0-3 years.

Dent Traumatol 2009; 25: 323-327)7

.

17

II 3.2. EPIDEMIOLOGÍA

Las avulsiones representan del 7 al 13 % de todas las injurias de la dentición primaria

(6,12). En el estudio realizado por Skaare y Jacobsen8

Tabla 5. Número de niños que experimentaron injurias dentales con desplazamiento, según género.

el año 2005, los autores

mencionaron que el mayor número de casos de avulsión se presentaron en los niños a los

3.5 años de edad y en las niñas a los 5 años de edad. Como podemos observar en la tabla

5 las niñas presentan mayor número de avulsión que los niños en contraste con los otros

tipos de trauma.

Injurias severas periodontales Masculino Femenino

Nº de niños Niños %

Edad (meses)

Luxación extrusiva 7 4 11 4 63 Luxación lateral 17 13 30 11 48 Luxación intrusiva 13 7 20 7.5 38 Avulsión 6 11 17 6.5 53 Total 43 35 78 29

(Tomado de Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years).

Dent Traumatol 2005; 21: 315-319)8

.

Sin embargo, la frecuencia de sufrir avulsión dentaria es mínima ó casi nula a la edad de 0

a 1 año por lo que en la mayoría de estudios epidemiológicos no incluyen a este grupo.

(12).

Zamon y Kenny27 mencionaron que los dentistas y en especial los odontopediatras que

atienden a niños menores de 4 años presentan más probabilidades de atender casos de

avulsión dentaria. Y dentro de este grupo, los niños que tiene de 1 a 3 años de edad son

los que tienen mayor probabilidad de caerse, debido a que a esta edad empiezan a

caminar, correr y a descubrir el mundo que los rodea (1,14) (Gráfico 7).

18

Gráfico 7. Causas de las Injurias Dentales Traumáticas según edad.

(Tomado de Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental injuries in preschool

children at Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, South Korea. Dent Traumatol 2010; 26: 70-75)1

.

Cuando ocurre una avulsión en la dentición primaria, la maxila es el área más afectada

representando un 89%. Siendo esta a su vez, 9 veces más afectada que la mandíbula (1).

En cuanto al tipo de diente más afectado, muchos estudios mencionan que los incisivos

centrales superiores son los de mayor prevalencia (1, 5, 6, 11, 28), seguidos de los

incisivos laterales primarios (10, 27).

Por lo tanto, los incisivos centrales primarios representan del 21 al 81% de los dientes con

mayor injuria durante el trauma dental (19). En muchos casos reportados, lo más

frecuente es que solamente un diente sea el lesionado (9, 20), aunque puede presentarse el

caso en que varios incisivos primarios estén comprometidos (6, 12, 19, 23, 27).

Por ejemplo, en un estudio realizado en 4238 niños daneses, 35 niños (0.8%) sufrieron

avulsión dentaria de uno o más dientes primarios haciendo un total de 44 dientes

avulsionados. De estos 35 niños, en 27 niños se avulsionaron 1 diente, en 7 niños se

avulsionaron 2 dientes y en solo un niño se avulsionó 3 dientes (12). Otro estudio

realizado en Korea del Sur menciona que muchas de las injurias involucran un diente

(47%), dos dientes (38%), 3 dientes (8%), 4 dientes (6%) y más de 5 dientes (1%) (1)

(Gráfico 8).

Porcentaje

19

Gráfico 8. Número de dientes avulsionados en una injuria en preescolares Koreanos.

(Tomado de Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental injuries

in preschool children at Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, South Korea. Dent Traumatol 2010;

26: 70-75)

Los incisivos centrales superiores son los más afectados (89%). Sin embargo, existe

mucha controversia en cuanto al lado de mayor afectación. El estudio de Christophersen y

col.

1

12

Tabla 6. Dientes avulsionados con mayor frecuencia en dentición primaria

(2005), mencionó que el 41 % de los dientes avulsionados fueron representados por

el incisivo superior derecho (Tabla 6), teniendo este estudio similar resultado con los

reportes de Ravn (1975) y con los estudios de Andreasen and Andreasen.

Diente, Sistema F.D.I. 53 52 51 61 62 63 Nº 0 3 18 13 5 1 Nº 0 0 3 1 0 0 Diente, Sistema F.D.I. 83 82 81 71 72 73 F.D.I. Federación Dental Internacional

(Tomado de Christophersen P, Freund M, Harild L. Avulsion of primary teeth and

sequelae on permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323)12

.

Sin embargo, Van y col.13 mencionan que el lado más afectado es el izquierdo, debido a

que cuando el niño cae, protege el lado derecho con la mano del mismo lado, dejando

desprotegido el lado izquierdo (Gráfico 9).

47%

38%

8%6% 1%

1 diente 2 dientes3 dientes 4 dientesmas de 5

20

Gráfico 9. Lesiones traumáticas según el tipo de diente en la dentición primaria en el maxilar

superior.

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 290)13

.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

Tejido de soporte del diente

Sustancia Dental

Porc

enta

je d

e di

ente

s

Tipo de diente

21

II 3.3. FACTORES PREDISPONENTES

Un factor que está relacionado directamente con la frecuencia de reportes de avulsiones

en dentición primaria es el nivel socioeconómico. El estudio de Ferreira y col.5 (2009),

mencionó que los niveles socioeconómicos bajo y alto son los más afectados.

Encontrándose que un 50.4% de los niños afectados provenían de familias que

mensualmente ganaban un salario mínimo, seguido de un 25.2% de niños provenientes

de familias que percibían 4 o más salarios mínimos. Este estudio coincide con el realizado

por Jamani and Fayyad, mencionado por Ferreira y col.5 que afirmó que las familias con

alto poder adquisitivo son más propensas a experimentar trauma dental, debido a que

tienen mayor acceso a deportes de extrema aventura tales como: piscinas, patines y

skateboards. Jorge y col.5

Otro factor predisponente es el grado de educación de la madre. Así, los niños de madres

con educación menor de 6 años tendrían mayor predisposición a sufrir traumas dentales

(11) (Tabla 7).

mencionaron que si bien es cierto que muchos estudios

demuestran una relación directa entre injurias dentales y nivel socioeconómico, no

obstante, todavía existen muchas asociaciones que necesitan ser clarificadas (11).

Finalmente, existen otros factores que pueden predisponer a presentar trauma. Por

ejemplo: overjet exagerado, mordidas abiertas, protrusión maxilar, caries dental e

incompetencia labial (10) (Tabla 7). Por ejemplo, un niño con overjet bastante exagerado

o mordida abierta está más propenso a sufrir trauma dental severo (7).

22

Tabla 7. Prevalencia de Injurias en dentición primaria relacionado a sellado labial,

caries dental, nivel socioeconómico y grado de instrucción de la madre

Injuria Dental No injuria dental

n (%) n (%) Valor de P* Sellado Labial

Adecuado 145 (39.2) 225 (60.8) Inadecuado 71 (48.0) 77 (52.0) 0.067

Total 216 (41.7) 302 (58.3) Caries dental

No 205 (42.8) 274 (57.2) Si 10 (27.8) 267 (2.2) 0.078

Total 215 (41.7) 300 (58.3) Nivel socioeconómico

1 56 (35.7) 101 (64.3) 2 156 (45.2) 189 (54.8) 0.045

Total 212 (42.2) 290 (57.8) Grado de instrucción de la madre

(años de estudio) 13-18 22 (51.2) 21 (48.8)

07--12 127 (36.2) 224 (63.8) 0--6 61 (56.5) 47 (43.5) 0.001

Total 210 (41.8) 292 (58.2) * Test Chi Cuadrado

(Tomado de Jorge KO, Moysés SJ, Ferreira e Ferreira E, Ramos-Jorge ML, Pereira de Araújo Zarzar PM.

Prevalence and factors associated to dental trauma in infants 1-3 years of age. Dent Traumatol 2009; 25:

185-189)11

.

23

II 4. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AVULSIÓN DENTARIA

Cuando el paciente es recibido por emergencia debido a un trauma dental (Fig.13), la

región bucal está usualmente muy contaminada. Por ello, el primer paso a seguir es

limpiar el rostro del paciente, de esta manera, podremos apreciar la magnitud del

problema (23).

Luego de esto debemos seguir los siguientes pasos:

1.t

Es importante obtener información sobre la causa y forma en que se produjo la injuria, el

tiempo que ha transcurrido desde la avulsión y la historia de profilaxis antitetánica (6,13)

Historia clínica completa del niño con trauma

Para ello es importante realizar tres preguntas:

¿Cómo?, ¿Dónde? y ¿Cuándo?

Asimismo, se debe preguntar al padre o tutor sobre los dientes perdidos y evaluar con

minuciosidad la movilidad de las piezas dentarias ó la alteración en la mordida. Se deberá

realizar una historia médica rápida y sistematizada para valorar la necesidad de incluir

profilaxis antibiótica de acuerdo a la condición sistémica del paciente (26).

