BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Agustus 2006 jam 16.00 WIB. Adapun

data diperoleh melalui wawancara dan pemeriksaan fisik.

1. Biodata

Klien adalah Tn. J, Umur 60 (enam puluh) tahun, Jenis Kelamin laki-laki,

Agama Islam, Pekerjaan Petani, Alamat Siklotok Rt. 2/I Singorojo, Suku bangsa

Jawa, Tanggal masuk 15 Agustus jam 21.30, Nomor Reka Medik 138424,

Diagnosa Medis Asma Bronchiale, Penanggung jawab klien adalah Tn. K, umur

32 (tiga puluh dua) tahun, bekerja sebagai petani, alamat Siklotok Rt. 2/I

Singorojo, hubungan dengan klien anak kandung.

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama, klien mengeluh sesak napas dan batuk. Riwayat

Penyakit Sekarang, melalui hasil wawancara, klien mengatakan datang ke

Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas dan batuk. Sekitar 3 hari yang lalu klien

mengeluh sesak napas. Sesak napas bertambah bila beraktifitas dan terkena hawa

dingin. Pada malam hari sering keluar keringat dingin. Klien juga batuk dengan

dahak kental dan nafsu makan menurun sehingga berat badan makin lama makin

menurun. Dada kanan terasa sakit terutama bila sesak napas. Sebelum di bawa ke

RSU Dr. Soewondo klien berobat ke Puskesmas dan diberi obat tetapi ada

perbaikan sehingga oleh pihak keluarga kemudian dibawa ke RSU Dr. Soewondo

Kendal. Selama perawatan, klien terpasang Oksigen 2 liter/menit. Saat dikaji,

klien masih sesak napas dan batuk tetapi dengan frekuensi telah berkurang,

sementara nafsu makan klien masih menurun. Riyawat Penyakit Dahulu, klien

mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat asma sejak tahun 2003. Sebelum

sakit klien adalah seorang perokok, dalam sehari klien bisa menghabiskan satu

bungkus rokok sigaret. Sejak satu tahun terakhir klien berhenti merokok dan

hanya sesekali saja merokok. Asma klien kambuh bila bekerja terlalu berat atau

terkena udara dingin, bila kambuh cukup berobet ke balai pengobatan terdekat.

Riwayat Penyakit Keluarga, keluarga klien tidak ada yang menderita asma,

penyakit pernapasan atau penyakit menular lainnya.

3. Pola Kesehatan Fungsional

Adapun riwayat keperawatan yang mengacu kepada pola fungsional Gordon

adalah sebagai berikut : Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Klien

mengatakan bahwa pada saat ini kondisi kesehatannya kurang baik dan harus

dirawat di Rumah Sakit untuk memulihkan kondisinya. Keluarga Tn. J

mengatakan bila ada keluhan selama sakit maka pihak keluarga selalu

memeriksakan diri ke Puskesmas atau balai pengobatan terdekat. Bila bekerja

terlalu berat atau terkena hawa dingin penyakitnya kambuh. Klien kemudian

memeriksakan dirinya ke Puskesmas dan diberikan obat untuk mengurangi sesak

napas. klien menyadari bahwa kebiasaannya merokok dulu semakin

memperburuk kondisinya. Pola Nutrisi dan Metabolik, Klien mengatakan

sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk dan buah.

