bÜltenİ - akilciilac.gov.tr · avustralya’da antidepresan kullanımı son yirmi yılda...
TRANSCRIPT
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
İletişim Adresi: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5
06520 Çankaya/ANKARA
Telefon: +90 (312) 218 30 00
Fax: +90 (312) 218 34 60
Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.
EDİTÖR
Uzm. Ecz. Emre Umut GÜRPINAR
ÇEVİRMEN
Ecz. Nurhan KURTBEYOĞLU
DÜZELTMEN
Uzm. Dr. Fatma İŞLİ
YAYIN KURULU
Dr. Hakkı GÜRSÖZ
Doç. Dr. İsmail Mert VURAL
Ecz. Mesil AKSOY
Uzm. Ecz. Şerife BEKMEZCİ
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
İletişim Adresi: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5
06520 Çankaya/ANKARA
Telefon: +90 (312) 218 30 00
Fax: +90 (312) 218 34 60
Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.
İÇİNDEKİLER
Editörün Önsözü 3
Gebelik Ve Emzirme Döneminde Antidepresan Kullanımı 4
Anne Sved Williams
(Aust Prescr 2007;30(5):125–127)
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
3
EDİTÖRÜN ÖNSÖZÜ
Hamilelerde ve emziren annelerde depresyon yaygın bir sorundur. Gebelikte ve emzirme döneminde
annede oluşan hormonal değişimler ve gebelik öncesinde varolan psikotik bozukluklar maternal
depresyonun en sık nedenleri arasında gösterilmektedir Doğum öncesi ve doğum sonrası anksiyete ve
depresyonun; bebek üzerinde potansiyel kalıcı etkilerinin olduğuna dair kanıtlar her geçen gün
artmaktadır. Öte yandan; ilaç kullanmanın bebeğe zarar verebileceğine dair genel kanıdan ötürü de gebe
ve emziren kadınlar bu durumlarda ilaç kullanımını bırakabilmekte ya da reddedebilmektedir. İlaç
tedavisinden kaynaklanacak fayda-zarar riskini ve hastalığın hem anne hem de bebek üzerindeki etkilerini
göz önünde bulundurarak reçeteleme yapmak en akılcı davranış olacaktır.
Bu sebeplerle gebelik ve emzirme döneminde ilaç kullanımı, akılcı ilaç kullanımı kapsamında dikkatle ele
alınması gereken konularından biridir. Bu konuya dikkat çekmek amacıyla Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin
Ekim Sayısında “Gebelik Ve Emzirme Dönemi Antidepresan Kullanımı” konulu bir makalenin çevirisine yer
verilmiştir.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
4
GEBELİK VE EMZİRME DÖNEMİNDE ANTİDEPRESAN KULLANIMI
Özet
Gebelik ve bebeklerin yaşamının erken döneminde görülebilen maternal depresyon ve anksiyete; anne,
bebek ve aile için önemli sorunlara neden olmaktadır. Depresyon; bebeğin gelişimi ve doğum kilosu
üzerindeki yan etkilere ek olarak, intihar girişimi riskini de arttırmaktadır. Selektif serotonin geri alım
inhibitörlerinin (SSRI) fetüs ve bebek üzerindeki olumsuz etkilerine karşı bu riskleri dengelemek, tedavi
eden doktora büyük zorluklar çıkartmaktadır. Biyolojik, psikolojik ve sosyal tedavi yaklaşımını kullanarak;
durumun ve tedavinin riskleri hakkında anneye ve eşine dikkatli açıklama yapılması en faydalı durum
olacaktır.
Giriş
Hamilede ve emziren annede depresyon yaygın bir sorundur. Doktorlar; bu kadınlar için en iyi tedavi
seçeneklerini bulma girişiminde, diğer hastaların durumlarına kıyasla daha az bilgi ve daha fazla risk
içerisinde çalışmaktadırlar. İlaç denemelerinde; gebe ve emziren kadınlar her zaman hariç tutulur ve bu
yüzden tedavi çalışması klinik tecrübelerden elde edilen verilerin kılavuzluğunda yapılır. Hekimler ilaç
tedavisinden kaynaklanacak zarar riskini ve hastalığın hem anne hem de bebek üzerindeki etkilerini göz
önünde bulundurmalıdırlar.
Maternal Depresyonun Zararlı Etkileri
Doğum öncesi ve doğum sonrası anksiyete ve depresyonun; yavru üzerinde potansiyel kalıcı etkilerinin
olduğuna dair kanıtlar her geçen gün artmaktadır.
