behçet final

7/24/2019 Behçet Final

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Ana Vaz Cristino – IC 1º ano

Serviço Medicina Interna – CHTMAD – Vila Real

Orientador: Dr. José Ribeiro Eira

Director: Dr. Trigo Faria



Hipocrates (séc. III a.c.)

Hulusi Behçet - 1924◦ Tríade úlceras aftosas orais, genitais e uveíte

Úlceras

oraisrecorrentes

Úlcerasgenitais

Doençaocular

DoençaSNC

Lesõescutâneas

Artrite

Doençavascular

Alt. GI



Mais comum – antiga rota da seda◦ Turquia (80-370/100000)◦ Japão, Coreia, China, Irão, Iraque, Arábia Saudita (13,5-

35/100000)◦ Europa, EUA 1/15000-1/500000

♀ ~ ♂ (+ severa)

20-40 anos◦ Infrequentemente em crianças

Maioria esporádicos; familiar em 1º grau aumenta risco◦ Cluster familiar, antecipação genética



Resposta imune inadequada a exposição aagente/infecção em doentes com predisposição

BehçetQuímicos,metais pesados

E. Coli,Staphylococos,Streptococos

Parvovirus B19,

HSV, H. Pylori

Proteínaschoque térmico

HLA-B51/B5



Resposta Th1

predominante◦ IFN-Ɣ , IL-2, IL-8, IL-12,TNF-α

Autoanticorpos eimunocomplexos

Ativação neutrófilos – aumento quimiotaxia,produção ROS

Disfunção endotelial – inflamação e trombose,hipercoagulabilidade

Fig.1- Imunopatogénese doença Behçet (em Behçet’s disease: from Hippocrates to thethird millennium, Br J Ophthalmol 2003



Vasculite (maioria das manifestações)◦ Vasos pequenos, médios e grandes◦ Circulação arterial e venosa

Lesão típica: Perivasculite necrotizante leucocitoclástica

obliterativa e trombose venosa◦ Infiltração perivascular neutrófilos e Linf. T CD4+◦ Depósitos de IgM, C3



Úlceras orais mucocutâneas◦ Recorrentes, geralmente dolorosas

Doença ocular◦ Até 2/3

Vasculite◦ Até 1/3

Doença SNC◦ 10-20%

Manifestações cutâneas e articulares◦ Comuns

Doença renal e SNP◦ Mais raras

Diferença entrepacientes/populações



Ulcerações orais aftosas recorrentes, semelhantes estomatiteaftosa

Múltiplas, extensas (até 2cm), dolorosas Bordos bem definidos, base necrótica branca-amarelada,

eritema circulante Porção externa dos lábios não afetada Uma a 3 semanas “Primeiras a surgir e últimas a partir”



Semelhantes a úlceras orais (podem ser maiores) Dolorosas, menor recorrência +Escroto, vulva (podem afetar qualquer membrana mucosa) ♀ - podem relacionar-se com ciclo menstrual Cicatrizes frequentes – muito sugestivo Epididimite, salpingite, varicocelo, uretrite (+raro)



Eritema nodoso (pode ulcerar),pseudofoliculite, lesõesacneiformes (+artrite), podem serpustulares

Tromboflebite, lesões tipopioderma gangrenoso, eritemamultiforme, purpura palpável

Outras ulcerações (3%) -sugestivas

Patergia◦ EUA, Europa – 10-20%◦ Áreas endémicas – 50-75%

Dermografismo



Sintomas: visão turva, dor, fotofobia, olhovermelho

Uveíte – bilateral, episódica, pode envolver todo otrato uveal

Hipópion em até 20% Vasculite retina, oclusão vascular, neurite óptica –

progressão para cegueira Neovascularização, cataratas, glaucoma, ulceração

conjuntival



Lesões focais do parênquima, trombose vascular Alterações personalidade e memória, demência Meningite asséptica, crises epiléticas, encefalite,

vasculite Infiltração inflamatória, perda neuronal; arterite com

AVC isquémico, disseção, aneurismas, HSA Neuropatia periférica incomum

Liquor – pleiocitose, proteinorraquia – maiorprobabilidade de eventos neurológicos



