BRUSELLOZDA TEDAVİ

Uzm.Dr. Cumhur ARTUK GATF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji AD

29 Mayıs 2013

TEDAVİNİN AMACI

2

Semptomları geçirmek

Hastalığın süresini kısaltmak

Komplikasyon ve relaps insidansını azaltmak

Yousefi-Nooraie R, Mortaz-Hejri S, Mehrani M, Sadeghipour P. Antibiotics for treating human

brucellosis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD007179

3

TEDAVİ

Destek Tedavisi

Özgül Tedavi

Etkenin intrasellüler üreme özelliği: Antibiyotikler

makrofaj içine girebilmeli ve bakterisid olmalıdır

Kombine antibiyotik kullanımının gerekliliği: Tedavide başarısızlık ve antibiyotiğe karşı direnç gelişimi, relaps söz konusu olabilir

Monoterapi’de yüksek relaps oranları

Pappas G, Akritidis N, Basilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med. 2005; 352(22):2325-36

4

TEDAVİ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1981 yılında;

TETRASİKLİN

2 gr/gün, PO, dört eşit dozda, 6 hafta

STREPTOMİSİN

1 gr/gün, IM, tek doz, 21 gün

5

TEDAVİ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1986 yılında;

RİFAMPİSİN

Sabah aç olarak, 600-900 mg/gün, PO

DOKSİSİKLİN

200 mg/gün, PO, iki eşit dozda

6 HAFTA (42 GÜN) SÜREYLE

FAO-WHO expert committee on brucellosis (Sixth report). WHO technical report series,no740. Geneva

1986:56-57.

TEDAVİ

6

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1986 yılında;

DOKSİSİKLİN

200 mg/gün, PO, iki eşit dozda, 6 hafta

STREPTOMİSİN

1 gr/gün, IM, tek doz, 2-3 hafta

FAO-WHO expert committee on brucellosis (Sixth report). WHO technical report series,no740. Geneva

1986:56-57.

7

TEDAVİ

Doksisiklin + streptomisin %92, %7

Doksisiklin + rifampisin %81, %24

Oral yolla kullanım

Tedavi süresi Relaps riski

Solera J, Martinez-Alfaro E, Saez L. Meta-analysis of the efficacy of the combination of rifampicin and

doxycycline in the treatment of human brucellosis. Med Clin. 1994; 102:731.

Solera J, Rodriguez-Zapata M, Geijo P, e al. Doxycycline-rifampin versus doxycycline-streptomycin in

treatment of human brucellosis due to Brucella melitensis. Antimicrob Agents Chemother. 1995; 39:2061.

8

TEDAVİ

Tedavide başarısızlık ya da relaps sıklığı

Relaps Cerrahi tedavi gerektiren bir fokal hastalık değerlendirilmelidir

Alternatif tedavi rejimlerinden biri denenmeli

Brusella bakterilerinde invitro direnç gelişimi çok nadir

Başlangıç tedavi rejimiyle ikinci bir kür tedavi

ALTERNATİF AJANLAR

Doksisiklin + GENTAMİSİN

(5 mg/kg, IM, tek doz, 5-14 gün)

• Streptomisin’li kombinasyonla eşdeğer

• Gentamisin süresi ???

9

Hasanjani Roushan MR, Mohraz M, Hajiahmadi M, et al. Efficacy of gentamicin plus doxycycline versus

streptomycin plus doxycycline in the treatment of brucellosis in humans. Clin Infect Dis. 2006; 42:1075.

ALTERNATİF AJANLAR

Florokinolonlar;

İn vitro etkili

Yan etki sıkılığı

Maliyeti

Birinci seçenek değil

Komplike veya cevapsızlarda

10

Karabay O, Sencan I, Kayas D, Sahin I. Ofloxacin plus rifampicin versus doxycycline plus

rifampicin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial. BMC Infect Dis. 2004; 4:18.

Falagas ME, Bliziotis IA. Quinolones for treatment of human brucellosis: critical review of the

evidence from microbiological and clinical studies. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:22.

ALTERNATİF AJANLAR

Trimetoprim/Sulfametoksazol

Çocukluk çağında

Tedavi başarısızlığı ve relaps %0-30

Kombinasyonda 3.ncü ilaç

Direnç oranı ???

11

Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st

century: the loannina recommendations. PLoS Med. 2007; 4:317.

