Vấn đề và những cạm bẫy

trong tim mạch sơ sinhtừ kinh nghiệm của các nhà sơ sinh

GS. Birger Winbladh

Khoa sơ sinh Viện Karolinska – Bệnh

viện trẻ em Sachs Stocholm, Thụy Điển

Tại sao phải học về vấn đề này?

• Chẩn đoán chính xác ngày càng nhiều nhờsiêu âm Doppler

• Phẫu thuật để cứu sống trẻ ngày càng nhiều

• Surgery to cure the baby is now also becoming more available

• Điều trị trẻ bằng can thiệp mạch với bóng và dù đang phát triển nhanh chóng, ít tốn kém và ít nguy hiểm hơn

Những bệnh đó là gì?

• Tim bẩm sinh

• Loạn nhịp

• Bệnh cơ tim

• Các bệnh giống bệnh tim

Những gì người mẹ than phiền? Sự trì hoãn của y tá hoặc bác sỹ là một cạm bẫy!

• Chậm lớn

• Thở nhanh

• Mệt như “kiệt sức” khi trẻ ăn, ăn chậm

• Vã mồ hôi đặc biệt khi trẻ ăn, nhưng đôi khi vãmồ hôi ngay cả khi trẻ ngủ

• Tím?

• Cảm giác tim đập mạnh khi bế trẻ

• Không vui vẻ

• Các cơn “giống như chết”, lo lắng không yên, màu da xấu, thở nhanh

Người mẹ lo lắng NHƯNG

• Không nói điều đó là bình thường hoặc tỉnh

thoảng chuyện này cũng có thể xảy ra trước khi

hỏi và thăm khám trẻ cẩn thận

• Không được chỉ dựa vào các thăm khám trước

ở một trẻ được xem là bình thường vì triệu

chứng có thể thay đổi

Bác sỹ tìm thấy gì

(hoặc không tìm thấy)?• Tiếng thổi ở tim

• Tiếng tim bất thường

• Nghe thấy tiếng tim ở vị trí bất thường

• Xanh tím: Tím hoặc nhợt nhạt

• Gan to

• Mạch bất thường (mạch cánh tay hoặc mạchđùi)

• Thở nhanh

• Nhịp tim bất thường

• NHƯNG…….

Một số mẹo

• Cố gắng chọn môi trường yên tĩnh

• Giữ ống nghe theo cách thức an toàn

• Để tai nghe chặt vào hai tai

• Đứng hoặc ngồi ở tư thế thoải mái

• VÀ đợi đến thười điểm vàng là khi trẻ yên

lặng

• Nghe ở đúng vị trí trên lồng ngực

NHƯNG, tất cả các dấu hiệu này hiếm khi

tìm thấy trên cùng một bệnh nhân

• Những dị tật tim nặng thường thiếu chứng

xanh tím và tiếng thổi

• Những dị tật tim nặng thường không có triệu

chứng khác cho đến khi bệnh nhân đột ngột

rơi vào tình trạng shock

• Những em bé sơ sinh thường không có triệu

chứng và các dấu hiệu trong những ngày

đầu, tuần đầu thậm chí trong tháng đầu

TẠI SAO???

TẠI SAO?

• Bởi vì tuần hoàn thai nhi rất khác với tuần

hoàn sau khi sinh nhưng sự thích nghi lại

rất chậm

• Các bất thường bẩm sinh trong quả tim

của thai nhi có thể dẫn đến sự thích nghi

của hệ tuần hoàn khá tốt với tình huống

trong một thời gian sau sinh

Tuần hoàn thai nhi

Tiếng thổi là gì?

Đó là sự cuốn của dòng máu gây ra bởi:

• Hẹp van hoặc các mạch máu

• Luồng máu đi qua lỗ thủng giữa hai buồngtim có áp lực khác nhau

• Luồng máu đi qua một cầu nối bất thườnggiữa hai mạch máu

• NHƯNG lỗ thủng lớn thường yên lặng!

• Quá nhiều máu đi qua van tim hoặc mộtmạch máu bình thường

Đặc điểm của các tiếng thổi có thể nói gì

với chúng ta?

• Tiếng thổi “sinh lý”:

• Êm dịu

• Thay đổi cường độ từ khó nghe đến có thểnghe thấy rõ nhưng không mạnh hơn tiếngtim bình thường

• Thay đổi cường độ giữa các nhịp

• Có thể nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 3-5 bên trái và ở mỏm

• Nghe thấy ở trẻ khỏe mạnh

Đặc điểm của các tiếng thổi có thể nói gì

với chúng ta?

Khi nghe thấy một tiếng thổi cần đánh giáthêm:

• Thô ráp

• Thường dễ nghe thấy, một số trường hợptiếng thổi mạnh hơn tiếng tim bình thường

• Không thay đổi một cách có ý nghĩa giữa cácnhịp tim

• Nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 bên phảihoặc trái, đằng sau hoặc một vị trí bất thườngmặc dù nó không có các đặc điểm trên

Vị trí của các tiếng thổi có thể nói gì với

chúng ta?

•

A = Van ĐMC P = Van ĐMP

T = Van 3 lá M = Van hai lá

Giữa P và M: VSD

Ở giữa phía sau xương vai: van ĐMP, mạch máu

và ống động mạch

Tím tái là gì?

Tím tái là gì?

• Bão hòa oxy liên thục dưới 90%

• Có thể thấy khi nồng độ Hb không bão

hòa oxy vượt quá 5g trong một lít máu

• Chỉ dễ phát hiện trên sách giáo khoa

• Môi và niêm mạc là vị trí quan sát chứng

xanh tím dễ dàng nhất

Suy tim là gì?(Cho bác sỹ không phải chuyên khoa tim mạch)

• Quả tim không thể cung cấp đủ máu cho khu vực cần

tưới máu dẫn đến mạch yếu, nhợt nhạt và sự làm đầy

mao mạch chậm do hẹp các van ĐMC, ĐMP (quá tải áp

lực) hoặc do bệnh cơ tim (toan máu nặng, suy năng

lượng...)

