bab i , ii , iii
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG MASALAH
Panik merupakan reaksi pertama seseorang saat mendapati darah
dalam urine. Hal ini tentu saja beralasan karena kondisi tersebut bisa jadi
indikasi adanya penyakit tertentu.
Menurut spesialis urologi dr Eddy Sunarno, SpU dari Rumah Sakit
Balikpapan Husada (RSBH), kencing darah baik yang kelihatan secara
nyata ataupun yang hanya dapat dilihat dengan mikroskop dalam
bahasa medisnya disebut Hematuria. Penyebab Hematuria dapat
disebabkan oleh kelainan di dalam sistem saluran kencing atau di luar
sistem saluran kencing. Kelainan yang berasal dari sistem saluran kencing
antara lain berupa batu saluran kencing, tumor jinak atau tumor ganas
seperti tumor ginjal, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan
hiperplasia prostat jinak. Ditambahkan, nyeri yang menyertai Hematuria
dapat berasal dari nyeri di saluran kemih bagian atas berupa kolik atau
gejala iritasi dari saluran kemih bagian bawah. Gejala khas dari Hematuria
yang disebabkan tumor ginjal, prostat, dan kandung kencing adalah
Hematuria yang hilang timbul dan Hematuria tanpa disertai rasa nyeri.
Lebih lanjut dikatakan, kencing darah merupakan pertanda dari penyakit
yang perlu segera ditindak lanjuti secara serius. Untuk itu, disarankan
semua penderita kencing darah rutin melakukan pemeriksaan urine dan
mikroskopis yang tujuannya tak lain adalah untuk memastikan adanya sel
darah merah dalam urine dan tingkat keparahannya. Disebutkan, adapun
penatalaksanaan pertama mengatasai Hematuria ini adalah dengan
melakukan diagnosis masalah primer penyebab Hematuria.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan kelainan Hematuria pada urin?
2. Apa yang menyebabkan seseorang terinfeksi Hematuria?
3. Apa saja tipe dari Hematuria?
4. Bagaimana cara mengatasi Hematuria?
C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan kelainan Hematuria pada
urin
2. Untuk mengetahui penyebab seseorang terinfeksi Hematuria
3. Untuk mengetahui jenis-jenis dari Hematuria
4. Untuk mengetahui cara mengatasi Hematuria
BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN PENYAKIT
Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah dalam
urin yang terbagi menjadi dua jenis, yaitu Hematuria makroskopik dan
mikroskopik. Hematuria makroskopik dapat dilihat secara kasat mata,
seperti kencing yang berwarna merah. Sedangkan mikroskopik adalah
ditemukannya sel-sel darah merah pada kencing melalui pemeriksaan
mikroskop.
Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat
mengancam jiwa, karena dapat menimbulkan penyulit berupa
terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran
kencing, pendarahan yang dapat menimbulkan syok dan infeksi.
Gejala-gejala khas yang timbul disebabkan tumor ginjal, prostat, dan
kandung kencing, yaitu Hematuria yang hilang timbul dan
Hematuria tanpa disertai nyeri. Pada pemeriksaan diperhatikan
adanya hipertensi yang mungkin manifestasi dari suatu penyakit ginjal.
Syok dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang
keluar. Ditemukannya tanda-tanda pendarahan di tempat lain merupakan
petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.
Saat diagnosa, harus diperhatikan apakah seorang pasien
menderita Hematuria, pseudo Hematuria, atau pendarahan per-uretra.
Dijelaskan dr Eddy, pseudo adalah urine yang berwarna merah atau
kecokelatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah. Keadaan
ini dapat disebabkan karena hemoglobinuria, mioglobinuria,
konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan atau minum
bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah,
atau setelah mengonsumsi beberapa obat-obatan tertentu. Sedangkan
pendarahan per-uretera adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna
(muara saluran kencing) tanpa melalui proses miksi. Hal ini sering terjadi
pada trauma uretra atau tumor uretra.
