AVVELENAMENTI

Veleni :  sostanze chimiche che producono reazioni avverse 

  Uso umano (cibi, farmaci – 40 % dei casi -…)  Uso NON umano (detergenti, prodotti chimici industriali, cosmetici, piante…)

Effetti : Locali (cute, mucose, polmone, gastro….)Sistemicientrambi (Locali : reazione non specifica - ossidazione, denaturazione proteine, solubilizzazione…)

AVVELENAMENTI ACUTI

VIE DI ESPOSIZIONE (dati USA)

• ingestione orale 79%

• cutanea 7%

• oftalmica 6%

• inalazione 5%

• morsi e punture di insetti 3%

• iniezione 0,3%

Centro antiveleni – Ospedali Niguarda Milano

tt

AVVELENAMENTI ACUTI

Epidemiologia in Italia

Alcune centinaia di migliaia di casi / anno

Circostanze:

Tentato suicidio o abuso di sostanze: > adulti

Intossicazioni accidentali: > bambini

Gravità degli avvelenamenti

Lieve: 80%

Moderata : 10%

Severa: 10%

AVVELENAMENTI ACUTI

Epidemiologia negli USA

DECESSI DA AVVELENAMENTI

• i più comuni sono quelli da CO

• farmaci più spesso in causa:

sedativo-ipnotici, antidepressivi, analgesici, stimolanti o droghe, cardiovascolari, farmaci per l’asma

• sostanze tossiche più spesso in causa:

sostanze chimiche inorganiche, alcoli e glicoli, detergenti e idrocarburi

APPROCCIOALL’AVVELENAMENTO ACUTO

•Sul territorio

•In pronto soccorso (ambulatorio, ambulanza)

•In ospedale

IMPERATIVO : FARE DIAGNOSI !!!!  ----Fondamentale il dato anamnestico

--- SE MANCA ANAMNESI L’AVVELENAMENTO E’ DIAGNOSI DI ESCLUSIONE in presenza di:

alterazioni dello stato neuro/sensoriale, fenomeni neuro-vegetativi,  depressione / stimolazione Sistema Nervoso, aritmie, ipo- / iper-termia

ANAMNESI

Chi Informazioni anagrafiche, mediche, psichiatriche, lavorative, socio-economiche

Che cosaPotenziali sostanze tossiche (farmacologiche, lavorative, ambientali,..); via di esposizione, sintomi (vomito, sindromi tossicologiche..)

Quando Ora dell’intossicazione, ora di comparsa dei sintomi (latenza esposizione-sintomi) e loro evoluzione

Dove Luogo dell’esposizione (casa, lavoro, comunità); presenza di indizi (contenitori, lettere…)

Perché Accidentale (errore generico, intossicazione alimentare, ambientale, lavorativa, farmacologica) o volontaria (autolesiva, abuso di sostanze illecite, omicidio)

Dal paziente, parenti, primi soccorritori,…

CON O SENZA DATO ANAMNESTICO:

Esame obiettivo (cardiovascolare, pneumo, neurologico – non focale- ) PA FC F. Respiratoria Idratazione

T °C

AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE ESTERNO

1. raccolta delle informazioni dal paziente o testimoni

2. garantire la sopravvivenza del paziente e del soccorritore

3. interventi immediati:

• rimozione dei tossici evitandone il contatto

• valutazione dei segni vitali (respiro, polso, coscienza, pupille)

• controllo della pervietà delle vie aeree (protesi, corpi estranei)

• rianimazione cardiopolmonare, se necessaria

• sistemazione del paziente in coma nella posizione di sicurezza

• ricerca di segni specifici di intossicazione per orientare diagnosi

• organizzazione del trasporto in ospedale

1) Accesso venoso 2) Vie respiratorie : libere; intubare, ventilare

 Terapia di supporto (correzione dati patologici e prevenzione complicanze secondarie) da monitoraggio segni vitali

