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28BYPASS EC-IC E IC-IC PARA ANEURISMAS GIGANTES CON LA TÉCNICA ELANA

ALBERT VAN DER ZWAN; TRISTAN P.C. VAN DOORMAAL;LUCA REGLI; CEES A.F. TULLEKEN

HISTORIA NATURAL

Los aneurismas intracraneales gigantes, aproximadamente el 5% de todos los aneurismas intracraneales, son una de las lesiones más difíciles en la neurocirugía. Por definición el tamaño del fondo es de 2,5 cm o más, y se localizan predominantemente en las par-tes proximales del árbol vascular con alto flujo de sangre, como la arteria carótida interna (ACI cavernosa y supraclinoidea), arteria cerebral media proximal (ACM), arteria basilar (AB), y la arte-ria vertebral (AV). Dos tercios de estos aneurismas se encuentran en la circulación anterior y son ligeramente más comunes en la población femenina. Aproximadamente el 8% se presentan en la edad pediátrica, pero con mayor frecuencia se ponen de manifiesto durante la quinta a la séptima década. La mayoría de estos aneu-rismas (20% a 70%) se presentan con ruptura y tienen la misma tasa de re-ruptura que los otros aneurismas menores.1,2 La segun-da presentación más común es el efecto de masa del aneurisma causando trastornos de movimiento ocular debido a la parálisis de los nervios craneales, pérdida de la visión o pérdida del campo de visión y trastornos de coordinación debilidad/andar, dolores de cabeza y convulsiones. En tercer lugar, aproximadamente el 8% de los aneurismas gigantes se presentan con síndromes isquémicos más probablemente debido a fenómenos embólicos originados en el saco del aneurisma a los territorios vasculares ubicados más dis-talmente. La historia natural de estos aneurismas es muy pobre con una alta morbilidad y mortalidad entre 65% a 85% 2 años después de su descubrimiento.1,2

Por lo tanto, el tratamiento eficaz de estas lesiones salva vidas. Sin embargo, esto pide una tremenda e intensiva inversión en el diag-nóstico antes del tratamiento y las consideraciones con respecto a los dos objetivos que son los más importantes en el tratamiento de los aneurismas gigantes: la permanente exclusión del aneurisma de la circulación y aliviar el efecto de masa que en algunos casos también juega un papel en la sintomatología.

MODALIDADES TERAPÉUTICAS

Muchas modalidades de tratamiento han sido ampliamente discu-tidas en la literatura, como la ligadura de Hunter, espiral endovas-cular, pegado, la colocación de endoprótesis, espiralado, recorte

reconstructivo, captura, y reemplazo del vaso principal por cirugía de bypass, o combinaciones de estas modalidades de tratamiento. Un análisis comparativo fiable de todas estas modalidades de tra-tamiento, sin embargo, es difícil debido a los reducidos números, circunstancias secundarias variables, y a la no estandarización de los resultados.

Tratamiento endovascular

Ya que el recorte primario puede ser técnicamente muy difícil o imposible, el tratamiento endovascular de estos aneurismas ha sido cada vez más popular. Aunque en aneurismas pequeños el trata-miento endovascular ha demostrado ser eficaz en muchos casos, los resultados del tratamiento endovascular de aneurismas gigan-tes son todavía muy decepcionantes.3,4 La obstrucción Hunteria-na endovascular en el caso de un aneurisma gigante de la ACI del vaso matriz parece ser el método más eficaz y más simple de tratamiento. La funcionalidad de la ACI y sus colaterales intra-craneales como el círculo de Willis y leptomeningeales deben ser cuidadosamente evaluadas antes de la oclusión definitiva. Por lo tanto, en nuestro centro, en los pacientes portadores de estos aneurismas, en primer lugar se realiza una prueba de oclusión con bomba (POB) de la ACI con el estudio del flujo de salida venoso para observar si el paciente tolera la oclusión definitiva de la ACI. Si el paciente clínicamente no tolera la oclusión, o si la asime-tría en el flujo venoso es mayor a 1 segundo, un procedimiento de bypass de reemplazo se planea para antes de la oclusión definitiva de la ACI. En aneurismas gigantes más distales, sin embargo, la POB es menos confiable debido a la complejidad del aneurisma y sus arterias aferentes. En la revisión explícita de Parkinson et al., un total de 316 pacientes con aneurismas gigantes tratados con espirales endovasculares, oclusión de vaso principal, Onyx®, en-doprótesis con o sin espiral u Onyx® fueron revisados. En sólo el 57% de los pacientes era una oclusión completa o se logró una cura, con el 7,7% de mortalidad y el 17,2% morbilidad neurológica mayor.2 Además, en aneurismas gigantes distales los resultados del tratamiento endovascular son pobres.4 El espiralado endosacular ha demostrado ser un tratamiento inefectivo a largo plazo de estos aneurismas, debido a la recanalización y al crecimiento ulterior del aneurisma. La oclusión de los vasos principales puede ser conside-rada, pero los riesgos de isquemia finalmente siguen siendo relati-vamente grandes. La embolización selectiva de estos aneurismas

