brcko gas osiguranje
TRANSCRIPT
BR⊂КC)(1)nS A.ODGOVORNOS丁
C)SiCUR∩ N」 ∈・TEL:049/220-000,FAKS:049/490-111
BRCKO,BANJALUCKA 8
PRIJバVIA ZA UTVRDiVIANJE STETE PRICINJENE MOTORN‖Mi
VOZ:LIIMIA IZ OSNOVIA ODGOVORNOSTI
Saobracainanezgodase dogodila
Dana 20_god.u_stti,mie飢 o
U uliCi(ЮlaCil→
Podaciooこtem
ceniku
Vlasnik
Prezime i ime (preduze6e-ustanova)
Adresa telefon bn
Reg. br. vozila marka tip
Predeno km.
BIn pOliSe OSigurania Osigur. dru5tvo
Vo zac Prezime, ime i adresa
lD)okazi o krivic三
a)da lile:kOiem Organu unutraこ niih pOS10Va
prijavljen dogadai
b) Navesti imena i adresu svjedoka
U sludaju da je vozilo nepokretno:
Gdje se nalazi
U koje vrijeme se moZe pregledati vozilo
Da Ii je ovo prvo oStecenje vozila
Podacio licukoje jeiziz-valoudes
Vlasnik
Prezime i ime (preduze6e-ustanova)
Adresa telefon bn
-
Reg, br. vozila marka tip
BL pOliSe OSigurania Osigur. dru5tvo
Vo zae Prezime, ime i adresa
POVRIJEDENA LiCAlme i prezi me Adresa
2.
3.
4.
QZ-02-03/01 OKREN:
DETALJN0 0PiSAT:i SKICiRATI POD KOJllMIJE OKOLNOST‖ MIA DOSLO DO SAOBRACAJNE NEZGODE
10)DSTETNI ZAH∵ JEV
Datunl dostavttania
電.IZapisnik policiji 20
2.Izvieこ tal o nezgodi 20
3.Kopija AO polise 20
4. Kopija saobracajne dozvole 20
5. Kopij a Yoza6ke dozvole 20
6.Kopija viasniこ ke dozvole 20
7. Punomoc 2◎
B. lzjava voza6a 20
9.Sagiasnost za obradu liこ nih podataka 20
10.BrOf ZiFO raёuna 20
11 . Raduni, uplatnice i sl. 20
NAPOMIENA: Za likvidaciju Steta potrebno je podnijeti zahtjev i priloZiti potrebnu dokumentaciju.Na zahtjev oStedenika kod o5te6enja motornog vozila, Steta se moZe isplatiti sporazumno.
U dana 20 ___90d. (potpis o5teienika)