BÖBREK

TRANSPLANTASYONU

Dr. Ahmet KESKĠNOĞLU

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Nefrolojisi

ölüm SDBH

DİYALİZ TRANSPLANTASYON

NORMAL BÖB.

İŞLEVİ

ölüm

SDBH

Renal Replasman Tedavi

STRATEJĠLERĠ

Böbrek Transplantasyonu

SDBH olan çocuklar için en iyi tedavi yöntemi böbrek transplantasyonudur (BTx).

Daha uzun ve daha kaliteli yaşam beklentisi

Fizyolojik gereksinimlerini olağana yakın düzeyde sağlayabilir.

Hastaneye bağımlılığı azaltılır

Eğitim sürecini daha az kesintiye uğratır.

Ülke ekonomisine katkıda bulunur.

TARĠHÇE

Köpeklerde böbrek ototrasplatasyonu ile başlayan macera (1905-Albert)

Zenogreft (maymun insana) (1952- Unger)

Ġkizler arasında bb tx. (1954-Murray)

HLA doku tiplemesi (1970 ler)

Siklosporin ve HLA-DR tiplemesi (1978)

FK506 (kalsinörin). (1989)

izogreft

otogreft

Kendine

Aynı türarasında

Xeno-graft

Türlerarasında

Tek yumurtaikizleri

Allogreft Tx’da

organ kaynakları

1-Kadaverik:

Beyin ölümü gerçekleşen kadavradan

(Tx’da asıl organ kaynağı olmalı)

2- Canlı:

Gönüllü akrabalar

Çapraz Tx

Kadavra Tx’da

ORGAN PAYLAġIMI Ulusal (veya yerel) organ bekleme listesi

Sağlık Bakanlığı Eurotrans

GFR’si 20 ml/dk/1.73 m2 altına inen veya

diyaliz tedavisine başlanan SDBH’li hastalar

SDBH’ların kaydı Kimlik, diyaliz bilgileri, Enfeksiyon bilgileri HLA Doku tipi, PRA

Puanlama

BÖBREK ALICISININ

HAZIRLANMASI

Ġzleyen nefroloji merkezi

Diyaliz merkezi

Organ nakli merkezi

Preemptif Tx

BÖBREK ALICISININ

HAZIRLANMASI

a) Mevcut hastalıkları, fizik ve psişik yönleriyle uygun bir aday olup olmadığı,

b) Transplant sonrası greft böbreğin bu alıcıda işlevsel olup olmayacağı ve primerhastalık rekürrensi,

c) Tx sırasında veya sonrasında yaşanabilecek sorunların önceden saptanması,

Gerekli tedavilerin Tx öncesi yapılmasını sağlamak amacı ile yapılır.

RRT yöntemi olarak TX’in seçimi

Nefroloji ekibinin ön değerlendirmesi

Ailenin bilgilendirilmesi, Aile ve çocuğun

Tx’a istekli olması.

Olası donör adayları

Primer Hastalığın Tx açısından

değerlendirilmesi (FSGS, MPGN, HUS,…)

Ayrıntılı sistemik muayene ve

değerlendirme

Tx Kontrendikasyonu

Aktif hastalıklar

Aktif enfeksiyon hastalıkları

Aktif malign hastalıklar

Aktif anti-GBM hast

Ağır psikiatrik bozukluklar

Dışında mutlak kontrendikasyonları yoktur.

Kan grubu tayini

ABO uyumu

Biyokimyasal değerlendirme

Diyalizdeki izlem protokollerine benzer

Mikrobiyolojik ve Serolojik değerlendirme

Eksik aĢıların tamamlanması

Özellikle canlı aĢılar

HLA-Doku tipi tayini (-A, -B, -DR)

Mismatch sayıları

Cross-Match

Panel Reaktif Antikor tayini

Psikiatrik değerlendirme

Saptanan özel durumların Tx öncesi tedavisi

DiĢ tedavisi, VUR, …

Güncelleme

KADAVRA GECESĠ

Kadavra organ vericisi

Organ Nakli Koordinasyon Merkezinden hasta

listesi gelmesi- Hastaların çağrılması

Fizik bakı ve klinik değerlendirme

Biyokimya

Seroloji (hepatit, CMV, HIV,…)

Cross-match

KONSEY

Tx

Kolay ulaşılabilir,

Kolay anastomoz

yapılabilir bölgeye.

Greft böbrek sıklıkla sağ

inguinal bölgeye

yerleştirilir.