Doença Venosa (mais comum)◦

TVP, trombose superficial, trombose VCS e VCI, Budd-Chiari Doença arterial (+ pequenos vasos,+♂)

◦ Grandes vasos (33%) Inflamação peri e endovascular – hemorragia, estenose, aneurismas, trombos, varizes

Carotida,pulmonar, aórta, ilíaca, femural, poplítea

Menos comum: renais, cerebrais, coronárias

Envolvimento pulmonar◦ Aneurismas ramos proximais – muito sugestivo◦ Hemoptises, tosse, dispneia , febre, dor pleurítica◦ Síndrome Hughes-Stovin – trombose artéria pulmonar e aneurismas em associação

com tromboflebite periférica

Resposta vascular “patergy like” após procedimentos –

flebites, aneurismas



Articulações médias/grandes, mais nos MI Não erosiva, assimétrica, geralmente não-deformante e

intermitente (1-3 semanas) +durante exacerbações; pauciarticular ~66%, monoarticular

~33%, poliarticular <5%

Menos frequente e severo que outras vasculites Proteiuria, hematuria, insuficiência renal geralmente

moderada Amiloidose AA (secundária), glomerulonefrite, aneurismas a.

Renal



Incomum Pericardite, miocardite, arterite/aneurismas a. coronárias,

aneurisma septo auricular, distúrbios da condução, tromboseintracardíaca

Aterosclerose não parece acontecer a ritmo mais acelerado

Ulceração; dor abdominal, enfartamento, diarreiasanguinolenta

+ Íleo terminal, cego, cólon ascendente Pode originar perfuração Importante: DDX com doença inflamatória intestinal (aftas

orais indistinguíveis)



Perda de volume pulmonar, opacidades, pneumoniaeosinofílica, fibrose, derrame pleural

Actividade reduzida durante gravidez Sintomas constitucionais Incontinência urinária, disfunção eréctil Ouvido interno: tinitus, surdez, vertigem Amiloidose Fibromialgia



Não há testes laboratoriais patognomónicos◦ Clínica

Anemia Aumento PCR, VS, leucocitose, IgM, IgG, IgA, α2globulina –

inespecíficos; atividade Atc. Anticardiolipina (30%) Achados genéticos Perfis citocinas (ainda não claro) Atraso diagnóstico em áreas não endémicas



Critérios ’ uffy

Aftas orais+ pelo

menos 2

Úlceras genitais

Sinovite

Uveíte posterior

Patergia

Menongoencefalite

Critérios ISG - 1990

Aftas oraisrecorrentes (pelo

menos 3x/ano)+ pelo menos 2

Úlceras genitais recorrentes (cicatriz)

Doença ocular (uveíte anterio/posterior, vasculite retiniana, cél. Vítreoexame lâmpada fenda)

Lesões cutâneas (eritema nodoso, pseudo-foliculite, lesõespapulopustulosas, acneiformes)

Patergia

Critérios ISG 2006)

- Pelo menos 3 pontos Úlceras genitais – 2 pts

Doença ocular (uveíte anterior/posterior, vasculite retiniana) – 2 pts

Lesões cutâneas (eritema nodoso,pseudofoliculite) – 1 pt

Aftose oral – 1 pt

Lesões vasculares (flebite, TVP,trombose arterial, aneurisma) – 1pt

Patergia – 1 ptS 87-96,5%

E 88,9-97,3%

S 95%E 100%

• Patergia menos comum Europa/EUA• substituição por outros dados clínicos

• Ulceração intestinal



Padrãoexacerbação/remissão

Mais severa◦ Homens jovens◦ Regiões endémicas

Precoce

Mucocutâneas

Oculares

Articulares

Tardio

SNC

Grandes vasos



Aftose oral recorrente

•HSV

•Úlceras aftosas beningas

•S. Stevens-Johnson

•Pênfigo

•Metotrexato

Outras manifestações

•LES

•DII

•Sarcoidose

•Artrite reativa

•Artrite psoriática•Espondilite anquilosante

•Febre Mediterrânicafamiliar

•Infeção sistémica

•HIV•Neoplasias



Diminuição sintomas/progressão por supressão sistemaimune

Case reports , pequenas séries de casos, poucos ensaiosclínicos randomizados

EULAR 2008 Ditado pelo órgao envolvido e gravidade

Manifestações minor – Colchicina, corticotx local ou sistémica Manifestações major- Ctx alta dose ± imunossupressores

