524 SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT

L’enjeu de la prise en charge de ces patients est de trouver unesolution thérapeutique plus favorable pour le groupe de patient pré-sentant à l’admission une comorbidité médicale lourde nécessitantde différer l’intervention de plus de quatre jours. Ces patients repré-sentaient 15 % de l’étude. Les auteurs insistent sur la nécessité de« repérer » précocement ces patients à risque et de définir avec pré-cision les critères de mauvais pronostic initial. Une chirurgie plusrapide pourrait alors être proposée afin de limiter au maximum lamorbidité et la mortalité postopératoire de ces patients plus fragiles.Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important?C.G. MORAN, R.T. WENN, M. SIKAND, A.M. TAYLOR

J Bone Joint Surg (Am), 2005, 87, 483-489.

Bisphosphonates et densité osseuse péri-prothétique :le bénéfice fonctionnel et mécanique reste à établir…

Cette méta-analyse a permis de retrouver six séries comparablesde patients opérés d’arthroplasties totales de la hanche ou du genouet ayant bénéficié d’un traitement par les bisphosphonates. Ces arti-cles avaient tous en commun d’évaluer la densité minérale osseusesoit au niveau des régions fémorales d’intérêt définies selon Gruen,soit à la partie proximale du fémur en général, soit à la régionproximale du tibia. Le bisphosphonate utilisé était soit l’Alendro-nate (cinq études), soit le Pamidronate (une étude). L’évaluation dela densité osseuse était réalisée avant l’intervention puis en fonctiondes études 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention.

Le regroupement des effectifs de ces six séries permettaitd’exploiter des données sur 290 patients. Les auteurs démontrentainsi que l’administration péri-opératoire de bisphosphonates per-met de réduire significativement la perte de capital osseux del’ordre de 1,5 à 7 %. Ce gain était significativement plus importantchez les patients ayant eu une prothèse de genou et une fixationdes implants par du ciment acrylique. Aucune série de la littéra-ture n’a rapporté un gain particulier en termes de résultat fonction-nel après administration de bisphosphonates.

Commentaire : les auteurs insistent sur les critères stricts desélection des études retenues. En effet, seule une étude de la den-sité osseuse par absorptiométrie bi-photonique à rayons X sembleune technique fiable et validée pour mesurer précisément la densitéosseuse. Le caractère neutre et totalement indépendant des étudesvisant à évaluer le gain apporté par un médicament est évoqué dansla discussion car de nombreuses études portant sur l’utilisation desbisphosphonates (dont l’une des six études retenues pour cetteméta-analyse) ont été soutenues financièrement par l’industriepharmaceutique. Les résultats concernant le bénéfice plus impor-tant apporté par les bisphosphonates en cas d’arthroplasties cimen-tées pourraient être dus à un biais de confusion lié à l’âge despatients. En effet, les patients ayant eu une arthroplastie cimentéeétaient statistiquement plus âgés ce qui expliquerait une réponsedifférente au traitement par bisphosphonate et prêterait à confusionquant à une action différente en fonction ou non de ciment acryli-que. La conclusion de ce travail reste prudente (trop peut-être !).Il faudra réaliser une étude prospective et randomisée pour prouverdéfinitivement l’effet bénéfique ou non des bisphosphonates sur lecapital osseux péri-prothétique mais surtout pour dire si cela a uneconséquence à moyen ou long terme sur le résultat fonctionnel etpar exemple le risque de descellement prothétique.Effect of bisphosphonates on periprosthetic bone mineral densityafter total joint arthroplasty: a meta-analysisM. BHANDARI, S. BAJAMMAL, G.H. GUYATT, L. GRIFFITH,J.W. BUSSE, H. SCHUNEMANN, T.A. EINHORN

J Bone Joint Surg (Am), 2005, 87, 293-301.

Pour une PTH instable, le scellement d’une cupule rétentivedans une cupule sans ciment bien intégrée est une solutionacceptable

Des cotyles rétentifs ont été utilisés dans le traitement desinstabilités récidivantes de prothèses totales de hanche (PTH)ainsi que dans des instabilités au cours de chirurgie de reprise dePTH.

Dans ces cas, quand est présent un cotyle non cimenté bienintégré, le chirurgien peut cimenter une cupule rétentive dans cecotyle.

Les auteurs étudient l’évolution de 31 PTH ainsi opérées(16 pour luxations récidivantes et 15 pour instabilité peropéra-toire)

Après un suivi moyen de 3,9 ans, 29 de ces prothèses étaientbien fixées dans la cupule initiale non cimentée, et 2 étaient deséchecs (dans un cas, par séparation noyau-ciment, dans l’autre parfracture du système rétentif).

Aucun descellement progressif du cotyle et aucune ostéolyse nesont notés.A constrained liner cemented into a secure cementless acetabu-lar shellJ.J. CALLAGHAN, J. PARVIZI, C.C. NOVAK, B. BREMNER,W. SHRADER, D.G. LEWALLEN, R.C. JOHNSTON, D.D. GOETZ

J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 2206-2211.

Dans le traitement en 2 temps des PTH infectées : avantagedu ciment aux antibiotiques sous forme d’une prothèse pro-visoire par rapport aux billes

Les auteurs (Taipei, Taiwan) ont réopéré, entre l994 et 2000, en2 temps, 143 hanches pour infection. Dans les 70 premiers cas, ilsont mis en place des billes de ciment aux antibiotiques après abla-tion des pièces prothétiques et nettoyage. Dans les 58 suivantes,une prothèse en ciment aux antibiotiques a été provisoirementposée. Ils comparent les résultats à un recul de 4,9 ans.

Cette prothèse en ciment est fabriquée d’après le moule d’uneprothèse métallique, en 3 tailles, avec pivot fémoral armé de quel-ques broches de Kirchner. Elle sert de « spacer ». Si les résultatsdéfinitifs sont comparables quant à l’infection (94 % sans récidivedans le groupe 1 et 96 % dans le groupe 2), le score fonctionnel esten faveur du groupe 2. D’abord dans la période intermédiaire, oùla marche sur cannes anglaises est beaucoup plus facile. Ensuitepour la récupération postopératoire, plus rapide, pour aboutir endéfinitive à l’égalité au dernier examen. Le taux de luxation posto-pératoire est de 1,8 % dans le groupe 2 contre 14,3 % dans legroupe I.

Sept cas ont gardé des signes d’infection après le premier tempsdont 2 à cause d’une ablation incomplète du ciment et 5 par étatimmunodépressif. 3 furent guéris par réintervention.

Les détails opératoires sont donnés en appendice. Le traitementantibiotique associé est indiqué. Les doutes des auteurs quant aurelargage suffisant d’antibiotiques par la prothèse en ciment sontdonc levés par les résultats .En outre, c’est une technique « bonmarché », y compris par le nombre des transfusions nécessaireslors du 2e temps, bien moindre dans le groupe 2.Two stage revision hip arthroplasty for infection: comparisonbetween the interim use of an antibiotic-loaded cement beadsand a spacer prosthesisP.H. HSIEH, C.H. SHIH, Y.H. CHANG, M.S. LEE, H.N. SHIH,W.E. YANG

J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 1989-1997.