Genetics  in the North East (GeNE) welcomes the opportunity to provide this submission to the  Family  and Community Development Committee,  leading  the Victorian Parliamentary Inquiry  in  Perinatal  Services  in  Victoria.  Genetics  of  the  North  East  is  a  collaborative network,  comprising  genetics  services  at Austin Hospital,  the Mercy Hospital  for Women and the Northern Hospital.   With  regard  to  this  inquiry,  areas  of  particular  relevance  to  the  GeNE  network  are  the following;  (i) ensuring equitable access to prenatal screening and diagnostic genetic services for  pregnant  women,  (ii)  ensuring women  at  increased  risk  of  a  pregnancy  affected  by structural or  genetic  abnormalities  in  their  fetus have  access  to  comprehensive maternal fetal  medicine  and  genetic  services;  (iii)  ensuring  women  found  to  have  a  pregnancy complicated  by  a  genetic,  structural  or  growth  abnormality  have  access  to  tertiary diagnostic services, counselling and support for the ongoing management  of the pregnancy.   

Background  

For the 78,000 pregnant women  in Victoria every year, the application of  fetal ultrasound and  genetic  screening  in  obstetrics  has  revolutionised  the  management  of  pregnancy. Routine  use  of  ultrasound  in  the  first  half  of  pregnancy  has  improved  the  prediction  of adverse obstetric outcomes  in  later pregnancy, enabled prenatal diagnosis of structural or genetic abnormality and diagnosis of those conditions which may be amenable to  in utero therapy.  In these  latter conditions, the overarching goal of fetal  intervention  is to  improve the health of children by  intervening before birth  to correct or  treat prenatally diagnosed abnormalities.  

In tandem with advances in ultrasound and fetal imaging, the last four decades has seen the rapid  evolution  of  prenatal  genetic  screening.  Aneuploidy  and  genetic  screening programmes have advanced rapidly, and have been taken up with enthusiasm by pregnant women and their caregivers. The recent introduction of non‐invasive prenatal testing (NIPT) enables  aneuploidy  screening  of  unparalleled  sensitivity  and  specificity,  allowing  many women to avoid the procedure related miscarriage risks associated with invasive diagnostic testing  (amniocentesis  and  chorionic  villous  sampling).  Unfortunately,  this  technology comes at a price, creating inequity in access across Victoria.  

A  high  risk  result  on  any  genetic  screening  test  commonly  leads  to  invasive  testing  to confirm  the diagnosis. Our capacity  to  interrogate  the  fetal genome continues  to  increase exponentially,  and  the  advances  in  genomic  technology  mean  the  yield  of  genetic information from prenatal genetic samples is much greater than ever before.  

Normal screening generates positive feelings about the pregnancy, but where an increased risk  of  genetic  abnormality  is  identified,  or  a  fetal  abnormality  is  suspected  on  prenatal ultrasound,  this  is  extremely  stressful.    Under  these  circumstances,  women  and  their families require comprehensive, accurate and timely information about the likely condition. 

1

They  require  prompt  and  reliable  access  to  confirmatory  imaging  and  genetic  testing. Tertiary  services  are  required  to  not  only  confirm  the  nature  of  the  abnormality,  but determine the likely aetiology, relevant associations, further investigations required as well as determine implications for the remainder of the pregnancy, labour and delivery, and the short and  long  term outlook  for  the baby. This  information enables  families  to make well informed  choices  regarding  the  future  of  the  pregnancy.  In  the  face  of  serious  or  life threatening abnormalities, some families will make the difficult decision for termination of pregnancy.  These  women  require  timely  and  equitable  access  to  related  services, irrespective of  their post  code of  residence. For  families with ongoing pregnancies  in  the setting of a known  fetal abnormality,  future care planning  for  the pregnancy  includes  the need for ongoing maternal and fetal surveillance, and advice regarding the place, mode and timing of delivery, and need for specialist postnatal services. 

 

1. The availability, quality and safety of health services delivering services to women and their babies during the perinatal period 

Recommendations:  

(i) Genetic  screening  should  be  available  to  all women  and  couples  planning  a pregnancy or in the early stages of pregnancy.  