Fig. 13. Paciente traumatizado en centro hospitalario

(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic Injuries to

the teeth.2da ed. St. Louis: Mosby editors; 2000.p.9.)23

24

No debemos olvidar indagar sobre la existencia de algunos antecedentes, como:

• Desórdenes sanguíneos.

• Frecuencia de alergias tanto a medicamentos como a alimentos.

• Fiebre reumática o alguna enfermedad cardiaca congénita.

• Inmunosupresión severa.

2.t

Examen Clínico General

Se debe iniciar con la evaluación clínica de los tejidos blandos extrabucales, observando

la presencia de cualquier laceración. En este paso evaluaremos el aumento de volumen

facial, lesiones de piel y/o mucosas. Es indispensable también descartar la presencia de

fracturas faciales (6, 13).

3.

TExamen Clínico Estomatológico

El examen intrabucal empieza con la observación de los tejidos blandos, verificando el

estado de los labios, mucosa y encías. Es importante verificar que no haya fragmentos de

dientes enterrados en la mucosa o que de forma accidental el paciente haya ingerido o

inhalado la pieza dentaria avulsionada. La radiografía periapical será útil para descartar

fracturas radiculares alveolares (6,13).

En este paso se debe evaluar:

• La presencia de laceraciones o hemorragias de los tejidos blandos (mucosas) y el

retiro de fragmentos y/o cuerpos extraños.

• La movilidad de dientes adyacentes a la zona afectada y determinar su severidad.

• El estado del alveolo y determinar el tiempo transcurrido desde el traumatismo.

• Cambios de coloración de la corona, indagar sobre su presencia antes o después de

la injuria.

• Si existen interferencias en la oclusión.

• La presencia de piezas perdidas, para descartar la posibilidad de una aspiración o

tragado.

• La apertura y cierre de la boca y descartar algún problema con la ATM.

• Probables fracturas alveolares de las piezas adyacentes.

25

4.

Examen Radiográfico

Fig. 14. Niño tomándose radiografía periapical

(Tomado de http://www.inrpac.cl/img/fotos/radiografia_dental.jpg

(citado 24 febrero 2010))

29

Este examen debe contar con radiografías periapicales y oclusales (Fig. 14), para permitir

el diagnóstico correcto. Es importante contar con las radiografías necesarias para brindar

un tratamiento a las piezas afectadas, observando y descartando la presencia de fracturas

radiculares ó de algún proceso alveolar que dificulte la recuperación post traumatismo

(6,13).

En el caso de avulsiones se debe considerar las radiografías periapicales y laterales, ya

que nos permitirán evaluar la posición de la pieza dentaria, si ésta no se encontró en el

lugar donde se produjo el accidente. Además, no se debe descartar la necesidad de pedir

una radiografía de tórax, si se sospecha de una aspiración de la pieza ó de piezas

afectadas (6,13).

Todos estos pasos mencionados nos servirán para diagnosticar y brindar el tratamiento

más idóneo para cada paciente (Tabla 8).

26

Tabla 8. Lista de puntos para la exploración tras un traumatismo en la región bucal

Anamnesis Estado médico general tras el accidente (¿Sospecha de conmoción?) Estado antes del accidente Alergias, intolerancias a medicamentos Alteración de la hemostasia Problemas de salud actuales, medicaciones, prescripciones médicas. Momento, lugar y secuencia del accidente (¿sospecha de lesiones adicionales?) Medidas de tratamiento aplicadas, modo de conservación de dientes totalmente luxados. Quejas subjetivas, sensación subjetiva de oclusión Anamnesis dental (medidas ortodóncicas anteriores o actuales, traumatismos dentales anteriores)

Diagnóstico Fecha /hora de la exploración (tiempo transcurrido después del accidente) Inspección y palpación • Extrabucal

Contornos óseos Tejidos blandos

Movimientos, pruebas de movilidad Simetría sensativa y motora, pupilas

•

Intrabucal

o Tejidos Blandos ¿Edema, hematoma, heridas perforantes? o Dientes Alineación dentaria

Fracturas (localización / afectación pulpar, explorar si también hay fracturas en molares) Tinciones Obturaciones, lesiones de caries, sensibilidad

o Periodonto Movilidad dentaria Sensibilidad a la percusión, eventualmente sonido a mate Dirección y grado de dislocaciones

o Huesos Fisuras, fracturas de las paredes alveolares Sospecha de otras fracturas (hematoma, movilidad, dolor con la carga) ¿Deterioro de aparatos de ortodoncia?

(Peligro de fuerzas no deseadas también en aparatos deformados de forma no evidente)

• Diagnóstico radiológico

•

Radiografías intraorales (eventualmente, varias proyecciones). Eventualmente Rx. extraorales: ortopantomografía, proyección lateral del cráneo, proyección mandibular posteroanterior en máxima apertura. Si se sospecha de inclusiones de cuerpos extraños: Rx. De tejidos blandos.

Documentación fotográfica Determinación del estado inicial (permite la comparación posterior al valorar caso). Hay que hacer también fotografías inmediatamente después del tratamiento, como base para comparaciones posteriores.

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 294)13.

27

II.5. TRATAMIENTO

La Academia Americana de Odontología Pediátrica, contraindica la reimplantación de

dientes primarios avulsionados para prevenir necrosis pulpar, infecciones, inflamaciones

e injurias del desarrollo de dientes permanentes (3, 6, 20, 24,25). Asimismo, la Sociedad

Británica de Odontología Pediátrica está de acuerdo con la Asociación Americana de

Endodoncia, indicando que: “los dientes primarios no deberían ser reimplantados debido

a la gran posibilidad de daño que podríamos ocasionar al momento de la manipulación del

reimplante, debido a que la fuerza ejercida por la presión del coágulo hacia el folículo

podría alterar el desarrollo del germen dentario del diente permanente” (15).

Al-Khayatt y Davidson15

En la encuesta realizada sobre avulsión dental: Experiencias, actitudes y percepciones en

dentistas de Caruaru (Pernambuco- Brazil), un 64% de los entrevistados mencionaron que

no se debería realizar ningún tipo de tratamiento cuando ocurre avulsión en dentición

primaria (3) (Tabla 9).

afirman que la preservación de los dientes traumatizados como

incisivos primarios superiores es considerada no importante, debido a que estos dientes

no cuentan con funciones tan significativas en el desarrollo de la oclusión o el lenguaje.

Sin embargo –afirman también- que aunque la estética se vea afectada, siempre se debe

tomar en cuenta el beneficio a largo plazo para el niño y no por ello se debe reimplantar,

generando más problemas en su futura dentición permanente.

Como podemos observar en la Tabla 9, la mayoría opina no realizar ningún tratamiento.

Sin embargo, un 40% opina que la reimplantación sí debería ser realizada. Este dato está

relacionado con la filosofía de la escuela brasilera que menciona a la reimplantación

como tratamiento alternativo. Existen muchos estudios que están de acuerdo con este tipo

de tratamiento, la mayoría de ellos basados en reporte de casos clínicos, opiniones de

expertos y artículos de revisión (3).

28

Tabla 9. Avulsión en dentición primaria y permanente. Experiencia profesional de odontólogos en

Caruaru (Pernambuco- Brazil)

Años de experiencia profesional

Hasta 10 años

Más de 10 años

Grupo Total Valores P.

Variable N % N % N % Experiencia de avulsión

Si 22 30.10% 44 58.7 66 44.6 P=0.0005* No 51 69.90% 31 41.3 82 55.4 Total 73 100 75 100 148 100 Manejo de avulsión en dientes primarios Reimplantación 34 46.6 24 33.8 58 40.3 P=0.118 Prótesis dental, ortodoncia 17 23.3 10 14.1 27 18.7 P=0.157 Ninguno 46 63 54 76.1 100 69.4 P=0.089 Manejo de avulsión en dientes permanentes Reimplantación 68 93.2 70 93.3 138 92.3 P=1.000 Prótesis dental, ortodoncia 4 5.5 4 5.3 8 5.4 P=1.000 Seguimiento 31 42.5 35 46.7 82 55.4 P=0.607 *Asociación significativa de nivel del 5%

(Tomado de Granville-Garcia AF, Ferreira JM, de Menezes VA, Cavalcanti SDA, Leonel M, Cavalcanti A. Dental

avulsión: experience, attitudes, and perception of dental practitioners of Caruaru, Pernambuco, Brazil. Rev. odonto

cienc.2009;24 (3): 244-248)

3

29

II 6. CONTROVERSIA REIMPLANTAR O NO

La pregunta si se debería reimplantar los dientes avulsionados ha sido un punto de debate

y controversia en la literatura dental (27). Mientras que los autores y editores de libros

sobre trauma dental coinciden en contraindicar la reimplantación de incisivos primarios,

algunos casos reportados indican que la reimplantación debería ser considerada como

alternativa en algunos casos individuales (20, 27).

