behandling av personer med ”komplexa vårdbehov”

11

Behandling av personer med Behandling av personer med ”komplexa vårdbehov””komplexa vårdbehov”

Seminarium för chefer och beslutsfattareSeminarium för chefer och beslutsfattare

Stefan Borg Verksamhetschef

Beroendecentrum Stockholm

22

MålgrupperMålgrupper

Psykisk sjukdom – personlighetsstörningPsykisk sjukdom – personlighetsstörning

Missbruk – beroende Missbruk – beroende

Antisocialproblematik – kriminalitet Antisocialproblematik – kriminalitet

Social svikt – hemlöshet Social svikt – hemlöshet

Kognitiv sviktKognitiv svikt

33

Aktörer inom vård och behandling av Aktörer inom vård och behandling av missbrukare i Sverigemissbrukare i Sverige

Kriminalvård Frivård Polis

Socialtjänst

Ekonomi, försörjningFamiljMissbruk Social psykiatri

HVB

Hälso- och sjukvård

Allmän psykiatri Rättspsykiatri Primärvård

Akut Sluten vård

Öppenvård Specialiserad beroendevård

AkutÖppenvård

Sluten vård

SiS

44

Framväxt av omvårdnad/behandlingsmodeller Framväxt av omvårdnad/behandlingsmodeller för patienter med komplexa vårdbehovför patienter med komplexa vårdbehov

Olika modeller för omvårdnad och behandlingOlika modeller för omvårdnad och behandling

CRA = Community Reinforcement ApproachCRA = Community Reinforcement Approach

Training in Community livingTraining in Community living

CM = Case ManagerCM = Case Manager

Care ManagementCare Management DD-teamDD-team ACT = Assertive Community TreatmentACT = Assertive Community Treatment

55

Vad har en CM för uppdrag? Vad har en CM för uppdrag?

Se till att insatser och processer för klienten/ Se till att insatser och processer för klienten/ patienten genomförs och integreraspatienten genomförs och integreras

Olika CM-modeller historisktOlika CM-modeller historiskt Parallellt arbetandeParallellt arbetande Sekventiellt arbetandeSekventiellt arbetande LOTS, vårdmäklareLOTS, vårdmäklare IntegreratIntegrerat

Rollen som CM skiftar beroende på Rollen som CM skiftar beroende på vårdlandskapets organisationvårdlandskapets organisation

66

Stegvis arbetsmodell enl. Mueser et. alStegvis arbetsmodell enl. Mueser et. al

Allians

Skadelindrande MJ

Retentionskadeförebyggande MJ

Behandling

ÅP, träning - ADL, självhjälpsgrupper

Personlig utveckling psykoterapi

77

Vad är evidensbaserad vård och behandling?Vad är evidensbaserad vård och behandling?

99

Vad är en evidensbaserad Vad är en evidensbaserad behandlingsorganisation?behandlingsorganisation?

1010

Antal delirium tremens i norra Stockholms stad

24

28

20

1516

3

0 01 1

5

10

15

20

25

30

jan-mar 97 apr-jun 97 jul-sep 97 okt-dec 97 jan-mar 98 apr-jun 98 jul-sep 98 okt-dec 98 jan-mar 99 apr-jun 99

Fig 4

1111

Förutsättningar för CMFörutsättningar för CM

Verksamheten är ute i samhälletVerksamheten är ute i samhället

Verksamheten bedrivs i samarbete med Verksamheten bedrivs i samarbete med patienten/klientenpatienten/klienten

Verksamheten bygger på patienten/klientens Verksamheten bygger på patienten/klientens självständighet/kapacitetsjälvständighet/kapacitet

Skapar förutsättningar för behandlingsprocessenSkapar förutsättningar för behandlingsprocessen

1212

Svenskt vårdlandskapSvenskt vårdlandskapUtvecklingUtveckling

Fler aktörerFler aktörer

Fler huvudmänFler huvudmän

Mer kostnadsjaktMer kostnadsjakt

Större brukarinflytandeStörre brukarinflytande

Mindre slutenvårdMindre slutenvård

Evidensbaserad - CertifieringEvidensbaserad - Certifiering

1313

Missbruksorganisationer i StockholmMissbruksorganisationer i StockholmHistorikHistorik

