BASES DE ECOGRAFIA OBSTETRICALa ECOGRAFIA.- Es una Tcnica diagnstica que emplea el US para definir los rganos del cuerpo humano.ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA.- Desde la primera aplicacin por Donald 1958 esta tcnica se ha vuelto indispensable para la valoracin fetal. Debe realizarse solo por una indicacin mdica valida APLICACIONES CLNICAS Valoracin exacta de la EG, crecimiento fetal, deteccin de anomalas fetales y placentarias Facilita un mayor conocimiento de la embriologa, anatoma y fisiologa fetal. Precisa con un grado importante de exactitud el bienestar fetal.La Sensibilidad varia con la EG, constitucin materna, posicin del feto, caractersticas del equipo, la habilidad del Ecografista y la anomala especifica en cuestinEXPLORACIONES ECOGRFICASDeben realizarse 3 exploraciones ecogrficas bsicas durante el embarazo que son:

EVALUACIN ECOGRFICA DEL I TRIMESTREEl objetivo principal de la exploracin ecogrfica durante el primer trimestre es determinar si la gestacin es intrauterina y si el embrin est vivoEl embarazo temprano puede valorarse con ecografa transabdominal o Transvaginal o ambas.El examen TRANSVAGINAL el til para visualizar el saco gestacional en el tero a las 4 semanas; los ecos fetales y actividad cardiaca se ven a las 5 semanas.La longitud corona rabadilla es el factor biomtrico que predice con ms exactitud la edad gestacional.La ecografa en el I Trimestre es un recurso confiable para diagnosticar un embarazo sin embrin , muerte embrionaria y embarazo molar o ectpico

Identificacin del Saco Gestacional.- Es la Primera estructura visible:Es una imagen liquida anecioca redonda rodeada por un anillo hiperecoico, crece 1 mm por da Cuando tiene un dimetro de 2-3mm a la 4 semana se puede ya identificar por eco TV y a la 5 semana por eco abdominal.

Mientras no aparezca saco vitelino ni embrin puede confundirse con:

Sangre intracavitaria Quistes adenomiticos Estenosis cervical con retencin de fluido intracavitario Pseudosaco gestacional de un embarazo ectpicoIdentificacin del Saco Vitelino.- Es la primera estructura anatmica que se identificadentro del saco gestacionalVisible desde: 5 sem eco TV, y 6 -7sem eco abdominalSe visualiza como un Anillo ecognico con centro anecoicoSu presencia no da una especificidad 100% de un embarazo IU; precede 4 a 7 dias la aparicin al embrin.Crece 1 mm por semana.- Desaparece a las 12-13 sem Importancia: Transferencia de nutrientes y hematopoyesis

Identificacin del Embrin y latido cardiaco Se detecta inicialmente el disco embrionario como un rea sutil de engrosamiento focal a lo largo de la periferia del saco vitelino.- Se visualiza a la 5 s. via TV y 6 por eco TA Latido cardaco.- La investigacin embriolgica sugiere que las contraccionescardacas comienzan los das 36 a 37 de EG; ya se puede apreciar latido cardiaco a la 6ta semana con eco T.V. y 7- 8va semana con eco TADeterminacin de la EG I trimestre momento + preciso para establecer la EGLa primera estructura que puede medirse para calcular EG es SG.- De la Semana 6 a 12 LCN es el mtodo + preciso para determinar EG

A la 6.5Semana no se diferencia cabeza de nalga

A las 8s el embrin tiene forma de C el extremo ceflico es ms prominente contiene imagen hipoecogenica (ROMBENCEFALO)

A las 10S la LCN es de 30mm, son visibles los miembros , intestino herniando a la base del cordn. Cabeza es desproporcionadamente ms grande

Al Final I trimestre apariencia humana. Hay proporcionalidad de la cabeza y cuerpo

DETECCIN SELECTIVA DE ANEUPLOIDAS EN EL PRIMER TRIMESTRETraslucidez Nucal.- Es el marcador individual ms potente disponible en la actualidad para diferenciar el sndrome de Down de los embarazos euploides es la medicin ecogrfica en el primer trimestre del espacio de translucencia nucal.Es el grosor mximo del rea subcutnea traslucida entre la piel y el tejido blando que cubre la columna vertebral fetal en la parte posterior del cuello.Se mide en plano sagital entre las 11 y 14 semanas Cuando esta aumentado entre 3mm y ms, existe mayor riesgo de aneuploidia fetal y varias anomalas estructurales Hueso Nasal Ausente.- Este marcador el I Trimestre es mucho ms frecuente en fetos con Sd. De Douwn y se realiza en conjunto con la traslucencia nucal como marcador de aneuploidia

EVALUACIN ECOGRFICA DEL II y III TRIMESTRELas exploraciones ecogrficas en este periodo se deben realizar entre las semanas 18 a 20 y 34 a 36 respectivamente.

