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“ CADA VIDA CONTA “
Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:
HEMORRAGIA PUERPERAL
14.000.000 casos de hemorragia grave/ ano
1 morte materna a cada 4 minutos
Países em desenvolvimento 1 morte a cada 1.000 partos
RELEVÂNCIA DA HEMORRAGIA PUERPERAL
Maioria das morte maternas são evitáveis
(AbouZahr C. Br Med Bull 2003 67:1-11; ACOG, 2012; DASS/SIM/Notificação)
14.000.000 casos de hemorragia grave/ ano
Perda sanguínea cumulativa > 1.000ml nas primeiras 24 h após o parto
Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica
Ou
CONCEITO DE HEMORRAGIA PUERPERAL
Elliott K. Main, Jul2015 • Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756
CAUSAS DE HEMORRAGIA PUERPERAL – “4 T”
Hemorragias puerperais atípicas (especialmente as tardias) podem relacionar-se a DTG
TÔNUS 70%
TECIDO 19%
TRAJETO 10%
TROMBINA 1%
PORQUE TANTAS MULHERES MORREM POR HEMORRAGIA PUERPERAL NO MUNDO?
‘Women are not dying because of a disease we cannot treat. They are dying because societies have yet to make the
decision that their lives are worth saving.’
Mahmoud F. Fathalla, President of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), World Congress, Copenhagen, 1997
taxas de mortalidade materna
Criação de um time de resposta rápida
Definição de protocolos
KITS DE EMERGÊNCIASHEMORRÁGICAS
ORGANIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO – MINAS GERAIS
FLUXOGRAMA CHECK LIST
MANEJO DA HEMORRAGIA PUERPERAL
Uma série de novas propostas estão surgindo
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
“Valorizar e se preparar”
FATORES DE RISCO ANTENATAIS RR
Diagnóstico de Placenta Prévia 12
Multiparidade 5
Pré-eclâmpsia, Hipertensão gestacional 4
Histórico de hemorragia pós-parto 3
Obesidade 2
Anemia (Hb < 9 g/dl) 2
Sobredistensão Uterina Polidrâmnio, Gemelaridade, Macrossomia 2
FATORES DE RISCO INTRAPARTO RR
Descolamento Prematuro de Placenta 13
Retenção Placentária 5
Episiotomia Médio-Lateral 5
Cesariana de Emergência 4
Parto Operatório (fórceps e vácuo-extrator) 2
Trabalho de Parto Prolongado (> 12 horas) 2
Febre Intraparto 2
FATORES PREDISPONENTES DE HPP
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO
Ausência de cicatriz uterinaParto cesariana anterior ou cirurgia
uterinaPlacenta prévia ou de inserção baixa
Gravidez única
Distensão uterina
(gemelar, polidrâmnio, macrossomia,
grandes miomas)
Suspeita de acretismo placentário
≤ 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta
Ausência de distúrbio de coagulação Corioamnionite
Ht < 30 + outros fatores de risco
Plaquetas < 100.000
Coagulopatias
Sem história de HPP
Com história de HPP Sangramento ativo de grande volume
Obesidade materna (IMC > 35) Múltiplos fatores de risco = Alto Risco
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HEMORRAGIA
MAIORIA DOS CASOS OCORRE EM GESTANTES DE BAIXO RISCO
CONDUTA
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO
- Acesso Venoso (J 16) Acesso Venoso (J 16)
-Tipagem sanguínea
Hemograma
Tipagem sanguínea e prova cruzada
Hemograma
- - Reserva de sangue (2 bolsas de CH)
Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio Manejo ativo do 3º estágio
Observação conforme protocolo
da instituição
Observação rigorosa por 1 a 2 horas em
local adequado