Missbrukskliniker inom och utom psykiatrinMissbrukskliniker inom och utom psykiatrin

Olika behandlingstraditioner och personberoendeOlika behandlingstraditioner och personberoende

Sjukvård – Socialtjänst på olika hållSjukvård – Socialtjänst på olika håll

Tillnyktring – avgiftning – behandling – uppföljning – olika Tillnyktring – avgiftning – behandling – uppföljning – olika vårdverksamheter i olika enheter och organisationervårdverksamheter i olika enheter och organisationer

Ca ¾ av resurserna utgjordes av slutenvårdCa ¾ av resurserna utgjordes av slutenvård

Flera utredningar genomfördes under 1990-talet för att se Flera utredningar genomfördes under 1990-talet för att se över effekterna av tidigare satsningaröver effekterna av tidigare satsningar

1515

Lokala avtalLokala avtal

Lokala avtal bör upprättas mellan respektive kommun, sjukvårdsstyrelse Lokala avtal bör upprättas mellan respektive kommun, sjukvårdsstyrelse och beroendecentrum. I förekommande fall ingår också lokal psykiatri och beroendecentrum. I förekommande fall ingår också lokal psykiatri och primärvård i avtalet.och primärvård i avtalet.

Varje kommun och sjukvårdsområde planerar gemensamt med Varje kommun och sjukvårdsområde planerar gemensamt med utgångspunkt från lokala behov och förutsättningar och inrättar därefter utgångspunkt från lokala behov och förutsättningar och inrättar därefter lokala integrerade enheter.lokala integrerade enheter.

Kommunen ska svara för socialtjänstens kostnader och sjukvårdsområdet Kommunen ska svara för socialtjänstens kostnader och sjukvårdsområdet För hälso- och sjukvårdens andel. För hälso- och sjukvårdens andel.

De gemensamma kostnaderna - lokaler, administration etc - fördelas efter De gemensamma kostnaderna - lokaler, administration etc - fördelas efter överenskommelse.överenskommelse.

Enheten ska ledas gemensamt.Enheten ska ledas gemensamt.

Från KSL Policydokument

1616

Lokal mottagningLokal mottagning

Kvalificerad resurs för en eller flera kommuner eller Kvalificerad resurs för en eller flera kommuner eller stadsdelar för alkohol-, tablett och narkotikamissbrukarestadsdelar för alkohol-, tablett och narkotikamissbrukare

Samlokalisering med lokal socialtjänst eftersträvasSamlokalisering med lokal socialtjänst eftersträvas

Bjuda in Psykiatri, Rättspsykiatri, Kriminalvård och PrimärvårdBjuda in Psykiatri, Rättspsykiatri, Kriminalvård och Primärvård

1717

PersonalPersonal

Specialistläkare i beroendevård/psykiatriSpecialistläkare i beroendevård/psykiatri

Sjuksköterska med vidareutbildning i Sjuksköterska med vidareutbildning i beroendevård/psykiatriberoendevård/psykiatri

Casemanager (mentalskötare, socionom eller Casemanager (mentalskötare, socionom eller motsvarande med terapiutbildning och CM-utbildning)motsvarande med terapiutbildning och CM-utbildning)

Psykologtillgång för utredning/diagnostikPsykologtillgång för utredning/diagnostik

1818

Beroendevård i Stockholms länBeroendevård i Stockholms län

• Akutslutenvården – TNE – akutmottagning/intag - akutmottagning och lokala öppenvården i samma beslutsorganisation

•Några högspecialiserade program kvar

•Gemensamt utbildning och kompetensstöd för öppen- och slutenvård, högspecialiserad vård och lokal vård

1919

Svåra alkoholneurologiska komplikationer minskar Svåra alkoholneurologiska komplikationer minskar när lokal beroendesjukvård samlokaliseras med när lokal beroendesjukvård samlokaliseras med

socialtjänstens missbruksverksamhetsocialtjänstens missbruksverksamhet

Andel patienter som återintas med delirium, alkoholpsykos och epilepsi inom 90 dagar efter avgiftning (1997)