TEDAVİ DOZ KANIT DEĞERİ

DOK+SM DOK:2*100 mg/gün po 6 hafta AI

SM:15 g/kg/gün im 2-3 hafta

DOK+RİF DOK:2*100 mg/gün po 6 hafta AI

RİF:1*600-900 mg/gün po 6 hafta

DOK+GEN DOK:2*100 mg/gün po 6 hafta BI

GEN:1*5 mg/kg/gün im 7 gün

TMP/SMZ içeren tedaviler TMP/SMZ:2*160/800 mg/gün 6 hafta CII

Kinolon içeren tedaviler OFL:2*400 mg/gün 6 hafta CII

SİP:2*500 mg/gün 6 hafta

12

Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st

century: the loannina recommendations. PLoS Med. 2007; 4:317.

‘1. İnsan Brusellozu Tedavisi’ Toplantısı Ioannina, Yunanistan, Kasım 2006.

ÖZEL DURUMLARDA TEDAVİ

Spondilit

Nörobruselloz

Endokardit

Epididimoorşit

Respiratuvar Tutulum

13

Göz Tutulumu

Gebelik

Çocuklar

Laboratuvar Bulaş

SPONDİLİT

Doksisiklin + Streptomisin > Doksisiklin + Rifampisin

Alternatif kombinasyonlar

Tedavi süresi önemli

Meta-analiz;

6 hafta %43 başarısızlık

12 hafta %17 başarısızlık

14

Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E. Treatment of brucella spondylitis: lessons from an impossible

meta-analysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone-containing regimen. Int J Antimicrob Agents

2004; 24:502.

SPONDİLİT

Cerrahi girişim ???

Nörolojik araz, Lokalize abse …

En az 3 aylık tedavi

Takipte hangi yöntem ???

MRI ?

Sintigrafi ?

15

Alp E, Doganay M. Current therapeutic strategy in spinal brucellosis. Int J Infect Dis. 2008; 12:573.

SAKROİLEİT

Doksisiklin + Rifampisin + Streptomisin

En az tedavi süresi 6 ay

Başlangıçta sintigrafi

Takip ve tedavi sonlandırmada MRI

16

Bılgeturk A, Gul HC, Eyıgun CP, et al. Can imaging modalities (radiography, scintigraphy and mangetic

resonance imaging) be used as a follow up criteria after brucella sacroiliitis treatment?.

Medicina(Kaunas). 2013, waiting for publication.

NÖROBRUSELLOZ

BOS’ta yüksek konsantrasyon

Doksisiklin+Rifampisin +

Seftriakson ve ya TMP-SMZ

Tedavi süresi ???

Bireyselleştirilmeli

BOS bulguları düzelene kadar

3-12 ay

17

Gul HC, Erdem H, Gorenek L, et al. Management of neurobrucellosis: an assessment of 11 cases.

Intern Med. 2008; 47:995.

Pappas G, Akritidis N, Christou L. Treatment of neurobrucellosis: what is known and what remains

to be answered. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007; 5:983.

18

NÖROBRUSELLOZ

Kortisteroid kullanımı??

Polinöropati, Kraniyal Paralizi …

İstanbul çalışması; Seftriakson’lu rejimler

Daha başarılı %3,6 & %14,3

Daha kısa süreli 4,4±2,4 ay & 6,5±4,1 ay

Erdem H, Ulu-Kilic A, Kilic S, et al. Efficacy and tolerability of antibiotic combinations in neurobrucellosis:

results of the Istanbul study. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56:1523.

19

ENDOKARDİT

Mortalitesi yüksek

Medikal tedavi yanında cerrahi

Kalp yetmezliği Kapak destrüksiyonu

Büyük vejetasyon Emboli varlığı

Kapak replasmanı yapılır

Vaka sayısı az

Hangi antibiyotik ?? Süre ??

Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st

century: the loannina recommendations. PLoS Med. 2007; 4:317.

ENDOKARDİT

Doksisiklin+ Rifampisin +

TMP-SMZ veya Streptomisin

Aminoglikozid’li kombinasyonlarda mortalite

Operasyon sonrası 6 ay medikal tedavi

20

Koruk ST, Erdem H, Koruk I, et al. Management of Brucella endocarditis: results of the Gulhane

study. Int J Antimicrob Agents. 2012; 40:145.

Fedakar A, Cakalagaoglu C, Konukoglu O, Yanartas M, et al. Treatment protocol and relapses of

brucella endocarditis; cotrimoxazole in combination with the treatment of brucella endocarditis.

Trop Doct. 2011; 41(4):227-9.

EPİDİDİMOORŞİT

Doksisiklin + Rifampisin

6 haftalık tedavi %65-90 başarı

Relaps veya cevapsızlarda

Tedavi süresi 4-6 ay

Aminoglikozid veya TMP-SMZ eklenmesi

Oorşiektomi oranı %10

21

Najafi N, Ghassemian R, Davoody AR, Tayebi A. An unusual complication of a common endemic

disease: clinicaland laboratory aspects of patients wtih brucella epididymoorchitis in the north of Iran.

