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Broncodilatadores
B2 agonistas en EPOC
Meritxell Salvadó Soro
14 de marzo de 2014
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Introducción
LOS BRONCODILATADORES
INHALADOS SON LA BASE
DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA EPOC
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Objetivos del tratamiento
Aliviar síntomas
Aumentar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud
Prevenir la progresión de la enfermedad
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Disminuir la mortalidad
Disminuir síntomas
Disminuir riesgo
GOLD 2014
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Medida de resultados en la EPOC
Perpiña Tordera M. Arch Bronconeumol 2005
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Tt farmacológico según fenotipos y gravedad
GesEPOC. Update 2014
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Historia
Cazzola M. Pharmacol Rev 2012
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Beta 2 agonistas
Cazzola M. BJP. 2011
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Receptor y agonista beta 2 adrenérgico
Perpiña Tordera M. Arch Bronconeumol 2005
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Mecanismo de acción
Tashkin D. Respir Res 2010
Estimulan la broncodilatación
Inhiben la contracción
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Efectos de los beta -2-agonistas
� Acción inhibitoria en el músculo liso de la vía aérea
� Estimulación cardíaca (aumenta la frecuencia cardíaca, la contracción
y la conducción)
� Hipocaliemia
� Inhibición de la liberación de mediadores de mastocitos
� Acciones metabólicas:
� glucogenolisis en hígado y músculo esquelético ���� aumento de
glucosa
� aumentan la liberación de insulina y glucagon
� Acción presináptica en ganglios parasimpáticos aumentado o
disminuyendo la liberación de acetilcolinaCazzola M. Pul Pers 2013
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Principales SABA y LABA usados en la EPOC
GesEPOC. Update 2014
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Salmeterol / Formoterol
Viejo Bañuelos. Arch Bronc 2005
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Tolerancia salmeterol
Donohue. Respir Med 2003
115 ml
138 ml
83 ml
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Tolerancia salmeterol
Donohue. Respir Med 2003
36 ml
45 ml
12 ml
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Criterios para los nuevos LABA
� Mayor duración de acción (comparado con los LABAs existente s)
� 24 horas de efecto broncodilatador sostenido
� dosis única diaria
� Rápido inicio de acción
� Eficacia superior comparado con los LABAs existentes
� Perfil de tolerabilidad y seguridad favorables
� Dispositivo eficiente
� accionado por la respiración
� con feed back que indique inhalación correcta
Cazzola M. BJP. 2011
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Indacaterol
� Lipofílico (retenido en balsas lipídicas de la
membrana plasmática – rica en receptores)
� Repetida estimulación de receptores por
fármaco retenido de forma mantenida en
membrana celular (explica que su efecto dure
24h)
� Elevada actividad intrínseca (73%)
Domingo C. Arch Bronconeu 2013
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Indacaterol
� Efecto broncodilatador aparece rápidamente (3-
5 min)
� Efectos secundarios: aparición de tos
inmediatamente después de la administración
(15-20%). Tos leve, autolimitada y que no implica
la retirada del fármaco
� No contraresta el efecto broncorelajante del
salbutamolDomingo C. Arch Bronconeu 2013
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Indacaterol
Ridolo. Int J COPD. 2012
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Indacaterol
Ridolo. Int J COPD. 2012
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Indacaterol 150 μg vs placebo
Feldman. BMC 2011
Día 1 Semana 12
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Indacaterol vs Salmeterol
Kornmann. ERJ 2011
salmeterol
Indacaterol 150 µg
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Indacaterol vs Formoterol
Dahl. Thorax 2010
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Indacaterol vs Salmeterol/Formoterol
� Indacaterol mejora FEV1 pero no está claro que las diferenci as
sean clínicamente significativas
� No se ha evidenciado superioridad del indacaterol en otras
variables
� Mejor cumplimiento
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Indacaterol vs Tiotropio
Vogelmeier. Respir Res 2010
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Indacaterol vs LABA
Decramer. Respir Med 2013
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Indacaterol vs LABA
Decramer. Respir Med 2013
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Vilanterol
� Mayor actividad intrínseca que salmeterol
� Más potente que indacaterol
� Mejoría del valor del FEV 1
� Bien tolerado
� Sin efectos indeseables de clase
Domingo C. Arch Bronconeu 2013
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Vilanterol
Ridolo. Int J COPD. 2012
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Olodaterol
� Actividad intrínseca 88%
� Se une moderadamente a las balsas lipídicas
pero vida media de disociación es de 18h
� Perfil de disociación de los receptores 2 bifásico
(el componente lento tiene vida media de
disociación de 12h
� 5g/dia en monodosis (10 g/dia no aporta
beneficios) Domingo C. Arch Bronconeu 2013
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Olodaterol
Aalbers R. ERS congrs 2012
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Tt farmacológico según fenotipos y gravedad
GesEPOC. Update 2014
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Tratamiento combinado
Mahler. Thorax 2012
Paciente no agudizador: LAMA + LABA
� INTRUST 1 y 2 (1134 y 1142 – 12 semanas):
� Indacaterol+Tiotropio vs. placebo+Tiotropio:
� Inda+Tio mejoró la función pulmonar medida
mediante el área bajo la curva del FEV1 (130 y 120ml;
p< 0,001) y el FEV1 valle (80 y 70 ml; p<0,001). Mejoria
en la capacidad inspiratoria.