Typ av mottagning som patienten hänvisades till

samlokaliserad med socialtjänst 3,3 %ej samlokaliserad 10,4 %

2020

Kostnader för beroendevården SLLKostnader för beroendevården SLL

19981998 20012001 20032003 20042004

Unika patUnika pat 13 47413 474 15 47715 477 19 21719 217 19 94719 947

Kostnad/UPKostnad/UP 33,9033,90 30,3530,35 30,4430,44 30,1130,11

2121

Nya policyprogrammetNya policyprogrammet

2222

PART – Enkät om alkoholvanor i befolkningenPART – Enkät om alkoholvanor i befolkningen

RiskkonsumenterRiskkonsumenter23 % av männen23 % av männen 7 % av kvinnorna7 % av kvinnorna

Av dessa uppgerAv dessa uppger40 % av männen40 % av männen 50 % av kvinnorna 50 % av kvinnorna

samtidig psykisk ohälsasamtidig psykisk ohälsa

Av alkoholberoende patienter uppgerAv alkoholberoende patienter uppger25 % av männen och 21 % av kvinnorna 25 % av männen och 21 % av kvinnorna

samtidig psykiatrisk diagnossamtidig psykiatrisk diagnos

2323

PART-studienPART-studienAndel (%) med annan psykisk ohälsa och Andel (%) med annan psykisk ohälsa och

sociala problem bland personer med riskabla sociala problem bland personer med riskabla alkoholvanor. alkoholvanor.

MänMän KvinnorKvinnor

All annan All annan psykisk psykisk ohälsaohälsa

Social Social funktions-funktions-

nedsättningnedsättning

All annan All annan psykisk psykisk ohälsaohälsa

Social Social funktions-funktions-

nedsättningnedsättning

TotaltTotalt

%%

3939 2121 5454 2828

2424

Utköpta recept utskivna av SLL samt BCS mottagningar för SLL boende

0

100

200

300

400

500

600S

tockholm

BC

S .

Sto

ckholm

BC

S .

Sto

ckholm

BC

S .

Sto

ckholm

BC

S

2005 jan- aug

2005 jan- aug

. 2006 jan- aug

2006 jan- aug

. 2007 jan- aug

2007 jan- aug

. 2008 jan- aug

2008 jan- aug

år / förskrivare

Tu

sen

Defi

nie

rad

e D

yg

nsd

oser

naltrexon (Revia)

akamprosat (Campral)

disulfiram (Antabus)

Käl la: Xplain M.J . 2008-09-20

2525

Från en kartläggning av klienter inom Från en kartläggning av klienter inom socialtjänsten, Bromma SDF, (n=214)socialtjänsten, Bromma SDF, (n=214)

Samtidiga insatser hos andra huvudmän i procentSamtidiga insatser hos andra huvudmän i procent

Pågående Pågående samtidiga samtidiga insatser insatser

Ytterligare Ytterligare behov av behov av samtidiga samtidiga insatserinsatser

BeroendevårdBeroendevård

Psykiatrisk vårdPsykiatrisk vård

Övrig sjukvårdÖvrig sjukvård

KriminalvårdKriminalvård

40 %40 %

22 %22 %

10 %10 %

17,5 %17,5 %

10 %10 %

16,5 %16,5 %

1 %1 %

1 %1 %

2626

Behandling och omvårdnad på olika Behandling och omvårdnad på olika psykosociala funktionsnivåerpsykosociala funktionsnivåer

Primärvård

Bio feedback Kort samtal

Specialiserad beroendevård/psykiatri Psykosocialt behandlingsarbete

Integrerade långvariga

behandlingsinsatser

Isolerade korta

insatser

Riskbruk

Komplexa vårdbehov

Hänvisning

Remiss

Vpl och behandlings-konferenser

2929

10 punktsprogrammet10 punktsprogrammet•Öka medvetenheten•Missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas samtidigt•Erbjud lätttillgänglig vård

•Alla ska ha makt över sitt eget liv

•Anpassa organisationer och verksamheter

•Prioritera personer med dubbel problematik•Gemensam behovsanalys behövs

•Samordna insatserna•Använd resurserna mer effektivt

•Insatserna måste bygga på en gemensam grundsyn

•Vad är ACT?Vad är ACT?

