Bridge al trapianto cardiaco

Luigi MartinelliSC Cardiochirurgia

AO Niguarda Ca’ GrandaMilano

GENOVA, 9 novembre 2012GENOVA, 9 novembre 2012

Trattamento dello scompenso Trattamento dello scompenso cardiaco refrattario: cardiaco refrattario: trend dell’ultimo trend dell’ultimo

decennio decennio

Trapianto di cuore in Italia Trapianto di cuore in Italia 1992-2012 1992-2012

Source: National Transplant Center, Italy

2012 forecast

Waiting list in Italy - Year 2011Waiting list in Italy - Year 2011

Pts on January 1Pts on January 1stst 711711

Pts on December 31Pts on December 31stst 733733

New patientsNew patients +432+432

HTxHTx 278278

Mean waiting timeMean waiting time 2.5ys2.5ys

Mortality on waiting listMortality on waiting list 94 (8.2%)94 (8.2%)

HTx/pts on waiting listHTx/pts on waiting list 24.3% 24.3%

HTx vs LVAD: trend dal 1995 HTx vs LVAD: trend dal 1995 AO Niguarda Ca’ Granda AO Niguarda Ca’ Granda

Pulsatile LVADPulsatile LVAD Continuous flow LVADContinuous flow LVAD HTxHTx

Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

1990 2000Shock cardiogeno refrattario

Recupero del danno d’organo

VAD paracorporeo a breve termine (giorni-settimane)

Shock cardiogeno imminente

Prevenzione del danno d’organo

LVAD a lungo termine, bridge al

TC (1-2 anni)

Impianto elettivo

Regressione dell’ipertensione polmonare

LVAD permanente (Destination Therapy)

LVAD: evoluzione di indicazioni e tecnologia

LVAD: recente evoluzione tecnologica (2000-12)

Thoratec - HeartMate II

Micromed - DeBakey

Berlin Heart - Incor

LVAD intracorporeo a flusso continuo (2a generazione)

LVAD senza valvole

LVAD senza valvole

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

HeartWareHM IINewCorTechIncorDeBakeyNovacor

LVAD – A.O. Niguarda Ca’ Granda

Confronto tra 2a e 3a generazione di LVAD

Thoratec - HeartMate II HeartWare HVAD

Inizio sviluppo

Primo impianto umano

N° totale impianti

Peso

Tipo di pompa

Flusso massimo

Driveline percutanea

Durata batterie

1995

2006

1’000

160 g

centrifuga

10 L/min

Sì ( 4,2 mm)

fino a12 ore

1991

2000

7’000

289 g

assiale

10 L/min

Sì ( 6,3 mm)

fino a 10 ore

Thoratec - HeartMate II

HeartWare

Confronto tra 2a e 3a generazione di LVAD

Stewart and Stevenson, Circulation 2011

In attesa di REVIVE-IT

Trial

Attuali indicazioni alla VAD

Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

Bridge to candidacy

Ipertensione polmonare severa

con resistenze fisse

Regressione dell’ipertensione polmonare con

l’unloading del VS

Bridge to candidacy: ipertensione polmonare

Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

Permanent LVAD

(30% of pts!)

Bridge to HTx

Frazier OH, JTCVS 2001; Miller LW, NEJM 2007; Lietz K, JACC 2007; Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2010

BTT – HeartMate II (2007)

On waiting list, Status 1, no LVAD (Lietz, JACC 2007)

BTT – INTERMACS (2012)

BTT HeartMate VE (2001)

LVAD a flusso assiale: bridge al TCLVAD a flusso assiale: bridge al TC

Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2012

More than 20% More than 20% still waiting…still waiting…

Follow-up resultsFollow-up results

FUP durationFUP duration 274 patient-months (1-25 months)274 patient-months (1-25 months)

Mean FUP durationMean FUP duration 10.1 months10.1 months

Bridged to Bridged to urgenturgent HTx HTx 88

Still on LVADStill on LVAD 1717

ThromboembolismThromboembolism 00

Major GI bleedingMajor GI bleeding 11

Driveline infectionDriveline infection 66

Broken drivelineBroken driveline 2 2

LVAD failureLVAD failure 22

DeathsDeaths 22

HeartMate II LVAS HeartMate II LVAS Niguarda Hospital 2008-2012Niguarda Hospital 2008-2012

(LVAD failures in end-stage cancer)

Broken driveline 1Inflow cannula misalignment 1

Driveline abscess 4Recurrent GI

bleeding 1

Tempo di attesa in lista on LVAD Tempo di attesa in lista on LVAD Niguarda Hospital 2002-2011Niguarda Hospital 2002-2011

209,2 ± 214,1 days

380,0 ± 188,4 days

De facto permanent LVAD: De facto permanent LVAD: già un’alternativa già un’alternativa

al trapianto? al trapianto?

ESC Guidelines 2012 ESC Guidelines 2012 - Recommendations for surgical implantation of LVADs in patients with - Recommendations for surgical implantation of LVADs in patients with systolic heart failuresystolic heart failure

Heart Failure 201219-22 May 2012, Belgrade - Serbia

Key evidenceVentricular assist devices may ultimately become a more general alternative to transplantation, as current 2- to 3-year survival rates in carefully selected patients receiving the latest continuous flow devices are much better than with medical therapy only.Patients receiving these devices also have a post-transplant survival rate similar to those not requiring bridging

ESC/HFA Guidelines 2012

LVAD: alternativa al TC?