Klien makan dengan porsi sedang. Klien biasa minum 7-8 gelas perhari. Setelah

sakit dan diraat di RS, nafsu makan klien menurun terutama saat serangan sesak

nafas dan batuk muncul. Klien hanya makan seperempat dari porsi biasanya,

bahkan pada saat serangan muncul klien tidak mau makan sama sekali. Selama

dirawat di RS, klien memperoleh diet lunak 1900 kkal, 50 gram protein dan

rendah lemak. Sejak masuk RS, klien terpasang infyu D5 % 20 tetes / menit

ditambah aminophillin 1 ampul. Selama dirawat di RS klien hanya menghabiskan

seperempat porsi setiap kali makan dan minum 5 – 6 gelas/hari. Pola Eliminasi,

Melalui hasil wawancara, klien mengatakan pola eliminasi (BAB dan BAK) baik,

tidak ada keluhan sebelum sakit. Sementara setelah sakit klien juga tidak

mengalami perubahan pola eliminasi, baik di lihat frekuensi maupun

konsentrasinya. Klien biasa BAB sekali perhari dengan konsentrasi lunak dan

warna kuning kecoklatan. Pola BAK klien 4 – 5 kali perhari dengan warna kuning

jernih. Jika BAB/BAK klien masih dibantu oleh keluarga. Pola Aktifitas dan

Latihan, Klien mengatakan sebelum dirawat di RS ia melakukan pekerjaan

sebagai petani. Klien berangkat pagi hari dan pulang siang hari. Setelah sakit dan

dirawat di RS klien bedrest total di tempat tidur, tidak bisa bergerak mandiri

karena sesak. Aktifitas perawatan diri seperti makan, ganti pakaian dibantu pihak

keluarga dan perawat. Klien pengeluh sesak napas bertambah bila beraktifitas.

Pola Istirahat dan Tidur, Klien mengatakan sebelum sakit dan dirawat di RS

klien tidur 7 – 8 jam perhari dan tidak mengalami gangguan dalam tidurnya. Saat

dirawat di RS, klien kadang terbangun saat tidur karena sesak nafas pada

malam hari. Pola persepsi sensori dan kognitif, Klien mengatakan kalau

pendengaran dan penglihatannya sudah agak menurun, hal ini dimaklumi klien

karena usianya sudah lanjut. Sedangkan fungsi kognitif klien masih baik, klien

masih mampu mengingat dan berfikir dengan baik. Klien mengerti kalau

penyakitnya akan kambuh bila kedinginan atau bekerja terlalu berat. Klien

mengatakan dada kanan terasa sakit seperti tertindih sesuatu bila sedang sesak

napas dan akan hilang atau berkurang bila sesaknya hilang. Pola Peran dan

Hubungan, Hasil wawancara menunjukkan bahwa klien adalah seorang bapak

yang memiliki seorang istri dan 6 orang anak yang semuanya sudah mandiri, 5

diantaranya sudah menikah. Tn. J memiliki 10 cucu. Saat ini Tn. J tinggal

bersama istri dan anak perempuannya yang terakhir dan belum menikah. Pola

hubungan klien dengan anak-anak dan cucunya sangat baik, terbukti dengan anak

dan cucunya sering datang menjenguk di RS. Klien mengatakan tidak malu

dengan kondisinya sekarang ini. Pola Seksual dan Reproduksi, Hasil wawancara

menunjukkan bahwa klien memiliki seorang istri dan 6 anak. Klien menikah

hanya satu kali. Klien beranggapan bahwa kebutuhan seks baginya sudah tidak

penting karena mengingat usianya sudah tua. Pola Persepsi dan Konsep Diri,

Hasil wawancara dengan klien menyatakan bahwa pada saat ini klien menerima

dan menyerahkan keadaan sakitnya kepada Tuhan. Klien selalu berharap agar

diberi umur yang panjang dalam kondisi sehat. Pola Mekanisme Koping, Klien

dalam mengambil keputusan terlebih dahulu dimusyawarahkan dengan istrinya.

Bila ada masala biasanya dibicarakan dengan istri dan anak-anaknya. Pola Nilai

Kepercayaan, Hasil wawancara menunjukkan bahwa klien adalah pemeluk agama

Islam dan taat beribadah. Klien selalu menjalankan sholat 5 waktu baik sewaktu

masih sehat dan dirawat di RS. Klien selalu berdo’a agar cepat sembuh dan diberi

umur panjang.

4. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi. Saat di kaji keadaan umum tampak sesak, lemas. Kesadaran

komposmetis dengan tekanan darah 150/70 mmhg, nadi 88 kali/menit, RR 28

kali/menit ireguler, Suhu 37 0 C. Kepala bentuk mesochepal, tidak ada lesi di

kepala, rambut sebagian sudah beruban dan mudah rontok. Telinga kanan dan kiri

simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran. Mata Sklera tidak

ikhterik, konjungtiva terlihat pucat, bentuk pupil mata kanan dan kiri sama besar,

tidak ada gangguan penglihatan. Hidung Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak

ada septum deviasi, kemampuan membau baik. Mulut Mukosa mulut kering,

cyanocis, tidak terdapat stomatitis, gigi bersih. Leher tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid, tidak ada luka pada leher. Dada daerah dada terlihat simetris.

Paru, Inspeksi Pengembangan paru terlihat simetris, Palpasi ada nyeri tekan pada

daerah paru kanan atas, perkusi hipersonor, auskultasi terdapat bungi nafas

wheezing dan ronchi. Jantung, Inspeksi Ictus Cordes tidak tampak, Palpasi

Ictus Cordes tidak teraba, perkusi konfigurasi jantung menyempit, auskultasi

bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop. Abdomen, Inspeksi permukaan

abdomen datar, Palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa colon, tidak ada

pembesaran hati dan limpa, perkusi terdengar bunyi tympani, auskultasi bising

usus normal (25 kali/menit). Anus bersih dan tidak ada hemoroid. Genetalia

terlihat dan tidak terpasang kateter. Ekstremitas warna kulit sawo matang, pada

kedua kaki kulit tampak bersisik, tangan dan kai dapat digerakkan, turgor kulit

cukup, kulit kering, tidak terdapat oedem. Sebelum sakit berat badan 42 kg dan

saat dikaji berat badan 40 kg dengan tinggi badan 160 cm.

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaaan Hematologi pada tanggal 16 Agustus 2006, dilakukukan

dengan hasil Hb 10 gr % (n : 14 – 18 gr %), Ht 33 % (n : 40 – 47 % ), Eritrosit

4,02 juta/mm3 (n : 4,50 – 5,9.106), Lekosit 14.300/mm3 (n : 4. 103 – 10,3.103),

Trombosit 590.000/mm3 (n : 140 - 440.103), Hitung jenis eosinofil 5 % (n : 1- 3),

Limfosit 30 % (n : 22 - 40), Monosit 2 % (n : 2 - 8). Pemeriksaan Kimia Klinik

dengan hasil GDS = 162 mg/dl (n : 80 - 140), Urea = 23 mg/dl (n : 15 - 39),

Creatinin = 0,80 mg/dl ( n : 0,60-1,30). Pemeriksaan Urinalisa Warna =

kuning jernih, pH = 6,0 (6 – 7,4).

6. Therapi

Therapi yang diberikan adalah infus D 5% + aminophilin ampul 20 tts/mnt,

O2 3 liter/mnt, Cefotaxim 3 x 1 gram, OBH syrup 3 x 5 ml, Nebulizer Atroven 1

cc tiap 4 jam, Berotec 1 cc tiap 4 jam, Bisolvon 1 cc tiap 4 jam, NaCl 0,9 % 2 cc,

Ciprofloxacin 2 x 500 mg, Diet lunak 1900 kkal, 40 gram protein.

7. Pengelompokan Data

Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil dari pemeriksaan

penunjang maka pada tanggal 16 Agustus 2006 didapatkan data fokus klien

sebagai berikut :

Data Subyektif, Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk dengan dahak

kental, dahak sulit dikeluarkan. Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas

bertambah bila beraktifitas berat dan hawa dingin, dada kanan terasa sakit bila

sesak nafas. Klien mengatakan nafsu makan menurun dan tidak mau makan bila

sesak nafasnya kambuh.

Data Obyektif, Klien terlihat sesak napas, klien batuk dengan sputum

kental berwarna putih kekuningan, auskultasi dada terdapat bunyi wheezing dan

ronchi, RR = 28 kali per menit ireguler, Kuku dan bibir cyanosis, Pasien

mengerutkan bibir untuk membantunya bernafas, Terpasang O2 3 liter per menit,

Klien menghabiskan seperempat porsi makan, BB : 40 kg, TB : 160 cm,

Penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup, Klien bedrest total

ditempat tidur, Aktifitas sehari-hari dan perawatan diri masih dibantu oleh

keluarga atau perawat.