La mayor parte de los autores que defienden el reimplante dental se basan en reportes de

casos clínicos aislados. Muchos de estos informes proporcionan información limitada y a

menudo incompleta sobre los dientes implicados, tipo de exámenes radiográficos, uso de

ferulización, tiempo en que el diente avulsionado estuvo fuera de boca y protocolo de

manejo a seguir (27) (Tabla 10).

En los casos que muestra la Tabla 10, el método de tratamiento varía significativamente y

hay muchas deficiencias en el registro de datos como: el diente implicado, daño alveolar,

tiempo del diente fuera del alveolo, medio de conservación, etc. Además, como podemos

observar en la tabla muchos de los casos clínicos presentan variables incompletas (27).

Todos estos casos de reimplantación están basados en largas descripciones y opiniones

referentes a casos esporádicos y no en evaluaciones científicas (27). Por ello, aunque

eventualmente se presenten reportes de casos con éxito de reimplantación de dientes

primarios, se debe evaluar riesgo-beneficio del paciente debido a que el reimplante

repercutirá en el desarrollo del diente sucesor permanente (15).

30

Tabla 10. Reporte de casos de incisivos primarios reimplantados. Resumen de diversos estudios

Autor (s) Pieza Meses

(seguimiento) Ferulización Tx.

conductos

Tiempo extraalv.

(min) Pronóstico

Rocha y Cardoso (2008) 61 16 si si

Menos de 30

Reabsorción fisiológica del diente primario sin alteración estética del permanente.

Sakai y col. (2008) 51 - si no 60

Extraído por absceso, con dilaceración del permanente

Al Khayatt y Davidson (2005) 51 - - - 60

Extraído por quiste radicular inflamatorio

Kinoshita y col. (2000) 71 27 si no 30

Diente primario aun en boca

81 60 si no 60

Exfoliado. Inc. permanente con defecto en el esmalte

82

52 36 si si 120 Exfoliado, Normal

81 2 si no N/A Extraído por absceso

72 42 si no 30 Extraído por reabsorción radicular

71 17 si no 60

Extraídos por abscesos gingivales

72

Tsukiboshi 71 46 si no 15 Exfoliado. Inc. permanente con defecto en el esmalte

(2000) 81 Weiger y Heuchert (1999) 61 24 si si 30

Extraído por absceso, Inc. permanente con decoloración

Filippi y col. 51 3 si si N/A N/A (1997) 61 Zerman y col. 51 N/A N/A N/A N/A N/A (1996) 61 kawashima y Pineda 71 N/A no no 60 Exfoliado (1992) 81 Pefaur (1988) 62 60 no si 60 Exfoliado Mueller y Whitsett (1978) 61 N/A si no 60

Exfoliado, Inc. permanente con hipoplasia de Turner

31

(Modificado de Zamon EL, Kenny DJ. Replantation of Avulsed Primary Incisors: A Risk-Benefit Asessment. J Can

Dent Assoc 2001; 67: 386)27

.

Crabb y Crabb (1971) 51 60 no no

Menor que 60 Exfoliado

Ravn N/A 8 si no N/A Movilidad y reabsorción avanzada

(1968) N/A 10 si no N/A Movilidad y reabsorción avanzada

N/A 12 si no N/A Exfoliación prematura

N/A 7 si no N/A Extracción por anquilosis Eisenberg (1965) 62 36 no si N/A Exfoliado Sakellariou (1963) 51 48 no no

Menor que 60 Exfoliado

32

Actualmente son muy pocos los estudios realizados sobre reimplantación de dientes

primarios y que presenten un buen pronóstico (9).Cabe mencionar, que el estudio más

grande fue desarrollado por kinoshita y col.25 en el cual se estudiaron 58 piezas primarias,

de las cuales 8 incisivos maxilares y mandibulares fueron reimplantados, siendo

controlados por más de un año. Para esa época no se contaba con un protocolo de manejo

por lo que a ninguno de los dientes se les realizó extirpación de la pulpa para ser

reimplantados a pesar que estuvieron más de 30 minutos fuera de su alveolo. Sin

embargo, todos fueron ferulizados (15, 27). La Tabla 11

muestra las características de los

8 casos mencionados.

Tabla 11. Reimplantación de dientes primarios después de injurias. Estudio realizado en Japón

Caso Nº Edad Sexo Pieza Causa de la injuria Periodo de observación

1 0 y 9

m F 71 Caída (Escalera) 1.5 años (durante observación)

2 1 y 0

m M 81, 82 Caída (Escalera) 5 años (hasta la erupción del permanente)

3 3 y 8

m M 52 Caída (Rodilla de la madre)

3 años (hasta la erupción del permanente)

4 2 y 4

m M 81 Caída (Escalera) 7 meses

5 3 y 0

m F 72 Caída (Escalera) 2 años (durante observación)

6 3 y 9

m F 71, 72 Caída (Escalera) 1.5 años (hasta la erupción del permanente)

( Tomado de Kinoshita S, Mitomi T, Taguchi Y, Noda T. Prognosis of replanted primary incisors after injuries.

Endod Dent Traumatol 2000; 16:175-183)25

.

Los resultados obtenidos en el estudio de kinoshita muestran que el 50% de las piezas

afectadas tuvieron que ser extraídas debido a la formación de un absceso o a la

reabsorción patológica de la raíz, a causa que no se realizó tratamiento de conductos a

ninguno de los dientes reimplantados. Un diente se mantuvo en boca (hasta el momento

del estudio), mientras que los otros 3 fueron exfoliados fisiológicamente. Como

consecuencia, uno de los dientes sucedáneos tuvo un defecto en el esmalte (27). La Tabla

12 menciona las condiciones de los dientes para ser reimplantados así como el pronóstico

luego del tratamiento realizado y sus secuelas en dentición permanente (25) (Tabla 12).

33

Tabla 12. Condición de los dientes reimplantados y su pronóstico.

Estudio realizado en Japón.

Nº de caso

Sitio de almacen.

Duración de tiempo hasta reimplantación

Periodo de ferulización

Pronóstico del diente avulsionado

Pronóstico del sucesor permanente

1

Fuera de boca sin medio de conservación 0.5 horas 3 semanas En observación

No erupcionó

2 Dentro de boca 1 hora 4 semanas

Preservado hasta la erupción del permanente

Hipoplasia leve

3

Fuera de boca en medio de conservación 2 horas 4 semanas

Preservado hasta la erupción del permanente

No hipoplasia

4 Dentro de boca

El día de la injuria 8 semanas

Extraído (luego de 2 meses) Desconocido

5 Dentro de boca 0.5 horas 5 semanas

Extraído (luego de 10 meses)

No erupcionó

6 Dentro de boca 2 horas 12 semanas

Extraído (luego de 8 meses)

No hipoplasia

(Tomado de Kinoshita S, Mitomi T, Taguchi Y, Noda T. Prognosis of replanted primary incisors after injuries. Endod

Dent Traumatol 2000; 16:175-183)25

En la actualidad el manejo de la avulsión de dientes primarios será decidido por el

odontólogo y en especial por el odontopediatra, luego de evaluar todos los factores

favorables y desfavorables (20). Si bien, los padres piden que se reimplanten los dientes

de sus hijos, ellos deben estar bien informados sobre los procedimientos adicionales a que

serán sometidos, las probables patologías que esto pueda implicar y que se encuentran

reportadas en la literatura (27). Como por ejemplo, se sabe que la mayoría de dientes

reimplantados son extraídos luego de 2 a 24 meses debido a que presentan alguna

complicación como: abscesos, movilidad y reabsorción avanzada de la raíz (9). Así

mismo, se les debe informar que no hay evidencia de un caso consistentemente

documentado el cual indique el manejo y protocolo de dientes avulsionados y

reimplantados (27). Por lo que lo más recomendable en niños pequeños sería no ejecutar

ningún tipo de tratamiento (20).

.

34

II.6.1 RAZONES PARA LA REIMPLANTACIÓN DE UN DIENTE PRIMARIO

Muchas veces para los padres, la pérdida de uno o varios dientes de su hijo, es un

problema emocional difícil de aceptar y que puede tener repercusiones en el niño, tales

como: problemas fonéticos, estéticos y psicológicos llegando a afectar la autoestima del

paciente. Es por ello que algunos odontólogos, recomiendan la reimplantación de dientes

primarios (6); y además muchos padres lo exigen para sentirse menos culpables del daño

ocurrido a sus hijos (27).

Es por ello, que casi todos los padres con muy pocas excepciones están a favor de

mantener el diente primario en la cavidad bucal. Siempre se quejan cuando los dientes

son extraídos por el odontopediatra, sin darse cuenta que los dientes de sus hijos

presentan condiciones desfavorables para ser reimplantados (20,28).