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IV ANEURISMAS CEREBRALES GIGANTES

gigantes distales alberga un alto riesgo de complicaciones (20% de mortalidad). En estos casos, sobre todo en aneurismas gigantes dis-tales de la ACM, ACA, y ACP, donde los efectos de masa también juegan un papel en la sintomatología, el tratamiento endovascular parece ser menos efectivo.

Cirugía bypass de reemplazo de los vasos principales

No hay revisiones importantes sobre los resultados de la cirugía de bypass de reemplazo de flujo disponibles, pero si hay pequeñas se-ries disponibles.5,6 A partir de estos estudios, los resultados de la ci-rugía de bypass de las arterias principales con injertos arteriales so-bre todo VSM o radiales, con la consiguiente captura o la oclusión proximal con o sin terapia endovascular adicional parece ser más prometedor que los resultados del solo tratamiento endovascular.

Antes de planificar la cirugía de bypass es obligatorio deter-minar la cantidad de flujo a ser sustituido por bypass. Como la ma-yoría de los aneurismas gigantes se encuentran en las arterias cere-bropetales más proximales conduciento flujos altos como la ACI, ACM, ACA, AB y la AV, el flujo a ser reemplazado por cualquier bypass es más dependiente de la capacidad funcional del Círculo de Willis y colaterales como los vasos leptomeníngeales, arteria oftálmica, y el plexo coroideo. La determinación exacta del flujo necesario para sustituir es difícil de hacer. Sin embargo, en caso de falla de la POB en un aneurisma gigante de la ACI, parece ser seguro optar por un tipo de bypass con los posibles flujos altos. En los casos de aneurismas gigantes de la ACM, ACA, AB, o AV los flujos a ser sustituidos en las arterias principales deben determinar-se a partir de flujometría ARM de flujo de un solo vaso o técnica NOVA multivaso (VasSol®).7-9 Consequentemente, basado par-cialmente en estos datos debe definirse un plan hecho a la medida para un bypass EC-IC o IC-IC para reconstruir la arquitectura vas-cular. La anatomía debe ser estudiada en detalle para determinar qué vasos son accesibles para la cirugía de revascularización por injerto. En la actualidad, la angiografía convencional, y la perfu-sión de TC y la ARM se utilizan para estudiar esto.

Antes de la fijación del bypass, las mediciones cuantitativas de flujo intraoperatorias se realizan en diferentes arterias intra-cerebrales utilizando un medidor de flujo dedicado (TransonicW, Ithaca, NY), de nuevo para evaluar el flujo, que tiene que ser sus-tituido por el bypass. Si se utiliza la arteria temporal superficial (ATS) como donante, el flujo de corte se mide antes de la termina-ción del bypass para usar en el índice de flujo de corte.10

En los aneurismas situados más distalmente, al igual que en P2 o M3, se miden los flujos medio-alto y reemplazando los flu-jos con un bypass convencional ATS-ACM o ATS-ACP sobre la base de mediciones de flujo pre e intra-operatorias, donde estaba atrapado el aneurisma. Los flujos en el bypass oscilaron entre 30 y 60 cc/min después de la captura. En los aneurismas más proximal-mente situados como la ACI, ACM, AV, y AV, los flujos a sustituir pueden medir hasta 180 cc/min. En esos casos, un bypass de alto flujo en las arterias proximales para sustituir estas cantidades de flujo debe considerarse.