8. Analisa Data

Analisa Data Pada Tn. J menurut data fokus yang sudah didapat yaitu:

No Data Etiologi Problem

1 DS : Klien megeluh sesak

napas disertai batuk

dengan dahak kental,

dahak sulit dikeluarkan

DO : Klien terlihat sesak napas,

klien batuk dengan sputum

kental berwarna putih

kekuningan, austultasi

dada terdapat bunyi ronki

dan wheezing, RR : 28

kali permenit ireguler

Penumpukan sekret

berlebihan pada

jalan napas;

bronkospasme.

Bersihan

jalan napas

tidak efektif

2 DS : Klien megeluh sesak

napas, sesak napas

bertambah bila beraktifitas

berat, dada kanan terasa

sakit bila bernapas.

DO : Klien terlihat sesak napas,

kuku dan mulut sianosis,

auskultasi dada terdapat

bunyi wheezing dan ronki,

klien menyerutkan bibir

untuk membantu bernapas

klien terpasang O2 tiga

liter/menit.

Ketidakseimbangan

suplai oksigen;

bronkospasme

Gangguan

pertukaran

gas

No Data Etiologi Problem

3 DS : Klien mengatakan nafsu

makan menurun dan tidak

mau makan bila sesak

napasnya kambuh.

DO : Klien menghabiskan

4 DS : kan sesak Kelemahan umum; Intoleransi

seperempat porsi makan,

BB : 40 kg (turun 2 kg

dari BB sebelum sakit),

TB : 160 cm

Klien mengata

Intek makanan

tidak adekuat

Penubahan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

napasnya bertambah bila

untuk beraktifitas berat,

dada kanan terasa sakit

ketidakadekuatan

suplay oksigen

aktifitas

bila sesak napas, klien

mengatakan mudah lela

dan badan terasa lemas.

Klien bedrest total di

h

DO :

tan

B. Diagnosa Keperawatan

tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

2. gas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay

3. isi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

tempat tidur, aktifitas

sehari-hari dan perawa

diri masih dibantu oleh

keluarga atau perawat.

1. Bersihan jalan nafas

berlebihan pada jalan nafas; bronkospasme, ditandai dengan Klien mengeluh

sesak nafas dan batuk dengan dahak kental, warna putih kental dan sulit

dikeluarkan, pada pemeriksaan dada terdapat bunyi ronchi dan wheezing, RR : 28

kali per menit ireguler.

Gangguan pertukaran

oksigen; bronkospasme, ditandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas

bertambah bila beraktifitas, dada kanan terasa sakit bila nafas. Klien terlihat sesak

nafas, kuku dan mulut cyanosis, auskultasi dada terdapat bunyi whezing dan

ronchi, pasien mengerutkan bibir untuk membantu bernafas, klien terpasang O2 3

liter per menit.

Perubahan nutr

makanan tidak adekuat anorexia; peningkatan produksi sputum, ditandai dengan

Klien mengatakan nafsu makannya menurun dan tidak mau makan bila sesak

nafanya kambuh. Klien hanya mengabiskan seperempat porsi makan, klien batuk

dengan sputum kental, penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup,

BB : 40 kg (turun 2 kg dari BB sebelum sakit), TB : 160 cm.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum4. ; ketidakadekuatan

C. nterverensi Keperawatan, Implementasi, Evaluasi

ka penulis menyusun rencana

Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

eperawatan selama 3 x 24 jam, klien

nafas

suplay oksigen, ditandai dengan Klien mengatakan sesak nafasnya bertambah bila

untuk beraktifitas berat, dada kanan terasa sakit bila sesak nafas, kien mengatakan

mudah lelah dan badan terasa lemas. Klien terpihat bedrest total di tempat tidur,

aktifitas sehari-hari dan perawatan diri masih dibantu oleh keluarga atau perawat.

