Mekanisme Kerja Pada Ginjal

Tria Puspa Ningrum

102013110

triapusspa@gmailcom

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan

Ginjal merupakan orang penting dalam tubuh yang berperan besar dalam mempertahankan

homeostatis dengan mengatur konsentrasi banyak konstituen plasma, khususnya elektrolit

dan air, dan dengan membuang semua bahan sisa metabolik. Jika air dan zat elektrolit lain

dalam tubuh jumlahnya kurang tidak sesuai ukuran normal, maka banyak penyakit yang bisa

ditimbulkannya. Di dalam literature ini akan membhasa bagai mana makroskopik dan

mikroskopik dari ginjal dan saluran kemih, kemudian juga membahsa mekanisme kerja ginjal

pada manusi normal serta hormon apa saja yang berperan .sehingga kita tau bagaimana bisa

terbentuknya batu ginjal seperti yang tertulis di skenario . penyumbatan saluran yang di

lewati oleh urin , itu terjadi karena adanya suatu zat yang mengapur dalam saluran kemih

tersebut dan biasa di sebut Batu ginjal yang merupakan salah satu gangguan eliminasi urin. 1

Skenario

Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke IGD RS di bawa oleh istrinya degan keluhan

nyeri hebat pada perut. Setelah dilakukan pemeriksaan lengkap dokter mendiagnosis pasien

menderita batu ginjal dan menyarankan operasi.

Rumusan masalah

Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke IGD RS di bawa oleh istrinya degan keluhan

nyeri hebat pada perut

Pembahasan

Makroskopik Ginjal

Sistem urinaria terdiri dari organ-organ yang memproduksi urin dan mengeluarkannya dari

tubuh. Sistem ini merupakan salah satu sistem utama unutuk memperthanakan homeostatis

(kekonstanan lingkungan internal). Komponen sistem urinaria terdiri dari dua ginjal yang

memproduksi urin yang membawa urin ke dalam sebuah kandung kemih untuk penampungan

sementara dan uretra yang mengalirkan urin keluar tubuh melalui orifisium uretra eksterna.

Ren atau ginjal terletak retroperitoneal, yaitu diantara peritoneum parietale dan fascia

transversa abdominis, pada sebelah kanan dan kiri columna vertebralis. Ren sinistra terletak

setinggi costa XI atau vertebra lumbal 2-3 sedangkan ren dextra terletak setinggi costa XII

atau setinggi vertebral lumbal 3-4, ini di karenakan ren dextra tertejan oleh lobus hepar

kanan. Jarak antara extremitas superior atau kutub atas ren dextra dan sinistra adalah 7 cm,

sedangkan jarak antara extremitas inferior atau kutub bawah ren dextra dan sinistra adalah 11

cm. Sedangkan jarak dari extremitas inferior ke crista iliaca adalah 3-5 cm.. 1-3

gambar 1. Ren dextra dan ren sinistra.

Ren berbentuk seperti kacang, panjangnya sekitar 11 cm dan lebarnya sekitar 6 cm, jika

diibaratkan kurang lebih sebesar kepalan tangan. Setiap ren memiliki berat antara 125 sampai

175 gr pada laki-laki dan 155 sampai 155 gr pada perempuan. Setiap ren juga memiliki dua

polus atau extremitas yaitu extremitas superior dan extremitas inferior. Kedua extremitas

superior ditempati oleh glandula suprarenalis yang dipisahkan dari ren oleh lemak perirenalis.

Ada dua margo pada ren yaitu margo medialis yang berbentuk konkaf dan margo lateralis

yang berbentuk konveks. Pada margo medialis terdapat suatu pintu yang disebut hilus renalis

dan merupakan tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah, limfe, saraf, dan ureter.1

Umumnya susunan pembuluh pada hilus renalis dari ventral ke dorsal. Arteri renalis keluar

dari aorta dan hampir dua pertiga dari ginjal hanya mempunyai sistem pendarahan yang

tunggal. Arteri renalis terbagi menjadi lima cabang besar, yang merupakan end arteri yang

mensuplai segmen ginjal.3 Ren juga memiliki dua fascies yaitu fascies anterior yang

berbentuk cembung dan fascies posterior yang agak datar.1,2

Setiap ginjal diselubungi tiga lapisan jaringan ikat yaitu fasia renalis, capsula adiposa dan

capusula fibrosa. Fasia renalis adalah pembungkus terluar. Pembungkus ini melabuhkan

ginjal pada struktur di sekitarnya dan mempertahankan posisi organ ginjal. Capsula adiposa

adalah jaringan adiposa yang terbungkus fasia ginjal. Jaringan ini membantali ginjal dan

membantu organ tetap pada posisinya. Pada kejadian capsula adiposa yang sangat tipis terjadi

kekendoran capsula fibrosa dan capsula renalis kendor dan turun dikenal dengan

nephroptosis. Kejadian ini juga banyak terjadi pada ibu yang sering melahirkan (grande

multipara). Capsula fibrosa adalah membran halus transparan yang langsung membungkus

ginjal dan dapat dengan mudah dilepas.1,2

Facies Anterior Ren Dextra

Facies anterior ren dextra berhubungan dengan pars affixa hepatis (dipisahkan oleh fascia

renalis). Pada margo medialis hepatis (dipisahkan oleh fascia renalis). Pada margo medialis

berhubungan dengan pars descendens duodeni (dipisahkan oleh fascia renalis). Mendekati

extremitas superior berhubungan dengan colon ascendens/flexura coli dextra (dipisahkan oleh

fascia renalis). Sebagian besar facies anterior dan margo lateralis berhubungan dengan facies

inferior hepar (dipisahkan oleh peritoneum). Mendekati extremitas inferior berhubungan

dengan lengkung-lengkung ileum (dipisahkan oleh peritoneum).4

Facies Anterior Ren Sinistra

Berhubungan dengan organ disekitarnya sebegai berikut. Bagian craniolateral menghadap

facies posteroinferior gaster (dipisahkan oleh peritoneum). Margo lateralis berhubungan

dengan impressio renalis lienis dan cauda pancreatic (dipisahkan oleh peritoneum). Margo

medialis, cauda hilus renalis berhubungan dengan lig. Lienorenale. Margo medialis dan

cranial facies jejunalis berhubungan dengan corpus pancreatic dan v.lienalis (dipisahkan oleh

fascia renalis). Mendekati extremitas inferior renalis diantara margo lateralis dan margo

medialis berhubungan dengan flexura coli sinistra/colon descendens (dipisahkan oleh fascia

renalis).4

Facies Posterior Ren Sinistra

Berhadapan dengan diaphragma dan costa XII dan sedikit costa XI. Di sebelah medial facies

diaphragmatica berhadapan dengan crus diaphragmatica dan processus transversus vertebra

L1, sedangkan sebelah lateral berhadapan dengan arcus lumbocostalis medialis dan lateralis.

Daerah yang terletak cranial arcus lumbocostalis berhadapan dengan daerah segitiga yang

disebut trigonum lumbocostale. Daerah segitiga ini sering tidak lengkap pertumbuhannya

sehingga facies posterior ginjal hanya dipisahkan oleh jaringan lemak oleh pleura. Cauda

facies diaphragmatica berhubungan berturut-turut dari medial ke lateral dengan: m.psoas

major, m.quadratus lumborum, dan aponeurosis m.transversus abdominis (kadang-kadang

disebut lamina anterior fascia lumbodorsalis). juga berhubungan dengan a.subcostalis,

a.lumbalis 1,2, dan n.iliohypogastricus, serta n.ilioinguinalis.4

Facies Posterior Ren Dextra

Menyerupai facies posterior ren sinister, tapi hanya berhubungan dengan costa XII saja

karena letak ginjal kanan lebih rendah.4

Bagian-bagian ginjal dibagi menjadi dua, yakni korteks dan medula. Bagian korteks tersusun

terdiri dari glomerulus dan pembuluh darah. Di dalam glomerulus, darah disaring ke dalam

medulla. Pada medulla, saluran-saluran tersebut akan bermuara pada papilla renalis sehingga

tampak garis-garis pada medulla yang disebut processus medullaris (Ferheini).4 Pada medula,

saluran-saluran tersebut akan bermuara pada papilla renalis sehingga tampak garis-garis pada

medula yang disebut processus medullaris (Ferheini). Pada medula terdapat Papilla renalis

sesuai ujung ginjal yang berbentuk segitiga, yang disebut pyramid renalis (Malpighi).

Saluran-saluran yang menembus papilla disebut papillares (Bellini), tempat tembusnya

berupa ayakan yang disebut area cribiformis. Papilla renalis menonjol ke dalam calyx minor.

Diantara pyramid-pyramid terdapat columna renalis (Bertini). Beberapa calyx minor (2-4)

membentuk calyx major. Beberapa calyx major bergabung menjadi pyelum atau pelvis renis,

kemudian menjadi ureter. Ruangan tempat calyx tersebut disebut sinus renalis.4

Pendarahan Ginjal

Ginjal diperdarahi oleh A. renalis. dimana A. renalis dipercabangkan dari aorta abdominalis

setinggi vertebra lumbal 1-2. A. renalis kanan lebih panjang dari A. renalis kiri karena harus

menyilang v. Cava inferior dibelakangnya. A. renalis masuk kedalam ginjal melalui hillus

renalis dan mempercabangkan 2 cabang besar. Cabang pertama berjalan ke depan ginjal dan

memperdarahi ginjal bagian depan. Sedangkan cabang yang kedua berjalan ke belakang

ginjal dan mendarahi ginjal bagian belakang. Cabang yang menuju ke depan ginjal lebih

panjang daripada cabang yang menuju ke bagian belakang ginjal. Kedua cabang A. renalis

bagian depan dan bagian belakang akan bertemu di lateral, pada garis tengah ginjal atau

disebut dengan garis broedel. Kemudian yang kedua adalah A. interlobaris pada perbatasan

cortex dan medula akan bercabang menjadi arteri arcuata yang akan mengelilingi cortex dan

medulla, sehingga disebut A. Arciformis. Dan yang ketiga adalah A. arcuata

mempercabangkan A. Interlobularis dan berjalan sampai tepi ginjal (cortex), kemudian

mempercabangkan vasa afferens( glomerulus). Pembuluh balik pada ginjal mengikuti

nadinya mulai permukaan ginjal sebagai kapiler dan kemudian berkumpul ke dalam V.

Interlobaris. Dari vena interlobularis menuju ke V. arcuata, menuju ke V. interlobaris,

menuju ke V. renalis, dan berakhir di V. cava inferiorginjal di persarafi oleh n.subcostalis Th.

XII, n.iliohypogastricus L 1, dan n.ilioinguinalis L 1.1,4

Glandula suprarenalis

Merupakan kelenjar endokrin yang terletak superomedial terhadap ginjal. Glandula

suprarenalis dextra berbentuk pyramid dan terletak antara diaphragma dan lobus dexter

hepatis. Glandula suprarenalis sinistra lebih pipih dan berbentuk bulan sabit. Dan di perdarahi

oleh a.suprarenalis superior (cabang dari a.phrenica inferior), a.suprarenalis media (cabang

aorta abdominis), dan a.suprarenalis inferior (cabang a.renalis). Aliran getah bening pada

glandula supra renalis lebih sedikit daripada medulla dan mengikuti aliran limfe ke

nnll.lumbales (aortica). Dan kelenjar ini di persarafi oleh plexus coeliacus dan cabang-

cabang nn.splanchnici.4

Gambar 2. Glandula suprarenalis

Ureter

Ureter merupakan lanjutan pelvis renis, panjangnya 25-30 cm berjalan kea rah distal untuk

bermuara di vesica urinaria. Menurut letaknya, ureter dibedakan menjadi pars abdominalis

ureteris (dalam cavum abdomen, pada laki-laki dan perempuan tidak berbeda), dan pars

pelvina. Mula-mula pars pelvina ureteris pada laki-laki dan perempuan menyilang aperture

pelvis superior di ventral a.iliaca communis, kemudian berjalan ke arah dorsocaudal di

ventral a.iliaca interna menuju ke daerah spina ischiadica. Dari spina ischiadica, pars pelvis

ureteris pada laki-laki membelok ke ventral dan medial untuk bermuara ke dalam vesica

urinaria, pars lateral atasnya. Pada saat hendak memasuki vesica urinaria, menyilang ductus

deferens di sebelah lateral.Sedangkan pada perempuan, setelah mencapai spina ischiadica

maka pars pelvina ureteris akan berjalan ventromedial di bawah lig. Latum uteri dan

menyialang a. uterina di sisi medial. Kemudian pars pelvina ureteris akan berjalan ke arah

ventral, di sebelah lateral fornix lateralis vagina, dan kemudian masuk ke dalam vesica

urinaria.4

tempat penyempitan pada ureter, pertama uretero-pelvic junction, tempat penyilangan ureter

dengan vasa iliaca (flexura marginalis), dan muara ureter ke dalam vesica urinaria. Ureter di

persarafi oleh plexus hypogastricus inferior T11-L2 melalui neuron-neuron simpatis.

Pendarahan ureter berasal dari cabang-cabang dari a.renalis, aa.vesicales superior dan

inferior, dan cabang-cabang dari aorta, a. spermatica/ovarica, dan iliaca communis dan venae

sesuia nadinya. Kemudian Getah bening pada ureter adalah nnll.lumbales dan iliaca interna.

Ureter di persarafi oleh serabut-serabut simpatik dan didampingi oleh serabut-serabut viseral

sebelah atas, plexus renalis dan plexsus intermesenterikus sebelah bawah dan plexus

hypogastrikus inferior/plexus pelvicus, plexus testicularis, dan plexus hypogastrikus

superior.4

Vesica Urinaria

Disebut juga bladder atau kandung kemih dan berfungsi reservoir urin dengan kapasitas 200-

400 cc. Pada anak-anak, vesica urinaria terletak di atas apertura pelvis superior. Setelah

dewasa, turun ke dalam rongga panggul. Vesica urinaria dibedakan menjadi 3 bagian. Yang

pertama adalah Apex vesica urinaria yang ihubungkan ke cranial oleh urachus (sisa kantong

allantois) sampai ke umbilicus membentuk lig. Umbilicale mediale. Tertutup oleh peritoneum

serta berbatasan dengan ileum. Kedua adalah Fundus vesica urinaria,Pada laki-laki

dipisahkan dari rectum oleh spatium rectovesicale. Sedangkan pada perempuan secara

langsung berhubungan dengan vagina dan cervix uteri.dan yang terakhrir Dinding vesica

urinaria yang terdiri dari satu dinding superior dan dua dinding lateroinferior. Dinding

lateroinferior berhubungan dengan m. obturator internus di sebelah cranial dan m.levator ani

di sebelah distal. Pertemuan kedua dinding lateroinferior di cauda disebut dengan cervix

vesicae.4

Gambar 3. Vesika urinaria

Collum Vesica Urinaria

Pada laki-laki berbatasan dengan permukaan atas glandula prostate. Collum vesica urinaria

difiksasi oleh lig. Puboprostatica pada laki-laki atau lig.pubovesicale pada wanita. Di

perdarahi oleh a.vesicalis superior (anterosuperior vesica urinaria), a.vesicalis inferior

(memperdarahi bagian caudal dan lateral permukaan depan vesica urinaria),

a.vesiculodeferentialis (cabang a.iliaca interna).Pembuluh darah balik dari vesica urinaria

bermuara ke plexus venosus vesicale yang berhubungan dengan plexus venosus prostaticus,

dan kemudian darah dialirkan ke v.iliaca interna, getah bening pada ureter bermuara ke nnll.

Iliaca interna dan nnll. Iliaca externa, dan di persarafi oleh post ganglioner simpatis,

preganglioner parasimpatis, dan sensoris visceral afferent.4

Urethra

Urethra pada laki-laki (maskulina) berbeda dengan wanita (femina). Pada urethra masculine

merupakan pipa fibromuskular dengan panjang 18-22 cm dan mempunyai fungsi

menyalurkan urine dari vesica urinaria sampai ke dunia luar dan sebagai tempat lewatnya

semen/sperma.Urethra masculine terdiri dari 4 bagian, yaitu: pars intramuralis (prepostatica),

pars prostatica, pars membranacea, dan pars spongiosa.4

Gambar 4. Uretra

Mikroskopik

Di sebelah dalam pada kapsula ginjal, terdapat bagian korteks dan di sebelah dalam korteks

terdapat medulla. Korteks berisi korpus renalis atau korpus malphigi yang merupakan

kesatuan dari glomerulus dan kapsula Bowman. Selain itu juga terdapat tubulus kontortus dan

arteri atau vena yang memperdarahinya. Di medulla, dapat ditemukan struktur duktus namun

tidak terdapat jaringan glomerulus. Dengan adanya perbedaan khas tersebut, secara

mikroskopis, ginjal dapat dibedakan dengan jelas mana bagian korteks dan mana bagian

medullanya.

Korpuskulum Ginjal

Korpuskulum berada di bagian korteks ginjal. Korpuskuum terdiri atas suatu kumpulan

kapiler yang disebut glomerulus, dikelilingi oleh dua lapis sel epitel, yaitu kapsul glomerulus.

Korpuskulum ginjal adalah segmen awal setiap nefron.darah disaring di korpuskulum ginjal

melalui kapiler-kapiler di glomerulus, dan filtrate masuk ke spatium capsulare (uranium)

yang terletak diantara stratum kapsulare dan visceral kapsul glomerulus. Filtrasi darah di

korpuskulum ginjal difasilitasi oleh endotel glomerulus.5

Tubulus Ginjal

Filtrate glomerulus keluar dari korpuskulum ginjal di polus urinarius dan mengalir melalui

berbagai bagian nefron sebelum sampai di tubulus ginjal yaitu tubulus koligens dan duktus

koligens. Filtrate glomerulus kemudian mengalir dari tubulus kontortus distal ke tubulus

koligens. Tubulus koligens bukan merupakan bagian nefron. Dalam potongan sagital, ginjal

dibagi menjadi korteks dan medulla. Korteks mengandung tubulus kontortus proksimal,

tubulus kontortus distal, glomeruli, radius medullari, arteri intelobularis, dan vena

interlobularis. Sedangkan medulla terdiri dari piramid-piramid yang berisi duktus rectus

proximal, tubulus rektus distal dan duktus koligens serta duktus papilaris.5

Sel Mesangial

Sel mesangial ditemukan di glomerulus yang melekat pada kapiler glomerulus. Berfungsi

sebagai makrofag, dan mengatur tekanan darah akibat adanya reseptor vasoaktif dan

kontraktilitas. Sel ekstraglomerular membentuk bagian apparatus jukstaglomerular.5

Tubulus Kontortus Proksimal

Tubulus kontortus proksimal dilapisi oleh limbus microvillosus dan mengabsorpsi sebagian

besar hasil filtrat. Lapisan basal pada membran sel mengandung banyak mitokondria dan

pompa natrium. Mitokondria menyalurkan energy untuk transport ion menembus membrane

sel ke dalam interstisium. Semua glukosa, protein, dan asam amino, hampir semua

karbohidrat, dan 75 sampai 85% air direabsorpsi di sini. Sekresi produk sisa metabolic,

hydrogen, ammonia, pewarna, dan obat ke dalam filtrate untuk dikeluarkan melalui urin.5

Ansa Henle

Di nefron jukstamedullaris menghasilkan urin hipertonikkarena countercurrent multiplier

system. Osmolaritas interstitial yang tinggi menarik air dan filtrate. Kapiler vasa recta

menyerap air dari interstitium dan mengembalikannya ke sirkulasi sistemik.5

Tubulus kontortus distal

Jarang ditemukan di korteks, dan tidak memiliki limbus mikrovillosus. Membrane basolateral

memperlihatkan lipatan ke dalam dan mengandung banyak mitokondria. Di abwah pengaruh

aldosteron, ion natrium diabsorpsi secara aktif dari filtrate. Kapiler peritubular

mengembalikan ion ke sirkulasi sistemik untuk mempertahankan keseimbangan asam basa

yang vital.5

Apparatus jukstaglomerular

Di polus vascularis, sel otot polos di tunika media arteriol glomerulus aferen diganti oleh sel

epiteloid modifikasi dengan granula sitoplasma, sel ini adalah sel jukstamedular. Sel

juksamedular di arteriol glomerular aferen dan sel macula densa di tubulus kontortus distal

membentuk apparatus jukstamedular.5

Medulla ginjal: daerah papilaris

Duktus papilaris memiliki diameter yang besar dan lumen yang lebar dan dilapisi oleh sel

kolumnar tinggi terpulas-pucat. Jaringan ikat yang mengelilingi tubulus lebih banyak di

daerah papilaris ginjal, dan duktus papilaris terpisah satu sama lain.5

Gambar 5. Histologi ginjal

Ureter

Lumen ureter yang tidak melebar memprlihatkan banyak lipatan longitudinal mukosa akibat

kontraksi otot. Dinding uterus terdiri atas mukosa, muskularis, dan adventisia. Mukosa ureter

terdiri atas epitel transisional dan lamina propia yang lebar. Lamina propia mengandung

banyak jaringan ikat fibroelastik, yang lebih padat dengan lebih banyak fibroblas di bawah

epitel dan lebih longgar di dekat muskularis. Di ureter bagian atas, muskularis terdiri atas dua

lapisan otot, lapisan otot polos longitudinal di sebelah dalam dan lapisan otot polos sirkular di

tengah, lapisan-lapisan ini tidak selalu jelas. Lapisan tambahan yaitu lapisan otot polos

longitudinal di sebelah luar terdapat di sepertiga ureter bagian bawah dekat kandung kemih.

Adventisia menyatu dengan jaringan ikat fibroelastik dan jaringan adipose yang mengandung

banyak arteriol, venula, dan saraf kecil.5

Gambar 6. Histologi ureter

Vesica urinaria

Vesica urinaria (kandung kemih) memiliki dinding berotot tebal. Dinding ini mirip dengan

yang terdapat di sepertiga bawah ureter, kecuali ketebalannya. Di dinding ditemukan tiga

lapisan otot polos yang tersusun longgar, yaitu lapisan longitudinal dalam, sirkulasi tengah,

dan longitudinal luar. Ketika vesica urinaria terisi cairan, epitel transisional berubah

bentuknya. Peningkatan volume kandung kemih tampaknya mengurangi jumlah lapisan sel,

sel superficial tampak datar, dan ketebalan epitel transisional berkurang menjadi kira-kira tiga

lapisan. Hal ini disebabkan oleh sel superficial yang mendatar untuk menyesuaikan luas

permukaan yang bertambah. Pada keadaan teregang, epitel trasnsisional menyerupai epitel

berlapis gepeng yang ditemukan di bagian tubuh lain.5

Gambar 7. Histologi vesica

urinaria.

Meknisme Kerja Ginjal

Filtrasi

Sewaktu darah mengalir melalui glomerulus, plasma bebas protein tersaring melalui kapiler

glomerulus ke dalam kapsul bowman. Dalam keadaan normal, 20% plasma yang masuk ke

glomerulus tersaring. Proses ini, dikenal sebagai filtrasi glomerulus adalah langkah pertama

dalam pembentukan urin. Secara rerata, 125 ml filtrate glomerulus terbentuk secara kolektif

dari seluruh glomerulus setiap menit. Jumlah ini sama dengan 180 liter setiap hari. Dengan

mempertimbangkan bahwa volume rerata plasma pada orang dewasa adalah 2,75 liter, maka

hal ini berarti bahwa ginjal menyaring keseluruhan volume plasma sekitar 65 kali sehari. Jika

semua yang difiltrasi keluar sebagai urin, semua plasma akan menjadi urin dalam waktu

kurang dari setengah jam. Namun hal ini tidak terjadi karena tubuus ginjal dan peritubulus

berhubungan erat di seluruh panjangny, sehingga bahan-bahan dapat di pertukarkan antara

cairan di dalam tubulusdan darah di dalam kapiler peritubulus.6

Untuk melaksanakan filtrasi glomerulus, harus terdapat suatu gaya yang mendorong sebagian

plasma menembus lubang-lubang membran glomerulus. Filtrasi glomerulus disebabkan oleh

adanya gaya-gaya fisik pasif yang serupa dengan gaya-gaya yang terdapat di kapiler bagian

kutub lainnya. kapiler glomerulus jauh lebih permeable dibandingkan dengan kapiler di

tempat lain, sehingga untuk tekanan filtrasi yang sama lebih banyak cairan yang difiltrasi,

dan keseimbangan gaya-gaya di kedua sisi membran glomerulus adalah sedemikian rupa,

sehingga filtrasi berlangsung di keseluruhan panjang kapiler. Sebaliknya, keseimbangan

gaya-gaya di kapiler lain bergeser , sehingga filtrasi berlangsung di bagian awal pembuluh

tetapi menjelang akhir terjadi reabsorpsi.7

Terdapat tiga gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus yaitu tekanan darah kapiler

glomerulus, tekanan osmotic koloid plasma, dan tekanan hidrostatik kapsul Bowman. Cairan

di kapsul Bowman, menimbulkan tekanan hidrostatik (cairan) yang diperkirakan besarnya

sekitar 15 mmHg. Tekanan ini, yang cenderung mendorong cairan keluar dari kapsul

Bowman, melawan filtrasi cairan dari glomerulus ke dalam kapsul Bowman.7

Gaya total yang mendorong filtrasi adalah sebesar 55 mmHg dan disebabkan oleh tekanan

darah kapiler glomerulus. Jumlah total kedua gaya yang melawan filtrasi adalah 45 mmHg.

Perbedaan nettonya 10 mmHg. Tekanan ringan ini merupakan penyebab berpindahnya

sejumlah besar cairan dari darah menembus membran glomerulus yang sangat permeable.

Laju filtrasi sebenarnya, yaitu laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR),

bergantung tidak saja pada tekanan filtrasi dan seberapa permeabelnya membran glomerulus

yang diperantarai oleh masukan sistem sistem saraf simpatis ke arteriol aferen, ditujukan

untuk mengatur tekanan darah arteri. Sistem saraf parasimpatis tidak menimbulkan pengaruh

apapun pada ginjal.6,7

Reabsorpsi Aktif Na+ Menyebabkan Reabsorpsi Pasif Cl-, H2O, dan Urea.

Natrium adalah kation terbanyak dalam cairan ekstrasel, jumlahnya bisa mencapai 60 mEq

perkilogram berat badan dan sebagian kecil berada dalam cairan intrasel. Natrium difiltrasi

bebas diglomerulus, direabsorpsi secraa aktif 60-65% di tubulus proksimal bersama dengan

H2O dan klorida yang direabsorpsi secara pasif, sisanya direabsorpsi di lengkung henle (25-

30%), tubulus distal (5%), dan duktus koligentes (4%).6

Otoregulasi GFR, karena tekanan darah arteri adalah gaya yang mendorong darah ke dalam

glomerulus. Perubahan GFR spontan dicegah oleh mekanisme pengaturan intrinsik yang

dicetuskan oleh ginjal itu sendiri, yang disebut otoregulasi. Sebagai contoh, jika GFR

meningkat akibat adanya peingkatan tekanan arteri, GFR dapat dikurangi melalui vasodilatasi

arteriol aferen, yang memungkinkan darah masuk. Diperkirakan terdapat dua mekanisme

intrarenal yang berepran dalam otoregulasi yaitu mekanisme miogenik, yang berespons pada

perubahan tekanan di dalam komponen vascular nefron, dan mekanisme umpan balik tubulo-

glomerular, yang mendeteksi perubahan aliran memalui komponen tubulus

nefron.6Mekanisme miogenik adalah sifat umum otot polos vascular, yang berkontraksi

secara inheren sebagai respons terhadap peregangan yang menyertai peningkatan tekanan di

dalam pembuluh. Dengan demikian, arteriol, aferen secara otomatis berkontriksi sendiri jika

teregang karena tekanan arteri meningkat. Mekanisme umpan balik tubulo-glomerulus

melibatkan apparatus jukstaglomerular, yaitu kombinasi khusus sel-sel tubulus dan vascular

di daerah nefron temapt tubulus, setelah melengkung terhadap dirinya, berjalan melewati

sudut yang dibentuk oleh arteriol aferen dan eferen sewaktu keduanya menyatu di

glomerulus.6

Kontrol simpatis ekstrinsik GFR, yang diperantarai oleh masukan sistem sistem saraf

simpatis ke arteriol aferen, ditujukan untuk mengatur tekanan darah arteri. Sistem saraf

parasimpatis tidak menimbulkan pengaruh apapun pada ginjal. 6

Reabsorbsi Klorida

Ion klorida yang bermuatan negatif direabsorpsi secara pasif menuruni gradient listrik yang

tercipta oleh reabsorpsi aktif ion natrium yang bermuatan positif. Umumnya ion klorida

mengalir di antara, bukan menembus, sel tubulus. Jumlah Cl- yang direabsorpsi ditentukan

oleh laju reabsorpsi aktif Na+, dan tidak dterkontrol langsung oleh ginjal.6

Reabsorbpsi Air

Air direabsorpsi secara pasif di seluruh panjang tubulus karena H2O secara osmosis

mengikuti Na+ yang direabsorpsi secara aktif. Dari H2O yang difiltrasi, 65% - 117 liter sehari

direabsorpsi secara pasif pada akhir tubulus proksimal. Sebanyak 15% dari H2O yang

difiltrasi direabsorpsi di ansa Henle. Total 80% dari H2O yang difiltrasi ini direabsorpsi di

tubulus proksimal dan anasa Henle berapapun jumlah H2O di tubuh dan tidak berada di

bawah kontrol. Sisa 20%nya direabsorpsi dalam jumlah bervariasi di tubulus, jumlah yang

direabsorpsi di tubulus distal dan koligentes berada di bawah kontrol langsung hormon,

bergantung pada status hidrasi tubuh. Tidak ada bagian tubulus yang secraa langsung

memerlukan energy untuk reabsorpsi H2O dalam jumlah besar ini.6

Reabsorpsi Urea

Reabsorpsi pasir urea, selain Cl- da H2O juga secara tidak langsung berkaitan dengan

reabsorpsi aktif Na+. urea adalah suatu produk sisa daripemecahan protein. Reabsorpsi

besar-besaran H2O di tubulus proksimal secara bertahap mengurangi filtrate dari semula 125

ml/menit menjadi hanya 44 ml/menit cairan yang tertinggal di lumen di akhir tubulus

proksimal (65% dari H2O di filtrate semula, atau 81 ml/menit, telah direabsorpsi).

Konsentrasi urea sewaktu difiltrasi di glomerulus identik dengan konsentrasinya di plasma

yang masuk ke kapiler peritubulus. Namun, jumlah urea yang ada dalam 125 ml cairan yang

difiltrasi di awal tubulus proksimal terkonsentrasi hingga tiga kali lipat dalam 44 ml carian

yang tersisa di akhir tubulus proksimal. Akibatnya, konsentrasi urea di dalam cairan tubulus

menjado jauh lebih besar daripada konsentrasi urea di kapiler sekitar. Karena itu, terbentuk

gradient konsentrasi konsentrasi untuk urea yang secara pasif menyebabkan urea berdifusi

dari lumen tubulus ke dalam plasma kapiler peitubulus. Karena dinding tubulus proksimal

hanya agak permeable terhadap urea maka hanya sekitar 50% dari urea yang terfiltrasi

direabsorpsi secara pasif melalui cara ini.6

Sekresi Tubulus

Mengacu pada perpindahan selektif zat dari darah kapiler peritubular ke dalam lumen

tubulus, merupakan rute kedua bagi zat dari darah untuk masuk ke dalam tubulus ginjal. Cara

pertama zat berpindah dari plasma ke dalam lumen tubulus adalah memalui filtrasi

glomerulus. Namun, hanya sekitar 20% dari plasma yang mengalir memalui kapiler

glomerulus disaring ke dalam kapsul bowman, 80% sisanya terus mengalir melalui arteriol

eferen ke dalam kapiler peritubulus.6

Sekresi Ion Hydrogen Penting Dalam Keseimbangan Asam-Basa

Sekresi H+ ginjal sangat penting dalam mengatur keseimbangan asam-basa di tubuh. Ion

hydrogen yang disekresikan ke dalam cairan tubulus dieliminasi dari tubuh melalui urin. Ion

hydrogen dapat disekresikan oleh tubulus proksimal, distal, dan koligentes, dengan tingkat

sekresi H+ meningkat. Sebaliknya, sekresi H+ berkurang jika konsentrasi H+ di cairan tubuh

terlalu rendah.6

Mekanisme sekresi K+

Sekresi ion kalium di tubulus distal dan koligentes digabungkan dengan reabsorpsi Na+ oleh

pompa Na+ - K+ basolateral dependen energy. Pompa ini tidak hanya memindahkan Na+

keluar sel menuju ruang lateral tetapi juga memindahkan K+ dari ruang lateral ke dalam

lumen tubulus. Dengan menjaga konsentrasi K+ cairan interstitium rendah, pompa basolateral

mendorong perpindahan pasif K+ keluar plasma kapiler peritubulus menuju cairan

interstitium.4

Karena sekresi K+ dikaitkan dengan reabsorpsi Na+ oleh pompa Na+ - K+, K+ tidak

disekresikan di sepanjang segmen tubulus yang melakukan reabsorpsi Na+ dan tidak hanya

terjadi di bagian distal nefron. Alasnanya adalah karean terletak di lokasi saluran K+ pasif.4

Komposisi Urin

Urin normal mempunyai susunan yang sangat berbeda-beda dipengaruhi oleh makanan dan

factor-faktor lain. Urin normal mengandung sejumlah zat, beberapa diantarnya antara lain

Urea

Urea merupakan hasil akhir metabolisme protein yang utama. Jumlahnya kira-kira setengah

jumlah zat padat total dalam urin. Yaitu antara 25-30 gram/ 24 jam atau 80-90% dari nitrogen

total. Pembentukan urea terjadi dihati.Oleh karena itu pada penyakit hati sekresinya dapat

menurun.Ekskresi urase meningkat pada diet tinggi protein dan pada keadaan-keadaan

dimana katabolisme protein meningkat, misalnya pada demam.Enzym urase mempercepat

pemecahan urea menjadi ammonium karbonat. Ini merupakan dasar pemeriksaan urea secara

kwantitatif. 2,3

Asam Urat

Asam urat merupakan hasil akhir metabolism purin pada manusia.Zat ini berasal dari

pemecahan inti sel atau lain-lain senyawa yang mengandung purin, baik yang berasal dari

makanan maupun pemecahan sel dari tubuh sendiri. Jumlah yang dikeluarkan dari urin antara

0,5-1 gram/ 24 jam. Makanan yang banyak mengandung nucleoprotein seperti daging dan

kelenjar-kelenjar juga dapat meningkatkan sekresi asam urat. Ekskresi asam urat juga dapat

meningkat pada beberapa penyakit misalnya leukemia, disebabkan penghancuran leukosit

yang sangat meningkat. Penyakit gout kadar asam urat urin dan darah tinggi, disertai

penimbunan asam urat didalam persendian. Pada urin asam, asam urat lebih mengendap,

sehingga pembentukan batu asam urat mudah terjadi.Pemberian zat-zat yang menaikan PH

urin dapat memperbesar daya larut asam urat, sehingga pembentukan batu berkurang.

Pemeriksaan asam urat biasanya didasarkan atas daya asam urat biasanya didasarkan atas

daya asam urat mereduksi garam-garam perak, lembaga, fosfomolibdat dan fosfotungstat

dalam lingkungan alkais. 2,3

Kreatinin

Jumlah kreatinin yang diekskresi melalui urin kira-kira 1-1,8 g/ 24 jam. Hampir seluruhnya

berasal dari keratin dalam tubuh. Karena sebagian besar keratin terdapat didalam jaringan

otot, terdapat hubungan antara jumlah kreatinin yang dikeluarkan dengan jumlah jaringan

otot dalam tubuh. Ekskresi kreatinin menurun pada penyakit-penyakit yang berhubungan

dengan atrofi dan kelemahan otot. Sedangkan bila katabolisme kreatinin juga meningkat

didalam otot maka ekskresinya juga meningkat. 2,3

Kreatin

Dalam urin orang dewasa keratin terdapat dalam jumlah yang sangat kecil, tetapi pada anak-

anak dan wanita hamil jumlahnya lebih besar.Kreatin terdapat dalam semua jaringan,

terbanyak dalam jaringan otot dalam bentuk fosfokreatin. Untuk pemeriksaan kadar keratin

urin, keratin diubah menjadi kreatinin dengan pemanasan didalam larutan asam, kemudian

diperiksa sebagai kreatinin. Perbedaan jumlah kreatininsebelum dan sesudah pemanasan

urindengan asam, merupakan jumlah keratin dalam urin. 2,3

Indikan

Jumlah indikan ( kalium indoksil sulfat ) yang diekskresi dalam urin kira-kira 10-20 mg/ 24

jam. Indikan merupakan bagian terpenting dari sulfat eterial dalam urin. Zat ini berasal dari

pembusukan triptofan dalam usus atau ditempat lain. Jumlahnya didalam urinmerupakan

petunjuk kasar untuk banyaknya pembusukan didalam usus. Ekskresi indikan meninggi pada

beberapa keadaan, misalnya pada stagnasi diusus, bila proses pembusukan diusus meningkat,

pada pemecahan protein jaringan atau protein cairan tubuh. 2,3

Amonia

Amonia merupakan hasil akhir metabolisme protein yang mengandung N. Ini yang

merupakan yang kedua terpenting setelah urea. Dalam urin ammonia terdapat dalam bentuk

garam ammonium dan jumlahnya kira-kira 0,7 g / 24 jam atau 2,5-4,5 % dari nitrogen total /

24 jam. Amonia urin untuk sebagian berasal dari sintesis sel-sel tubuli ginjal. Pemeriksaan

ammonia harus dilakukan pada urin yang segar atau yang diawetkan dengan baik, karena

ammonia dapat dibentuk dari zat-zat lain yang mengandung N.2,3

Hormon ginjal

Sekresi adalah pengeluaran oleh sel dan kelenjar yang berupa getah dan masih digunakan

oleh tubuh untuk proses lainnya seperti enzim dan hormon.

Renin

Renin penting untuk pengaturan tekanan darah.Renin disekresi sel-sel ginjal (arteriol

aferen),diaktifkan melalui sinyal (pelepasan prostaglandin) dari makula densa, yang

menanggapi laju aliran fluida melalui tubulus distal, dengan penurunan tekanan perfusi ginjal

(melalui peregangan reseptor di dinding pembuluh darah), dan oleh stimulasi saraf, terutama

melalui beta-1 aktivasi reseptor.7

V 7

Eritropoietin dan Eritrogenin

Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yang mengontrol proses eritropoiesis atau produksi

sel darah merah. Hormon ini dihasilkan oleh fibroblat peritubular korteks ginjal.peranan

eritroproietin mengubah flobulin yang dihasilkan menjadi eritropoetin, dimana eritropoetin

akan merangsang eritropoetin sensitive sten cells pada sumsum tulang untuk membentuk

proeritroblas yang merupakan cikal bakal sel eritrosit.sekresinya dirangsang oleh hipoksia,

garam kobalt, katekolamin, hormone androgen. Selain eritropoietin, ginjal juga juga

membentuk eritrogenin yang efek kerjanya juga merangsang sumsum tulang belakang untuk

menghasilkan sel darah merah seperti eritropoietin. Pada payah ginjal kekurangn kedua zai

ini dapat mengakibatkan anemia berat.7

1,25 Dihidroksi Vit D3

Hormon ini penting untuk mengatur kalsium. Vitamin D dikulit atau pro vitamin D oleh sinar

ultraviolet akan diubah menjadi hormone kalsitonin atau vitamin D3. Hormon kalsitonin atau

25-OH-D3 ini akan diubah menjadi 24,25 di-OH-D3. Karena pengaruh hormone paratiroid di

mitokondria ginjal dirubah menjadi 1,25 di-OH D3. Zat ini mempunyai organ sasaran usus,

tulang, dan ginjal. Zat ini merupakan Vitamin D yang paing aktif.8

Lipid Antihipertensi Dan Kinonigen

Lipid antihipertensi berasal dari medulla ginjal.Merupakan lipin netral yang berfungsi untuk

menurunkan tekanan darah. Kininogen juga mempunyai fungsi yang sama yaitu anti

hipertensi.9

Prostaglandin

Prostaglandin mempunyai efek langsung terhadap pembuluh darah.Prostaglandin berasal dari

asam pentanoat yaitu asam lemak dengan 20 atom karbon.Derivat prostaglandin dihasilkan

oleh jaringan diseluruh tubuh seperti vesica seminalis, otak, kelenjar timus dan ginjal.Dalam

ginjal terutama bagian medulla ginjal dibentuk PGA2, PGE2, PGE2 alfa. Ketiga

prostaglandin ini menyebabkan relaksasi otot polos, sehingga terjadi dilatasi pada arteri dan

tekanan darah menjadi turun. Prostaglandin menyebabkan peningkatan aliran darah ginjal,

natriuresis dan mengganggu fungsi ADH.9

Vasovaserin (ADH)

Hormon vasovaserin yang ada pada mulanya di beri nama demikian mengingat

kemampuannya meningkatkan tekanan darah kalu di beri dalam dosis farmakologik, lebih

epat di namakan ADH (hormon anti diuretik) karena fungsi fisiologiknya yang penting adalah

untuk meningkatkan penyerapan kembali air.dari tubulus kontortus dital dengan

meningkatkanpermeabilitas terhadap air dari membran luminal pada sel epitel tubulus.

Hormon ini adalah satu peptida yang memiliki 9 asam amino dengan sebuah jembatan

disulfida, di produksi di hipotalamus dan di angkut melalui aliran aksoplasmik ke ujung-

ujung saraf dalam hipofise posterior dan di dalam bagian ini jika terdapat rangsangan yang

tepat seperti peningkatan osmolaritas dalam plasma, hormon ini akan di lepas ke dalam

sirkulasi darah. peningkatan hormon ini pada reseptor spedifiknya akan mengaktifa kaskade

adenilat siklase yang bekerja merangsang pembentukan cAMP yang mempertarai efek

hormon ini selanjutnya. 12

ADH bekerja melauli dua reseptor, yang di sebut V1 dan v2 yang memiliki kerja berbeda.

ADH di luar sel ginjal mempertarai kontraksi otot polos vaskuler dan sintesis prostaglandin.

Efek utama reseptor v1 adalh vasokontriksi dan meningkatkan resistensi vaskuler yang

menyebabkan timbulnya nama vasopresin. Reseptor v2 hanya di temukan pada permukaan

sel epitel renal. Pengikatan hormon ADH dengan reseptor tipe v2 ini mengaktifkan enzym

adrenal siklase melalui protein G yang akan menyebabkan pembentukan cAMP yang

kemudian mengaktifkan PKA. Kejadian seluler berikutnya merupakan serangkaian reaksi

fosforilasi protein oleh enzym ini yang merangsang eksripsi gen untuk meningkatkan

pembentukan aquaporins 2 yang akan bermigrasi ke membran luminal sel tubuus, menembus

celah membran dan membentuk pori untuk air secra bebas berdifusi sehingga meningkatkan

[ermeabiitas membran luminal terhadap caian. Penyerapan kembali airpun meningkat melalui

proses difusi bebas. Air kenudian mengalir melaui saluran di membran plasma menuju ke

ruang interstisium. Proses ini memnyebabkan berbagai efek yang di timbuulkan ADH dalam

tubullus ginjal.10,11

Batu Urinari (batu saluran kemih)

Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu yang

terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran

kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan,

penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal)

maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini terbentuk dari pengendapan

garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.12

BSK dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu yang berukuran

kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya dapat keluar bersama dengan urine

ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas (ginjal dan ureter) menimbulkan

kolik dan jika batu berada di saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra) dapat

menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus

renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat di

daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar ke perut juga daerah kemaluan

dan paha sebelah dalam). Hal ini disebabkan karena adanya respon ureter terhadap batu

tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan rasa nyeri kram yang

hebat.12

Klasifikasi Batu Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui

dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium,

amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.

Batu kalsium

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80%

dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa

dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau

campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan

kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium

terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk

padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih.dan

Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning,

mudah hancur daripada whewellite. 12

Batu asam urat

Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia >

60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan

diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan

tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah.

Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga

membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah

dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.12

Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya

infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea

atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi

bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah

urea di antaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan

Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSKBatu struvit lebih sering

terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya

konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang

banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat.12

Batu Sistin

Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu

yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin,

arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor

keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu

dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu

yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin

menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein

hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.12

Daftar pustaka

1. Sloane, Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2004. H 318-29.

2. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta. Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2006.

3. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi ke-6. Jakarta.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. H 577-91.

4. Kasim YI. Buku ajar anatomi: system urogenitalia. Edisi ke-3. Jakarta: Bagian

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana; 2013.h.20-35.

5. Erochenko VP. Atlas histology diFiore dengan korelasi fungsional. Edisi ke-11.

Jakarta: EGC; 2012.h.367-90.

6. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2011.h.558-9, 576-9.

7. Baradero M, Dayrit MW, Siswadi Y. Klien gangguan Ginjal. Jakarta: EGC;

2008.h.10-1.

8. Marks DB, Marks AD, Smith CM. Biokimia kedokteran dasar. Jakarta: EGC;

2000.h.704.

9. Neal MJ. At a glance farmakologi medis. Jakarta: Erlangga; 2006.h.71.

10. Murray R K, et all. Harper’s biochemistry 25thed. Appleton & lange. America. 2000.

P 534.

11. Delvin T M, PhD. Text book of biochemistry with clinical correlation. 5thed. Wiley-

liss. New York. 2000. P 906.

12. Rahayu H. Batu saluran kemih. 2012. Di unduh dari

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30750/4/chapter%20011.pdf. 28

September 2014.