Es importante recordar aquí la ley de Poiseuille, que dice que el flujo varía en proporción a la caída de presión en el bypass, la longitud del bypass, y a la cuarta potencia del radio: Q = π r4 P/8µL (Q = tasa de flujo; r radio del vaso; P = caída de presión en el vaso; µ = viscosidad del fluido, L = longitud del vaso). Por

ejemplo, debido a que el vaso cortical y la ATS tienen un diámetro relativamente pequeño, el flujo posible a través del bypass conven-cional ATS-ACM cortical se limita de 10 a 40 cc/min. El aumento de los flujos de 84 a 100 mL/min es posible cuando la ATS está conectada a los M3 más grandes.11 Los flujos altos de 130 a 200 cc/min se pueden lograr cuando una interposición venosa o arterial se utiliza para conectar la ACE con la ACI intracraneal. Así, en los casos en que flujos mayores sean necesarios, debe hacerse una anastomosis más proximal. Sin embargo, las técnicas de anastomo-sis en las arterias más proximales son técnicamente exigentes para los cirujanos y anestesiólogos. La técnica de anastomosis conven-cional con la oclusión temporal de las arterias cerebrales principa-les teóricamente ofrece un riesgo adicional de isquemia durante el procedimiento clásico, y las medidas para prevenir la hipotermia y el paro cardíaco y la protección con pentotal se describen para reducir al mínimo este riesgo. Para evitar este riesgo, la técnica ELANA fue desarrollada por nuestro autor principal (Tulleken).

LA TÉCNICA ELANA

La técnica ELANA (Figura 28-1) facilita la construcción de una anastomosis de extremo a lado sin oclusión temporal de la arteria receptora. Fue desarrollada principalmente para la revasculariza-ción cerebral aumentativa (1992); sin embargo, resultó que la téc-nica también era bastante apropiada para la creación de bypass de protección o sustitución.12-15 Una vena (sobre todo la vena safena magna, VSM) o una arteria (la arteria radial, AR) se puede utilizar como el vaso donante. El diámetro interior debe ser mínimo de 2 mm para permitir que el catéter láser pase a través del vaso donan-te. En primer lugar, dependiendo del tamaño del vaso receptor, un anillo de platino de 2,6 mm o 2,8 mm se une al segmento distal del vaso donante utilizando ocho microsuturas (véanse las figuras 28-1A hasta 28-1C). El anillo con el segmento distal donante adjunto posteriormente se cosen de extremo-a-lado al receptor utilizando de nuevo ocho microsuturas (véase la Figura 28-1D). Esto es se-guido por el paso del catéter láser de succión ELANA 2.0® hacia el lumen del vaso donante abierto. La punta del catéter se coloca contra la pared lateral del vaso receptor (véase la Figura 28-1E y la Figura 28-2). Después de 2 minutos de la aspiración activa de la porción interior dedicada del catéter, las fibras láser en el exterior del catéter se activan en 5 segundos. El láser aborda la pared arte-rial y se separa un colgajo de arteriotomía del recipiente (véase la Figura 28-1F). La porción de succión del catéter se mantiene en contacto con el colgajo de arteriotomía pequeña, evitando así su migración en el lumen del receptor.

Una gran ventaja de este procedimiento es el carácter no oclusivo de la anastomosis, y en nuestro conocimiento, ésta es la primera técnica de anastomosis no oclusiva en neurocirugía. En segundo lugar, crear este tipo de anastomosis arterial oclusiva con menor exposición intracraneal es necesario ya que no se utilizan los clips temporales. En tercer lugar, medidas como la hipotermia son necesarias, ya que el procedimiento completo es no-isquémico. En cuarto lugar, ya que no hay exposición al anillo y máximo cua-tro microsuturas a través de los vasos son necesarias, una adecua-da re-endotelización es lograda.16 Debido a estas características se pueden realizar anastomosis seguras en los receptores proximales (ACI, ACM proximal, ACA proximal, P1, y AB) (Figura 28-3A y

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el 28-3E) y varios tipos de bypass se han construido (Figura 28-4). En nuestro instituto más de 300 pacientes y en todo el mundo una cohorte grande de más de 400 pacientes que fueron tratados mediante la técnica ELANA entre 1992 y 2010 con buenos re-sultados y buenas tasas de permeabilidad a largo plazo (hasta un 93%). Después de finalizar la técnica ELANA en la forma descrita, se trataron 265 pacientes con aneurismas grandes y gigantes desde 1999. Estos aneurismas se encontraban en la ACI cavernosa, ACI supraclinoidea, bifurcación de la ACI, ACM proximal, ACA pro-ximal, AB, y en la unión AV-AB. Aunque esta técnica presenta

la gran ventaja de su no oclusividad y por lo tanto la ausencia de momentos de estrés intraoperatorio de la oclusión temporal de las arterias principales, los desafíos técnicos se forman principalmente por las costuras del vaso donante con el anillo en el vaso recep-tor, más a menudo intracranealmente profundas. Principalmente como resultado de esta parte del procedimiento, una anastomosis ELANA toma entre 90 a 120 minutos, dependiendo de su ubica-ción y la experiencia del neurocirujano.