II.6.2. BENEFICIOS DE LA REIMPLANTACIÓN

La ventaja principal de la reimplantación de un incisivo primario es el mantenimiento de

una dentición completa en el sector anterior, disminuyendo la culpabilidad que sienten los

padres por lo ocurrido, generando menor preocupación en el niño y mayor aceptación

social, ya que el hecho de perder un diente perjudica principalmente la autoestima del

paciente (27).

Otros beneficios que justifican la reimplantación en la dentición primaria son: la

prevención de problemas articulares facilitando la masticación y fonética. La

mantención de espacio y la prevención del empuje lingual son funciones de las piezas

primarias para evitar las maloclusiones (14, 20, 28). Sin embargo, estas ventajas son

débilmente apoyadas por investigaciones clínicas y son consideradas en gran parte

anecdóticas (9,27).

Zamon y Kenny27 mencionaron que el hecho de perder dientes a temprana edad tiene una

repercusión con efectos mínimos en la masticación. Por lo tanto, no hay evidencia

científica que mencione que la pérdida de dientes primarios cause problemas oclusales.

35

Asimismo, mencionan que la fonética sólo se verá afectada en el caso de pérdida de

múltiples dientes.

La reimplantación podría ser considerada en niños menores de 3 años de edad, debido a

que para ellos es más difícil la utilización de mantenedores de espacio removibles y por

ende sus propios dientes serán los mejores elementos en la prevención ortodóntica,

funcional y estética (25).

II.6.3. RIESGOS DE LA REIMPLANTACIÓN

Cuando los padres o el dentista deciden proceder a reimplantar un incisivo primario,

ellos hacen que el niño se involucre en tratamientos adicionales que no estaban previstos.

La reimplantación del diente implicará una serie de procedimientos clínicos. Por ejemplo,

se requerirá de radiografías adicionales y la colocación de anestesia local para completar

el tratamiento. Asimismo, implica realizar la ferulización y luego de unos días el

tratamiento de conductos para que se prevenga el desarrollo o la progresión de la

reabsorción inflamatoria radicular (27).

Hoy por hoy, la literatura menciona que los resultados patológicos observados después de

la reimplantación de un incisivo primario incluyen abscesos dentales, reabsorción de

raíces, anquilosis, desviación del germen del incisivo permanente, hipoplasias y cambios

morfológicos de la corona de los dientes permanentes .Estas complicaciones, a su vez

requieren procedimientos adicionales, como extracción del incisivo primario

reimplantado ó la restauración del incisivo permanente (27).

Por ello, hay que evaluar el riesgo - beneficio de cada paciente. Si bien el hecho de perder

un diente ya implica un trauma para el niño, los procedimientos adicionales por mantener

el diente en boca serán aún mucho más traumáticos, debido a que los riesgos son mayores

que los beneficios (9).

36

II.6.4. CONSIDERACIONES PARA OPTAR POR EL REIMPLANTE DENTARIO DE UNA PIEZA PRIMARIA

Antes de la reimplantación dental, algunos aspectos críticos deben ser evaluados para

determinar si el pronóstico para ese diente es favorable. El protocolo de tratamiento de

dientes primarios traumatizados realizado el año 2004 por la Universidad Federal de

Santa Catarina (UFSC), menciona que las variables que debemos tener en cuenta para

obtener éxito de piezas avulsionadas son las siguientes (6, 20, 25):

-Determinar el valor estratégico de la pieza dentaria en la cavidad bucal.

- Integridad del hueso alveolar.

- Periodo de tiempo que el diente ha permanecido fuera del alveolo.

- Nivel de contaminación de la zona donde el diente ha caído.

- Medio de conservación del diente mientras se encontró fuera del alveolo.

- Presencia de piezas contiguas para ferulizar.

- Presencia de hábitos nutritivos o no nutritivos que afecten la estabilidad del diente

reimplantado.

-Realización consecuente del tratamiento endodóntico para evitar las consecuencias

apicales de una pulpa necrótica.

Para algunas escuelas dentales, como es el caso de la escuela brasilera, cuando estos

factores son favorables es aconsejable realizar el reimplante, ya que es un indicativo de

buen pronóstico para la pieza primaria avulsionada (20).

37

II 7. ÉXITOS Y FRACASOS DE REIMPLANTES DE PIEZAS PRIMARIAS

El éxito de la reimplantación dental está asociado al tiempo que el diente ha permanecido

fuera del alveolo, el medio de almacenamiento y la ausencia de contaminación ya que hay

una posibilidad de producir una infección después de la reimplantación (6, 20-22, 24,25).

Asimismo, el uso de alambres de ferulización, exámenes radiográficos y controles de

revisión periódicos deben ser realizados para que el futuro de la reimplantación del diente

primario sea óptimo y exitoso (15).

Andreasen; García y Mendoza referidos por Quintana del Solar 4

, mencionó que el

pronóstico del diente dependerá de dos factores críticos que son:

a) El tiempo extraoral

Tiempo que el diente estuvo fuera de boca:

Tiempo medio seco +Tiempo medio húmedo

b) El medio de almacenamiento

(Porque los fibroblastos al no estar irrigados se desecan rápidamente).

Muchos de los casos sin éxito se deben al resultado de un tratamiento por negligencia de

parte del odontólogo durante el examen del niño traumatizado, por un manejo

inadecuado o un tratamiento discontinuo con falta de controles post trauma (1).

Está demostrado que la reimplantación del diente incisivo primario puede ser realizado

sin causar daño alguno en el desarrollo del diente permanente (20). Para ello, el diente

debe ser reimplantado inmediatamente o colocado en una solución salina o leche, siendo

los mejores medios de almacenamiento debido a que mantienen la viabilidad de las

células del ligamento periodontal (3, 20).

Asimismo, el tiempo ideal fuera del alveolo debería ser menos de 30 minutos para la

reimplantación debido a que el coagulo todavía se mantiene en estado líquido, ideal para

ser reimplantado con movimientos leves en dirección apical (22).

38

Por otra parte, la etapa de desarrollo radicular también debe ser considerada, de esta

manera, los dientes que presenten signos clínicos de reabsorción radicular fisiológica no

son candidatos para la reimplantación (6, 20).

Algunos de los signos de fracaso en el reimplante de piezas primarias descritos en la

literatura incluyen: cambio de coloración de la corona, movilidad dentaria, rarefacción de

hueso periapical asociada o no a reabsorción radicular externa. Todos estos fracasos,

están relacionados específicamente con una selección incorrecta del caso, un tratamiento

endodóntico precario o la falta de este (6).

Por ello, a pesar que la viabilidad del periodonto, la inmadurez radicular y el

procedimiento inmediato pueden asegurar el éxito del reimplante en los dientes primarios;

existe un consenso entre los odontólogos, donde concluyen que es mejor no arriesgar la

salud del diente sucedáneo (6). Más aún, cuando el diente primario es considerado un

pobre candidato para la reimplantación (16).

Se consideran tres momentos durante la avulsión en los cuales los dientes permanentes

sucesores pueden verse afectados (6):

1. En el momento del trauma.

2. Durante el reimplante dentario.

3. Tiempo durante el cual el diente primario avulsionado con infección y/o

inflamación se mantiene en boca reimplantado.

Reimplantar piezas primarias que han sufrido avulsión, es un procedimiento muy

discutido, no sólo por la dificultad para la ferulización al no tener suficientes piezas y/o

por la dificultad de manejar la conducta del niño en tales circunstancias; sino también por

las terribles secuelas que puede ocasionar una futura infección al germen del diente

permanente (6, 27), haciendo de la extracción el tratamiento más recomendado (6, 16,

20).

39

II 7.1. MEDIOS DE ALMACENAMIENTO

Los medios de transporte son uno de los factores que determinarán el éxito de la

preservación de la pieza avulsionada, es importante que los fibroblastos del ligamento

periodontal adheridos a la raíz se mantengan húmedos ya que en un medio seco estas

células tienden a declinar muy rápidamente (4). Por ello estas sustancias deben cumplir

con ciertos requisitos que garanticen la conservación del ligamento periodontal, siendo

estos: (4, 30) (Gráfico 10).

-PH BALANCEADO, existe crecimiento celular en un pH entre 7,2 a 7,4, pero se ha

demostrado que existe viabilidad celular por períodos largos de tiempo con un rango de

pH entre 6,6 y 7,8.

-OSMOLARIDAD FISIOLÓGICA, el crecimiento celular ocurre en un rango de 230 -

400 mOsm/Kg. Sin embargo, el crecimiento celular óptimo sucede en un rango de 290 a

330 mOsm/ Kg.

-NUTRIENTES: Los medios de almacenamiento en su composición deben tener

elementos que nutran las células del ligamento periodontal que aún permanecen viables.

-ESTERILIDAD, ya que la contaminación bacteriana está relacionada con la reabsorción

inflamatoria.

-CONSERVAR LA VIABILIDAD CELULAR (MITOGENICIDAD).