Existen 3 tipo de estudios ecogrficos que se pueden realizar durante el II y III Trimestre

Las estructuras bsicas a explorar en un estudio ecogrfico son:A.- Feto Esttica Biometra Morfologa Salud fetal

B.- Volumen de lquido amnitico

C.- Placenta: TamaoUbicacinEstructura

Esttica fetal.- Se describe: Situacin: Es la relacin entre los ejes mayores fetal y materno. Presentacin: define la parte del feto que se muestra ms prxima al crvix y es capaz de desencadenar un mecanismo de parto. Posicin: se refiere a la relacin entre el eje largo del feto y el eje largo del tero Biometra fetal.- La determinacin de la edad gestacional es el primer reto que nos planteamos y la ecografa es la herramienta fundamental para este propsito.Existen varias frmulas que permiten la valoracin de la edad gestacional y describen el crecimiento normal de las estructuras fetales. El software del equipo calcula la EG y peso con medidas del DBP- PC- PA LF . El clculo es ms preciso si se usan mltiples medidas El D.B.P. (DIAMETRO BIPARIETAL)Es ms exacto entre las 14 a 26S , variacin de 7-10 das, se mide a nivel del tlamo y el 3er ventrculo colocando el caliper desde la pared interna de un parietal hasta la externa del otro.

P.C.(PERIMETRO CEFALICO) se utiliza para evitar los errores de interpretacin en que podramos incurrir si se midiera exclusivamente el D.B.P. como en caso de DOLICOCEFALO o BRAQUICEFALIA

PA (PERIMETRO ABDOMINAL).-Es el permetro que se modifica mas por el crecimiento fetal con una Variacin de 2-3 semanas ; ya que implica tejido blando; se mide en un plano a la altura del estmago y porcin intrahepatica de la vena umbilical

LF (LONGITUD DEL FEMUR).- Se relaciona bien con la EG y el DBP Se mide solamente la difisis osificada. Se debe alinear el transductor al eje longitudinal del huesoEl mejor momento para establecer la edad gestacional en relacin con este parmetro biomtrico es al II trimestre, con una variacin de 7-11 das

La variabilidad del clculo de la EG aumenta conforme avanza el embarazo.Las mediciones individuales son menos exactas en el III Trimestre; los clculos mejoran si se promedian las 4 medidas.Si un parmetro difiere mucho de los dems puede excluirse del clculo.La ECOGRAFIA realizada para valorar el crecimiento fetal casi siempre se realiza con una separacin mnima de 2 a 4 semanas (ACOG 2009)Estimacin del PESO FETALExisten varias frmulas como las de Shepard y Hadlok Shepard incorpora 2 medidas biomtricas para calcula el PFE existiendo una variacin de < 10% en el 85% de los casosLa frmula de Hadlock incorpora tres parmetros fetales, lo que reduce el posible errorLos equipos de ecografa vienen con paquetes informticos que calculan de manera automtica el peso fetal estimado (PFE) con curvas de crecimiento ya establecidas basadas en la poblacin.

Morfologa fetal.- El estudio morfolgico fetal se realiza en el II Trimestre entre las semanas 18 a20 y 20 a 24 con ms exactitud en la semana 22.El objetivo de este examen es caracterizar los componentes fetales como normales o anormales.- Cuando se detecta alguna desviacin de la normalidad se debe realizar un examen especializado. Los elementos mnimos que deben explorarse son:

Cabeza.- La anomalas del cerebro fetal estn entre las ms frecuentes y la ecografa es muy til para detectarlas.- Entre las alteraciones ms importantes tenemos ANENCEFALIA, HIDROCEFALIA, MICROCEFALIA y HOLOPROSENCEFALIACara.- Se debe realizar la evaluacin en 3 planos:Sagital.- visualizar la frente, puente nasal , labio superior e inferior y mandibula

Axial.-para evaluacin de orbitas

Coronal.- evala labios y nariz

Trax.- Realizar la inspeccin de forma y tamao de la parrilla costal, partes blandas de pared torcica, pulmones, corazn y diafragma.- Descartar la presencia de hernia diafragmtica Se debe efectuar corte de 4 cmaras cardacas y visualizar el movimiento de las vlvulas, presencia del agujero oval y descartar comunicaciones interventriculares

Los PULMONES se visualizan entre las semanas 20 a 25 como estructuras homogneas que rodean el corazn.- Diversas malformaciones pueden verse entre las que tenemos lesiones qusticas y solidas

Abdomen.- Debe valorarse la integridad de la pared abdominal a nivel de la insercin del cordn.- Defectos que podemos encontrar son GASTROQUISIS y ONFALOCELE entre los ms frecuentes.