Gebelik
Bazı çalışmalar farklılık gösterse de doğum öncesi maternal depresyonun kısmen daha kısa gebelik süresine
ve yenidoğanda düşük doğum ağırlığına neden olduğuna dair belgeler mevcuttur.1 Doğum öncesi
anksiyete; on yaşındaki çocukta artmış kortizol seviyesi ve bu çocuklarda psikopatolojiye artmış hassasiyet
potansiyeliyle birlikte güçlü bir ilişki olduğunu göstermektedir.2 Depresyon geçiren annesinin ilk aylarda
çelişkili davranışlar sergilediği erkek çocuklarının beş yaşlarında davranışsal sorunlar ve öğrenme güçlüğü
yaşama oranı artmaktadır.3
Laktasyon
Doğum sonrası depresyon ve emzirme arasındaki ilişki karmaşık görünmektedir. Doğum sonrası depresyon
geliştiren kadınların depresyon yaşamayanlara göre emzirmeyi sonlandırmaları daha muhtemeldir. Benzer
şekilde; emzirmeyi kabul eden ve sürdüren kadınlar, emzirmede zorluklar yaşayan kadınlara göre
depresyona daha az yatkındırlar.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
5
Antidepresanların Zararlı Etkileri
Avustralya’da antidepresan kullanımı son yirmi yılda değişmiştir. Trisiklik antidepresanların kullanımı
azalmış ve birçoğu piyasadan çekilmiştir. Yüksek doza bağlı fatalite riskleri ve yan etkileri, bu ilaçları tehlikeli
yapmaktadır. Ancak, bazı doktorlar riskleri ve faydaları göz önünde bulundurarak reçetelemeye devam
etmektedirler. Bunların kullanımından kaynaklı belgelenmiş çok az problem bulunmakta olup bu durum
muhtemelen geniş çaplı bir araştırmanın eksikliğinin sonucudur. Emzirme dönemi dotiepin kullanımı
üzerindeki küçük bir çalışma; ilaç kullanan depresif annelerin çocuklarında, ilaç kullanmayan depresif
annelerin çocuklarına kıyasla daha iyi sonuçlar gözlendiğini belirtmiştir.4 Olgu raporları doksepinin çocuklar
için zararlı olabileceği ve emzirme döneminde kullanımından kaçınılması gerektiğini ortaya koymaktadır.5
Mirtazapin hakkındaki veriler azdır ve bu yüzden de bu ilaç gebelikte birinci basamak tedavi olarak
kullanılmamalıdır. Son çalışmalar, emen çocuklarda mirtazapin düzeylerinin düşük olduğunu ihtiyatla
ortaya koymaktadır.
Erken gebelikte venlafaksin kullanımı; fetal anormallik ile ilişkilendirilmezken, kendiliğinden düşük oranı
artışıyla ilişkilendirilmektedir. Ayrıca yenidoğana etkileri hakkında birçok olgu raporu da bulunmaktadır.
Böylece gebelikte büyük bir dikkatle kullanılması gerekir. Venlafaksin uzun süreli tedavi boyunca emzirilmiş
bebeklerde birikme potansiyeline sahiptir.6
Bipolar depresyon tedavisinde kullanılan sodyum valproat gibi yüksek derecede teratojenik olan ilaçlardan
ilk trimesterda kaçınmak en iyisidir. Fakat emzirme döneminde kullanımı kesin olmamakla beraber güvenli
olabilir. Lityum, ayrıca fetal anormalitelere neden olabilir ve genellikle emzirme ve gebeliğin erken
döneminde önerilmemektedir. Ancak; lityumun birinci trimesterde kullanımına ilişkin yakın zamandaki bir
araştırma, daha önce kaydedilenlerden daha düşük kardiyak anormalite oranını göstermiştir. Sağlıklı
bebekleri olan uyuncu yüksek anneler için emzirme döneminde kullanımının nispeten güvenilir olduğu ileri
sürülmüştür.7 Çocuklarda renal ve tiroid fonksiyonları gibi serum lityum konsantrasyonu da izlenmelidir.
Lityum için uzman görüşü son derece önemlidir ve tavsiye edilmektedir. Lamotrijin içinde aynı durum
geçerlidir.
