Biblio réanimation & infectiologie – DAR ALe 19/03/2012

RIDOLFO JérômeCrit Care Med 2012; 40: 770 –777

C1INH : traitement de l’angio-œdème neurotique héréditaire

Activation leucocytaire, prévention du choc endotoxinique, bactéricidie augmentée, immunomodulation (système kinine-kallicréine)

Intérêt dans le sepsis sévère : effets protecteurs myocarde + rein, baisse vasopresseurs, augmentation survie, pas d’effet indésirable pro-coagulant aux doses

usuelles

JUSTIFICATION

virus, levures, bactéries, parasites,, IgA, polysaccharides venin de cobra

Fc nonantigen binding part of IgG and IgM molecules

sugar residues on the surface of a pathogen

Complement-Related Disorders Author: M Michael Glovsky, MD; Chief Editor: Michael A Kaliner, MD

Déterminer l’intérêt et l’efficacité du C1INH dans le traitement du sepsis en terme de réponse inflammatoire systémique et de survie

OBJECTIF

Essai clinique randomisé contrôlé en ouvert2006 →2010, à Moscou et Saint-PétersbourgSepsis, sepsis sévère, choc septique de l’adulte traité dans les 48hC1INH 6000UI/j pendant 48h vs placebo (10 U/mL)Bloc de randomisation : allocation 2 patients traités : 1 contrôleBilans biologiques avec dosage plasmatique de C3 C4

C1INH et activité C1INH à J1 J2 J3 J5 J7 J10 J28o 10 volontaires sains : dosage C1INH sérique

Détermination du SAPS IINotification des effets indésirables simples et sévèresMortalité à J28 toutes causes et relative au sepsis

MATERIEL ET METHODES

ELEMENTS MANQUANTSDélai d’antibiothérapie ?Germe retrouvé ? Profil de résistance ?

Antibiothérapie probabiliste adaptée dans chaque groupe ?Documentation pour 34/61=56% patients :

Groupe traitement : BGN type Pseudomonas Aeruginosa et Klebsiella pour 9 patients dans ECBC/LBA et 8 patients dans hémoculture

Groupe contrôle : BGN pour 5 patients dans ECBC/LBA et 1 patient dans hémoculture

Carbapénème en monothérapie /association pour 51% (C1INH) et 65% (contrôle) des patients

Immunodépression ? Autres types de germes ?

Q1+Q2= 77% de sepsis sévère

Corrélation positive C3-C4 (r .49; p .0001). Corrélation inverse SAPS II et C4 (r .37; p .0001) pendant 72h……………….

MORTALITE Toutes causes :

45% groupe contrôle !!!!!!!!12% groupe C1INHp<0,008

A J28, mortalité due au sepsis :45% groupe contrôle !!!!!!!!8% groupe C1INHP=0,001

Pour information : USA: mortalité du sepsis sévère: 28% en 2003 et 18%

en 2005

CH: mortalité: sepsis: 16% SS : 20% choc : 46% 60% si défaillances viscérales multiples

Mortalité toutes causes Mortalité par sepsis Mortalité SAPSII>27

LES BONS POINTSEfficacité démontrée en cas d’insuffisance

fonctionnelle de l’activité du C1INHRisque : choc septique par réponse inflammatoire

explosiveEffet bénéfique sur la surviePlausibilité biologique :

Modèles animaux expérimentaux↗cytokine anti-inflammatoire IL10 ↘cytokines pro-

inflammatoires ↘production de CRP↘perméabilité et ↗clairance bactérienne avec prévention du

choc endotoxiniqueProtecteur rénal

LES LIMITESDesign : étude en ouvertFaible effectifBiais de sélection et critères d’exclusion

Population cible restreinteTaux de mortalité élevé +++Normes de l’activité sérique du C1INH ?L’expérimental contre la clinique : études

négatives

CONCLUSIONEfficacité et bénéfice sur la survie après infusion

de C1INHChez les patients en sepsis/sepsis sévère/choc

septiqueDans les limites des critères d’exclusion de

l’étude

Intérêt particulier si :SAPS >27Activité du C1INH diminuée à l’admission

Mais quelles sont les normes ?