Rationale: 

Most serious and common genetic conditions affecting a pregnancy arise from families not previously  known  to  be  at  risk.  For  this  reason,  expert  advisory  groups  such  as  Human Genetics Society of Australasia (HGSA) and the Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians  and  Gynaecologists  specifically  recommend  that  screening be  offered  to women and couples planning a pregnancy and in the early stages of pregnancy1.  At present, barriers  to  pre  pregnancy  and  pregnancy  genetic  screening  include  cost,  and  equity  of access2. Health  literacy  for  these  conditions  is  generally  low. An  appropriately  resourced workforce to engage in community and primary health care education is largely lacking, and a systematised approach to genomic health is necessary for these barriers to be addressed and overcome.   

(ii) Best available aneuploidy screening should be offered to all Victorian women in early pregnancy.  

Rationale: 

Of the 73,000 births in Victoria every year, nearly 85% of all pregnant women seek genetic screening for aneuploidy, specifically Trisomy 21. The number of prenatal diagnoses of major chromosome abnormalities has risen steadily over the past decades due to high population uptake of screening, improvements in prenatal screening tests and advances in molecular genetics. The number of major chromosome abnormalities detected in Victoria has doubled in the past 20 years (Fig 1).   In 2015, a total of 530 chromosome abnormalities were diagnosed by amniocentesis or CVS prior to 25 weeks gestation in Victoria. Of these, 394 were major abnormalities (trisomies, monosomies, triploidy, pathogenic copy number variants (CNVs)). Trisomy 21 comprised the majority (51.8%) of these major abnormalities3.  

2

Figure 1: Annual No. of major chromosome abnormalities detected in VIC 1996‐2015 

  

Historically, screening for Trisomy 21  involved second trimester maternal serum screening, evolving  to  first  trimester  combined  screening  and more  recently widespread  uptake  of noninvasive prenatal testing (NIPT).  NIPT is the best available screening test for Trisomy 21, substantially reducing  false positive rates, unnecessary  invasive procedures and procedure related  pregnancy  losses.      State  wide  data  confirms  that  second  trimester  screening continues  to be widely used  in  remote areas  in Victoria  (where  there  is  limited access  to high quality ultrasound),  first trimester screening  in metropolitan and major rural centres, and NIPT in high SES regions, predominantly in metropolitan Melbourne4.  

This data clearly demonstrates that universal access and uptake of NIPT is limited by its cost. This  is  despite  several  economic modelling  studies  confirming  the  cost  effectiveness  of implementing  NIPT,  given  its  improved  detection  rate,  reduced  false  positive  rate  and reduced need  for ultrasound guided  invasive procedures and genomic  testing  5. Currently lacking is a framework where there is equitable access to NIPT for Victorian families, either as a primary screening test or as a ‘second tier test’ through an agreed contingent screening model. Victoria is in an excellent position to embed NIPT into public maternity care because it has a local non‐profit laboratory provider of NIPT in the Victorian Clinical Genetics Service. Such  an  innovative  approach  would  capitalize  on  Victorian  expertise  at  the  Murdoch Children’s  Research  Institute  (MCRI),  a  world  leader  in  public  health  genetics  research, qualitative  studies  of  genetic  screening,  and  the  development  of  prenatal  decision  aids. MCRI  is  uniquely  able  to  develop  trustworthy,  unbiased  educational  resources  for professionals and the public. This is urgently needed as much of the existing information on NIPT is marketing materials created by commercial companies. 

 

2. The  impact  that  the  loss  of  Commonwealth  funding  (in  particular,  the  National Perinatal Depression Initiative) will have on Victorian hospitals and medical facilities as well as on the health and wellbeing of Victorian families 

Recommendation 

For women  facing  the diagnosis of a  suspected or confirmed abnormality  in  their  fetus, they  require  access  to  a  multidisciplinary  team,  including  perinatal  mental  health professionals in the perinatal period.  