Hamilelik Döneminde SSRI’lar
Birinci trimester: Eski prospektif çalışmalar selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin teratojenik
etkilerinin olmayarak güvenli olduklarını ileri sürmüştür. Fakat son dönem verileri bu görüşe uymamaktadır
ve doğum kusurlarında küçük bir artışı ortaya koymuştur. Bu sonuçlar istatistiksel olarak belirleyici değildir
ve dikkatle yorumlanmalıdır.8,9 Son analizler bu riskin sadece günlük 25 mg dan daha büyük dozlarda
olduğunu ileri sürse de11, paroksetin kardiyovasküler bozukluklarla ilişkilendirilmektedir.10
İkinci ve üçüncü trimester: Son çalışmalar; anneleri ileri gebelik döneminde SSRI kullanan bebeklerin,
depresyonu tedavi edilmeyen annelerin bebeklerine kıyasla, az ama önemli risk olan daha kısa gebelik
süresi ve düşük doğum ağırlığı risklerini ortaya koymuştur.1
Üçüncü trimester: Gebeliğin son döneminde SSRI kullanan annelerin çocuklarında; solunum yetmezliğinde
hafif artış, irritabilite ve beslenme problemleri gözlenmiştir. Hepsi olmasa da bazı araştırmalar paroksetinin
daha fazla yenidoğan sorunlarına neden olduğunu ileri sürmektedir.12 Bu etkiler genellikle 14 gün içinde
normale dönmektedir. Bu yenidoğan etkilerinin yoksunluğa bağlı mı yoksa ilacın toksik etkilerine bağlı mı
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
6
olduğu net değildir.13 Ayrıca yenidoğanda kalıcı pulmoner hipertansiyon14 ve muhtemel intraventriküler
hemoraji12 raporları da bulunmaktadır.
Emzirme Döneminde SSRI’lar
Çoğu SSRI ilaçları yüksek oranda proteine bağlanır ve emzirme boyunca çok az ilaç anne sütünden bebeğe
geçer. Bu nedenle emzirme döneminde SSRI ilaçlarını reçeteleme konusunda daha güvenli olabiliriz.5 Fakat
bebeğin SSRI düzeylerinde bireysel farklılıklar bulunmaktadır ve yan etkileri tanımlayan nadir vaka raporları
bulunmaktadır.15 Diğer antidepresan ilaçların ise emzirme döneminde kullanımına ilişkin elverişli çok az
veri bulunmaktadır.
Peki doktorlar ne yapmalı?
Bir kadın gebeliğin erken döneminde depresyon şikâyetiyle geldiğinde; tercihen eşi veya diğer aile
üyeleriyle hasta öyküsü alınarak çok dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır. İntihar veya kendine zarar
verme riski değerlendirmesi çok önemlidir. Doğum sonrası iyi bakım yapılamaması gibi diğer riskler
depresyonla birlikte artmaktadır. Güvenlik konuları ve genel öz bakım ele alındıktan sonra; hastanın
isteklerine, ihtiyaçlarına ve depresyonun şiddetine göre bir biyolojik, psikolojik ve sosyal tedavi planı
belirlenmelidir. Hastalara gerekli bilgi sağlanmalıdır ve tedavileri hakkında bilinçli karar verebilmeleri teşvik
edilmelidir. Bu tartışmaların dikkatle belgelenmesi adli tıp için önemlidir.
Hâlihazırda antidepresan kullanan kadınlar için gebelik öncesi danışmada; gebelikte antidepresan kullanımı
risklerine kıyasla depresyonun kendisinin neden olabileceği riskler aktarılmalıdır. Gebelikte ilaç kullanımı
hakkındaki endişe yüksek olabilir. Depresyonu azaltılmış kadın için ilaç tedavisinin yavaş kesilmesi gebe
kalmadan önce başarılı olabilir; ancak depresyonun tekrarlanması halinde mental durumu takip
edilmelidir.
Antidepresan kullanan kadınlar için plansız gebelikler alarma neden olur ve bazı kadınlar ilaç tedavisini
birdenbire keserler. Ne yazık ki; böyle yapan kadınların yaklaşık %75’i doğumdan önce tekrar depresyon
geliştirmektedir.13 Depresyonun kendi risklerin dikkatlice yeniden değerlendirilmesi, ilaç tedavisine devam
etmenin uygun olduğu konusunda birçok kadına güven verecektir.
Eğer hamile bir kadın ilaç kullanımına devam etmeye karar verdiyse; doktorlar farmakokinetiklerin gebelik
boyunca değiştiğinin bilincinde olmalıdır. Kötüye gitme durumunda, bir kadın klinik gelişimi devam
ettirmek için SSRI’ları içeren çoğu ilaçların daha yüksek dozlarına ihtiyaç duyabilir.
Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde; yenidoğan toksisitesi ve yoksunluk üzerindeki endişeler, bazı doktorları
doğum sonrasına kadar daha düşük SSRI dozlarına yönlendirmektedir. Belirtmek gerekir ki; iyi bir
fizikososyal destek sağlandığında çoğu kadın bununla iyi bir şekilde baş edebilmektedir. Bazı kadınlar
destekle ve uygun yenidoğan yönetimiyle birlikte mevcut dozda devam etmeyi tercih edecektir.
Hangi antidepresan kullanılmalı?