� No diferencias en efectos adversos
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Combinaciones
Volgelmeier. Lancet Respir Med 2013
Paciente no agudizador: LAMA + LABA
� ILLUMINATE
� 523 pax. 26 semanas
� EPOC grado II y III.
� Indacaterol+Glicopirronio
(QVA149) vs Salmeterol
+Fluticasona
� Área bajo la curva de 0 a
12h del FEV1 diferencia
138 ml (IC 95% 100-176
ml; p< 0,001)
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Combinaciones
Wedzicha. Lancet Respir Med 2013
Paciente agudizador: LAMA + LABA (+ CI)
� Doble ciego Indacaterol/Glicopirronio (QVA149) vs. Glicopirronio y
brazo abierto de tratamiento con tiotropio durante 1 año
� FEV1 < 50% del teórico. Al menos una agudización el año previo
� 75% tratado con CI antes y durante el estudio
� Reducción significativa (12%) de las agudizaciones m oderadas o
graves frente a glicopirronio (p = 0,038) y un 15% de reducción en el
total de agudizaciones (p = 0,0012).
� Resultados con glicopirronio y con tiotropio superp onibles
� Conclusión: doble broncodilatación es superior al e fecto de un LAMA
en la prevención de agudizaciones
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Combinaciones
GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012
Paciente fenotipo mixto EPOC-asma:
� Comparten características clinicas e inflamatorias con el asma,
por lo que se caracterizan por una buena respuesta al
tratamiento antiinflamatorio con CI
� Debemos evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y
asociar siempre un CI, incluso en niveles de gravedad inicia les
� En el siguiente paso se puede establecer el tratamiento trip le:
tiotropio + CI + LABA en pacientes mas graves o con
agudizaciones a pesar de la asociacion CI + LABA
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Efectos secundarios
Temblor fino de extremidades
Calambres musculares
Taquicardia
HTA
Vasodilatación periférica
Cefalea
Hiperglicemia
Hipocalcemia
Tos
Broncoespasmo
Dispepsia
Irritación orofaringea
GesEPOC. 2011
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Efectos cardiovasculares
Cazzola M. Chest 1998
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Efectos cardiovasculares. FC
Cazzola M. Drugs 2005
Frecuencia cardíaca
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Hipopotasemia
Cazzola M. Chest 1998
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LABA y mortalidad en asma
Nelson HS. Chest 2006
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¿Mortalidad asociada a LABA en EPOC?
Salpeter. JGIM 2006
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Supervivencia de 2 cohortes
Almagro P. Thorax 2010
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Supervivencia de 2 cohortes
Almagro P. Thorax 2010
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Mortalidad
Calverley. NEJM 2007
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LABA y mortalidad en IC
Bermingham M. ERJHF 2011
HR 1.034, 95% IC 1.03-1.652, p = 0.028
1294 pacientes
Modelo ajustado por:edadsexouso betabloqueantes
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LABA y mortalidad en IC
Bermingham M. ERJHF 2011
HR 1.043, 95% IC 0.771-1.412, p = 0.783
1294 pacientes
Modelo ajustado por:edadsexouso betabloqueantescomorbilidadeshábito tabáquicoseveridad ICseveridad EPOCBNP
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Mortalidad
Worth H. Respir Med 2011
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Conclusiones� Los broncodilatadores de acción corta deberían utilizarse a
demanda para el alivio inmediato de los síntomas sea cual sea el
nivel de gravedad
� Si hay síntomas permanentes, los broncodilatadores de acci ón
larga son más convenientes y más efectivos que los de acción
corta
� Se considera buena práctica clínica basarse en las preferen cias
del paciente, la respuesta individual al fármaco y/o aspect os
económicos
� Son fármacos seguros
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Nuevos BD y combinaciones
Cazzola M. Pulm Pharm and Therap 2010
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Futuro. Nuevos BD y dianas
Spina D. Cur Op 2014
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Futuro. Nuevos BD
Spina D. Cur Op 2014
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MUCHAS GRACIAS