BMC Research Notes. 2011; 4:286.

Gul HC, Akyol I, Sen B, Adayener C, Haholu A. Epididymoorchitis due to Brucella melitensis: Review

of 19 patients. Urol Int. 2009;82(2):158-61.

RESPİRATUVAR TUTULUM

2’li veya 3’lü kombinasyonlar

Doksisiklin, Rifampisin, Streptomisin, TMP-SMZ

6 haftalık tedavi yeterli

Diğer komplikasyon varlığında tedavi uzatılır

22

Pappas G, Bosilkovski M, Akritidis N, Mastora M, Krteva L, Tsianos E. Brucellosis and the respiratory

system. Clin Infect Dis. 2003;37(7):e95.

GÖZ TUTULUMU

Doksisiklin + Rifampisin veya Streptomisin

Topikal steroid

6 haftalık tedavi

Oküler inflamasyonun devamı halinde

Tedavi 2-4 hafta uzatılır

23

Rolando I, Olarte L, Vilchez G, Lluncor M, Otero L, Paris M, Carrillo C, Gotuzzo E. Ocular manifestations

associated with brucellosis: a 26-year experience in Peru. Clin Infect Dis. 2008;46(9):1338.

24

GEBELİK

Sepsis nedeniyle prematüre eylem ve fetüs atılımına neden olabilir

Rifampisin, TMP-SMZ, Gentamisin

Monoterapi

Relaps riski Kombinasyon

Gebeliğin son 3 haftasında Kotrimoksazol önerilmez Kernikterus

Khan MY, Mah MW, Memish ZA. Brucellosis in pregnant woman. Clin Infect Dis. 2001; 32(8):1172-7.

ÇOCUKLARDA TEDAVİ

8 yaş altında Tetrasiklin & Kinolon !!!

Monoterapi, Rifampisin veya Kotrimoksazol

Kombinasyon Rejimler

Relaps oranı

Komplike vakalarda

25

American Academy of Pediatrics. Brucellosis. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on

Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK (ed), Elk Grove Village, IL 2012.

26

8 Yaşından Küçük Çocuklarda

KOTRİMOKSAZOL 10-12 mg/kg/gün trimetoprim

50-60 mg/kg/gün sulfametoksazol

İki eşit dozda, PO

RİFAMPİSİN 15-20 mg/kg/gün, PO, iki eşit dozda

600 mg/gün’ü aşmayacak şekilde

4-6 Hafta Süreyle

Komplike Vakalarda

KOTRİMOKSAZOL, 6 hafta, PO + 14 gün

GENTAMİSİN 5 mg/kg/gün, İM/İV, tek doz veya

STREPTOMİSİN 20-40 mg/kg/gün, İM/İV, iki eşit dozda

27

8 Yaşından Büyük Çocuklarda

DOKSİSİKLİN 2-4 mg/kg/gün,PO,iki eşit dozda

veya

TETRASİKLİN 30-40 mg/kg/gün,PO,dört dozda

+

RİFAMPİSİN 15-20 mg/kg/gün,PO,iki eşit dozda

900 mg/gün’ü aşmayacak şekilde

( 6 Hafta Süreyle )

8 Yaşından Büyük Çocuklarda

Komplike Vakalarda;

Doksisiklin veya Tetrasiklin, En az 6 Hafta

+

Gentamisin veya Streptomisin, İlk 14 gün

Relaps riskini için Rifampisin

28

American Academy of Pediatrics. Brucellosis. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on

Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK (ed), Elk Grove Village, IL 2012.

29

TEDAVİ

Hayvan Aşılarıyla veya Laboratuvarda Bakteri ile Temas Edenlere Tedavi;

Bulaşma potansiyeli

Profilaksi Hastalık oluşma riskini

Rifampisin + Doksisiklin kombinasyonunun Cilt temasında 21 gün

Konjonktival temasta 4-6 hafta süreyle

Yagupsky P, Baron EJ. Laboratory exposures to brucella and implications for bioterrorism. Emerg

Infect Dis. 2005; 11(8):1180-5.

30

TEDAVİNİN YAN ETKİLERİ

GIS yan etkileri,

Hipersensitivite reaksiyonları,

Ototoksisite,

Aminotransferaz yüksekliği,

Trombositopeni,

Kreatinin yüksekliği

DİĞER ANTİMİKROBİYALLER

Oksitetrasiklin

Minoksiklin

Tigesiklin

Makrolidler

31

TEŞEKKÜRLER