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

N

Trisomy 21 Other major chromosomal abnormality

3

Rationale: Comprehensive care in the face of a genetic or structural abnormality requires holistic care for the woman and her family. Discussion within a multidisciplinary team has been shown to improve  decision  making  about  management  of  unborn  infants  with  serious abnormalities.  The need for formal perinatal mental health practitioners to be incorporated into such services is highlighted by a recent study involving 1032 expectant mothers carrying fetuses with a confirmed anomaly. This study  found  that 19.3 % of women and 13.1 % of men  reported  significant  post‐traumatic  stress  symptoms,  and  14 %  of men  and  23 %  of women  scored  positive  for  a  major  depressive  disorder6.  Pro‐active  and  pre‐emptive counselling  and  support  for  these  families  is  necessary  to minimise  the  impact  of  fetal abnormality on parents, their other children and their unborn baby.  

 

3. The  adequacy  of  the  number,  location,  distribution,  quality  and  safety  of  health services capable of dealing with high‐risk and premature births in Victoria 

Recommendations: 

(i) All Victorian women should have reliable and equitable access to tertiary genetic and maternal  fetal medicine  services when  faced with  a  suspected  diagnosis  of  genetic  or structural abnormality in their fetus.  

Rationale: As highlighted previously, the vast majority of pregnant women seek prenatal  information regarding  their  future child. Given  that most women who encounter an abnormal genetic diagnosis or  structural abnormality during pregnancy were not previously known  to be at risk, GeNE and related genetic services require adequate infrastructure and staffing support to ensure all women in Victoria  have access to (i) clear and reliable public health messages, (ii) high quality information from primary care providers regarding population screening, (iii) prompt and effective  triage of high  risk  families and  results,  (iv)  tertiary  level clinical and diagnostic  genetic  services  in  the  case  of  screen  positive  results,  detection  of  fetal abnormality or pregnancy complication.  

A  recent Victorian  study has demonstrated  the  importance of providing  timely  access  to accurate  information and supportive, non‐judgemental care  for women and their partners following prenatal diagnosis of a fetal abnormality7.  

Participants  identified  that  the shock of  the diagnosis can be  lessened when good care  is delivered, by provision of:  

clear, accurate and respectful communication;  

empathic, non‐judgemental, professional support;  

timely access to further testing and appointments;  

seamless interactions with services and administration;  

appropriate choices about invasive testing;  

acknowledgment of the enormity and unexpected nature of the diagnosis  

This access will be best achieved through well‐resourced clinical networks such as Genetics of  the North  East  (GeNE);  ‘hub‐and‐spoke’ models  of  referral  and  care  between  tertiary centres, and their metropolitan, regional, rural and primary care partners.   

4

(ii) All Victorian women should have reliable and equitable access to downstream services following a confirmed diagnosis of genetic or structural abnormality in their fetus.  

Rationale: 

Downstream  consequences  of  screening  that will benefit  from  a  co‐ordinated  state‐wide strategy include prompt, equitable and reliable access to state of the art diagnostic testing, high  quality  genetic  counselling  services,  family  planning  and  related  services,  as well  as tertiary  obstetric,  neonatal  and  paediatric  care.  These  ‘downstream  services’  are  crucial when considering building service system capacity 

 

4. The  quality,  safety  and  effectiveness  of  current methods  to  reduce  the  incidence  of maternal and infant mortality and premature births  

Recommendation: 

That screening programmes for genetic and structural abnormalities address and prioritise testing strategies which minimise the risk of procedure related pregnancy loss or preterm birth.  

Rationale: Prenatal diagnostic  tests  (amniocentesis or chorionic villous sampling) are associated with procedure related pregnancy  loss, and pregnancy complications such as preterm prelabour rupture of membranes and preterm birth. Improved screening tests are able to reduce the rate  of  invasive  procedures  with  these  attendant  risks.  While  prenatal  detection  of aneuploidy is increasing, invasive testing is decreasing due to improved specificity of Down syndrome  screening  tests  (combined  first  trimester  screening  (FTS)  had  nasal  bone assessment  included  from  2011,  and  cell‐free  DNA  based  noninvasive  prenatal  testing became commercially available  in 2013)  8.  Invasive  testing  is now at  its  lowest  level  in 30 years.  Ensuring equitable access to these advanced screening tests for all Victorian women can  be  expected  to  further  improve  the  detection  rate  of  aneuploidy  while  reducing procedure related pregnancy losses and complications.   