-PERMITIR LA CLONOGENICIDAD.

-TEMPERATURA APROPIADA, para facilitar la repoblación de la superficie radicular.

Estudios mencionan que las células del ligamento mantienen mayor viabilidad a 4 ºC en

comparación con la temperatura ambiente.

-DISPONIBILIDAD: Estar en el lugar del accidente.

40

Gráfico 10. Características de los medios de almacenamiento para dientes avulsionados.

(Modificado de Quintana del Solar CI. Medios de almacenamiento y transporte para dientes avulsionados.

Odontol. Sanmarquina 2007; 10 (2): 24-28)4

.

En la actualidad, se pueden encontrar comercialmente algunos medios que cumplen con

los requisitos. Sin embargo, los que garantizan de manera confiable el éxito de la

reimplantación son de difícil acceso, disponibilidad o no son de conocimiento por los

padres, maestros o niñeras (4) (Tabla 13).

Tabla 13. Medios de almacenamiento, características químico-físicas, tiempo de almacenamiento y

desventajas

Características

físico -químicas

Medios de transporte PH

Osmolaridad (mOsm/Kg.)

Tiempo de almacenamiento

(hrs) Desventajas

Agua 7,4 3--16 20` Hipotónica, reabsorción radicular

Saliva 6.7- 7,35 60--80 2 Contiene bacterias Suero fisiológico 7,0 280--285 3 No contiene nutrientes HBSS 7,2 270--320 1-4 días Costoso, no disponible Eagles 7,2 - 7,4 291--315 1-4 días Costoso, no disponible Viaspan 7,4 320 1-4 días Costoso, no disponible Gatorade 3 355--407 contradictorio Acidez, 3 estudios Líquido de lentes de contacto

contradictorio 3 estudios, no disponible

Agua de coco

45´ 1 estudio, no disponible Propóleo

45´ 2 estudios, no disponible

Leche 6,1- 6,8 242--313 03--06 Contenido de grasa

(Tomado de Quintana del Solar CI. Medios de almacenamiento y transporte para dientes avulsionados.

Odontol. Sanmarquina 2007; 10 (2): 24-28)4.

41

TIPOS DE MEDIOS DE ALMACENAMIENTO:

a) AGUA: Es muy lesiva por su baja osmolaridad (3 -16 mOsm/Kg), produciendo la lisis

de las células periodontales (4).

b) SALIVA: Su beneficio es limitado, debido a que contiene bacterias y tiene baja

osmolaridad generando alteración en la forma de los fibroblastos aunque los mantiene

vitales (22,30).

c) SUERO FISIOLÓGICO: Es un buen medio debido a su esterilidad y osmolaridad de

(280 mOsm/Kg), manteniendo la viabilidad de 2 a 3 horas (22,31

).

d)

MEDIOS DE CULTIVO:

-SOLUCIÓN BALANCEADA DE HANK´S (HBSS): Es el mejor medio de

almacenamiento al ser una sustancia estéril, no tóxica, con PH balanceado

conservando la viabilidad y morfología de las células del ligamento periodontal (30).

Es el medio de cultivo estándar en la investigación biomédica, evitando la reabsorción

en un 91% de los casos. Estudios demuestran que tiene un buen nivel de conservación

del colágeno en períodos de 48 a 72 horas (31).

-EAGLES: Es un medio de cultivo que presenta baja cantidad de glucosa,

ofreciendo resultados similares o aun mejores que la solución de Hank´s (4).

-VIASPAN: Es el medio de transporte de transplante de órganos, lo que garantiza la

hidratación y la regeneración tisular. Permite mantener la pieza dental de 12 horas

hasta un mes. Sin embargo, tiene que mantenerse de 2 a 8 grados haciendo que su

acceso sea limitado y costoso (4).

e) AGUAS REHIDRATANTES: Gatorade, su utilización es controversial mientras que

algunos autores recomiendan su uso otros lo contraindican (4). En el estudio realizado

por Chamarro y col.30 (2007) sobre apoptosis de las células del ligamento periodontal

concluyen que el Gatorade obtuvo la mayor cantidad de células muertas a comparación

de la leche, el HBSS y la solución de lentes de contacto (Gráfico 11).

42

Gráfico 11: Porcentaje de células apoptósicas en diferentes medios

de almacenamiento , a temperatura ambiente y en frío. (Tomado de Chamorro MM, Regan JD, Opperman LA, Kramer PR. Effect of storage media

on human periodontal ligament cell apoptosis. Dent Traumatol 2008; 24 (1):11-16)30

.

f) LÍQUIDO DE LENTES DE CONTACTO: Al ser una sustancia isotónica mantiene la

viabilidad de las células del ligamento periodontal (4, 30).

g) AGUA DE FRUTAS: El agua de coco, es considerado un adecuado medio de

almacenamiento (4).

h) PROPÓLEO: Es una sustancia que obtienen las abejas de las yemas de los árboles y

que luego procesan en la colmena, convirtiéndola en un potente antibiótico con el que

cubren las paredes de la colmena, con el fin de combatir las bacterias, virus y hongos

garantizando una total asepsia. Martin y Pilleggi22

(2004) en un estudio sobre el

análisis cuantitativo del propóleo en diferentes concentraciones (50% y 100%),

demostraron que este medio de almacenamiento mantuvo mayor viabilidad de las

células del ligamento periodontal en comparación de la leche, la HBSS y la solución

salina (Gráfico 12).

0

20

40

60

80

100

Leche HBSS Gatorade Solución de lentes

de contacto

Tº ambiente

Tº 4ºC

% c

élul

as a

popt

ósic

as

Medios de almacenamiento

43

Gráfico 12. Viabilidad de las células del ligamento

periodontal en diferentes medios de almacenamiento

(Tomado de Martin MP, Pileggi R. A quantitative analysis of Propolis: a

promising new storage media following avulsion. Dent Traumatol 2004; 20:85-89)

22

Otro estudio in vitro realizado por Mori y col.32

Tabla 14. Eventos histológicos según medios de almacenamiento

(2010) sobre el propóleo como medio de

almacenamiento en un análisis microscópico en ratas demostraron que su utilización

tiene similares resultados al igual que la leche o el reimplante inmediato, formando tejido

conectivo denso de fibras periodontales perpendiculares y paralelas luego de 6 horas de

mantener el diente en dicho medio (Tabla 14).

Grupos Experimentales

Eventos histológicos

Grupo I (Propóleo 60 min)

Grupo II (Propóleo 6h)

Grupo III

(Leche) Grupo IV

(Medio seco)

Grupo V (Reimplante inmediato)

Reabsorción inflamatoria 1.83 3.06 1.73 5.32 2.78 Presencia de cemento 77.24 92.13 93.32 72.47 89,08 Anquilosis 43.67 43.1 44.01 31.1 38.91 Tejido conectivo paralelo 57.48 46.67 48.61 68.42 57.68 Tejido conectivo perpendicular 0 2.69 7.26 0.38 3.82

(Tomado de Mori G, Nunes D, Castilho L, de Moraes I, Poi W. Propolis as storage media for avulsed teeth:

microscopic and morphometric analysis in rats. Dent Traumatol 2010; 26:80-85.)32

.

0

50

100

150

200

250

Solución salina HBSS Leche P50 P100

Prom

edio

de

célu

las

Medios de almacenamiento

44

i) LECHE: Es el mejor medio de transporte porque es fácil de conseguir y por ser un

líquido estéril debido a la pasteurización u otros procesos de higienización de la leche

(apertización para la leche evaporada y UHT para la leche en envases tetrapak) (4,

22, 32) (Tabla 15).

Tabla 15. Tipos de leche, características físico-químicas y tiempo de almacenamiento óptimo para el

reimplante

Características físico -químicas

Clasificación de la leche por el contenido de grasa y el proceso de higienización PH

Osmolaridad (mOsm/Kg)

Tiempo de almacenamiento

(hrs)

Leche fresca descremada pasteurizada 6,4-6,8 242--278 3--6

Leche fresca semidescremada pasteurizada 6,68-6,75 277 3

Leche fresca entera pasteurizada 6,6-6,72 273--277 3/4--4

Leche UHT descremada

1--6 Leche UHT entera 6,7 270 1--4 Leche en polvo 6,5 292 1 Enfamil 6,6 323 4 Similac 6,3 294 2 Leche evaporada entera 6,1 313 1

(Tomado de Quintana del Solar CI. Medios de almacenamiento y transporte para dientes avulsionados. Odontol. Sanmarquina 2007; 10 (2): 24-28)4

.

Los estudios reportan que la leche conserva la vitalidad de un buen número de

fibroblastos durante tres a seis horas, período suficiente para que el paciente llegue a la

consulta dental y se le realice el reimplante, siendo la mejor la leche fresca descremada

pasteurizada (4). Sin embargo, sólo previene la muerte celular, pero no restituye la forma

ni restablece la capacidad mitótica de las células. Estudios recientes indican que a nivel

celular el almacenamiento en leche es similar a la solución de Hank’s, siempre que el

período en seco no exceda de treinta minutos (32).