Por lo tanto, las sesiones de entrenamiento para ELANA organizadas en nuestro instituto son obligatorias para los futuros neurocirujanos ELANA. Además, para todos los neurocirujanos vasculares, las sesiones regulares de formación de laboratorio son obligatorias para mantener y desarrollar las habilidades adecuadas utilizando técnicas microvasculares ELANA. Otros desarrollos de la técnica ELANA se centrarán en técnicas seguras, sin suturas, y mínimamente invasivas para hacer más fácil esta técnica y, en consecuencia acortar el procedimiento.

PREPARACIÓN Y SEGUIMIENTO PERIOPERATORIO

Mediciones preoperatorias del flujo

Para la planificación preoperatoria de la cirugía, indicación de bypass, tipo de bypass y ubicación, y una estimación del flujo a ser reemplazado se puede hacer mediante el uso de flujometría ARM de flujo de un solo vaso o técnica multivaso NOVA (VasSol®). En nuestro instituto, sólo está disponible la flujometría ARM de

Figura 28–1. Dibujo esquemático de anastomosis ELANA. A a C, Vena adherida al anillo de platino usando ocho suturas de etilón 8/0. D, Ligado de la vena/anillo a la arteria intracraneal. E, Introducción del catéter láser a través de la vena sacando un colgajo. F, Retiro del catéter con el colgajo.(Redibujado de: van Doormaal TP, van der Zwan A, Verweij BH, Langer DJ, Tulleken CA: Treatment of giant and large internal carotid artery aneurysms with a high-flow replacement bypass using the excimer laser-assisted nonocclusive anastomosis technique, Neurosurgery 2008;62:1414, con permiso.)

Figura 28–2. Punta de catéter láser ELANA.

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un solo vaso, y esta técnica también se utiliza para la evaluación postoperatoria de bypass de flujo.9

Estrategia de anticoagulación

Aunque en los primeros años de nuestra experiencia, no adminis-trábamos medicamentos anticoagulantes antes de la cirugía para evitar complicaciones hemorrágicas durante la misma, hace más de 4 años empezamos a premedicar pacientes con ácido acetilsali-cílico (80 mg/día) 3 días antes de la cirugía. La heparina se admi-nistra por vía intravenosa durante la operación por inyección en bolo (1000 UI) en el momento en que el bypass se abre. Durante el resto del procedimiento, un bolo adicional de 1000 UI de heparina se administra aproximadamente cada 2 a 3 horas. Al final de la cirugía, la cantidad media de heparina administrada intraopera-toria es de 2000 UI (rango, de 1000 a 5000 UI). Después de la operación, todos los pacientes reciben profilaxis de trombosis del bypass. De 1999 a 2002, esto se logró con 50 g/día de dextrano 40 (Rheomacrodex de Fármacos Medisan, Parsippany, NJ) y, a partir de 2002, con 15.000 UI/día de heparina. Ambos medicamentos se

administraron durante 3 días en la unidad de cuidados intensivos. Después de 3 días, paramos, y una dosis diaria de ácido acetilsa-licílico (80 mg) se administró. Hemos modificado este protocolo post-operatorio desde hace más de 4 años, sin embargo, sólo el áci-do acetilsalicílico se continúa directamente después de la cirugía.

Mediciones de Flujo Intraoperatorias

En todos los procedimientos desde 1998 para medir el flujo durante la operación a través de los vasos distales principales, vasos eferen-tes, y un bypass usando un medidor de flujo dedicado (Transonic®, Ithaca, NY).9 Especialmente en la cirugía de bypass de sustitución de flujo es importante medir el flujo en la arteria que se va a susti-tuir. Además, después de la finalización del bypass, es importante controlar el flujo del bypass durante la oclusión del vaso principal y el atrapado del aneurisma para medir el aumento en el flujo a tra-vés del bypass durante estas maniobras. Cualquier complicación, tal como retorcimiento del bypass, la compresión del bypass durante el cierre, o trombosis del bypass, se puede detectar mediante el control de flujo durante el resto del procedimiento hasta el final del cierre.

Figura 28–3. Angiografía de anastomosis ELANA. A, En ACI. B, Bifurcación de la ACI. C, A1. D, Bifurcación de la ACM. E, Arteria basilar.