ESTOMAGO es visible despus de la semana 14; la imposibilidad de visualizar el estmago se relaciona con alteraciones como ATRESIA ESOFAGICA, HERNIA DIAFRAGMATICA y ANOMALIAS NEUROLOGICAS que inhiben la deglucin HIGADO, BAZO, VESICULA E INTESTINOS se visualizan en el II Y III TrimestreRIONES Y VIAS URINARIAS.- Se ven con facilidad junto a la columna vertebral despus de las 14 semanas y con exactitud a las 18 semanas.- Es importante explorar la presencia de ambos riones para descartar agenesia Extremidades y columna: Debe ser exploradas para confirmar su existencia y su proporcionalidad, descartando con ello enanismos o agenesias. Explorar detenidamente la columna tanto en cortes longitudinales como transversales para descartar la posibilidad de una espina bfida.

Aparato Genital.- Es importante la visualizacin de los genitales no solo para los padres sino por la presencia de enfermedades y alteraciones morfolgicas. A las 11 semanas los genitales externos son idnticos en ambos sexos.A las 14 semanas se produce crecimiento rpido del pene y se hacen evidentes las diferencias.En el II Trimestre son ms evidente las diferencias, se ve con claridad los labios o el escroto y el pene.- El Testculos dentro del escroto se visualiza a las 26 semanasEn el III Trimestre ya es posible identificar los labios mayores y menores Y a finales II Trimestre y III Trimestre se identifica el tero (masa redonda u ovalada dentro de la pelvis interpuesta entre el recto y la vejiga).Perfil BIOFISICO En 1980 Manning y cols. introdujeron el perfil biofsico(PBF) para la evaluacin del estado fetal.OBJETIVOS: Identificar fetos con riesgo de muerte IU, EU o morbilidad grave Identificar estas posibles amenazas suficientemente pronto para permitir la realizacin de intervenciones que prevengan una evolucin desfavorableLos parmetros a medir son:

LQUIDO AMNITICOEn el embarazo temprano el LA es un ultrafiltrado del plasma maternoA Inicios del II Trimestre consta de lquido extracelular que se difunde por la piel fetal Despus de las 20s se compone sobre todo de orina fetalLos Riones comienzan a producir orina a las 12s, y a las 18s excretan 7 a 14ml/daEl Volumen es de 10ml x semana a la 8va semana; 60ml semana 21, se estabiliza a las 33 semanas.- Contiene clulas descamadas, vernix, lanugo y secreciones

Medidas Ecogrficas de L.A.- existen diversas formas para calcular el volumen de LA entre las que tenemos:

Para poder determinar con precisin el volumen de LA debemos realizar las medidas en bolsillos libres de cordn umbilical o partes fetales.PLACENTA.- Se puede utilizar la Ecografa para evaluar el tamao, el grosor y la textura de la placenta. Su tamao con frecuencia es un reflejo de la salud y el tamao del feto. Mide de 15 a 20 cm de dimetro, con un volumen de 400 a 600 mlSe debe determinar :LOCALIZACION: Anterior o Posterior Normo inserta o Previa Placenta Previa.- se clasifica en 4 tipos que derivan de la relacin de proximidad que existe entre el disco placentario y el orificio cervical:1. Placenta oclusiva parcial2. Placenta oclusiva total3. Placenta marginal4. Placenta de insercin bajaClasificacin ultrasonogrfica.- La Clasificacin en el segundo y tercer trimestre se basa en la "distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario" (DOP), medido en milmetros, por va Transvaginal. Adems se establece si el OCI es anterior, posterior o lateral.PNI >5 cmPIB >2 a 5 cmPPM >0 a 2 cmPPO 0 cmMADURACIN PLACENTA (Grados segn Grannum): Grado 0 .- placa corial lisa, sustancia placentaria homognea, placa basal sin ecogenicidades adyacentes Grado 1 .- placa corial con ligeras ondulaciones, pequeas ecogenicidades lineales paralelo a la placa corial en la sustancia placentaria. Placa basal sin modificaciones (sem 30-31) Grado 2.- placa corial c/ondulacin ms marcada, sust placentaria c/ecogenicidades ms numerosas, forma de cmo que pueden acercarse a placa basal sin alcanzarla. Ecogenicidades lineales paralelo a placa basal (35-37 sems) Grado 3.- placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de sust placentaria parten desde placa corial, alcanzan placa bassal dividiendo la placenta. reas anecoicas en sust placentaria, ecogenicidades de mayor tamao