AssertiveAssertive CommunityCommunity TreatmentTreatment S =S = SystemSystem SamverkanSamverkan SverigeSverige

23-04-2023-04-20Catarina Norman Catarina Norman

Beroendecentrum Stockholm Beroendecentrum Stockholm

Hur ser det ut?Hur ser det ut?





ACT-team Individ

Läkare

Ssk

Soc.sekr

Behandlings-

överenskommelser

Aktualisering och drift

Styrning och övervakning

Övergripande mål och förutsättningar

Varför en ny modell?Varför en ny modell?

Kasta inte bort det som fungerarKasta inte bort det som fungerar Hindrar ”dumpning” genom remissHindrar ”dumpning” genom remiss Blandar inte myndighetsutövning och Blandar inte myndighetsutövning och

behandlingbehandling Minska risken för behandlingsavbrottMinska risken för behandlingsavbrott Nätverket behövs längre än ACTNätverket behövs längre än ACT



Problem?Problem?

Utan tydligt avtal, lätt för icke beslutUtan tydligt avtal, lätt för icke beslut Konflikter i gruppenKonflikter i gruppen Övervakning genom gemensamma Övervakning genom gemensamma

arbetsträffar.arbetsträffar.



3535

Typ av hjälp som patienter/klienter vill ha, % fördelning inom respektive gruppTyp av hjälp som patienter/klienter vill ha, % fördelning inom respektive grupp

TotalTotal

Samtalsbehandling vid exempelvis relationsproblem, Samtalsbehandling vid exempelvis relationsproblem, aggressionsträning m.m. aggressionsträning m.m.

6464

Samtalsbehandling med inriktning på alkohol/drogproblemSamtalsbehandling med inriktning på alkohol/drogproblem 6363

Praktisk hjälp/stöd – boende, ekonomiPraktisk hjälp/stöd – boende, ekonomi 5959

Metadon underhållsbehandlingMetadon underhållsbehandling 1212

Andra medicinerAndra mediciner 3838

AvgiftningAvgiftning 3232

Behandling för kroppsproblemBehandling för kroppsproblem 3131

Andel som tror att de ska få den hjälp de vill haAndel som tror att de ska få den hjälp de vill ha 7070

Några resultat från undersökningen ”Kvinnor och män i svensk Några resultat från undersökningen ”Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling” från Robin Room m.flmissbruksbehandling” från Robin Room m.fl

n=1865 varav 942 från sjukvårdens beroendevård i Stockholm och n=1865 varav 942 från sjukvårdens beroendevård i Stockholm och 837 från Socialtjänstens missbrukarvård. 837 från Socialtjänstens missbrukarvård.

3636

Vad som ingår i CMs uppdragVad som ingår i CMs uppdrag

BedömningBedömning

UtredningUtredning

PlaneringPlanering

StödStöd

Behandlingsinslag, såväl social som medicinskBehandlingsinslag, såväl social som medicinsk

uppföljninguppföljning

Anpassade insatserAnpassade insatser

- De insatser teamet ger anpassar man - De insatser teamet ger anpassar man kontinuerligt till patienten/klientens olika kontinuerligt till patienten/klientens olika faser av motivation och faser av motivation och förändringsförmåga. (stegvis intervention). förändringsförmåga. (stegvis intervention).

Teamet anpassar sig till den faktiska Teamet anpassar sig till den faktiska situation klienten/patienten befinner sig i, situation klienten/patienten befinner sig i, oavsett annan praxis inom oavsett annan praxis inom moderorganisationen.moderorganisationen.

Avsteg från praxis beslutas i samråd med Avsteg från praxis beslutas i samråd med primärteamet.primärteamet.

3737

Professionellt nätverkProfessionellt nätverk

Teamet kallar till nätverksmöte Teamet kallar till nätverksmöte regelbundet för patient/klientdragning. regelbundet för patient/klientdragning.

Planering och uppföljning ska i möjligaste Planering och uppföljning ska i möjligaste mån ske tillsammans med övrigt mån ske tillsammans med övrigt professionellt nätverk.professionellt nätverk.

