calidad en endoscopia y consentimiento informado adolfo parra blanco departamento de...

CALIDAD EN ENDOSCOPIA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Adolfo Parra BlancoDepartamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

10 Junio 2014

2

La charla de hoy...

• 1. Aspectos generales de Calidad

• 2. Auditoría en Endoscopia

• 3. Otros aspectos

• 4. Consentimiento informado

2

3

1. Aspectos generales de Calidad

• Calidad (RAE): Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor.

• Múltiples significados.• Percepción que el cliente tiene

del producto o servicio3

¿Qué es Calidad?

¿Qué es Calidad?

Variables científico-técnicas

¿Qué es Calidad?

Sentirme el centro de

interés

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Control de Calidad

10

Indicadores de Calidad

• ¿Qué medir?: Indicadores

• Definir estándar mínimo, medir funcionamiento frente a él.

• Fallo en alcanzar estándar: mala calidad del cuidado médico, acción de mejora

10

11

¿Cómo evaluar calidad en endoscopia?

• Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno deficiente– Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso

como indicador de calidad– Observación directa por observador entrenado es

impracticable

• Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes, fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad.

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¿Debemos preocuparnos del control de calidad en Endoscopia?

• Mejora global de calidad del cuidado• Limitar procedimientos inadecuados• Limitar morbilidad y mortalidad• Mejorar entrenamiento en endoscopia• Limitar reclamaciones y demandas• Control de costos

12

14

Privilegios clínicos

• “No todos pueden hacer de todo”

14

Faigel, Cotton. Endoscopy 2009; 21: 1069-74.

15

Eventos centinela• Cada institución debería tener políticas

para informar y revisar dichos eventos.• Deberían revisarse y discutirse en

reuniones periódicas multidisciplinarias, “no peyorativas”

15

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Indicadores de Calidad

• Clínicamente relevantes, fáciles de medir, representativos de alta calidad de cuidado, correlación con mejores resultados, basados en evidencia

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Pre-procedimientoPre-procedimiento Intra-procedimientoIntra-procedimiento Post-procedimientoPost-procedimiento

1) Indicación Apropiada

2) Consentimiento informado

3) Anamnesis y Examen físico dirigido

4) Estratificación de riesgo

5) Profilaxis Antibióticas

6) Temporalidad (latencia entre solicitud y examen)

1) Plan de sedación

7) Evaluar anticoagulación

9) Pausa antes de sedación

Pre-procedimiento

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor .

10. Documentación fotográfica.

11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos.

12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados.

13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol.

- Considerado por algunos grupos como indicador de evento adverso o procedimiento inseguro.

Intra-procedimiento

14. Alta de unidad endoscópica:

Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento.

- Scores: Aldrete, fast-track scoring system, …

15. Instrucciones a paciente post-procedimiento:

- Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir).

- Información sobre posibles complicaciones tardías.

- n° telefónico de contacto SOS.

Post -procedimiento

16. Seguimiento:

Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias.

17. Informe post procedimiento

18. Reporte de complicaciones:

Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas.

Reportar como evento centinela.

19. Satisfacción del usuario:

Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.

Post -procedimiento

20. Comunicación con médicos referentes:- Resultados- Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos

diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente.

21. Reinicio de anticoagulación:-En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar

de inmediato.-Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio

debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación.

Post -procedimiento

Informe endoscópico

Aabacken et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014; 29: 234-40.

27

¿Qué debe contener el informe?

• Información completa, exacta y real• Util para diagnóstico, tratamiento,

seguimiento (...endoscopias futuras)• Imágenes, para acreditar:

– hitos– nivel de calidad (limpieza, etc)– patología– terapeutica

27

Grabación en video?

28

DESDE EL PUNTO DE VISTA PRACTICO

• Información importante para próximas endoscopias (intervalo de seguimiento, recomendación sobre sedación /anestesia, toma de biopsias, tipo de endoscopio...)

• Tipos de lesiones (Clasificación de Paris), Clasificación para describir lesión?

• Específico para colonoscopia: – tiempo inserción, retirada, limpieza (Boston), tipo de

preparación (PEG, pauta adecuada?...o día anterior), problemas detectados para preparación, endoscopio especial empleado?, posición determinada para inserción?