PRESENCIA DE HEMATOMAS Es til tener en consideracin la localizacin, la etiologa, el aspecto ecogrfico y las consecuencias clnicas cuando se encuentra una acumulacin de sangre en relacin con la placentaLa trombosis subcorinica masiva se debe a un trombo de gran tamao que separa el corion del tejido velloso.Esto puede dar lugar a una protuberancia voluminosa que elevay distorsiona la superficie fetal de la placenta, a veces denominadamola de Breus El hematoma subcorinico o marginal es un hematoma que aparece en el borde lateral de la placenta.- Aparece la mayora de las veces cuando la placenta est implantada en la zona inferior del tero o en el segmento uterino inferior (SUI) y probablemente se debe a larotura de venas uteroplacentarias.Los hematomas retroplacentarios, que se pueden manifestar como la situacin clnica de desprendimiento prematuro de la placenta, tienen consecuencias clnicas ms importantes. Esprobable que se deban a rotura de una arteriola decidual con hemorragia que separa la placa basal de la placenta de la pared uterina.

Cordn Umbilical.- Muchas alteraciones del cordn umbilical se pueden detectarmediante ecografa y tienen implicaciones pronsticas importantes en relacin con la morbilidad y la mortalidad perinatales. Las alteraciones del cordn se pueden asociar a malformaciones fetales, alteraciones cromosmicas y posibles complicacionesdurante la gestacinEl cordn umbilical se visualiza por primera vez mediante Ecografa a las 8 semanas como una estructura recta y bastante gruesa. En este momento, la longitud del cordn umbilical es aproximadamente igual a la longitud de coronilla a nalgas.Aunque no es posible medirlo directamente, el cordn umbilical habitualmente sigue teniendo la misma longitud que el feto durante toda la gestacin. El dimetro del cordn umbilical es normalmente menor de 2 cm; presenta hasta 40 giros espirales a medida que se alarga durante la gestacin, gira hacia la izquierda con ms frecuencia que hacia la derecha. Se piensa que la torsin ayuda a proteger al cordn a resistir la compresin de los vasos.Normalmente, el cordn umbilical contiene dos arterias y una vena

Alteraciones del cordn umbilicalArteria umbilical nica.- Es la alteracin ms frecuente del cordn umbilical, Puede faltar una arteria umbilical por aplasia o por atrofia de una arteria secundaria a trombosis La presencia de AUU se debe confirmar en el extremo fetal del cordn porque puede representar una variante normal debido a fusin de las dos arterias umbilicales en el extremoplacentario del cordn

Cordn nucal.- trmino que se utiliza para describir el enroscamiento del cordn umbilical alrededor del cuello fetal Insercin marginal/velamentosa del cordn.- Se produce una forma exagerada de insercin excntrica en el 7% de las gestaciones, con insercin del cordn en el borde de la placenta; cuando el cordn se inserta ms all del borde placentario, en las membranas libres de la placenta. Esto se conoce como insercin velamentosa del cordn y se puede complicar por rotura y trombosis de los vasos umbilicales porque no estn protegidos por la gelatina de WhartonECOGRAFA DOPPLER.-Descrito por primera vez por Christian Doppler en 1842Alude a la VARIACIN de la frecuencia de una onda sonora a medida que el origen de la onda se acerca o se aleja del observadorEl cambio del tono del sonido es lo que se denomina Efecto DopplerSe utiliza en obstetricia para conocer el volumen y la velocidad del flujo sanguneo en los vasos maternos y fetales como la arteria umbilical, la arteria cerebral media, conducto arterioso, conducto venoso y arteria uterina.Indicaciones para realizar velocimetra Doppler:1. Investigacin de la circulacin tero placentaria.2. R.C.I.U.3. HIE - Preeclampsia4. Isoinmunizacin Rh5. Gestacin mltiple6. Prdida fetal recurrente.7. Sospecha y/o antecedentes decromosomopatas.8. Patologa fetal renal.9. Patologa cardaca fetal.10. Auxiliar en anomalas estructurales.11. Patologa placentaria y funicularVELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINALa gestacin se asocia a cambios fisiolgicos al nivel de la vasculatura uterina, que dan lugar a una disminucin progresiva de la impedancia o resistencia al avanzar la gestacin. Se piensa que esta adaptacin materna a la gestacin se debe a la invasin trofoblstica de las arteriolas espirales maternas en la primera mitad de la gestacin.Las arteriolas espirales maternas invadidas tienen una dilatacin mxima y una respuesta mnima a los sistemas simptico y parasimptico. Esta adaptacin tiene como objetivo garantizar un aumento mantenido del flujo sanguneo hacia el tero durante la gestacin.Se calcula que el flujo sanguneo uterino aumenta de 50ml/min a principios del embarazo hasta 500 750ml/min al terminoLa onda doppler de la arteria uterina se caracteriza por altas velocidades de flujo DIASTLICOSe pueden ver los vasos uterinos mediante Doppler en color cuando cruzan sobre la arteria y la vena hipogstricas inmediatamente antes de entrar en el tero en la unin uterocervicalEl incremaento de la resistencia de flujo y el desarrollo de una muesca diastlica se relaciona con HIE; el aumeto de la impedancia o resistencia entre la semana 16 y 20 es un factor predictor de PreeclampsiaLas complicaciones de la gestacin incluyen retraso del crecimiento fetal, preeclampsia, partopretrmino y situacin fetal no tranquilizadora durante el parto.Se utiliza para detectar pacientes con riesgo elevado de sufrir alteraciones utero-placentarias que conduzcan a: PREECLAMPSIA RCIU ABRUPTIO