45

II 8. SECUELAS EN LA DENTICIÓN PERMANENTE

Los traumatismos en la dentición temporal pueden repercutir en la anatomía de los

dientes definitivos causando defectos estructurales y de posición, debido a la estrecha

proximidad topográfica entre ambas denticiones y a la relación anatómica entre los ápices

de los dientes primarios y los gérmenes de sus sucesores permanentes (7, 16, 26, 31). Por

ejemplo, la distancia entre el ápice del incisivo central primario y el borde incisal del

permanente es de 2,97mm a los 3 años; y 1.97mm a los 6 años (26) (Fig. 15).

Fig. 15. Relación anatómica entre la dentición primaria y sus sucesores permanentes

(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic

Injuries to the teeth. 2da ed. St. Louis: Mosby editors; 2000.p.141.)

23

Los efectos clínicos de las lesiones dependerán de la intensidad y la dirección en que se

produce el traumatismo; es decir, del grado y la extensión del daño celular. Así como de

la fase de amelogénesis, en que se encuentre el diente permanente al momento del

impacto (31). El tipo de lesión en la dentición primaria también va a determinar el grado

de alteración en el desarrollo de la pieza permanente de tal forma que las intrusiones y

avulsiones representan el mayor riesgo de lesión, debido a la fuerza de impacto y la

dirección con que se presentan son de gran magnitud (9,20) (Gráfico 13).

46

Gráfico 13. Riesgo de desarrollo de disturbios en la dentición permanente de acuerdo al tipo de trauma.

(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic Injuries to the teeth. 2da ed. St Louis: Mosby editors; 2000.p.153.)

Otro factor importante es la edad del paciente, pues si la lesión ocurre en los primeros 3

años de edad, el porcentaje de alteraciones del desarrollo es notablemente superior que si

ocurriera en edades posteriores (19). Es decir, a menor edad del niño mayor será el riesgo

de presentar disturbios en los dientes sucesores permanentes y en especial si tienen menos

de 2 años (9, 12, 16, 19, 26) (Gráfico 14).

23

Gráfico 14. Riesgo de desarrollo de disturbios en la

dentición permanente de acuerdo a la edad del paciente

(Tomado de Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic Injuries to the teeth. 2da ed. St. Louis: Mosby editors; 2000.p.154.)23

47

Asimismo, es importante conocer el proceso histológico de formación de los dientes. Por

ejemplo, la formación del tejido duro de los incisivos centrales superiores permanentes

empieza a los 3 y 4 meses y termina con la formación completa del esmalte a los 4 o 5

años de edad. Cualquier trauma durante el estadio de odontogénesis puede afectar la

morfología del desarrollo dental (19,20). Paredes-Martínez y Díaz-Pizán, y Jorge y col.6,11

mencionaron que las lesiones a temprana edad del niño pueden afectar al diente

permanente en su desarrollo inicial, perturbando la formación de la dentina y el esmalte

debido al daño o muerte de odontoblastos y/o ameloblastos (Fig. 16).

Fig. 16. Relación anatómica entre el diente

primario y el germen del diente permanente

(Tomado de Christophersen P, Freund M, Harild L.

Avulsion of primary teeth and sequelae on permanent

successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323)12

Christophersen y col.

.

12

1. El hueso circundante del diente primario es menos calcificado, lo cual no protege al

germen dentario ante un impacto.

(2005), mencionan que las secuelas en dientes permanentes

ocurren en mayor frecuencia a menor edad del niño debido a dos factores:

2. El ápice del incisivo primario tiene una angulación vestibular, antes que la reabsorción

fisiológica empiece. Por lo tanto, se requiere de un desplazamiento hacia palatino para

que se avulsione el diente.

48

Todas estas características y situaciones van a dar lugar a alteraciones en la

mineralización y en la morfología dental. Las secuelas se pueden clasificarse como

simples o complejas, locales o extensas que afectan la corona, la raíz o todo el germen

dental (19). Estas lesiones se pueden clasificar según criterios etiológicos y patológicos

(Tabla 16).

Tabla 16 .Clasificación etiopatogénica de las lesiones de los gérmenes dentales en desarrollo

Alteraciones de la corona

Decoloración (hipomaduración ) (9,27) Hipocalcificaciòn

Hipoplasia (9)

Alteraciones de corona / raíz Dilaceración Odontoma (9,19,20)

Alteraciones de la raíz

Duplicaciones Angulación radicular Dilaceración radicular (19,20) Interrupción en la formación de la raíz (16,19)

Alteraciones en la erupción Erupción ectópica (20)

Obstáculos en la erupción (20)

Modificado de Barberia Laech E, Boj Quesada JR, Catalá Pizarro M, García Ballesta C,

Mendoza Mendoza A. Odontopediatría. 2da ed.México: Masson;2001.)31

.

Las secuelas ocurren entre el 12% y el 69%, después de la avulsión del predecesor

primario (12, 19). Siendo las secuelas más frecuentes en dientes permanentes: el defecto

en la mineralización, la morfología del diente, el cambio de coloración y los defectos en

el esmalte (11). Mientras que el disturbio más severo es la dilaceración de la corona (12).

Todas estas secuelas dependerán de la edad del niño en el momento de la injuria, el grado

de reabsorción de la raíz del diente traumatizado, el tipo y la extensión de la injuria y del

estadio de desarrollo del sucesor permanente al momento del trauma (26).

49

Otros estudios referentes a las secuelas en dientes permanentes reportan que:

- En niños japoneses la hipoplasia se observó entre 55.6% y 83.3%. Pero en el estudio de

Kinoshita y col.25

-Brin y col. referidos por Christophersen y col.

se observó que sólo el 25% de la población estudiada presentó

hipoplasia.

12

- Andreasen y Ravn referidos por Christophersen y col.

encontraron que la hipoplasia tiene una

frecuencia del 13% en incisivos primarios.

12

-De acuerdo con Ravn referidos por Nelson-Filho y col.

encontraron una frecuencia de

hipoplasia horizontal del esmalte en un 7% de un total de 213 dientes primarios.

19

El estudio realizado por Christophersen y col

mencionó que la frecuencia de

disturbios relacionados con el desarrollo normal del diente permanente fue de 94.3% en

traumas que ocurrieron en niños menores de dos años de edad. En cambio, si el trauma

ocurrió luego de los 4 años de edad se observó menor proporción de secuelas debido a

que la corona ya estaba completamente formada (8).

12

Tabla 17. Disturbios en el desarrollo del diente permanente, de acuerdo a la edad del niño cuando

ocurrió la injuria

(2005), sobre avulsión de dientes

primarios y secuelas en los sucesores permanentes, mostró que de 33 dientes

erupcionados se observaron disturbios del desarrollo dental en sólo 10 dientes (30%),

siendo más frecuentes en aquellos que sufrieron injuria a temprana edad (Gráfico 15).Y

de los 10 dientes, 3 presentaron hipoplasia (9%) y 2 dientes sólo presentaron hipoplasia

horizontal del esmalte (6%). No se presentó dilaceración de la corona (Tabla 17).

Edad Nº de dientes erupcionados

Sólo decoloración

Decoloración + Hipoplasia

Decoloración +Hipoplasia horizontal del esmalte

1-2 años 2

1 1 2-3 años 2 1 1

3-4 años 2 2 4-5 años 3 1 1 1

5-6 años 1 1

(Tomado de Christophersen P, Freund M, Harild L. Avulsion of primary teeth and

sequelae on permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323)12

50

Gráfico 15. Desarrollo de disturbios en el sucesor permanente

relacionado con la edad al momento de la injuria

(Tomado de Christophersen P, Freund M, Harild L. Avulsion of primary teeth and sequelae on permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323)12

.

A continuación algunas alteraciones en la formación de la estructura dentaria de las

piezas permanentes.

a. Alteración de la mineralización: Se observa alteraciones blanquecinas opacas del

esmalte dental (Fig. 17).

a. b.

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 368)13

.

Existe una posible explicación de las alteraciones de la mineralización. Los ameloblastos

serían aplastados por la raíz del diente primario. Como consecuencia el esmalte ya

formado sufrió una alteración en su maduración.

0

20

40

60

80

100

120

1--2 2--3 3--4 4--5 5--6 mas de 6

Con desarrollo de disturbios

Sin desarrollo de disturbios

años

%

Fig. 17. Alteración en la mineralización como consecuencia de un trauma en la dentición primaria a. Esquema b. Foto clínica

51

b. Hipoplasias: Los dos incisivos centrales superiores del paciente presentan hipoplasias

en el esmalte. La localización refleja el estado de formación de la corona en el momento

del accidente (Fig. 18).

a. b.