5. Access  to and provision of an appropriately qualified workforce,  including midwives, paediatricians,  obstetricians,  general  practitioners,  anaesthetists, maternal  and  child health nurses, mental health practitioners and lactation consultants across Victoria 

Recommendation: 

That  workforce  projections  also  include  Genetic  Counsellors,  Medical  Geneticists, Maternal Fetal Medicine and Obstetric Imaging specialists. These practitioners need to be trained and maintained in the workforce to address the current and future prenatal screening requirements of pregnant women and their families.  

Rationale: Genetic counselling services have evolved from  largely  ‘screening support’ to a high acuity services. Genetic counsellors carry much of the  load associated with an  increasing referral base, increasing number of diagnoses associated with structural abnormalities, high rates of 

5

positive  results  following  invasive  testing  and  the  high  rate  of  uptake  of  termination  of pregnancy  in  the  face of  abnormality.  The  increase  in  the number of women  receiving  a diagnosis of a fetal/chromosome abnormality has  important  implications for future service provision  to  ensure  that  this  vulnerable  patient  group  receive  appropriate  care  and psychological  support.    Supervision  and  self‐care  for  genetic  counsellors  is  essential  to manage  the  increasingly  demanding  nature  of  the  role.  Similar  demands  are  made  on Medical  Geneticists  and  Maternal  Fetal  Medicine/  Ultrasound  specialists.  The  risk  of ‘burnout’  and  loss  of workforce  is  a  threat  to  the maintenance  and  growth  of  prenatal diagnosis services. Increased consumer demand in the area of prenatal diagnosis as well as the  rapidly  evolving  science  of  genomic  medicine,  means  the  need  for  clinical  service providers  is  expanding.  It  is  imperative  that  primary  care  providers,  obstetricians  and midwives are well trained in the area of prenatal genetic screening, and that there are well established links with tertiary services.  

 

6. Disparity in outcomes between rural and regional and metropolitan locations 

Recommendation: 

That there are clear and well established links between rural, regional, metropolitan and tertiary services to ensure timely and responsive care  in the face of suspected structural or genetic fetal abnormality.  

 

Rationale:  

For women  in  regional and  rural Victoria, delays  in access  to prenatal diagnostic  services creates additional distress  in  the  face of a  suspected  structural or genetic abnormality  in their  fetus.   The development of telemedicine services  is recommended to enable tertiary genetic  and MFM  support  to  be  promptly  delivered  to women  in  rural  areas.  Access  to family planning and related services is inequitable, with most of this inequity encountered in regional and rural Victoria. All women, irrespective of post code of residence should receive a timely referral, and reliable access to relevant services in the face of genetic or structural abnormality in their fetus.  

 

7. Identification of best practice  

Recommendation: 

(i) That where  there  is  an  established  evidence  base  that  advances  in  genomic testing should be supported and taken up promptly into perinatal services 

Rationale:  

Prenatal  testing:  Genomic  testing  has  evolved  from  basic  karyotyping,  to  the  greater resolution  obtained with microarray  and  an  attendant  increase  in  diagnostic  yield  9.  The future  holds  promise  of more  and  better  information  from  exome  sequencing10  Families clearly prioritise the quality and depth of information provided at this time, yet action areas required  include  (i)  a  consistent  statewide  approach  to  testing  algorithms  and  the applicability of genome wide or targeted sequencing, (ii) a highly skilled and well‐resourced 

6

genetic counselling workforce and  (iii) close  links  to  research networks  that maintain and interrogate  large  genomic  databases  in  order  to  maximise  the  genomic  information available and fulfil the potential of this testing to Victorian families.  

Post mortem  testing: Stillbirth affects 1:130 Victorian  families.  In a  significant number of cases, an underlying cause  is never  identified. For families who suffer stillbirth or neonatal death, the additional  information obtained  from genetic sampling after birth can make an immense difference  to understanding  the reason  for  the baby’s death, and provide a sign post  for  future  pregnancies  of  the  likelihood  of  recurrence.    As  outlined  for  structural abnormality, priority areas  include engagement with  stakeholders, providing  leadership  in the  diagnostic  testing  approach  (karyotype,  microarray,  exome  sequencing  etc)  and facilitating appropriate follow up.  