AVVELENAMENTO ACUTO IN AMBIENTE OSPEDALIERO

3) Identificazione della sostanza

per riduzione assorbimento / aumento eliminazione o antidoto

Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’intossicazione - 1

Valutare - ABC - vie aeree - respirazione

- circolazione Applicare BLS

Pz. cosciente livello di coscienza Valut. neurologica

• Glucosio 50%• Naloxone• Flumazenil• O2

Miglioramento No miglioramento

• anamnesi • es. obiettivo• es. laboratorio

• DD con altre cause di coma

• ipoglicemia • oppiacei• benzodiazepine• CO

AVVELENAMENTI ACUTI

Diagnosi

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Esami biochimici e strumentali

• Esami tossicologici

Avvelenamenti AcutiES. OBIETTIVO

Sindromi psico/neurologiche

Colinergica Confusione, depressione SNC, convulsioni, miosi;

Scialorrea, lacrimazione, sudorazione, broncorrea, incontinenza urinaria, diarrea, vomito;

Dolori addominali, fascicolazioni muscolari; Bradicardia e ipotensione, o tachicardia e ipertensione

Insetticidi organofosforici, carbammati, fisostigmina, nicotina, alcuni funghi

Anti-colinergica

Agitazione, delirio, convulsioni, midriasi;

Cute asciutta e arrossata, riduzione delle secrezioni, ritenzione urinaria, ipertermia (lieve)

Mioclonie, aritmie, ipertensione

Antidepressivi (triciclici), antipsicotici, atropina antistaminici, antispastici, antiparkinsoniani, funghi,

Simpatico-mimetica

Eccitazione, convulsioni, midriasi;

Sudorazione, piloerezione, iperpiressia

Tachicardia, ipertensione (ipotensione e aritmie nei casi gravi)

Cocaina, amfetamina, metamfetamina, ecstasy, caffeina, decongestionanti (efedrina, pseudoefedrina)

Sedativa-

ipnotica

Coma, depressione respiratoria, miosi,

Ipotermia iporeflessia, ipotensione

Benzodiazepine, barbiturici, eroina, etanolo

Es. di laboratorio (per diagnosi e/o gravità)

•Funzione renale•Funzione epatica•Glicemia•Emocromo•Lattato •Elettroliti sierici e urinari (Na,K,Cl, Ca)•Osmolarità (gap osmolare : etanolo, alcool isopropilico, metanolo,

glicole etilenico)

•Emogasanalisi (…..acidosi metabol. da salicilati)

se possibilmente utili:

Carbossiemoglobina •Colinesterasi plasmatiche

AVVELENAMENTI ACUTI

•ECG sindromi psico/neuro

(aritmie da farmaci; QT lungo : As, Tl, Li, Mg)

•Rx torace Edema polmonare (CO, Cn, paraquat, gas

irritanti – Cl, NO2, fumi metallici -)

Polmonite da aspirazione (derivati petrolio)

se possibilmente utili:

•Rx addome •EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS)

AVVELENAMENTI ACUTI

Es. strumentali (per diagnosi e/o gravità )

Esame tossicologico:

La richiesta di un es. tossicologico è dettata dalla possibilità di ottenere:

• una risposta che possa confermare un sospetto diagnostico o porre una diagnosi differenziale

• una risposta che possa determinare un approccio terapeutico specifico (antidoto, tecnica di depurazione) in tempo utile (paracetamolo, ferro, digitale, glicole etilenico, HbCO, litio, metanolo, salicilati, teofillinemia).

AVVELENAMENTI ACUTI

Algoritmo diagnostico-terapeutico dell’intossicazione - 2

Sintomi LIEVI

Carbone attivato

• anamnesi • es. obiettivo• es. laboratorio

Osservazione per 4-6 ore

S. tossica o sostanze NON identificate

S. tossica o sostanze IDENTIFICATE e pericolose

Sintomi GRAVI ANTIDOTO NO antidoto

Somministr. antidoto

Evacuazione gastricaCarbone attivato

Catarsi, lavaggio int.

CARBONE ATTIVATO

Sostanza ottenuta per pirolisi di un substrato organico, lavato con acido, attivato da un flusso gassoso ossidante ad alta temperatura (600-900 °C), per permettere un numero di pori tale da portare la superficie adsorbente sino a 3500 mq/g.

