azzieinvaginaciÓn intestinal laparoscÓpica...

Técnica Quirúrgica II - Unidad Cirugía Infantil

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Ferrazzi, E.

azzieINVAGINACIÓN INTESTINAL LAPAROSCÓPICA EN EL LACTANTE INTUSSUSCEPTION IN YOUNG CHILDREN

F Becmeur, MD,;D Christmann, MD; I Kauffmann, MD Centre Hospitalier Universitaire de Hautepierre,

Strasbourg, France 01/10/2001

La invaginación intestinal aguda (IIA) del lactante es una urgencia terapéutica. Un síndrome doloroso abdominal en el lactante obliga a pensar en el diagnóstico de invaginación. El tratamiento mediante radiología intervencionista resulta eficaz en más del 90% de los casos. La cirugía está indicada en casos de contraindicación o ante el fracaso de la radiología intervencionista. El riesgo de recidiva precoz justifica una hospitalización corta luego del tratamiento. Las primeras descripciones ecográficas de invaginación intestinal aguda fueron reportadas por Stanley et. Al. (1997) La inv. Int (II) es la penetración en dedo de guante de un segmento intestinal en el segmento distal, en el sentido del peristaltismo.

Anatomopatología: La IIA presenta las características anatomopatológicas siguientes:

- la morcilla de invaginación puede palparse durante el examen clínico. Esta constituida por un cilindro interno (el intestino invaginado) (2) cuya extremidad distal corresponde a la cabeza de la morcilla y de un cilindro externo o reservorio (3)

- el cuello de invaginación (4) es el segmento intestinal a través del cual penetra el cilindro interno y su mesenterio. Es la zona de estrangulación del intestino delgado


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invaginado que provoca una estasis venosa, linfática e incluso arterial. Tipos de Invaginación:

- Ileocólico transvalvular (1): el íleon se invagina en el colon a través de la válvula íleo –cecal. El cuello es rígido y conduce a una isquemia precoz.

- Ileo-ceco-cólico (2): la totalidad de la región íleo-ceco-apendicular se encuentra invaginada en el colon ascendente. La migración del ciego es la consecuencia de un defecto de los medios de fijación

- Ileo-Ileal (3): la invaginación de la región íleo-ileal es característica en casos de invaginación postoperatoria.

- Colo-cólica (4): se encuentra frecuentemente en los tumores. La escasa rigidez del cuello explica la relativa buena tolerancia de estas formas anatómicas.

Fisiopatología: El segmento invaginado progresa hacia el distal llevado por el peristaltismo. La cabeza de la “morcilla” de invaginación (íleon o ciego, lo más frecuente en el lactante), puede observarse en el colon sigmoide y mismo en el ano, en casos de prolapso. El estrangulamiento de los elementos del mesenterio incluye:

- los nervios vegetativos responsables de la palidez y de los primeros vómitos y malestar.

- Las venas y los linfáticos, lo cual agrava el edema que con frecuencia existe en las formas idiomáticas.

- Las arterias, lo cual puede originar una necrosis y una perforación digestiva.

La reducción de la invaginación intestinal aguda se consigue la mayoría de las veces bajo control radiológico. La intervención quirúrgica está indicada en casos de:


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- signos generales preocupantes, - signos de irritación peritoneal, - una oclusión intestinal franca, - fracaso de reducción por radiología intervencionista, - invaginación postoperatoria.

La intervención puede realizarse tanto por laparotomía como por laparoscopía (Schier, 1997: Possoubnyi et al., 1998; Galatioto, 1999; Cuckow et al., 1996; Lai et al., 2000) La invaginación intestinal del lactante en general es idiomática, es decir, sin causa reconocida. Todas las causas de adenitis mesentérica pueden actuar como factores predisponentes (infección ORL, gastroenteritis). La invaginación puede ser secundaria a una lesión orgánica (malformación, tumor), y provocada por el peristaltismo. El segmento que contiene la lesión se invagina dentro del segmento intestinal distal (Ongy Beasley, 1990). En la mitad de los casos se trata de un divertículo de Meckel, más raramentede una duplicación intestinal quística, de un tumor (pólipo, linfoma de Burkitt, otros), de una hiperplasia de placasde Peyer por una púrpurareumatoidea. En el caso de una mucoviscidosis, el contenido intestinal anormalmente espeso y viscoso como consecuencia de un error terapéutico, puede conducir a una invaginación. Las formas postoperatorias son excepcionales, ya sea luego de una cirugía abdominal mayor, frecuentemente retroperitoneal, o bien luego de una quimioterapia. Tratamiento Quirúrgico: La intervención se realiza bajo anestesia general. La torre de laparoscopía, y el cirujano se ubican del lado de la invaginación. Posición del paciente:

- en decúbito dorsal, con ambos brazos a lo largo del cuerpo, en el borde izquierdo de la mesa de operaciones.

- Se realiza la intubación, ventilación y perfusión.

- Se coloca y aspira una sonda nasogástrica durante la anestesia general.

- Se realizan los controles con una sonda térmica esofágica, el saturómetro de oxígeno y los tres electrodos para monitoreo cardíaco.

- Aunque no es indispensable, una sonda vesical puede ser útil para mejorar el espacio intraperitoneal.

Equipo: C: el cirujano se coloca a la izquierda del paciente, a la altura del abdomen. A: el ayudante se coloca ala derecha del cirujano, casi a la altura de la cabeza del paciente. Instr: el instrumentador/a se coloca a la izquierda del cirujano, a los pies del paciente.


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Equipamiento: La columna de laparoscopía se encuentra a la derecha del paciente, enfrente del cirujano. La presión de insuflación no será mayora 8 mm Hg.

1. columna de laparoscopía 2. columna de anestesia 3. mesa de instrumental

Trocares/Instrumentos: Se necesitan tres trócares para esta intervención. Su posición debe permitir una triangulación adecuada entre los instrumentos y la óptica.

A. Trocar óptico: de 5 mm se introduce en el ombligo. La región umbilical se suspende mediante una sutura fijada al trocar.

B. El primer trocar operador de 2/3 mm se introduce en la fosa ilíaca izquierda.

C. El segundo trocar operador de 2/3 mm en el hipocondrio izquierdo.

Los dos trocares operadores se introducen por la extremidad del trocar óptico


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Variante: Otra posibilidad consiste en colocar los trocares operadores en las fosas ilíacas derecha e izquierda. Sin embargo, esta posición es relativamente incómoda para el cirujano, ya que el omento más difícil y esencial de la desinvaginación consiste en reducir la IIA residual situada en la fosa ilíaca derecha.

Instrumentos: Todos los instrumentos tienen un diámetro de 3 mm.

1. una óptica 2. dos pinzas atraumáticas

fenestradas, 3. un clamp intestinal o una pinza

fenestrada larga de 3 mm 4. un sistema de irrigación-aspiración

de 3 mm Reducción: Principios: Se realiza en 2 tiempos operatorios:

1. liberación de dos cilindros por neuma-disección,

2. reducción de la cabeza de la “morcilla” de invaginación


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La liberación de los cilindros internos y externo se realiza a nivel del cuello. La infiltración espontánea de CO2 a este nivel suprime el efecto “ventosa” que puede dificultar la reducción de la invaginación.

La cabeza de la invaginación es rechazada con un clamp intestinal o una pinza fenestrada atraumática mientras el intestino distal a la invaginación es traccionado. Una tracción suave sobre el cilindro interno puede

ayudar a completar la reducción de la invaginación.


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Una tracción fuerte sobre el intestino distal puede provocar un desgarro intestinal cuando se tracciona suavemente el intestino proximal. Casos difíciles: La laparoscopía puede ser dificultosa en casos de distención importante del intestino delgado en algunas formas oclusivas, debido a la reducción del espacio de trabajo. En casos de invaginación intestinal sobre un divertículo de Meckel, tumor o invaginación prolongada no diagnosticada, la reduccion puede ser casi imposible y obligar a una conversión a laparotomía.

Resección intestinal: La dificultad consiste en saber evaluar:

- el aspecto del intestino reducido - la evolución a corto plazo de dicho

segmento intestinal - los riesgos de necrosis y de perforación

secundaria a la separación intestinal Con frecuencia resulta difícil diferenciar una zona de necrosis de un hematoma parietal. Esta dificultad es más importante en casos de púrpura. Cuando está indicada la conversión, se realiza una pequeña incisión horizontal baja guiada por laparoscopía.


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Laparotomía/vías de abordaje: Se realiza una incisión cutánea horizontal a la altura del ombligo o algo más abajo del mismo. Luego, probablemente la mejor vía de abordaje es una incisión de Jalaguier.Buck. Una incisión de McBurney puede resultar insuficiente (casos de progresión muy distal de la cabeza de la invaginación) o bien muy baja (casos de ascenso del ciego). El abordaje recomendado permite tanto la reducción de la invaginación como una resección intestinal de ser necesaria. Casi siempre se realiza una apendicectomía sistemática. La tasa de recidiva es muy baja. El riesgo de obstrucción por bridas existe y fue el origen del

5% de las oclusiones por bridas tratadas en nuestro servicio desde 1972 (Becmeur et al., 1997)

Postoperatorio: Por laparoscopia: la alimentación se retoma progresivamente a partir de la mañana siguiente a la intervención, si no hubo resección intestinal. Se mantiene la hidratación parenteral hasta confirmar la buena tolerancia oral. El niño puede ser dado de alta a las 48 hs. De su ingreso. En casos de resección intestinal, la recuperación del tránsito condiciona la retoma de una alimentación normal. Es indispensable prescribir analgésicos durante los primeros días del postoperatorio.


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PUBLICADO EN: http://chapters.websurg.com/es/153/02es153.php?ip=7d6c5124633d52b9fc9a5abaa5fc0dbc 24/04/08 Becmeur F, Christmann D, Kauffmann I. Invaginación intestinal aguda del lactante. Epublication: WeBSurg.com,

Oct 2001;1(10). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02es153.htm

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