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 369)13

.

c. Coronas deformadas: Cuando se produce un desplazamiento traumático de la corona

ya formada, además de la hipoplasia puede formarse un ángulo en dicha corona, porque

continúa estando desplazada y el desarrollo dentario prosigue en la dirección original.

(Fig. 19)

a. b.

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 369)13

.

Fig.18. Origen de las hipoplasias por traumatismos dentales a. Esquema que muestra cercanía del diente primario a la corona del germen del diente permanente b. Foto clínica.

Fig. 19. Corona de pieza permanente deformada por traumatismo dental a. Angulación de parte de la corona ya formada hacia palatino b. Foto clínica

52

d. Dilaceraciones: Si los tejidos de formación radicular vestibular y palatino no resultan

dañados en la misma medida, esto puede provocar una diferencia en la magnitud de la

formación radicular: la raíz crece angulada o torcida y los ejes de la corona y la raíz

pueden divergir en más de 90º (Fig. 20).

a. b.

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 369)13

.

a. b. c.

Fig. 21. Radiografías del paciente, identificándose una corona en forma de hoz. a. Rx. Intraoral b. Rx. Lateral c. Diente en forma de hoz.

(Tomado de Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica.

1ra ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 369)

13

Fig. 20. Diente en forma de Hoz. a. Esquema del daño tisular b. Foto clínica

53

II 9.PREVENCIÓN

Hay una necesidad de desarrollar programas de educación preventiva dirigidos a los

padres, las niñeras, los estudiantes y los profesores de las escuelas acerca de la

importancia de un tratamiento inmediato después de una injuria dental (1,16). Muchos

estudios indican que el conocimiento referente al actuar durante una avulsión dental es

pobre e inadecuado (24).

Los profesores y las niñeras son las primeras personas que pueden proveer atención

odontológica de emergencia en casos de injurias dentales (16) y de ellos dependerá el

pronóstico del diente avulsionado (24). Sin embargo, si observamos el protocolo de

atención de primeros auxilios, la información sobre injurias dentales no son incluidas

(24).Por tal motivo, su prevalencia sigue en aumento, especialmente durante las edades

más tempranas de los niños (1).

La televisión podría ser un buen medio para difundir información hacia el público

(24,33). Asimismo, se debería educar mediante la radio, periódicos o directamente en los

colegios y organizaciones relacionadas a la salud, confeccionando posters o dando charlas

educativas (16). Para esto es importante que el odontopediatra se involucre en la parte de

la prevención y en la promoción de salud (11).

Además, se debe dar mayor información acerca de las diferencias en el tratamiento de

dientes permanentes y dientes primarios. De esta manera, se puede informar al público en

general porqué los dientes primarios no deben ser reimplantados a diferencia de los

permanentes evitando infecciones secundarias y daños en el sucesor (16, 24).

El estudio reportado por Al-Asfour y col.24

-El conocimiento general de un diente avulsionado y la reimplantación mejoró de un 39%

a 97% (Gráfico 16).

, demostraron que luego de 30 minutos de

lectura de información sobre cómo actuar frente a una avulsión el nivel de conocimiento

presentó lo siguientes resultados:

-El conocimiento de un diente avulsionado permanente y primario mejoró de 8% a 71%

(Gráfico 17).

54

-El conocimiento de cómo limpiar el diente avulsionado mejoró de 5% a 93% (Gráfico

18).

-El conocimiento de la importancia del tiempo antes de la reimplantación mejoró de 1% a

74% (Gráfico 19).

-El conocimiento del medio de conservación adecuado mejoró de 4% a 86% (Gráfico 20).

Gráfico 16. Distribución (%) del conocimiento sobre avulsión y reimplantación, antes y después de la lectura de intervención

(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge

of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information

about avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24

.

Gráfico 17. Distribución (%) del conocimiento acerca de avulsión de dientes primarios y permanentes antes y después de la intervención

(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge

of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information

about avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24.

01020304050607080

0 1 2 3

Antes

Después

%

Grado de conocimiento

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3

Antes

Despúes

%

Grado de conocimiento

0: mínimo

3: máximo

0: mínimo

3: máximo

55

Gráfico 18. Distribución (%) del nivel de conocimiento respecto a la limpieza del diente avulsionado antes y después de la intervención.

(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge of

tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information about

avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24

.

Gráfico 19. Distribución (%) del nivel de conocimiento respecto al tiempo fuera de boca para ser reimplantado un diente, antes y

después de la intervención.

(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge

of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information about

avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24.

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3

Antes

Después

Grado de conocimiento

%

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3

Antes

Después

%

Grado de conocimiento

0: mínimo

3: máximo

0: mínimo

3: máximo

56

Gráfico 20. Distribución (%) del nivel de conocimiento en relación al medio de almacenamiento, antes y después de la intervención.

(Tomado de Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge

of tooth avulsion and dental first aid before and after receiving information about

avulsed teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49)24

.

Si bien es cierto que los odontólogos deben saber cómo actuar frente a las diversas

injurias es necesario que todo el personal de salud se involucre. Empezando por los

estudiantes de las diversas carreras que están ligadas al desarrollo y cuidado del niño;

tales como: enfermeros, médicos, profesores de educación física, etc (21).

Las niñeras por otra parte, deben ser muy cuidadosas en propiciar un ambiente físico

adecuado para prevenir accidentes debido a que el mayor número de injurias dentales es

en casa y a su vez deben reportar los accidentes cuando estos ocurran (11).

En el estudio de Kinoshita y col.33

- Cerca de un 90 % de los encuestados no había recibido información en cómo manejar

una injuria dental.

, al investigar sobre el bajo conocimiento y actitudes en

el manejo de un diente avulsionado traumatizado y el uso de protectores bucales,

encontraron:

-Menos del 20% sabían que se debería mantener el diente en leche.

-El 45% de las personas que tenían conocimiento lo habían obtenido de la televisión y

sólo un 10% había recibido información de parte de algún odontólogo.

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3

Antes

Después

Grado de conocimiento

%0: mínimo

3: máximo

57

-Un 38% de las niñeras y 22% de los niños encuestados mencionaron que habían tenido

una experiencia de injuria dental. Y un 90% y 95% respectivamente nunca había recibido

ninguna instrucción en el manejo de una emergencia dental. Asimismo, se nota mayor

interés por parte de las niñeras en tomar algún curso sobre emergencia dental con un 72%.

-En cuanto al conocimiento de reimplantar un diente de leche el 73%de las niñeras y un

86% de los estudiantes respondió que no debe ser reimplantado.

De igual manera, se recomienda el uso de protectores bucales en casos de práctica de

deportes peligrosos. Sin embargo, el uso de estos aparatos es aún un poco limitado y

muchas personas no lo utilizan debido a que dificultan la respiración y el lenguaje. A

pesar de ello, con el avance de la tecnología, los materiales actualmente están siendo

mejorados. Estos aparatos deberían ser confeccionados y dados por los odontólogos así

como lo indica la Academia Odontológica de Deportes. Su uso reduce la incidencia y

severidad de injurias bucales (34). Debiendo ser obligatorio en todos los deportes así

como lo es actualmente para el football, boxing, hockey y karate.

Actualmente los protectores bucales están siendo confeccionados con un material de

primera elección llamado EVA (acetato de vinil etileno) de 5mm de espesor (34).

Existen tres tipos de protectores bucales:

Tipo 1: prefabricados o de almacén

Tipo 2: protectores bucales que se les da forma en la boca, “hervir y morder”

Tipo 3: protectores bucales hechos a la medida por un dentista.

Todos los protectores bucales correctamente ajustados proveen diferentes grados de

protección. Por tanto, todo protector debe tener ciertas características: ser resilente,

resistente a los desgarres y confortable. Debe ajustar apropiadamente, ser duradero y fácil

de limpiar, y no debe restringir el habla ni la respiración (34) (Fig. 29,30).

58

Además, la Asociación Internacional de Traumatología Dental, menciona que se deben

seguir los siguientes consejos (36):

1. Evitar el uso de andadores.

2. Evitar el uso de patines en los niños.

3. Enseñar a su hijo a:

a. Cuidar sus dientes y los de sus compañeros durante los juegos evitando

golpearlos con objetos contundentes.

b. Observar bien su camino por la posible presencia de obstáculos que lo

puedan hacer tropezar.

c. No dar empujones durante los juegos.

d. Permanecer sentado en el columpio sin saltar cuando esté en movimiento.

e. Usar las escaleras para salir de la piscina.

4. Si su hijo practica deportes:

a. Procure el uso de casco y protector bucal en el rugby, hockey, karate,

bicicleta, skateboard y cualquier actividad que comprometa la zona de la

cara.

Fig. 22. Diseño del protector bucal

(Tomado de Maeda Y, Kumamoto D, Yagi K, Ikebe K.

Effectiveness and fabrication of mouthguards. Dent

Traumatol 2009; 25: 556-564)34.

Fig. 23. Tipos de protectores bucales

(Tomado de http://www.elmundodeportivo.com.mx/images/MG_Master_NoStrap_All.jpg. (citado 14 febrero 2010)35

59

III. CONCLUSIONES

1. Las avulsiones en la dentición primaria representan entre el 7% y 13% de todas las

lesiones traumáticas.

2. La avulsión dental en el niño es considerada una injuria muy severa debido a que

compromete diversos tejidos tales como: gingiva, ligamento periodontal y pulpa.

Asimismo, afecta la autoestima del paciente y genera preocupación en los padres.

3. Las avulsiones en dentición primaria son más frecuentes que en la dentición

permanente debido a que el hueso alveolar y ligamento periodontal son más elásticos

y de menor tamaño en los niños pequeños.

4. A menor edad del niño al momento de sufrir un trauma, mayor serán las secuelas en

la formación de sus dientes permanentes, produciéndose: hipoplasias, deformación de

coronas, decoloraciones, odontomas, entre otros.

5. La etiología principal de la avulsión dentaria son las caídas que frecuentemente

ocurren en casa por lo que se recomienda propiciar un ambiente adecuado para el

niño en especial durante los 0 a 3 años de edad, siendo este periodo donde ocurren

mayor número de casos de traumatismo.

6. El tratamiento- luego de producida una avulsión en la dentición primaria- es no

reimplantarlo debido a los daños que podríamos ocasionar en el germen del sucesor

permanente.

7. No existe información científica que mencione que el reimplante dental sea

considerado un tratamiento ideal luego de la avulsión de un diente primario, por lo

que los padres de familia de los niños con traumatismo, deberían ser informados

sobre el pronóstico de los reportes de casos de reimplantación.

8. La información sobre reimplantación se basan en reportes de casos, información tipo

III, considerada con muy poco nivel de relevancia científica.

60

9. Siempre debemos pensar en el riesgo-beneficio del paciente antes de iniciar un

tratamiento como el reimplante, ya que este procedimiento posee más riesgos que

beneficios para el niño.

10. El conocimiento sobre cómo actuar en caso de una avulsión es muy limitado, por lo

que se recomienda a los odontopediatras involucrarse más en cuanto a su promoción

y prevención.

61

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Choi SC, Park JH, Pae A, Kim JR. Retrospective study on traumatic dental

injuries in preschool children at Kyung Hee Dental Hospital, Seoul, South Korea.

Dent Traumatol 2010; 26: 70-75.

2. http://alfredocarlosgarcia.blogspot.com/2009/07/traumatismo-maxilofacial-

pediatrico.html. (citado 12/02/10).

3. Granville-Garcia AF, Ferreira JM, de Menezes VA, Cavalcanti SDA, Leonel M,

Cavalcanti A. Dental avulsión: experience, attitudes, and perception of dental

practitioners of Caruaru, Pernambuco, Brazil. Rev. odonto cienc. 2009; 24 (3):

244-248.

4. Quintana del Solar CI. Medios de almacenamiento y transporte para dientes

avulsionados. Odontol. Sanmarquina 2007; 10 (2): 24-28.

5. Ferreira JM, de Andrade EM, Katz CR, Rosenblatt A. Prevalence of dental trauma

in deciduous teeth of Brazilian children. Dent Traumatol 2009; 25: 219-223.

6. Paredes-Martínez ER, Díaz-Pizán ME. Avulsión en la dentición decidua:

¿Reimplantar o no?. Rev. Estomatol Herediana. 2009; 19 (1): 63-65.

7. Avsar A, Topaloglu B. Traumatic tooth injuries to primary teeth of children aged

0-3 years. Dent Traumatol 2009; 25: 323-327.

8. Skaare AB, Jacobsen I. Primary tooth injuries in Norwegian children (1-8 years).

Dent Traumatol 2005; 21: 315-319.

9. Sakai VT, Moretti AB, Oliveira T, Silva T, Abdo RC, Santos A y col.

Replantation of an avulsed maxillary primary central incisor and management of

dilaceration as a sequel on the permanent successor. Dent Traumatol 2008;24:

569-573.

10. Sandalli N, Cildir S, Guler N. Clinical investigation of traumatic injuries in

Yeditepe University, Turkey during the last 3 years. Dent Traumatol 2005; 21:

188-194.

11. Jorge KO, Moysés SJ, Ferreira e Ferreira E, Ramos-Jorge ML, Pereira de Araújo

Zarzar PM. Prevalence and factors associated to dental trauma in infants 1-3 years

of age. Dent Traumatol 2009; 25: 185-189.

62

12. Christophersen P, Freund M, Harild L. Avulsion of primary teeth and sequelae on

permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21:320-323.

13. Van W, Hubertus J.M, Stockli PW. Atlas de Odontología Pediátrica. 1ra ed.

Barcelona: Masson; 2002.388 p.

14. Cardoso M, Rocha MJC. Federal University of Santa Catarina follow-up

management routine for traumatized primary teeth-part 1. Dent Traumatol 2004;

20: 307-313.

15. Al-Khayatt AS, Davidson LE. Complications following replantation of a primary

incisor: A cautionary tale. British Dental Journal 2005; 198: 687-688.

16. Weiger R, Heuchert T. Management of an avulsed primary incisor. Endod Dent

Traumatol 1999; 15: 138-143.

17. Tsukiboshi M. Plan de tratamiento para dientes traumatizados. 1 ra ed. Venezuela:

Amolca; 2002

18. Cameron A, Widner R. Manual de Odontología pediátrica. 1ra ed. España:

Harcourt Brace; 1998

19. Nelson-Filho P, Silva RAB, Faria G, de Freitas AC. Odontoma-like malformation

in a permanent maxillary central incisor subsequent to trauma to the incisor

predecessor. Dent Traumatol 2005; 21: 309-312.

20. Rocha MJC, Cardoso M. Reimplantation of primary tooth-case report. Dent

Traumatol 2008; 24 (4): e4-e10.

21. Santos MC, Palmeira PT, Soares D, Souza CM, Maciel W. Level of knowledge

among nursing, physical education and dentistry students regarding tooth avulsion

trauma: a preliminary study. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac 2009; 9 (3):

105-109.

22. Martin MP, Pileggi R. A quantitative analysis of Propolis: a promising new

storage media following avulsion.Dent Traumatol 2004; 20:85-89.

23. Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic Injuries to the teeth. 2da ed.

St Louis: Mosby editors; 2000.

24. Al-Asfour A, Andersson L, Al-Jame Q. School teachers` knowledge of tooth

avulsion and dental first aid before and after receiving information about avulsed

teeth and replantation. Dent Traumatol 2008; 24:43-49.

63

25. Kinoshita S, Mitomi T, Taguchi Y, Noda T. Prognosis of replanted primary

incisors after injuries. Endod Dent Traumatol 2000; 16:175-183.

26. Do Espíritu Santo Jácomo D, Campos V. Prevalence of sequelae in the permanent

anterior teeth after trauma in their predecessors: a longitudinal study of 8 years.

Dent Traumatol 2009; 25: 300-304.

27. Zamon EL, Kenny DJ. Replantation of Avulsed Primary Incisors: A Risk-Benefit

Assessment. J Can Dent Assoc 2001; 67: 386.

28. Rocha MJC, Cardoso M. Federal University of Santa Catarina endodontic

treatment of traumatized primary teeth-part 2. Dent Traumatol 2004; 20: 314-326.

29. http://www.inrpac.cl/img/fotos/radiografia_dental.jpg (citado 24/02/2010).

30. Chamorro MM, Regan JD, Opperman LA, Kramer PR. Effect of storage media on

human periodontal ligament cell apoptosis. Dent Traumatol 2008; 24 (1):11-16.

31. Barberia Laech E, Boj Quesada JR, Catalá Pizarro M, García Ballesta C, Mendoza

Mendoza A. Odontopediatría. 2da ed. México: Masson; 2001.

32. Mori G, Nunes D, Castilho L, de Moraes I, Poi W. Propolis as storage media for

avulsed teeth: microscopic and morphometric analysis in rats. Dent Traumatol

2010; 26:80-85.

33. Kinoshita S, Sugibayashi A, Taguchi Y. Lay Knowledge and attitudes on the

management of traumatically avulsed teeth and the use of mouthguards. Pediatric

Dental Journal 2008; 18 (2): 124-130.

34. Maeda Y, Kumamoto D, Yagi K, Ikebe K. Effectiveness and fabrication of

mouthguards. Dent Traumatol 2009; 25: 556-564

35. http://www.elmundodeportivo.com.mx/images/MG_Master_NoStrap_All.jpg.

(citado 14/02/2010)

36. http://www.iadtdentaltrauma.org/web/index.php?option=com_content&task=view

&id=24&Itemid=39 (citado 16/02/10)