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2. IMPORTANCIA DE LA AUDITORIA EN ENDOSCOPIA

30

Mejora de la Calidad: el paradigma de la Colonoscopia

en Reino Unido

Mejora en la Calidad de Colonoscopia: experiencia en Reino Unido

-- En 2000: largas lista de espera (hasta 1 año). -- En 2004, publicación de auditoría nacional de colonoscopian=68 unidades, estudio prospectivo 4 meses (información 9223 colonoscopias, 234 endoscopistas).

Bowles. Gut 2004;53:277–283.Valori. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14, 63-72

Sedación O2 en sedados

Ciego Pólipo (+)

Sangrado Perforación Mortalidad

95% 72% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07

Incompleta: Dolor 35%, Asa 30%, Mala preparación 20%

National Health Service (NHS) Modernisation Agency

Mejora en la Calidad de Colonoscopia: experiencia en Reino Unido

Características del modelo UK

- Modelo único

- JAG (Joint Advisory Group)

- Un líder regional

- Un líder local-Médico-Enfermera: “Una enfermera líder competente hace toda la diferencia en el funcionamiento y moral de una Unidad”

-.

Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:: 63-72..

Características del modelo UK

Revisión por pares para acreditación

- Unidades deberían acreditarse por equipo formado por: - 2 médicos endoscopistas / 1 enfermera

Intención: APOYAR a los equipos para alcanzar los requisitos de acreditación, más que medir.

Total Visitadas Apto Aplazado No Apto

209 187 (89%) 162 23 2

Estado de acreditación de las 209 Unidades Endoscópicas hospitalarias en Inglaterra

Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:: 63-72..

Entrenamiento de endoscopistas

- Malos resultados atribuidos a mal entrenamiento.

- Recursos públicos para entrenamiento: 18 centros en Reino Unido para colonoscopia y otras técnicas (incluso TTT).

- >1000 cursos hands-on en últimos 10 años!!!- En últimos 6 años todos los trainees realizaron algún curso hands-on.

- 50% médicos, >30% cirujanos colonoscopistas asistieron a cursos TTT (>1200 asistentes).

Valori J. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2012; 14:63-72.

Impacto del programa de mejora de calidad en desarrollo de

colonoscopias

Auditoría de todas las colonoscopias en UK en 2 semanas (2011)Datos sobre >20.000 colonoscopias, 2681 colonoscopistas, 302 unidades.

Gavin DR. Gut 2013; 62: 242-9.

Impacto en desarrollo de colonoscopias

Sedación Ciego Pólipo (+)


Bowles 1999

95% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07%

Impacto en desarrollo de colonoscopias

Sedación Ciego Pólipo (+)


Bowles 1999

95% 77% 22% 0.07% 0.13% 0.07%

Gavin 2011

89% 96% 32% 0.2% 0.04% 0%

Gracias

4545DDW 2013; Congreso Chileno Gastroenterología 2013

46

•

46

PUC: Tasa de Detección de Pólipos (41%)

y de Tasa de Detección de Adenomas (24%)

49

Benchmarking

• Conocimiento de desempeño en Unidades y endoscopistas con estándares más altos.

• Transferir habilidades y métodos• Permite comparar personas y

organizaciones

49

50

3. Otros aspectos

50

5353

https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/Documents/Whitepapers/poster-staff-radiation-protection.pdf

Cansancio del endoscopista...y del resto

del personal

Cansancio del endoscopista...y del resto

del personal

Diseño Detalles Resultados

Long 2010 Retrospectivo 3421 TDA < al pasar tiempo (1/2 día y día completo)

Guruda 2011 Retrospectivo 4655 Día completo, <TDA

Lee 2011 Retrospectivo 1083 Cada hora, <5% TDA

Lurix 2012 Retrospectivo 3085 TDA no varía con hora

Ejemplo: Impacto en Tasa Detección Adenomas

56

impacto de la tecnologia en la calidad

56

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor H.264.

Mc Intosh et al. Can J Gastroenterol 2014; 28: 203-6.

Consentimiento informado

- Información es esencial en cualquier

procedimiento.

- Paciente tiene derecho a conocer, y a decidir

autónomamente.

- Información debería comenzar en el momento de

la indicación

- Ideal sería entregar consentimiento con antelación

• Consentimiento debería entregarse en

modo, tiempo y forma adecuados.