Observação rigorosa por 1 a 2 horas em
local adequado
Estimular presença do
acompanhante para ajudar a
detectar sinais de alerta
Estimular presença do acompanhante para
ajudar a detectar sinais de alerta
Estimular presença do acompanhante
para ajudar a detectar sinais de alerta
PLACENTA PRÉVIA INCIDÊNCIA
1 : 250 gestações
Multíparas – 1:20
Primíparas – 1:1.500
Parto cesáreo prévio – 4 a 8%
Ralpa 2017
CESARIANA ANTERIOR: AVALIAR POSIÇÃO DA PLACENTA COM ULTRASSONOGRAFIA
PLACENTA “PRÉVIA” (< 2CM OI) OU NA PAREDE ANTERIOR: EXCLUIR DE ACRETISMO
CONFIRMADO ACRETISMO: PREPARAÇÃO DA EQUIPE
Título da apresentação19
OPAS 2018, SES-MG 2017
Fonte: MF Vidarte
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO
MASSAGEM UTERINA
OCITOCINA
Parto normal• 10 Ui IM
Parto cesárea• 3 + 3 + 3 Ui• 20 Ui + 500 SF 0,9%
a 125 ml/ h• 10 Ui IM
1 a 3 minutosSe profissional
treinado
4º período
A cada 15 minutos nas primeiras 2 h
PROFILAXIA DA HEMORRAGIA PUERPERAL
“MELHOR PREVENIR DO QUE REMEDIAR”
Exige dose de manutenção
HEMORRAGIA
“DIAGNOSTICAR”
“AGIR ”
“MONITORAR ”
ESTIMATIVA VISUAL DA PERDA SANGUÍNEA
30 ml
75%
25 ml
50%
75 ml
100%
100 ml
100%pingando
Compressa suja de sangue
Cama com poça de sangue sobre o lençol
Sangue fluindo para o chão
(Bose P et al., BJOG 2006; 113:919-24)
2.500 ml
1.000 ml
PESO DAS COMPRESSAS SUJAS DE SANGUE
1 mL de sangue equivale à aproximadamente 1 grama de peso.
Estimativa do volume de sangue perdido (ml) =Peso das compressas sujas de sangue (g) – Peso estimado das compressas secas(g)
Obs: somar o peso dos campos sujos de sangue
DISPOSITIVOS COLETORES
Método quantitativo
Melhor que o método visual
Baixo custo
Lertbunnaphong T, et al. Singapore Med J. 2016 Jun;57(6):325-8Imagens: Deganus, 2016: http://slideplayer.com/slide/4526736/
MÉTODOS CLÍNICOS(sinais vitais e índice de choque)
VANTAGENS:
Orienta o tratamento da paciente
Avalia resposta do tratamento
Qualquer maternidade
Baixo custo
DESVANTAGENS:
Diagnóstico tardio
(mas ainda assim podem ser úteis)
Exige monitoramento rigoroso das
puérperas ( o que é desejável)
ESTIMATIVA DA PERDA SANGUÍNEA
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
PERFUSÃO PULSO PAS
(mmHg)GRAU DO CHOQUE TRANSFUSÃO
ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA, SINAIS CLÍNICOS E GRAU DE CHOQUE
O pior critério clínico é o que define o grau do choque !
10-15%500-1000 mL
Normal Normal 60-90 >90 CompensadoUsualmente
não
16-25%1000-1500 mL
Normal ouagitada
Palidez, frieza 91-100 80-90 Leve Possível
26-35%1500-2000 mL
Agitada Palidez, frieza e
sudorese 101-120 70-79 ModeradoUsualmente
requerida
>35%>2000mL
Letárgica ouinconsciente
Palidez, frieza, sudorese e
perfusão capilar > 3 seg
>120 <70 Grave Possível
transfusão Maciça
ESTIMANDO PERDA VOLÊMICA
ÍNDICE DE CHOQUE
≥ 0,9FREQUÊNCIA CARDÍACA
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
Alto risco transfusão maciça
Reflete as adaptações cardiovasculares maternas nas pacientes com HPP
PROBLEMAS DO DIAGNÓSTICO
Estimativa visual subestima a perda sanguínea
Gestantes saudáveis manifestam tardiamente os sinais de choque
Ocorrência de sangramentos ocultos ou intracavitários
Não considerar a hemorragia como causa de instabilidade
“ CADA VIDA CONTA “
Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização: