problématique dans les armées - infectiologie
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20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 1
Reviviscence du paludisme à P. vivax et P. ovale
Problématique dans les armées Vincent Pommier de Santi, MD, MPH, PhD
Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées
Absence de conflit d’intérêt
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20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019 2
Epidémiologie du paludisme dans les armées
• 2001-2017
• 14800 Hommes par an présents en zone impaludée
• 6370 cas de paludisme
• Nouveau déploiement = épidémie
• Paludisme d’importation = 38%
• Exposition à différents faciès du paludisme
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20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
Epidémiologie du paludisme dans les armées
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• P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae
• P. vivax et P. ovale
• 38% des cas sur la période 2001-2017
• 53% des cas en 2017
• P. vivax = Guyane
• P. ovale = Afrique centrale et de l’Ouest
• Données CNR paludisme depuis 2012
• P. vivax et P. ovale 450 cas par an
• 10 à 12% des paludisme importés
• 45% sont des militaires
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20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
P. vivax et P. ovale dans les armées
• Lieu de survenue
– P. vivax : 38% en métropole
– P. ovale : 86% en métropole
• Temps médian entre accès et retour de zone impaludée
– P. vivax 60 jours
– P. ovale 78 jours
• Temps médian entre accès et reviviscence
– P. vivax 49 jours
– P. ovale 99 jours
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20es JNI, Lyon du 5 au 7 juin 2019
Diagnostic des paludismes non falciparum
Hors de France
• TDR
– Manque de spécificité
– Manque de sensibilité
• Doxycycline
– Pauci-parasitémie
– Parasites altérés / frottis mince
• Fièvre d’origine inexpliquée
En France
• Frottis mince et goutte épaisse
+ sensible
• Recours à la PCR diagnostique
• Reviviscence
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Stratégie de prévention dans les armées
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Vêtements couvrants + Répulsifs
Vêtements couvrants + Répulsifs
Moustiquaire Imprégnée +++
Vêtements couvrants
Risque anophélien
Crépuscule Jour Jour 1ère Heure du jour
Nuit Aurore
Mesures de prévention
Décaler ½ heure le lever
Protection personnelle antivectorielle
Cycle chez
le moustique
(Adapté de Lancet)
Doxycycline
Eviter la maladie
après avoir été
infecté
Chimioprophylaxie antipaludique
Hypnozoïtes
intrahépatiques
P. vivax et P. ovale
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Limites de la prévention – épidémie en Guyane
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Unité 1 : Taux d’attaque 26,4%, 34/138 Unité 2 : Taux d’attaque 28,4%, 33/116 Unité 3 : Taux d’attaque 27,8%, 5/18
• 2010-2011 – mission de lutte contre l’orpaillage
• 84 accès à P. vivax – une rupture splénique
• Délai médian accès palustre et retour : 36 jours
• Reviviscence au retour ?
• Doxycycline efficace contre P. vivax ?
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Efficacité de la doxycycline – Etude COPAFAG
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• Cohorte prospective 2013-2015
• 1458 militaires en Guyane
• Preuve sérologique d’une infection palustre
P. falciparum, P. vivax
• Ac / Ag plasmodiaux pré-érythrocytaires et
érythrocytaires / sérologie (MagPix)
• Suivi des cas de paludisme 6 mois
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Efficacité de la doxycycline – Etude COPAFAG
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• Infections palustre
o P. falciparum
n = 227 TI 49,6 p.100 PA
o P. vivax
n = 179 TI 39,1 p.100 PA
• Accès palustres
o P. falciparum
n = 4 TI 0,9 p.100 PA
o P. vivax
n = 28 TI 6,1 p.100 PA
• Mesure indirecte de l’efficacité de la chimioprophylaxie
• Efficacité moindre sur P. vivax : reviviscence
TI / 6,4
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Efficacité de la doxycycline – Etude COPAFAG
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N PSI* % OR IC95% p
Plasmodium falciparum
Séroconversion pré-érythrocytaire
Observance insuffisante 967 61 6,3 1
Jamais d’oubli 491 26 5,3 0,83 0,52-1,33 0,44
Séroconversion érythrocytaire
Observance insuffisante 967 124 12,8 1
Jamais d’oubli 461 40 8,2 0,60 0,41-0,88 0,008
Plasmodium vivax
Séroconversion pré-érythrocytaire
Observance insuffisante 967 24 2,5 1
Jamais d’oubli 491 4 0,8 0,32 0,11-0,93 0,03
Séroconversion érythrocytaire
Observance insuffisante 967 119 12,3
Jamais d’oubli 491 42 8,6 0,67 0,46-0,96 0,03
• Action
érythrocytaire
• Limite de la prise
quotidienne
* PSI : preuve sérologique d’une infection
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Reviviscence et cure radicale par primaquine
• HCSP 2008 : traitement dès le
premier accès
• Mise en place dans les armées
2009
• Guyane : 38% de cas de
paludisme en moins en 2010
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Primaquine - limite
Dosage du déficit enzymatique en G6PD
– Non problématique en métropole
– Impossible en opération !