Dalam mencari penyebab Hematuria, kata dr Eddy, perlu digali data
yang terjadi saat episode hamaturia, antara lain bagaimana warna urine
yang keluar, apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah, di
bagian mana saat miksi, urine berwarna merah, dan apakah diikuti dengan
perasaan sakit.
Dalam pemeriksaan penunjang, kencing dapat mengarahkan indikasi
penyebab Hematuria. Hal ini diketahui melalui pemeriksaan pH urine yang
sangat kalis menandakan adanya infeksi, sedangkan pH urine yang sangat
asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat. Selain USG, sitologi
urine juga diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan.
Pengobatan Hematuria tidak bisa dilakukan sekali, perlu ditindaklanjuti
masalah primer penyebab Hematuria. Bila penyebabnya infeksi cukup
diberikan antibiotik, bila penyebabnya batu maka batu perlu dikeluarkan.
Selain itu, bila disebabkan kelainan anatomis, maka harus dikoreksi
kelainan tersebut. Sedangkan bila disebabkan tumor mesti dilakukan
pembedahan.
Hematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya sel darah
merah dalam urin. Ada dua macam Hematuria, yaitu Hematuria
mikroskopis dan Hematuria makroskopis (gross Hematuria). Hematuria
makroskopis dapat terjadi bila sedikitnya 1 cc darah per liter
urin sedangkan Hematuria mikroskopis sering kita temukan pada
pemeriksaan laboratorium urinalisis pada pasien dengan berbagai
keluhan, atau pada saat pemeriksaan kesehatan (check up). Dikatakan
Hematuria bila pada pemeriksaan mikroskop ditemukan sel darah merah 3
atau lebih per lapang pandang besar urin yang disentrifugasi, dari evaluasi
sedimen urin dua dari tiga contoh urin yang diperiksa. Hematuria juga
merupakan suatu keadaan dimana terdapat sel-sel darah merah di dalam
urin. terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urin. Berdasarkan
penampakkannya Hematuria dibagi menjadi 2 tipe, yaitu Hematuria
mikroskopik dan makroskopik. Hematuria mikroskopik adalah tidak
terlihatnya urin berwarna merah namun dengan pemeriksaan
mikroskopik dapat ditemukan minimal 2 sel darah merah per lapang
pandang.
Hematuria makroskopik adalah keadaan terlihatnya urin berwarna
merah secara kasat mata, yang jika berlangsung lama dapat mengancam
jiwa dan menimbulkan penyulit berupa clotting di saluran urin, syok
hipovolemi, anemia, bahkan sepsis.
B. GEJALA PENYAKIT
a) Epidemiologi
Di Amerika Serikat, prevalensi Hematuria gross pada anak-anak
diperkirakan 0,13%. Lebih dari setengah dari kasus (56%) ini disebabkan
oleh penyebab yang mudah diidentifikasi. Penyebab paling umum
tampaknya sistitis (20-25%). Seks mungkin mempengaruhi seorang anak
untuk menderita penyakit tertentu yang bermanifestasi sebagai Hematuria.
Misalnya, penyakit terkait seks yaitu sindrom Alport memiliki
kecenderungan pada laki-laki, sedangkan nefritis lupus lebih sering terjadi
pada gadis remaja. Prevalensi kondisi tertentu juga bervariasi dengan usia.
Misalnya, tumor Wilms lebih sering pada anak-anak usia prasekolah,
sedangkan postinfectious glomerulonefritis akut lebih sering terjadi pada
usia anak sekolah. Pada orang dewasa, Hematuria sering merupakan tanda
keganasan dari saluran Genitourinary (misalnya, karsinoma sel ginjal,
kandung kemih tumor, tumor prostat). Kondisi ini jarang terjadi pada anak-
anak.
b) Patopisiologi
Berdasarkan lokasi yang mengalami kelainan atau trauma, dibedakan
glomerulus dan ekstra glomerulus untuk memisahkan bidang nefrologi dan
urologi. Darah yang berasal dari nefron disebut Hematuria glomerulus.