I

Berdasarkan permasalahan yang muncul pada Tn. J, ma

asuhan keperawatan yang sudah disesuaikan dengan prioritas masalah sebagai berikut

:

1.

penumpukan sekret berlebihan pada jalan nafas, bronkospasme ditandai dengan

Klien mengeluh sesak nafas dan batuk dengan dahak kental, warna putih kental

dan sulit dikeluarkan, pada pemeriksaan dada terdapat bunyi ronchi dan

wheezing, RR : 28 kali per menit ireguler.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan k

mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas, dengan Kriteria hasil :

1) Klien mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan bunyi

bersih (tidak ada bunyi nafas tambahan wheezing dan ronchi).

2) Pasien mampu menunjukkan perilaku untuk memperbaiki jalan nafas,

misal : batuk efektif dan mengeluarkan sekret.

3) Sekret yang menumpuk pada jalan nafas dapat keluar.

4) Sesak nafas dan batuk berkurang

b. Intervensi :

1) Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ronchi, mengi (wheezing).

2) Monitor frekuensi pernafasan.

3) Monitor adanya derajat dyspnea, misal : gelisah, ansietas, distress

pernafasan.

4) Berikan posisi senyaman mungkin, misal : peninggian kepala tempat tidur.

5) Ajarkan teknik batuk efektif.

6) Tingkatkan intake cairan sampai 3000 ml/hari sesuai dengan tingkat

toleransi jantung dan cairan dalam bentuk hangat.

7) Hindarkan pasien dari alergen berupa hawa dingin.

8) Minimalkan polusi lingkungan (misal : debu, asap).

9) Berikan obat bronkodilator aminophillin 1 ampul di drip dengan setiap

pemberian infus D5% 20 tetes per menit.

10) Lakukan suction bila sputum tidak dapat dikeluarkan dengan teknik batuk

efektif

11) Kolaborasi obat sesuai advis dokter, nebulizer (atroven 1 cc tiap 4 jam,

berotec 1 cc tiap 4 jam, bisolvon 1 cc tiap 4 jam, Na Cl 0,9 % 2 cc, OBH

sirup 3x5 ml).

12) Kolaborasi analisa gas darah

c. Implementasi

Sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan dan juga intervensi yang

ada maka implementasi keperawatan Tn. J adalah sebagai berikut:

1) Meauskultasi bunyi napas, mencatat adanya ronki, wheezing.

Respon yang didapat pada klien yaitu : bunyi napas ronki dan wheezing

masih terdengar pada tanggal 16 Agustus 2006 dan seterusnya bunyi ronki

dan wheezing sudah tidak terdengar lagi

2) Memonitor frekuensi pernapasan

Respon yang didapat pada klien yaitu frekuensi pernapasan berkisar antara

28 kali permenit sampai 24 kali permenit dan pada tanggal 19 Agustus

2006 frekuensi pernapasan 20 kali permenit.

3) Memonitor derajat dyspnea, misal : gelisah, ansietas, distress pernafasan.

Respon yang didapat pada klien yaitu pada awalnya klien agak gelisah dan

ansietas, keadaan itu berangsur baik pada tanggal 18 Agustus 2006 klien

mengatakan sesak napas kurang. Klien sudah tidak menggunakan otot

bantu pernapasan, sianosis sudah tidak ditemukan lagi.

4) Memberikan posisi senyaman mungkin, misal : peninggian kepala tempat

tidur.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien merasa lebih nyaman dan klien

terlihat tenang, klien juga mengatakan dengan meninggikan tempat tidur

sesak napas berkurang.

5) Mengajarkan teknik batuk efektif.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien melakukan batuk efektif

sehingga bahak bisa dikeluarkan, dahak berwarna putih kekuningan.

6) Meningkatkan intake cairan sampai 3000 ml/hari sesuai dengan tingkat

toleransi jantung dan cairan dalam bentuk hangat.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien mau minum air hanyat, klien

mengatakan lebih enak dengan minum air hangat karena bisa

mempermudah keluarnya sekret.