• Tim hoặc các buồng tim không đảm nhận được tất cả

lượng máu đến tim dẫn đến tích tụ máu ở các tĩnh mạch

có thể nhìn thấy được, gan to và phù. Nguyên nhân

thường gặp nhất là các shunt đưa đến tình trạng quá tải.

• Thường là kết hợp của 1 và 2 ở giai đoạn cuối do

“vòng xoắn bệnh lý”.

Which are the symptoms of heart failure during the first months?

?

Triệu chứng của suy tim trong tháng đầu

• Nhịp tim nhanh

• Thở nhanh

• Chậm tăng cân (có thể là cạm bẫy)

• Ứ dịch

• Vã mồ hôi

Những dị tật tim mạch thường gặp nhất

Thống kê từ Thụy Điển, quốc gia mà hầu hết cáctrường hợp tim bẩm sinh được phát hiện (giống nhưcác nước Tây Âu)

• Thông liên thất 25%

• Còn ống động mạch 11%

• Thông liên nhĩ 10%

• Fallot 10%

• Hẹp động mạch phổi 8%

• Hẹp van động mạch chủ 6%

• Hẹp động mạch chủ 5%

• Thay đổi vị trí 5%

• Những bất thường phức tạp khác 20%

Phân loại tim bẩm sinh

• Shunts

• Tím

• Hẹp

• Phức tạp

Phân loại tim bẩm sinh

• Là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất

• Tỷ lệ mắc: 0,8%

• Nguy cơ lặp lại 2-8%

• Chưa rõ nguyên nhân: 90%

• Nguyên nhân di truyền thường gặp hơn

dự đoán hiện nay

Thông liên nhĩ

• Luồng shunt từ trái

sang phải làm tăng

lượng máu lên phổi

• Triệu chứng lâm

sàng cổ điển

thường không phát

hiện thấy ở giai

đoạn sơ sinh

Thông liên thất

• Là tim bẩm sinh thường gặp nhất

• Suy tim thường xảy ra muộn (4 -8 tuần)

• Tiếng thổi đặc trưng không nghe thấy ở giai đoạn đầu, đôi khi không nghe thấy tiếng thổi

• Lỗ thông càng nhỏ tiếng thổi nghe càng sớm và càng dễ

Fallot

• Là tim bẩm sinh có

tím thường gặp nhất

(có tiếng thổi)

• Thông liên thất,

ĐMC chủ cưỡi

ngựa, hẹp phổi

• Hẹp phổi càng nặng

bệnh nhân càng tím

Còn ống động mạch

• Ở trẻ nhỏ KHÔNG nghe

thấy tiếng thổi liên tục,

thường là thổi tâm thu, một

số ít trường hợp có thể

không nghe thấy tiếng thổi

• Tiếng thổi thường êm dịu

nhưng nghe rõ ở phía sau

• ”bình thường” ở trẻ sinh

non

• Điều trị bằng Ibruprofen,

nút hoặc thắt ống

Chuyển vị trí các mạch máu lớn

• Là tim bẩm sinh có tím

thường gặp nhất (không có

tiếng thổi)

• Xanh tính không phải là

triệu chứng thường gặp

trong ngày đầu

• Không có tiếng thổi

• Bệnh nhân nặng nhanh

khi ống động mạch đóng

• Suy tim là hậu quả của

xanh tím và toan hóa máu

Kênh nhĩ thất chung

• Không có tiếng thổi

• Không tím tái

• Shunt trái phải

• Trục tái trên điện tâm đồ

• Suy tim muộn là triệu chứng đầu tiên

• Thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng

Downs

Hẹp eo động mạch chủ

Không dễ phát hiện ngay cả khi nghĩ đến: Bắt

mạch đùi rất khó, tăng huyết áp? Đóng ống

động mạch có thể gây suy tim nặng, mức độ

hẹp không tăng khi trẻ lớn lên

• Các dị tật tim phức tạp: tuần hoàn phụ thuộc vào

shunt qua ống động mạch.

• Những dị tật này thường không có dấu hiệu lâm

sàng cho đến khi ống động mạch đóng dẫn đến các

triệu chứng tím tái, suy tim nghĩa là suy tuần hoàn

và tử vong. Hầu hết xảy ra trong tuần đầu của thời

kỳ sơ sinh, nhưng …

• Điều trị ngay lập tức bằng prostaglandins là cần

thiết

• Cần kiểm soát sớm độ bão hòa oxy sau sinh để

tìm các bệnh lý này?

Tuần hoàn phụ thuộc ống động mạch

Những cạm bẫy trong tim mạch sơ sinh

• Shunt trong tim bẩm sinh: có thể không có tiếng thổivà triệu chứng trong một vài tuần lễ

• Các triệu chứng dễ bị hiểu lầm

• Các triệu chứng không được phát hiện bởi các bác sỹnhi khoa

• Ưu thế thất phải

• Triệu chứng tím và sờ mạch không dễ phát hiện

• Hẹp không phát triển theo thời gian với các bé

• Shock do suy tuần hoàn có thể là triệu chứng đầu tiên

Xin cảm ơn

• Vì đã cho phép tôi trình bày và nghe tôinói

• Tất cả các bé sơ sinh đã dạy tôi

• Ulf Erasmie vì những giờ làm siêu âm timthật thú vị

• Bo Lundell vì đã dạy tôi “giác quan củaquả tim bình thường”

• Felicia Nordenstam vì đã cung cấp nhữngtài liệu cho buổi giảng này