Razionale d’uso: adsorbe la sostanza tossica con cui viene a contatto nel tratto gastrointestinale, riducendone la quantità assorbibile ( - 70% se somministrato entro 5’).

Alcune sostanze non vengono adsorbite:

composti ionizzati e sali molto dissociati

CARBONE ATTIVATO

Modalità di somministrazione:

• Utilizzare esclusivamente carbone vegetale attivato in polvere, per os o per sondino naso-gastrico.

• Dosaggio raccomandato: 1 g/ kg di peso corporeo, per adulti e bambini, da diluire in acqua (10 ml ogni g di carbone)

• Può essere somministrato in dose unica (in 1-2 somministrazioni ravvicinate, entro la prima ora) oppure in dosi ripetute

• Somministrare lentamente in 20-30 min, per evitare il vomito

CARBONE ATTIVATO

Controindicazioni:

• Mancanza dei riflessi di protezione delle vie aeree

• Lesioni del tratto gastrointestinale da agenti corrosivi

( perforazione, emorragia) : impedisce endoscopia

Complicanze:

• Vomito

• Ostruzione colica (per dosi ripetute) : catartici /

mannitolo, per impedire stipsi

• Polmonite ab ingestis

CARBONE ATTIVO

Efficacia su :

AnfetamineDPHAspirinaAntidepressivi tricicliciClorpromazinaChinina

Efficacia ridotta su :

Solfato ferrosoMalathionAcidiAlcaliAlcoolLitio

EVACUAZIONE GASTRICA

Razionale: permette di rimuovere parte della sostanza tossica presente nello stomaco (attraverso lavanda gastrica o emesi indotta farmacologicamente), riducendone così l’assorbimento.

Evacuazione gastrica

AVVELENAMENTI ACUTI

LAVANDA GASTRICA

Ottenere il consenso del paziente (altrimenti, esecuzione difficile)

Eseguita da 2 operatori esperti

Disponibilità di materiale per intubazione e rianimazione cardiopolm.

Per il lavaggio, introdurre ogni volta piccoli volumi d'acqua potabile a temperatura ambiente (200 ml nell'adulto, 10 ml/Kg nel bambino) ed accertarsi che il volume aspirato sia circa pari al volume di liquido introdotto (tenere il bilancio), per evitare la progressione del contenuto gastrico in duodeno; nel bambino molto piccolo utilizzare sol. fisiologica a temperatura ambiente per evitare ipotermia ed emodiluizione

Continuare il lavaggio fino ad ottenere un efflusso chiaro

Pz in decubito laterale sn ed in leggero Trendelenburg, o semised.

Sonde orogastriche di grosso calibro (adulto 12-13 mm, bamb. 7-8)

Controllare posizione sonda nello stomaco mediante insuffl. d’aria

Prima di iniziare il lavaggio, aspirare campione di contenuto gastrico

LAVANDA GASTRICA

Complicazioni:

• broncospasmo, ipossia, polmonite ab ingestis, perforazione o lesioni esofagee, sindrome vagale, aritmie, iponatremia, ipotermia.

Controindicazioni:

• vie aeree non protette (pz con depressione dello stato stato di coscienza, senza intubazione tracheale).

• ingestione di caustici (con eccezione per casi specifici indicati dal Centro Anti-Veleni)

• presenza di lesioni esofagee o gastriche

• rischio di aspirazione; l'ingestione di idrocarburi e di sostanze schiumogene sono controindicazioni relative, per le quali deve essere consultato un CAV

EMESI

Sciroppo di ipecacuana (7%):

stimolazione diretta dello stomaco e azione centrale sui chemorecettori

bambini 6-12mesi: 5-10 ml

bambini 1-12 anni: 15 ml

adolescenti ed adulti: 30 ml

preceduti o seguiti da 240 ml di acqua

agisce in 20 min (entro 30 min. il 90% dei pz. vomita, con 3-4 episodi nelle ore successive)

Alternativa : acqua e sapone !!