– Parfois / souvent défaillant en Guyane
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0123456789
10
43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
N
Semaines du diagnostic
Paludisme à Plasmodium vivax dans les armées en Guyane - 2016-2017
Reviviscence
Primo-accès
2016 2017
• 79 accès
• Grèves
• Pénurie de réactifs
• 38% de reviviscences
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Stratégies de prévention – faciès du paludisme
Afrique Centrale et de l’Ouest
• Equatorial et tropical, stable
• Missions 4 mois ou séjour 2-3 ans
• Chimioprophylaxie toute l’année
Limites
• Doxycycline et hypnozoïtes
• Accès Pv et Po au retour en France
• Epidémies au retour si exposition
importante
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Conclusions
• Paludisme d’importation
• G6PD et Primaquine accessibles
• Prévention des reviviscences possible
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Stratégies de prévention – faciès du paludisme
Afrique de l’Est - Djibouti
• Paludisme urbain et saisonnier
• Missions 4 mois ou séjour 2-3 ans
• Chimioprophylaxie saisonnière
Limites
• Epidémie urbaine non contrôlée
• Nouveau vecteur
• Dosage G6PD et Primaquine absents
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Conclusions
• Pas de prévention des reviviscences
• Retour en métropole
• Menace sur les centres urbains africains
An. stephensi
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Stratégies de prévention – faciès du paludisme
Guyane
• Foyers hyperendémiques forestiers
• Missions 4 mois ou séjour 2-3 ans
• Chimioprophylaxie si exposition
Limites
• Niveau d’exposition important
• Doxycycline : confiance et observance
• Accès G6PD
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Conclusions
• Dépistage préalable G6PD
• Coût – efficace
• 2020
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Conclusions
• Toujours des épidémies dans les armées
• Toujours des reviviscences
• Nécessité d’adapter les stratégies
• Chimioprophylaxie causale
Limites des molécules pour la chimioprophylaxie
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Tafenoquine
• Une solution à étudier +++
– Action sur tous les stades
– Observance (1cp / semaine)
– Effets secondaires
• Approuvée par la FDA 2019
• Dosage systématique G6PD
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Cycle chez
le moustique
(Adapté de Lancet)
Tafenoquine
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Merci de votre attention
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Références • Surveillance épidémiologique des armées – CESPA.
• de Laval F et al. Emergence of Plasmodium ovale Malaria Among the French Armed Forces in the Republic of Ivory Coast: 20 Years of Clinical
and Biological Experience. CID 2014.
• Pommier de Santi v. Etude des determinants du paludisme dans les forces armées en Guyane. Thèse de doctorat – 2017. Université de
Guyane.
• Pommier de Santi V et al. Malaria in French Guiana linked to illegal gold mining. Emerg Infect Dis 2016.
• Pommier de Santi V et al. Epidemiological and entomological studies of a malaria outbreak among French armed forces deployed at illegal
gold mining sites reveal new aspects of the disease’s transmission in French Guiana. Malar J. 2016.
• Avis du Haut conseil de Santé publique relatif aux modalités d’utilisation de la primaquine dans le traitement radical du paludisme à
Plasmodium vivax et Plasmodium ovale en France. 18 mai 2018
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