Pada keadaan normal, sel darah merah jarang ditemukan pada urin. Adanya
eritrosit pada urin dapat terjadi pada kelainan herediter atau perubahan
struktur glomerulus dan integritas kapiler yang abnormal. Eritrosit bila
berikatan dengan protein Taam-13Horsfall akan membentuk silinder
eritrosit. Ini merupakan petunjuk penyakit/kelainan glomerulus yang
merupakan penanda penyakit ginjal kronik. Pada penyakit
nefron/glomerulus biasanya hanya ditemukan sel darah merah saja tanpa
silinder. Proteinuria merupakan tanda lesi nefrologi/glomerulus. Evaluasi
pemeriksaan mikroskopis bila ditemukan Hematuria, yaitu ditemukan
eritrosit dalam urin 3 per lapang pandang besar.
Hematuria mikroskopik: bila ditemukan eritrosit 3 atau
lebih/lapang pandang besar. Bila Hematuria disertai proteinuria positif 1
dengan menggunakan dipstick dilanjutkan dengan pemeriksaan
kuantitatif ekskresi protein/24 jam. Pada ekskresi protein lebih dari
500 mg/24 jam yang makin meningkat atau persisten diperkirakan suatu
kelainan parenakim ginjal. Perlu diperhatikan dalam pengambilan contoh
urin: pada perempuan harus disingkirkan penyebab Hematuria lain
misalnya menstruasi, adanya laserasi pada organ genitalia, sedangkan pada
laki-laki apakah disirkumsisi atau tidak. Bila pada urinalisis ditemukan
eritrosit, leukosit, dan silinder eritrosit merupakan tanda sugestif
penyakit ginjal akut atau penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan evaluasi
lebih lanjut.
Diagnosis banding Hematuria persisten antara lain glomerulonefritis,
nefritis tubulointertisial atau kelainan urologi. Adanya silinder leukosit,
leukosituria menandakan nefiritis tubulointerstisial. Bila disertai Hematuria
juga merupakan variasi dari glomerulonefritis. Pada kelompok faktor risiko
penyakit ginjal kronik harus dilakukan evaluasi pemeriksaan sedimen urin
untuk deteksi dini. Pemeriksaan sitologi urin dilakukan pada risiko tinggi
untuk menndeteksi karsinoma sel transisional, kemudian dilanjutkan
pemeriksaan sistoskopi. Kelainan urologi yang lain seperti karsinoma sel
transisional pada ginjal, sistem pelviokaliks, ureter dapat dideteksi
dengan pemeriksaan ultrasonografi, IVU, CT scan atau MRI.Namun,
beberapa faktor dapat menyebabkan false-negative atau false-positive.
False-negative dapat disebabkan karena konsumsi vitamin C, pH urin yang
kurang dari 5,1, atau dipstick yang telah terpapar udara dalam waktu
yang lama sebelum tes dilakukan. False-positive dapat disebabkan
karena kontaminasi urin oleh darah menstruasi, mioglobulinuria, dan
peroksida bakteri. Sampel harus dikirim dalam waktu kurang dari satu jam
karena casts akan mulai tidak terintegrasi dan RBCnya dapat lisis.
c) Etiologi
Etiologi Hematuria berdasarkan lokasi kelainan:
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di
dalam sistemurogenitalia atau kelianan yang berada di luar urogenitalia.
Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain :
a. Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis,
sistitis, dan uretritis
b. Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor Wilm, tumor Grawitz, tumor
pielum,tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat
jinak.
c. Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren
mobilis
d. Trauma yang mencederai sistem urogenitalia
e. Batu saluran kemih
d) Diagnosis
Hematuri merupakan gejala yang penting dan serius, serta dapat
disebabkan oleh berbagai penyakit. Agar diagnosis penyebab hematuri
dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan
terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan fisik, laboratorium dan
pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak
perlu.Karakteristik suatu Hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk
memperkirakan lokasi lokasi penyakit primernya, yaitu apakah terjadi pada
awal miksi,semua proses miksi, atau pada akhir miksi. Sering kali,
diagnosis dibuat berdasarkan sejarah medis dan beberapa tes darah,
terutama pada anak muda dengan risiko keganasan rendah atau diabaikan,
dan umumnya gejalanya terbatas.