Uzmanlar antidepresanların risklerini değerlendirmede farklılık gösterirler; fakat genel olarak SSRI’lar,
trisiklik antidepresanlara, kombine serotonin ve noradrenalin gerialım inhibitörlerine ve mirtazapine göre
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
7
tercih edilirler. Her antidepresan bazı doğum öncesi etkilerle ilişkilendirilmekte ve farklı çalışmalar farklı
sonuçlar göstermektedir. Yüksek dozlarda paroksetin hakkındaki veriler endişe vermektedir.11 Bazı
perinatal psikiyatristleri uzun yarılanma ömrü ve daha yavaş doğum öncesi muhtemel çekilme etkileri
nedeniyle fluoksetini tercih ederken; çoğu maternal yanıtın daha hızlı alınabildiğinden daha kısa sürede
etki eden SSRI’ları yani sitalopram, fluvoksamin ya da sertralini tercih etmektedirler.
Faydalı Bilgi Kaynakları
Yeni bilgiler patikleri hızla değiştirdiğinden, bu alandaki en iyi güncel pratikler konusunda bilgileri sıklıkla
kontrol etmek önemlidir. Teratoloji Bilgi Uzmanları Organizasyonu (OTIS) (www.otispregnancy.org) ve
Kanadalı www.motherisk.org gibi güvenilir websiteleri hem doktorlar hem de hastalar için önemlidir.
Sonuç
Depresyon riskleri ve sonuçları; gebeliğin farklı evreleri ve emzirme boyunca hem anne hem de bebek için
ilaç kullanım risklerine karşı iyice tartılmalıdır. Dikkatli hasta öyküsü alma; yakından izleme ve iyi
fizikososyal bakım, gebelikte depresyon geçiren kadınlar için faydalı olabilir. Antidepresanlar gerekli
görüldüğünde bebek; doğum sonrasında beslenme, nörolojik ve solunum sorunları açısından izlenmelidir.
SSRI’ların doğum sonrasında reçetelenmesi, doğum öncesi kullanımına göre daha az tehlikelidir ve
potansiyel olarak hem anne hem de bebeğin yararına görünmektedir.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
8
KAYNAKLAR
1. Oberlander TF, Warburton W, Misri S, Aghajanian J, Hertzman C. Neonatal outcomes after prenatal
exposure to selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and maternal depression using
population-based linked health data. Arch Gen Psychiatry 2006;63:898-906.
2. van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the
neuro behavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. A review.
Neurosci Biobehav Rev 2005;29:237-58.
3. Weinberg K, Tronick E. Emotional characteristics of infants associated with maternal depression and
anxiety. Pediatrics 1998;102 Suppl 5:1298-304.
4. Buist A, Janson H. Effect of exposure to dothiepin and northiaden in breast milk on child development.
Br J Psychiatry 1995;167:370-3.
5. Eberhard-Gran M, Eskild A, Opjordsmoen S. Use of psychotropic medications in treating mood
disorders during lactation: practical recommendations. CNS Drugs 2006;20:187-98.
6. Ilett KF, Kristensen JH, Hackett LP, Paech M, Kohan R, Rampono J. Distribution of venlafaxine and its
O-desmethyl metabolite in human milk and their effects in breastfed infants. Br J Clin Pharmacol
2002;53:17-22.
7. Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J, Stowe Z, Whitfield T, Mogielnicki J, et al. Lithium in breast milk and
nursing infants: clinical implications. Am J Psychiatry 2007;164:342-5.
8. Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS, Friedman JM; National Birth Defects Prevention Study.
Use of selective serotonin-reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med
2007;356:2684-92.
9. Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernandez-Diaz S, Mitchell AA. First-trimester use of selective serotonin-
reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med 2007;356:2675-83.
10. Wogelius P, Norgaard M, Gislum M, Pedersen L, Munk E, Mortensen PB, et al. Maternal use of selective
serotonin reuptake inhibitors and risk of congenital malformations. Epidemiology 2006;17:701-4.
11. Berard A, Ramos E, Rey E, Blais L, St-Andre M, Oraichi D. First trimester exposure to paroxetine and
risk of cardiac malformations in infants: the importance of dosage. Birth Defects Res B Dev Reprod
Toxicol 2007;80:18-27.
12. Nordeng H, Spigset O. Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in the third trimester of
pregnancy: effects on the infant. Drug Saf 2005;28:565-81.
13. Austin MP. To treat or not to treat: maternal depression, SSRI use in pregnancy and adverse neonatal
effects. Psychol Med 2006;36:1663-70.
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni Cilt:5 Sayı:10 Ekim 2018
9
14. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, Werler MM, Louik C, Jones LK, et al. Selective
serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J
Med 2006;354:579-87.
15. Lattimore KA, Donn SM, Kaciroti N, Kemper AR, Neal CR, Vazquez DM. Selective serotonin reuptake
inhibitor (SSRI) use during pregnancy and effects on the fetus and newborn: a meta-analysis. J
Perinatology 2005;25:595-604. 1996;153:1259-65.