ĠLAÇLAR

ĠNDÜKSĠYON STEROĠD KALSĠNÖRĠN-

Ġnh/

mTor inh.

ANTĠPROLĠFE-

RATĠF

ATG

OKT3

Prednizolon Siklosporin

Takrolimus

Aza

Anti-CD25R

PMP

Rapamisin

Everolimus

MPA

MMF

Proflaktik ilaçlar:

1. Jenerasyon sefalosporin

TMP/SMX

Asiklovir

Antimikotik solusyon

Immunosuppressif Ġlaç Etki Yerleri

[Sing-Leung 2001]

MHC II B7Interleukin-2

CD45 CD4 CD3 CD28 Interleukin-2 receptor

T Lymphocyte Target lymphocyte

Antigen Presenting Cell

Signal 1 Signal 2

TCRCalcineurin

Pathway

Cytokine gene

nucleus

Purine

Synthesis

Signal 3

TOR

Pathway

Cell Cycle

Steroids

Anti-IL-2R

Sirolimus

MMF

Steroids

ATG

Cyclosporine

& Tacrolimus

BelataceptOKT3

Belatacept-CTLA4

Alemtuzemab- CD52

Postop Dönem

Genel postop izlem

Vital bulgular

Sıvı yönetimi (saatlik izlem)

Ġdrar çıkışı

Kan basıncı

Kan şekeri

Ġyon dengesi

ĠLK GÜNLER

GREFT ĠġLEV BOZUKLUĞU

Hiperakut rejeksiyon

Primer greft disfonksiyonu

Hipovolemi

Anastomoz sorunları

Ġdrar kaçakları

HĠPERAKUT REJEKSĠYON

Anti-donör antikorlar

(Sıklıkla HLA sınıf I)

Polimorf lökositlerin

infiltrasyonu ve trombüs

gelişimi ile greft dolaşımı durur.

Greftin çıkarılması gerekir.

Akım sitometrisi ile cross-match

bu risk önlenir.

GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu

Pre-renal Parenkimal Post-renal

Fonksiyonel

Hipotansiyon,

hipovolemi

Vasküler

obstrüksiyon

arterial tromboz

venöz tromboz

GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu

Pre-renal Parenkimal Post-renal

Fonksiyonel Akut tubuler nekroz

Hipotansiyon,

hipovolemi

iskemi–reperfüzyon hasarı

Vasküler

obstrüksiyon

İlaç nefrotoksisitesi

arterial tromboz

venöz tromboz

Rejeksiyon, hiperakut, akut

Trombotik mikroangiopati

Kalsinörin inh., mTOR

Primer hast. yinelemesi

FSGS

HUS

Prim. hiperoksalüri

GecikmiĢ greft iĢlev bozukluğu

Pre-renal Parenkimal Post-renal

Fonksiyonel Akut tubuler nekroz Üreteral obstr.

Hipotansiyon,

hipovolemi

iskemi–reperfüzyon hasarı İdrar kaçağı

Vasküler

obstrüksiyon

İlaç nefrotoksisitesi Üriner fistül

arterial tromboz

venöz tromboz

Rejeksiyon

hiperakut, akut

Trombotik mikroangiopati

Kalsinörin inh., mTOR

Primer hast. yinelemesi

FSGS

HUS

Prim. hiperoksalüri

ĠZLEM SIKLIĞI

Ġlk ay haftada 1-2

2-3. ay 2 haftada 1

4-6 ay 3-4 haftada 1

6-12 ay ayda 1

Ġzleyen yıllar 1-2 ayda bir

ĠZLEM

Yakınma, Fizik Bakı

Greft duyarlılığı

Ölçümler:

Ağırlık

Boy

Kan basıncı

ĠZLEM-2

Ġdrar

Miktar, proteinüri, ĠYE, hematüri

Hemogram

Anemi, trombositopeni, lökopeni

Eritrositoz, lökositoz, trombositoz

Biyokimya

Üre, kreatinin, ürik asit

KCFT, iyonlar, amilaz

Lipid, kolesterol, ….

ĠZLEM-3

Serolojik-bakteriyolojik

CMV, BK,…

Görüntüleme:

Doppler US

US

DTPA

Biyopsi

Protokol biyopsileri !

Ġzlem Hafta-Ayları

kreatinin yüksekliğiEkstra-renal nedenler Renal hasarLaboratuvar hatası

İlaçlar

(trimetoprim, flucytosine, vit-C)

Hipovolemi

Lenfosel

Uriner obstrüksiyon

İdrar kaçağı

Vasküler oklüzyon

Enfeksiyonlar (böbrek dışı)

Ġzlem Hafta-Ayları

kreatinin yüksekliğiEkstra-renal nedenler Renal hasarLaboratuvar hatası

İlaçlar

(trimetoprim, flucytosine, vit-C)

Hipovolemi

Lenfosel

Uriner obstrüksiyon

İdrar kaçağı

Vasküler oklüzyon

Enfeksiyonlar (böbrek dışı)

Akut rejeksiyon ***

Akut tubuler nekroz

Siklosporin, takrolimus ***

Nefrotoksik ilaç

(aminoglikozid, amphotericin…)

Trombotik mikroangiopati

Primer böbrek hast. rekürrensi

Kolesterol embolisi

Akut interstisyel nefrit

Greft Enfeksiyonları

REJEKSĠYON

Organ reddi.

1- Akut hücresel rejeksiyon

T hücre aktivasyonu.

Ġnfiltrasyon. Sitokin salınımı, hücre ölümü.

2- Humoral rejeksiyon

Duyarlılaşmış B-lenfositlerin ürettiği antikorlar.

Prognoz iyi değil.

Allojenik

ASH

Alıcı

T-hücre

T-hücre

Aktivasyonu

T-hücre

B-hücre

Sitokin

Fibro-PNL

DO

ĞR

UD

AN

TA

NIM

A

Allojenik

ASH

Alıcı

T-hücre

Allojenik

Hücre

Alıcı

ASH

Alıcı

T-hücre

T-hücre

Aktivasyonu

T-hücre

B-hücre

Sitokin

Fibro-PNL

DO

ĞR

UD

AN

TA

NIM

AD

OL

AY

LI

ENFEKSĠYONLAR

Viral

CMV – akciğer, greft,…

EBV – akc, Lenfoproliferatif hastalık

BK, nefropati, sistit, üretrit

Bakteriyel

Pnömosistis carinii

Paraziter

KRONĠK GREFT DĠSFONKSĠYONUKRONĠK ALLOGREFT NEFROPATĠSĠ

serum kreatininin yavaş fakat progresif artışı eşlik eden proteinüri ve hipertansiyon

Nedenler ??? HLA uyumu, rejeksiyon atakları veya subklinik rejeksiyonlar, yetersiz immunsupresyon, donor ve alıcının yaşı, iskemi-repürfüzyon hasarı, geçirilen enfeksiyonlar, hiperlipidemi ve hipertansiyon

Histoloji interstisyel fibrozis, tubuler atrofi, glomerüler skleroz ve

vasküler obliterasyon

Tx’da Özel Sorunlar

Boy Kısalığı

KBH dönemindeki boy sorunları Tx dönemine

taşınır

Steroid

Hareketsizlik-korumacılık

Obezite?

Büyüme hormonu tedavisi???

OKUL

KBH döneminde okuldan uzaklaşma

Yarışmada geri kalma

Tx döneminde enfeksiyon riski

Maske

Korumacılık

Arkadaş faktörü

Öğretmen faktörü

Hapçılık!!! suçlaması

AteĢ

Rejeksiyon

Enfeksiyon

Tüm etkenler

Greft enfeksiyonları

CMV

Pnömosistis carini

Dehidratasyon

Diğer

KARIN AĞRISI

Gastroenterit

Gastrit-p.ulkus---- steroid

Mikofenolat (sıklıkla ishal)

ĠYE

FMF öyküsü

Pankreatit

BAġ AĞRISI

Hipertansiyon

Ġyon dengesizliği

Enfeksiyon

Santral enfeksiyon

Ġlaç (KNĠ)

Malignite

ÖKSÜRÜK

CMV

Pnömosistis carini

Mantar enfeksiyonları

Diğer enfek.

Ġlaç-- ACEI

Lökoz-Lenfoma???

Diğer

Makrolid antibiyotik kullanırken DĠKKAT!!!!

YaĢadıklarımızdan örnekler

Cross (-) hiperakut rejeksiyon

Ateş nedeniyle Enfeksiyon tedavisi yapılan gecikmiş rej.

Hiponatremik konv.

Hipokalsemik konv.

Aspergilloz

CMV gastrit

Aç kemik sendromu

Yetersiz ĠYE tedavisi

Savaşlarda daha çok kadavra değil,

Organ naklinde daha çok

Kadavra bulunabilmesi-

Organ bekleyenlere

umut olması dileği ile...