(azatioprina, infliximab, ciclofosfamida, ciclosporina, IFNα,outros anti-TNFα)



Envolvimento ocular◦ Remissão/exacerbação – inflamação recorrente

resulta em dano irreversível Azatioprina 2,5mg/Kg/dia

Diminui exacerbações, estabiliza acuidade visual Efeito a longo prazo Em avaliação – profilaxia em doentes risco elevado

Ctx local e sistémica usada durante exacerbações Efeitos laterais potenciais (glaucoma, cataratas)

Agentes midriáticos – formação sinéquias◦ Afeção do segmento posterior – Azatioprina + ctx

sistémicos – 18 a 24 meses



Envolvimento ocular refratário◦ Doença severa: queda >2 acuidade visual escala

10/10 ou doença da retina Associar

Ciclosporina A 2-5mg/Kg/dia - nefrotoxicidade

ou Infliximab – recorrência, TB

Alternativa- IFNα ± corticoide Depressão, citopenias, mielossupressão se associado a

azatioprina



Grandes vasos◦ Supressão inflamação parede

TVP - Ctx, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A

Diminuição recorrência e síndrome pós-trombótico

Budd-Chiari, VCS – Ciclofosfamida (pulsos mensais) Aneurismas – Ciclofosfamida, ctx + tx cirúrgico (se

possível adiar até supressão inflamação) Artérias pulmonares – ciclofosfamida + ctx pelo menos 2

anos seguido de azatioprina

◦ Sem evidência para hipocoagulação prolongada Trombos aderentes, raras embolizações Coexistência aneurismas – hemorragia



Envolvimento GI◦ Úlceras tendem a perfurar, elevada recorrência e

re-intervenção◦ Excepto emergências, tentar inicialmente

tratamento imunossupressor Ctx, sufassalazina, azatioprina – remissão sem cirurgia Infliximab, talidomida – resistência, casos complicados



Envolvimento renal◦ GMN moderada

Sem tx específico (vigilância)

◦ GMN mais grave Sem evidência Extrapolação para tx. Wegener’s – Ctx +

Ciclofosfamida

Proteinuria –IECA/ARA II◦

Amiloidose AA - Colchicina



Envolvimento articular◦ Geralmente moderada, transitória, sem

deformidades/erosões Colchicina 1-2mg/dia

AINEs Infiltrações ctx Resistência- azatioprina, anti-TNFα



Envolvimento neurológico◦ Sem grande evidência

Lesões parênquima,encefalite, vasculite Pulsos

ctx altas doses

(3-7 pulsos Metilprednisolona EV1mg/dia durante crises -> manutenção oral 2-3 meses

Imunossupressores: prevenção de recorrência e progressão Metotrexato

Azatioprina

2,5mg/kg/dia Ciclofosfamida

Resistência: Anti-TNFα, INFα

Trombose venosa com HTC Ciclo curto Ctx

Meningite assética – Ctx alta dose

◦ Não utilizar Ciclofosfamida A a menos que necessáriopara inflamação ocular - neurotoxicidade



Envolvimento mucocutâneo◦ Úlceras orais/genitais

Ctx tópico, gel lidocaína, clorexidina Suspensão sucralfato Mais severa: ctx sistémico

Úlceras genitais ♀ - colchicina ◦ Lesões acneiformes

Medidas tópicas acne◦ Eritema nodoso

Colchicina

Se confirmação vasculite/ulceração – Ctx sistémica +

Azatioprina

◦ Resistência Considerar Azatioprina, anti-TNFα, INFα



Maior morbimortalidade◦ Doença neurológica, ocular e grandes vasos

Hemorragia digestiva, perfuração Síndrome veia cava

SNC/grandes vasos – início 5-10 anos Outras manifestações – diminuição com o

tempo Aneurismas a. Pulmonar –mau prognóstico

Mortalidade 5% - 7,7 anos



Verity D H, Wallace G R, Vaughan R W, Stanford M R, Behçet’s disease: fromHippocrates to the third millennium, Br J Ophthalmol 2003;87:1175–1183

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