Penyelidikan USG saluran ginjal sering digunakan untuk
membedakan antara berbagai sumber pendarahan. Sinar-X dapat
digunakan untuk mengidentifikasi batu ginjal, walaupun CT scan lebih
tepat. Pada pasien yang lebih tua, sistoskopi dengan biopsi dari lesi yang
diduga sering digunakan untuk menyelidiki kanker kandung kemih. Jika
dihubungkan dengan rasa sakit, mungkin Hematuria ditandai dengan
sindrom nyeri pinggang. Berdasarkan pedoman AUA (Urologic
American Association), hal-hal berikut ini harus dilakukan untuk pasien
berisiko tinggi dengan Hematuria mikroskopis yang signifikan (lebih dari 3
sel darah merah per bidang berdaya tinggi)
C. PENYEBAB PENYAKIT
Hematuria dapat disebabkan karena inflamasi, trauma, keganasan,
batu, atau diatesis hemoragik.
Hematuria dapat pula menandakan adanya glomerulonefritis, tumor
ginjal, tumor ureter, atau tumor buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat
jinak. Mungkin juga disebabkan kelainan bawaan seperti kista ginjal dan
ren mobilis. Kelainan lain yang cukup jarang adalah akibat kelainan
pembekuan darah, pemakaian obat antikoagulan, SLE, dan
kelainan hematologik lainnya.
Beberapa penyebab Hematuria makroskopik (darah terlihat dalam urin)
meliputi:
• Benign Familial Hematuria, nefropati akibat membran basal glomerulus
ginjal yang merenggang
• Urinary Schistosomiasis (yang disebabkan oleh Schistosoma
haematobium) – penyebab utama Hematuria di berbagai negara Afrika dan
Timur Tengah
• IgA nefropathy ( “penyakit Berger”) – terjadi selama infeksi virus pada
pasien yang terpengaruh
• Batu ginjal (atau kencing batu)
• Kanker kandung kemih
• Karsinoma sel ginjal, kadang-kadang disertai perdarahan
• Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria – penyakit langka dimana
hemoglobin dari sel-sel hemolysed dilewatkan ke dalam urin.
• Infeksi saluran kemih dengan beberapa spesies termasuk bakteri
strain EPEC dan Staphylococcus saprophyticus
• Sifat sel sabit dapat memicu kerusakan sejumlah besar sel darah merah,
tetapi hanya sejumlah kecil individu menanggung masalah ini
• Malformasi arteriovenosa ginjal (jarang, tapi mungkin terkesan seperti
karsinoma sel ginjal pada pencitraan, karena keduanya sangat vaskular)
• Sindrom nefritis (suatu kondisi yang terkait dengan pasca
infeksi streptokokus dan berkembang cepat menjadi glomerulonefritis).
• Fibrinoid nekrosis dari glomeruli (akibat dari hipertensi ganas atau
hipertensi maligna)
• Varises kandung kemih, yang mungkin jarang mengembangkan obstruksi
sekunder dari ven kava inferior.
• Hipertensi vena ginjal kiri, juga disebut “pemecah kacang fenomena”
atau “sindrom alat pemecah buah keras,” adalah kelainan vaskular yang
jarang terjadi, yang bertanggung jawab atas gross Hematuria.
• Pelvic Junction Ureteral Sumbatan (UPJ) adalah kondisi langka mulai
dari kelahiran di mana ureter diblokir antara ginjal dan kandung kemih.
Kondisi ini dapat menyebabkan darah dalam urin.