ARTERIA UMBILICALLa circulacin arterial umbilical es normalmente una circulacin de BAJA IMPEDANCIA, con aumento de la magnitud del flujo telediastlico al avanzar la gestacinLas ondas Doppler de la arteria umbilical reflejan la situacin de la circulacin placentaria, y el aumento del flujo telediastlico que se ve al avanzar la gestacin es una consecuencia directa del aumento del nmero de vellosidades troncales terciarias que se produce con la maduracin de la placenta Las enfermedades que obliteran las arterias musculares pequeas de las vellosidades troncales terciarias de la placenta producen disminucin progresiva del flujo telediastlico en las ondasDoppler de la arteria umbilical hasta su desaparicin, y despusse observa inversin del flujo durante la distole. La inversin del flujo diastlico en la circulacin arterial umbilical representa una fase avanzada de deterioro placentario y se asocia a obliteracin de ms del 70% del lecho arterial placentario. La observacin de ausencia o inversin del flujo telediastlico en la arteria umbilical se asocia con frecuencia a (RCIU) grave y oligohidramniosLas ondas Doppler de las arterias umbilicales se pueden obtener en cualquier segmento a lo largo del cordn umbilical. IR Arteria umbilical Debajo de 0.7 siempre normalImagen de flujo normal AU

Imagen A.- disminucin de flujo B.- ausencia C.- inversin de flujo

ARTERIA CEREBRAL MEDIALa arteria cerebral media es el vaso cerebral ms accesible a la ecografa en el feto, y transporta ms del 80% del flujo sanguneo cerebral. La circulacin cerebral es normalmente una circulacin de impedancia elevada con flujo antergrado continuo durante todo el ciclo cardaco. Esto es lo contrario del flujo en el cordn umbilical hacia la placenta. Cuando hay hipoxemia fetal se produce redistribucin central del flujo sanguneo, lo que da lugar a un aumento del flujo sanguneo hacia el encfalo, elcorazn y las suprarrenales, y una reduccin del flujo hacia las circulaciones perifrica y placentaria. Esta reduccin del flujo sanguneo se conoce como reflejo de redistribucin cerebral preferencial y tiene una gran importancia en la adaptacin del feto a la privacin de oxgeno.Aunque con frecuencia se utiliza la evaluacin Doppler de la arteria cerebral media para evaluar el bienestar fetal en el feto con sospecha de RCIU, recientemente se ha utilizado la velocidad de la arteria cerebral media para evaluar el grado de anemia en fetos con enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh o infeccin por el parvovirus B19IR Arteria Cerebral media Arriba de 0.8 siempre normalINDICE CEREBRO - PLACENTARIO IR ACM / IR AU Debe ser siempre superior a 1 Debajo de 1 = REDISTRIBUCION

BIBLIOGRAFIA:Callen ECOGRAFIA EN OBTETRICIA Y GINECOLOGIA - 5 edicin 2009Cunninghan. Leveno. Bloom. Hauth WILLIANS OBSTETRICIA 23 edicion 2011L. Cabero Roura. Tratado de G y O 2 edicin TOMO 2 . 2012

MARIA FERNANDA PACHECO