Teamet ansvarar för mötets struktur och Teamet ansvarar för mötets struktur och är föredragande är föredragande

Som stöd för det professionella nätverket Som stöd för det professionella nätverket ska gemensam vårdplan användas.ska gemensam vårdplan användas.

3838

3939

Längre behandling i öppen vård minskar risken för svåra återfall bland svårt alkoholberoende patienter

Längd av behandling i öppenvård efter avgiftning på sjukhus

20

30

40

50

60

1 2 3 4 - 6 > 6

Andel i % med svåra återfall inom 1 år efter avslutad behandling

Veckor

4040

Andel utskrivna från Beroendecentrum Stockholms akut och Andel utskrivna från Beroendecentrum Stockholms akut och avdelningar som besökt öppenvårdsmottagning i avdelningar som besökt öppenvårdsmottagning i

beroendevården inom 5 dagar efter någon utskrivningberoendevården inom 5 dagar efter någon utskrivning

ÅrÅr Procent till öppenvård inom 5 dagarProcent till öppenvård inom 5 dagar

19971997 32.032.0

20012001 49.449.4

20022002 54.554.5

20032003 59.459.4

4141

Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 1 Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 1

En låg psykosocial och kognitiv funktionsnivå, destruktivt En låg psykosocial och kognitiv funktionsnivå, destruktivt okontrollerbart missbruk, svårigheter med vardag och boendeokontrollerbart missbruk, svårigheter med vardag och boende

alliansallians

skadelindrandeskadelindrande

uppsökande och praktisk hjälpuppsökande och praktisk hjälp

hjälp till sjukvård – tillnyktring hjälp till sjukvård – tillnyktring

stöd till anhöriga och nätverkstöd till anhöriga och nätverk

4242

Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 2Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 2

Svårigheter med vardag och boende periodvis samarbete, perioder av Svårigheter med vardag och boende periodvis samarbete, perioder av kontrollerbart bruk/abstinenskontrollerbart bruk/abstinens

motivationmotivation

toleranstolerans

stabiliseringstabilisering

avgiftningavgiftning

psykiatrisk behandlingpsykiatrisk behandling

sysselsättningsysselsättning

boende med toleransboende med tolerans

enklare social träning vad gäller basala funktionerenklare social träning vad gäller basala funktioner

4343

Fasen karaktäriseras av återfall med social svikt Fasen karaktäriseras av återfall med social svikt växlande med perioder av kontrollerad konsumtion växlande med perioder av kontrollerad konsumtion alternativt alkohol- eller drogfrihetalternativt alkohol- eller drogfrihet

Växlande psykiatrisk symtomatologiVäxlande psykiatrisk symtomatologi

Återfallsprevention, KBT, läkemedel mot sug, psykiska Återfallsprevention, KBT, läkemedel mot sug, psykiska symptom, neuropsykiatriska problemsymptom, neuropsykiatriska problem

Stöd i nätverk, självhjälpsgrupperStöd i nätverk, självhjälpsgrupper

Boende och sysselsättningBoende och sysselsättning

Social träning - ADLSocial träning - ADL


4444

Längre perioder med stabilitetLängre perioder med stabilitet

Bättre förmåga att förstå och arbeta med återfallBättre förmåga att förstå och arbeta med återfall

Återfallsförebyggande behandling svål vad gäller missbruk som Återfallsförebyggande behandling svål vad gäller missbruk som psykiatrisk problematik psykiatrisk problematik

Personlighetsutveckling, exempelvis via psykoterapiPersonlighetsutveckling, exempelvis via psykoterapi

Social träningSocial träning


4545

Behandlingsprocessen inom beroendevårdenBehandlingsprocessen inom beroendevården

AlliansMI, ”tillnyktring”/stabilisering

Struktur, stödMI, avgiftning

Långsiktig behandling med farmakaÅterfallsprevention

Neuropsykiatri/neuropsykologirespektive psykoterapi

Samtalsstöd, familj eller enskild

PersonlighetsstörningarPsykiatriska diagnoserSomatiska diagnoser

Behandling med farmaka

Samarbete Skadelindrande

Retention Skadeförebyggande

Långsiktig behandling Livsstilsförändring

Behandling underliggande tillstånd Personlig utveckling

behandling av personer med ”komplexa vårdbehov”

Documents