(ii) Regular,  accurate,  and  timely  state‐wide  reporting  of  prenatal  testing  and congenital anomalies are urgently needed to ensure best practice in maternity care and to enable early detection of environmental teratogens. 

Rationale:

A review of the Congenital Anomalies Reports from 2007‐09 and 2013‐14 suggests massive underreporting  of  chromosome  anomalies  in  the  2013‐14  document  ‐  about  half  of  the actual  prevalence  as  ascertained  through  academic  sources.  Furthermore,  prenatal screening for chromosome abnormalities is now fragmented among several commercial and not‐for‐profit providers. There is no systematic oversight of the performance of the various available screening tests (i.e. combined first trimester screening with ultrasound and serum markers, second trimester serum screening, and NIPT). Of particular note, NIPT is provided by both local and international laboratories, with no public reporting of the performance of these  test  results  in  our  population,  despite  many  thousands  of  women  paying approximately $500 directly out of pocket for these tests each year. 

Ascertainment of  structural  congenital  anomalies detected by prenatal ultrasound  is  also unreliable  due  to  the  reliance  on  voluntary  reporting,  and  the  lack  of  state‐wide  data collection on terminations for fetal anomalies prior to 20 weeks gestation across the public and the private sectors. The Australian response to the Zika virus epidemic highlighted the shortcomings  of  our  state  birth  defects  monitoring  system,  both  in  the  timeliness  of reporting (the VIC 2007‐09 Congenital Anomaly Report was only published this year), and its incompleteness due to the reliance on voluntary reporting.  

The  performance  of  Victoria’s  prenatal  screening  program  cannot  be  evaluated,  and  the early detection of an emerging birth defect epidemic will not be possible, unless state‐wide data collection on both  structural and genetic anomalies  is  improved,  through mandatory reporting  from  laboratories,  maternity  and  paediatric  services,  and  linkage  between obstetric and newborn datasets. 

    

7

References  1. Joint statement: RANZCOG and HGSA: Prenatal screening and diagnosis of chromosomal and genetic 

conditions in the fetus in pregnancy.  Accessed 6.9.16 https://www.ranzcog.edu.au/college‐statements‐guidelines.html 

2. Massie J, Ioannou L, Delatycki M. Prenatal and preconception population carrier screening for cystic fibrosis in Australia: where are we up to? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014 Dec;54(6):503‐9 

3. Hui  L,  Hutchinson  B,  Poulton  A,  Halliday  JL.  Population‐based  impact  of  noninvasive  prenatal screening  (NIPS)  on  screening  and  diagnostic  testing  for  fetal  aneuploidy.  Genet  Med.  2017 doi:10.1038/gim.2017.55  

4. Hui L, Barclay J, Poulton A, Hutchinson B, Halliday J. Prenatal diagnosis and socioeconomic status in the noninvasive prenatal testing era: a population based study. Submitted, under review BJOG June 2017. 

5. RAPID Non invasive prenatal testing (NIPT) evaluation study; a report for the UK National Screening Committee 

6. Cole JC, Moldenhauer JS, Berger K, Cary MS, Smith H, Martino V, Rendon N, Howell LJ. Identifying expectant parents at risk for psychological distress in response to a confirmed fetal abnormality. Arch Womens Ment Health. 2016 Jun; 19(3):443‐53.  

 

7. Hodgson J, Pitt P, Metcalfe, et al. Experiences of prenatal diagnosis and decision‐making about termination of pregnancy: A qualitative study. Aust NZ Obstet Gynaecol 2016; 56: 605‐6013. 

8. Johnson K, Kelley J, Saxton V, Walker SP, Hui L. Declining invasive prenatal diagnostic procedures: A comparison of tertiary hospital and national data from 2012 to 2015. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017; 57: 152‐156. 

9. Stark Z, Gillam L, Walker SP, McGillivray G. Ethical controversies in prenatal microarray. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013 Apr;25(2):133‐7.  

10. Pangalos C, Hagnefelt B, Lilakos K, Konialis C First applications of a targeted exome sequencing approach in fetuses with ultrasound abnormalities reveals an important fraction of cases with associated gene defects. PeerJ. 2016 Apr 26; 

        

   

8