• Modo: información debe adaptarse a

cada caso de acuerdo a condiciones

de cada paciente.

• Tiempo: idealmente, debería

entregarse con antelación.

• Forma: Verbal y escrita, y responder a

preguntas / dudas del paciente

Aspectos clave en consentimiento

• Presentarse al paciente

• Revisar delante de él la orden, comprobar la indicación

• Descartar alergia a medicamentos, conocer comorbilidad, fármacos, experiencia de endoscopias previas, acompañantes

• Explicar procedimiento, riesgos, duración aproximada, post-procedimiento

• Invitar a consultar dudas / preguntas

C.I. ¿Quién es responsable?

•El médico responsable del procedimiento

Definiciones• Consentimiento informado: proceso de

información y participación del paciente y/o representante

• Formulario Unico de CI (FUCI): documento diseñado para certificar entrega de información sobre procedimientos médicos

• Médico responsable del procedimiento: el ejecutante y lider del equipo médico que lo realiza

• Médico informante: idealmente mismo que responsable. Informante no asume responsabilidad de procedimiento

• Incompetencia del paciente: de tomar decisiones conscientes y racionales: solicitar a representante.

• Representante: en caso de incompetencia

• Rechazo por parte de paciente o representante

• EXCEPCIONES:

• Emergencias médicas: será informado después

• Imperativo legal o judicial

74

4%: - falta de información sobre riesgos, no tuvo misma opción de decidir si aceptaba.- en ninguno existia documento de consentimiento, invalidaba argumentación del médico de información oral adecuada.

Alberto Espino, Ximena García, Macarena Mc-Namara, Hugo Richter, Fernando Pimentel, Francisco Biel, Camila Robles, Matías Callejas, Allan Sharp, Andrés Donoso, Roberto Candia, Patricio Ibáñez, Robinson González, Nicolás Jarufe, Marco Arrese, Manuel Álvarez, Oslando Padilla*.

Complications of Gastrointestinal Endoscopy in 85,391 procedures

Departments of Gastroenterology and Digestive Surgery. Digestive Endoscopy Center of University Clinical Hospital, *Department of Public Health. Pontifical Catholic University of Chile.

• Prospective study

• Review of all patients who underwent GIE from January 2001 through May 2011, recorded by the Head Nurse (Ximena García)

• Written instructions provided to all patients on discharge – signs and symptoms suggesting complication

• Phone assistance 24/7 attended by a Resident of Gastroenterology

Methods

• A total of 85,391 GIE were evaluated• EGD 46,928 (55%) • Diagnostic colonoscopies 27,993 (32.8%)• Polypectomies 1427 (1.7%) • Other procedures (hemostasis, variceal band ligation (VBL),

foreign-body removal, dilation, stents, PEG, ERCP, EUS and double balloon endoscopy) 9043 (10.5%)

• A total of 299 complications were associated with GIE (during a 10 year period)

• Mean age 63 years, (5-99 y)

Results

Complications EGD (%) Colonoscopy (%)

Polipectomy(%)

General 0.14 0.27 1.8

Cardiorespiratory

0.07 0.1 0.14

Bleeding 0.019 0.02 0.98

Perforation 0.017 0.06 0.28

Mortality 0.004 0.004 0

The overall complication rates

• Complications 3 in 1000 procedures

• Cardiorespiratory 1 in every 3 complic.

• Mortality 4 cases in 100.000

• Higher risk in TP than in DP

Mortality rates

Procedures %

Overall 0.018

PEG 0.7

Variceal band ligation

0.4

ERCP 0.2

EGD 0.004

Colonoscopy 0.004

Polipectomy 0

15 cases in 10 years: 83% were in TP

TP vs DP 0.2% v/s 0.003%, p<0.0001

~ 66 times higher

conclusiones• Calidad es un aspecto esencial en la

Endoscopia, impacto inestimable

• Involucra potencialmente cada aspecto del proceso de la endoscopia, desde antes a después del procedimiento

• Auditoría y entrenamiento son aspectos clave, deberia practicarse control continuo de calidad: Benchmarking

• Consentimiento: derecho del paciente, documento imprescindible para calidad, aumentar seguridad del paciente...y de la Unidad de Endoscopias

“la calidad bien entendida,

empieza por uno mismo”

• Educado, compasivo, flexible, colaborador, útil, autoexigente.

Gracias