• Per poter essere considerata una reale

alternativa

• sopravvivenza comparabile

• qualità della vita comparabile

• adottabile in caso di controindicazioni al TC

• disponibilità pari o superiore

Changes in global health satisfaction: HTx vs LVADChanges in global health satisfaction: HTx vs LVAD

Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011

Kugler C, J Heart Lung Transplant 2011

Kirklin JK, J Heart Lung Transplant 2011

Slaughter MS, NEJM 2009

Controindicazioni al TC e a LVAD

Criteri di esclusione a LVAD

• insufficienza renale severa• insufficienza epatica severa• insufficienza respiratoria severa

ma anche…• prognosi quoad vitam limitata• controindicazioni alla TAO• aorta a porcellana• scarso supporto socio-familiare• problemi psicologici• tossicodipendenza, alcolismo

Molte controindicazioni al

trapianto sono controindicazioni anche

per LVAD!

Richiesta potenziale di DT in Italia

Mortalità in lista Mortalità in lista d’attesa per TCd’attesa per TC

100 pz100 pzImpianti effettivi di Impianti effettivi di LVAD in Italia/annoLVAD in Italia/anno

100 pz100 pz

Potenziali Potenziali candidati a LVADcandidati a LVAD

ca 6’000 pzca 6’000 pz

Based on Miller LW, Circulation 2011

Trapianti Trapianti in Italia/anno in Italia/anno

300 pz300 pz

LVAD: quanto costa?

SC Cardiochirurgia AO Niguarda Ca’ Granda

Consumi sanitari 2011

LVAD: 1’188’054 € (29%)1’188’054 € (29%)

14 pazienti (1.7%)14 pazienti (1.7%)

Protesi valvolariProtesi valvolari: : 1’045’696 € (25%)1’045’696 € (25%)

440 pazienti (53%)440 pazienti (53%)

(% della spesa totale)(% della spesa totale)

(% dei pazienti totali)(% dei pazienti totali)

Chi avviare Chi avviare al supporto meccanico long- al supporto meccanico long-term term

in un’epoca in un’epoca di scarsità di organi di scarsità di organi

Scompenso Scompenso refrattariorefrattario

Controindicazioni Controindicazioni a LVAD a LVAD (piccola BSA, (piccola BSA,

disfuzione biventricolare)disfuzione biventricolare)

TRAPIANTO TRAPIANTO DI CUORE DI CUORE

Assenza di Assenza di controindicazioni a LVADcontroindicazioni a LVAD

Lungo tempo di attesa Lungo tempo di attesa (gruppo AB0, grande BSA)(gruppo AB0, grande BSA)

Trapianto ad alto rischio Trapianto ad alto rischio (alte PVR)(alte PVR)

Rischio di deterioramento Rischio di deterioramento emodinamico emodinamico (INTERMACS level < 3)(INTERMACS level < 3)

LVADLVAD

Destination TherapyDestination Therapy

Età > 60-65 anniEtà > 60-65 anni

Disponibilità di un organo idoneo

No organo idoneoSI

NO LISTA LISTA per TCper TC

Permanent LVADPermanent LVAD

INTERMACS 1-2

INTERMACS 5-7

INTERMACS 3-4

Troppo Troppo tarditardi

Mortalità Mortalità eccessivaeccessiva

Troppo Troppo

precoceprecoce

Condizioni Condizioni deterioratedeteriorate

Ampio Ampio vantaggio vantaggio

prognosticoprognostico

Eccesso di Eccesso di complicanzecomplicanze

Scarso Scarso vantaggio vantaggio

prognosticoprognostico

ATTUALE ATTUALE CRITERIO DI CRITERIO DI

INDICAZIONEINDICAZIONE

INTERMACS 1-2

INTERMACS 5-7

INTERMACS 3-4

Troppo Troppo tarditardi

Mortalità Mortalità eccessivaeccessiva

Troppo Troppo

precoceprecoce

ATTUALE ATTUALE CRITERIO DI CRITERIO DI

INDICAZIONEINDICAZIONE

Survival benefit margin

Stewart and Stevenson, Circulation 2011

INTERMACS 1INTERMACS 1

INTERMACS 7INTERMACS 7

Conclusioni• Nell’ultimo decennio si è assistito ad una riduzione del numero di donatori di cuore e ad un miglioramento sensibile dei risultati degli LVAD intracorporei

• La scarsità di organi ha determinato anche una riduzione del numero dei trapianti nei pazienti portatori di LVAD, trasformando in molti casi il bridge al trapianto in impianto permanente

• L’indicazione a LVAD deve essere valutata precocemente, e periodicamente riconsiderata, nei pazienti in lista d’attesa per trapianto di cuore

Conclusioni• L’impianto di LVAD deve essere seriamente considerato come una terapia affidabile dello scompenso refrattario e deve essere proposto tempestivamente prima del deterioramento clinico

• La principale limitazione all’impianto di LVAD rimane l’elevato costo economico