7) Menghindarkan pasien dari alergen berupa hawa dingin.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien meminta selimut.

8) Memberikan obat bronkodilator aminophillin 1 ampul di drip dengan

setiap pemberian infus D5% 20 tetes per menit, nebulezer, OBH sirup 5

mg

Respon yang didapat pada klien yaitu klien mengatakan sesak napas

berkurang terutama setelah dilakukan nebulezer.

d. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dilakukan evaluasi

dan didapatkan hasil sebagai berikut : Klien mengatakan sudah tidak batuk

dan sesak nafas lagi karena sekretnya dapat keluar. Klien tidak terlihat sesak

nafas lagi; Klien dapat melakukan batuk efektif dan sekret dapat keluar, warna

putih kekuningan; RR : 20 kali permenit ireguler. Berdasarkan data dan

kriteria hasil maka dapat disimpulkan masalah Tn. J teratasi. Rencana

tindakan selanjutnya yang akan dilakukan pada Tn. J yaitu Pertahankan

intervensi Diagnosa Keperawatan I; Anjurkan banyak minum air hangat;

Pertahankan penggunaan nafas dalam dan batuk efektif.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay

oksigen; bronkospasme ditandai dengan Klien mengeluh sesak nafas, sesak nafas

bertambah bila beraktifitas, dada kanan terasa sakit bila nafas. Klien terlihat sesak

nafas, kuku dan mulut cyanosis, auskultasi dada terdapat bunyi whezing dan

ronchi, klien pengerutkan bibir untuk membantu bernafas, klien terpasang O2 3

liter per menit.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,

pertukaran gas menjadi adekuat dengan Kriteria hasil :

1) Klien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat

dengan AGD dalam rentang normal (PH : 7,35 – 7,45, PaCO2 : 35 – 45

mmHg, PO2 : 8,3 – 10 mmHg, SaO2 : 95 – 98 %), tidak terdapat cyanosis.

2) Klien mau berpartisipasi dalam program pengobatan sesuai tingkat

kemampuan / situasi.

3) Sesak nafas dan batuk berkurang, tidak ada penggunaan alat bantu

pernafasan.

b. Intervensi :

1) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot tambahan,

nafas melalui bibir.

2) Berikan posisi yang nyaman, misal : meninggikan kepala tempat tidur

3) Dorong klien mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikan

4) Kaji secara rutin kulit dan warna membran mukosa

5) Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan (wheezing,

ronchi, krekels)

6) Awasi tingkat kesadaran / status mental

7) Ajarkan klien teknik nafas dalam

8) Evaluasi tingkat toleransi aktifitas, berikan lingkungan yang tenang dan

batasi aktifitas pasien sesuai tingkat toleransi individu.

9) Monitor TTV

10) Berikan oksigen 3 liter per menit

c. Implementasi

Sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan dan juga intervensi yang

ada maka implementasi keperawatan Tn. J adalah sebagai berikut:

1) Mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan. mencatat penggunaan otot

tambahan, nafas melalui bibir.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien tidak terlihat sesak napas,

tidak lagi menggunakan otot tambahan, napas sudah tidak melalui bibir.

2) Memberikan posisi yang nyaman, misal : meninggikan kepala tempat

tidur.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien merasa nyaman dengan posisi

kepala ditinggikan.

3) Mendorong klien mengeluarkan sputum.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien dapat melakukan batuk efektif

dan sekret dapat keluar berwarna putih kekuningan.

4) Melakukan auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan

(wheezing, ronchi, krekels)

Respon yang didapat pada klien yaitu pada pemeriksaan dada tidak

terdengan bunyi mengi dan ronki.

5) Mengawasi tingkat kesadaran / status mental

Respon yang didapat pada klien yaitu klien sudah tidak terlihat sianosis

dan tidak terdapat akral dingin, klien sudah tidak mengeluh sesak napas

sejak tanggal 17 Agustus 2006.

6) Mengajarkan klien teknik nafas dalam

Respon yang didapat pada klien yaitu klien dapat melakukan teknik napas

dalam dan sesak napas berkurang.

7) Mengevaluasi tingkat toleransi aktifitas, memberikan lingkungan yang

tenang dan batasi aktifitas klien sesuai tingkat toleransi individu.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien sudah tidak sesak napas bila

untuk beraktifitas ringan (bangun dari tempat tidur).

8) Memonitor TTV

Respon yang didapat pada klien yaitu tekanan darah klien antara 130/90 -

110/80 mmhg, nadi antara 88 kali permenit – 84 kali permenit, pernapasan

tanggal 16 Agustus 28 kali permenit dan normal (20 kali permenit ) pada

tanggal 19 Agustus 2006, suhu tubuh antara 36 – 37 o C.

9) Memberikan oksigen 3 liter per menit

Respon yang didapat pada klien yaitu oksigen terpasang lancar 3

liter/menit.

d Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dilakukan evaluasi

dan didapatkan hasil sebagai berikut : Klien mengatakan sudah tidak sesak

nafas dan batuk lagi. Klien tidak terlihat sesak nafas; RR : 20 kali permenit

ireguler, N : 84 kali permenit, TD : 130/90 mm Hg, S : 370 C; Klien dapat

melakukan batuk efektif dan sekret dapat keluar, warna putih kekuningan;

Pada pemeriksaan dada tidak terdengar bunyi wheezing dan ronchi; Tak

tampak pernafasan melalui hidung dan mulut ataupun otot bantu nafas; Klien

tidak terlihat cyanocis dan tidak terdapat akral dingin. Berdasarkan data dan

kriteria hasil maka dapat disimpulkan masalah Tn. J teratasi. Rencana

tindakan selanjutnya yang akan dilakukan pada Tn. J yaitu Pertahankan

intervensi Diagnosa Keperawatan II; Pertahankan perbaikan ventilasi dan

oksigenasi jaringan yang adekuat; Pertahankan aktifitas pasien sesuai dengan

toleransi.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

makanan tidak adekuat; anorexia, peningkatan produksi sputum ditandai dengan

Klien mengatakan nafsu makannya menurun dan tidak mau makan bila sesak

nafanya kambuh. Klien hanya mengabiskan seperempat porsi makan, klien batuk

dengan sputum kental, penampakan fisik kurus, kulit kering, turgor kulit cukup,

BB : 40 kg (turun 2 kg dari BB sebelum sakit), TB : 160 cm.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, status

kebutuhan nutrisi pasien dapat meningkat dan tercukupi dengan kriteria hasil :

1) Klien menunjukkan peningkatan BB / BB dalam batas normal, tak ada

mual / muntah.

2) Klien mau mengabiskan porsi makan

b. Intervensi :

1) Timbang berat badan.

2) Observasi masukan makanan saat ini, catat adanya derajat kesulitan

makan, pola makan, kebiasaan diet.

3) Berikan perawatan oral sesering mungkin

4) Auskultasi bunyi usus

5) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

6) Hindari makanan yang menghasilkan gas dan minuman berkarbonat

a. Implementasi

Sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan dan juga intervensi yang

ada maka implementasi keperawatan Tn. J adalah sebagai berikut:

1) Menimbang berat badan.

Respon yang didapat pada klien yaitu berat badan klien setelah

ditimbang 40 kg tidak naik dan tidak mengalami penurunan.

2) Observasi masukan makanan saat ini, catat adanya derajat kesulitan

makan, pola makan, kebiasaan diet.

Respon yang didapat pada klien yaitu Klien makan seperempat porsi dan

meningkat setengah porsi pada tanggal 18 Agustus 2006, klien

mengatakan nafsu makan meningkat.

3) Mengauskultasi bunyi usus

Respon yang didapat pada klien yaitu klien tidak tertengar bising usus.

4) Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

Respon yang didapat pada klien yaitu klien mau makan sedikit tapi

sering dibuktikan dengan klien menghabiskan snack yang diberikan.

d. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dilakukan evaluasi

dan didapatkan hasil sebagai berikut : Klien mengatakan nafsu makannya

sudah baik dan sudah mau makan. BB klien selama dirawat tetap, turgor kulit

baik; Porsi makan klien habis. Berdasarkan data dan kriteria hasil maka dapat

disimpulkan masalah Tn. J teratasi. Rencana tindakan selanjutnya yang akan

dilakukan pada Tn. J yaitu Pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan III;

Berikan penjelasan tentang pentingnya nutrisi bagi perbaikan kondisi;

Motivasi klien untuk makan dan berikan makan dalam porsi kecil tapi sering

4. Intoleransi aktifias berhubungan dengan kelemahan umum; ketidakadekuatan

suplay oksigen, ditandai dengan Klien mengatakan sesak nafasnya bertambah bila

untuk beraktifitas berat, dada kanan terasa sakit bila sesak nafas, klien

mengatakan mudah lelah dan badan terasa lemas. Klien terlihat bedrest total di

tempat tidur, aktifitas sehari-hari dan perawatan diri masih dibantu oleh keluarga

atau perawat.

a. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien

dapat melakukan aktifitas sesuai toleransi dengan kriteria hasil :

1) Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas yang dapat

diukur dengan tidak adanya dyspnea, kelemahan yang berlebihan.

2) TD = 110/80 mmhg; N = 80 kali/menit; RR = 20 kali/menit

3) Keluhan sesak nafas dan batuk berkurang

b. Intervensi :

1) Evaluasi respon klien terhadap aktifitas, catat adanya laporan peningkatan

kelemahan dan sesak nafas setelah berakifitas.

2) Berikan lingkungan yang tenang dan bantu klien memilih posisi yang

nyaman untuk istirahat.

3) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktifitas dan istirahat.

4) Bantu klien melakuka aktifitas perawatan diri yang diperlukan

5) Anjurkan tirah baring/bedrest total pada gejala pernafasan berat

6) Anjurkan penggunaan yang tepat teknik relaksasi fisik dan mental untuk

mencegah ancaman serangan.

c. Implementasi

Sesuai dengan hasil diagnosa keperawatan dan juga intervensi yang

ada maka implementasi keperawatan Tn. J adalah sebagai berikut:

1) Mengevaluasi respon klien terhadap aktifitas, mencatat adanya laporan

peningkatan kelemahan dan sesak nafas setelah berakifitas.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien sebelumnya mengatakan sesak

napas bila beraktifitas akan tetapi pada tanggal 17 Agustus 2006 klien

mengatakan sudah tidak sesak napas bila beraktifitas ringan seperti

bangun dari tempat tidur atau saat duduk lama.

2) Memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi jumlah pengunjung.

Respon yang didapat pada klien yaitu keluarga klien mengatakan sudah

membatasi jumlah pengunjung terutama pada jam istirahat.

3) Menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktifitas dan istirahat.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien mengatakan mengerti

penjelasan dan akan beristirahat.

4) Membantu klien melakukan aktifitas perawatan diri yang diperlukan.

Respon yang didapat pada klien yaitu klien sudah tidak sesak lagi;

perawatan diri : makan, minum, mandi masih dibantu keluarga dan

perawat kemudian pada tanggal 17 Agustus 2006 klien sudah melakukan

perawatan diri secara mandiri.

d. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dilakukan evaluasi

dan didapatkan hasil sebagai berikut : Klien mengatakan sudah tidak sesak

nafas bila beraktifitas ringan; Klien mengatakan sudah tidak lemas lagi.

Pasien sudah tidak sesak nafas lagi; Perawatan diri (personal higiene)

terpenuhi dan dapat dilakukan secara mandiri; Klien dapat melakukan

kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuannya seperti : makan, minum,

mandi. Berdasarkan data dan kriteria hasil maka dapat disimpulkan masalah

Tn. J teratasi. Rencana tindakan selanjutnya yang akan dilakukan pada Tn. J

yaitu pertahankan intervensi Diagnosa Keperawatan IV; Pertahankan aktifitas

sesuai toleransi klien.