• March Hematuria - Seperti berkuda dan bersepeda jarak jauh.
a) Anamnesis
Saat pasien datang dengan keluhan Hematuria maka perlu digali apa
saja yang terjadi saat Hematuria itu berlangsung guna mencari
penyebabnya. Misalnya saja dengan mengetahui apakah warna merah
keluar di sepanjang episode berkemih atau hanya di bagian awal atau akhir
saja kita dapat mengetahui lokasi penyakit primernya. Selain itu dapat pula
kita tanyakan mengenai kualitas warna Pertanyaan yang biasanya
diajukan adalah mengenai warna urin yang keluar, apakah saat urin keluar
disertai dengan clotting, apakah pasien merasa nyeri saat berkemih, dan di
bagian mana saat berkemih urin terlihat berwarna merah.
b) Inisial Total Terminal
Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses miksi Akhir miksiTempat
kelainan Uretra Buli-buli, ureter atau ginjalLeher buli-buli Hematuria tanpa
gejala lainnya (silent Hematuria) harus dipikirkan sebagai gejala tumor buli
atau ginjal sampai dibuktikan bukan keganasan. Hematuria biasanya terjadi
intermitten dan mungkin tidak tuntas dalam sebulan. Penyebab lain yang
dapat menyebabkan Hematuria tanpa gejala adalah kalkulus staghorn,
ginjal polikistik, kista renal, sickle cell disease, dan hidronefrosis.
Ada 3 tipe Hematuria, yaitu:
1. Initial Hematuria, jika darah yang keluar saat awal kencing.
2. Terminal Hematuria, jika darah yang keluar saat akhir kencing. Hal ini
kemungkinan disebabkan oleh adanya tekanan pada akhir kencing yang
membuat pembuluh darah kecil melebar.
3. Total Hematuria, jika darah keluar dari awal hingga akhir kencing. Hal
ini kemungkinan akibat darah sudah berkumpul dari salah satu organ
seperti ureter atau ginjal.
Keluhan memegang peranan penting untuk menentukan ke arah mana
pemeriksaan selanjutnya, seperti kapan terjadi Hematuria, bagaimana
nyerinya dan daerah mana yang terasa nyeri apakah di pinggang, perut
bawah atau perut bagian tengah.Untuk mendiagnosis Hematuria biasanya
dilakukan tes urin dengan menggunakan dipstick, jika hasilnya positif
terdapat darah maka dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan
mikroskop, lalu dilanjutkan dengan pemeriksaan cytology urine dan
pemeriksaan fisik.Jika dalam analisis urine ditemui adanya protein, nitrit
atau leukosit, maka kemungkinan terjadi infeksi pada saluran urine (urine
tract infection / UTI) yang bisa disebabkan oleh bakteri ataupun virus.
c) Pemeriksaan
Pasien dengan Hematuria makroskopik atau mikroskopik,
tanpa adanya bukti infeksi saluran urin perlu dievaluasi. Pada
pemeriksaan mikroskopik urin perlu ditemukan lebih dari lima sel darah
merah per high power field pada konsentrat spesimen urin atau dua sel
darah merah per high power field pada spesimen urin untuk membuktikan
terdapatnya Hematuria mikroskopik.
Oleh karena Hematuria dapat terjadi secara intermitten,
walaupun terdapat satu saja terdeteksi adanya Hematuria maka pasien
perlu dievaluasi lebih lanjut. Untuk traktus urinarius bagian atas maka
perlu dievaluasi dengan intravena pielografi, CT scan, atau
pielogram retrograd. Sedangkan traktus urinarius bagian bawah perlu
dievaluasi dengan cystoscopy.
d) Penatalaksanaan
Saat terjadi gumpalan pada urin yang menimbulkan retensi
maka perlu dilakukan kateterisasi dan bilasan buli dengan memakai
cairan garam fisiologis. Jika gagal maka sebaiknya pasien dirujuk untuk
ditangani lebih lanjut dengan evakuasi bekuan darah dan menghentikan
sumber perdarahan. Jika perdarahan sampai menyebabkan anemia
maka perlu dipikirkan transfusi darah. Jika terjadi infeksi maka harus
diberikan antibiotik. Setelah gejala Hematuria ditangani selanjutnya dicari
penyebab primernya Tidak ada pengobatan spesifik untuk Hematuria.
Pengobatannya tergantung pada penyebabnya:
• Infeksi saluran kemih, biasanya diatasi dengan antibiotik.
• Batu ginjal, dengan banyak minum. Jika batu tetap tidak keluar, dapat
dilakukan ESWL atau pembedahan.
• Pembesaran prostat, diatasi dengan obat-obatan atau pembedahan.
• Kanker, dilakukan pembedahan, untuk mengangkat jaringan kanker, atau
kemoterapi.
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Urin atau air seni atau air kencing adalah cairan sisa yang diekskresikan
oleh ginjal yang kemudian akan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui
proses urinasi. Eksreksi urin diperlukan untuk membuang molekul-molekul
sisa dalam darah yang disaring oleh ginjal dan untuk menjaga homeostasis
cairan tubuh .
2. Hematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya sel darah
merah dalam urin. Ada dua macam Hematuria, yaitu Hematuria
mikroskopis dan Hematuria makroskopis (gross Hematuria).
3. Gejala-gejala khas yang timbul disebabkan tumor ginjal, prostat, dan
kandung kencing, yaitu Hematuria yang hilang timbul dan Hematuria tanpa
disertai nyeri.
4. Ada 3 tipe dari Hematuria yaitu initial Hematuria,terminal Hematuria,
dan total Hematuria
5. Tidak terdapat cara yang spesifik untuk mengobati Hematuria, cara
pengobatannya tergandung dari factor penyebab terinfeksinya penyakit
Hematuria.
B. SARAN
Berdasarkan pembahasan yang telah ditulis diatas penulis
menyarankan agar kita tetap selalu berusaha menjaga kesehatan tubuh kita
dari ujung rambut sampai ujung kaki agar terhindar dari segala jenis
penyakit yang dapat merugikan tubuh dengan selalu berprilaku sehat setiap
hari.
DAFTAR PUSTAKA
Efendy, nasrul. 1997. Dasar Keperawatan Kesmas . Penerbit Buku
Kedokterar ECG : Jakarta
Murwani,arita. 2009. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan . Fitramajaya
Jogjakarta
Kategori : Penyakit urogenital | Nefrologi | Mikrobiologi
1987.Guyton Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit .Penerbit Buku
Kedokteran : Jakarta
www.Google.com.
KATA PENGANTAR
Segala puji kita panjatkan kepada Allah SWT dan syukur tiada tara
atas terselesainya penyusunan makalah” HEMATURIA”. Dengan harapan
makalah ini dapat memenuhi apa yang di kriteriakan.
Makalah ini dapat tersusun atas literature dan sumber yang saya
dapat. Oleh karena terbatasnya literature dan sumber yang ada dan
kurangnya pengalaman, sewajarnya apabila makalah ini masih banyak
kekurangan dan kelemahan. Sehubungan dengan itu saya sangat
mengharap tegur sapa, masukan, saran- saran dan perbaikan dari siapapun
yang sifatnya membangun.
Terima kasih saya sampaikan kepada semua pihak yang telah
membantu tersusunnya makalah ini .
Akhirnya, semoga Allah SWT memberikan petunjuk kepada kita
dalam menambah ilmu yang selanjutnya dapat di amalkan.
Sekian, semoga bermanfaat.
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..........................................................................
DAFTAR ISI.........................................................................................
BAB I : PENDAHULUAN...................................................................
A. LATAR BELAKANG MASALAH.............................................
B. RUMUSAN MASALAH.............................................................
C. TUJUAN.......................................................................................
BAB II: PEMBAHASAN......................................................................
A. PENGERTIAN PENYAKIT.........................................................
B. GEJALA PENYAKIT...................................................................
C. FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT............................................
BAB IV PENUTUP...............................................................................
A. KESIMPULAN..............................................................................
B. SARAN.................................................................................................
.
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................