cambios fisiologicos del embarazo cardiovascular
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Sistema CardiovascularDr. José Rafael Olmedo Flores
Médico Residente de Ginecología y ObstetriciaHospital Dr. Manuel Amador Guerrero
Fisiología del Embarazo
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El embarazo produce cambios profundos en la fisiología materna que se traducen como cambios adaptativos y se empiezan a manifestar tan pronto como la 4ta semana de embarazo.
INTRODUCCIÓN
Tejidos Maternos
Tejidos Fetales
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INTRODUCCIÓNCAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO
El embarazo normal se caracteriza por un aumento en el gasto cardíaco, una reducción de la resistencia vascular sistémica, y un ligero descenso en la presión arterial media. Estos cambios están asociados con un incremento en la frecuencia
cardíaca de 10 a 15 latidos / min.
Chapman AB, Abraham WT, Zamudio S, et al. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy. Kidney Int 1998; 54:2056.
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El conocimiento de estas adaptaciones cardiovasculares es necesario para interpretar correctamente las pruebas hemodinámicas y cardiovasculares en la embarazada, para predecir los efectos del embarazo en la mujer con enfermedad cardíaca subyacente, y para entender cómo el feto se verá afectado por trastornos cardiacos maternos.
INTRODUCCIÓN
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CAMBIOS EN EL VOLUMEN
SANGUÍNEO
La expansión del volumen plasmático y el incremento de la masa de glóbulos rojos comienza tan pronto como la cuarta semana de embarazo, con un pico entre las 28 y 34 semanas de gestación que se mantiene hasta el parto.
La expansión del volumen plasmático se acompaña de un aumento discreto del volumen de glóbulos rojos.
Como resultado, hay una reducción modesta en el hematocrito, con hemodilución pico que se presenta a las 24 a 26 semanas.
El volumen de sangre en mujeres embarazadas a término es de aproximadamente 100 ml / kg .
CAMBIOS EN EL VOLUMEN SANGUINEO
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VOLUMEN PLASMÁTICO
La expansión total volumen corporal se acompaña de retención de 900 a 1000 mEq/L de sodio y de 6 a 8 L de agua, distribuidas entre el feto, líquido amniótico y los espacios extracelulares e intracelulares madre-feto
El volumen plasmático aumenta entre un 10 y un 15 por ciento de las 6 a 12 semanas de gestación, se expande rápidamente hasta los 30 a 34 semanas, después de lo cual sólo hay un modesto aumento.
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VOLUMEN PLASMÁTICO
Lo anterior se traduce en un volumen de plasma de 4700 a 5200 ml, es decir valores del 30 al 50 por ciento superiores a los encontrados en mujeres no embarazadas.
Esto explica el edema de leve a moderado que se observa con frecuencia en las gestantes.
La actividad del SRAA en plasma tiende a ser mayor y los niveles de péptido natriurético auricular se reducen ligeramente, lo que sugiere que el aumento en el volumen de plasma representa un llenado insuficiente debido a la vasodilatación sistémica
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Explicación Fisiológica
VOLUMEN DE GLOBULOS ROJOS
La masa de eritrocitos en sangre comienza a aumentar entre las 8 y 10 semanas de gestación. En las mujeres que toman suplementos de hierro, el aumento es de un 20 a 30 por ciento (250 a 450 ml) al final del embarazo con respecto a las no embarazadas.
En las mujeres que no toman suplementos de hierro, la masa de glóbulos rojos sólo puede aumentar entre un 15 y un 20 por ciento.
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VOLUMEN DE GLOBULOS ROJOS
En las embarazadas hay un aumento de la Eritropoyetina en plasma que induce el aumento de la masa de glóbulos rojos, lo que apoya parcialmente el requisito metabólico más alto de oxígeno durante el embarazo.
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Explicación Fisiológica
ANEMIA FISIOLÓGICA
Es una anemia por dilución, se debe a un mayor aumento en el volumen intravascular con respecto al aumento del volumen de células rojas.
Esto se hace más evidente de las 30 a las 34 semanas de gestación, cuando ocurre el pico plasmáticos de volumen
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ANEMIA FISIOLÓGICA
Los efectos fisiológicos de la hipervolemia y la anemia durante el embarazo tienen muchos beneficios:
1. La disminución de la viscosidad de la sangre, se traduce en una menor resistencia al flujo, lo que facilita la perfusión placentaria y disminuye el trabajo cardíaco.
2. El volumen total de la sangre aumenta en aproximadamente un 50 por ciento por encima de los valores en una no embarazada lo que proporciona una reserva importante contralas perdidas normales de sangre durante el parto vaginal o la cesárea y las hemorragias periparto.
3. Después del parto unos 500 mL de sangre que estaban secuestrados en la unidad uteroplacentaria se autotransfunden a la circulación materna, minimizando los efectos adversos circulatorios de las perdidas sanguíneas en el parto
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ANEMIA FISIOLÓGICA
La ausencia de anemia fisiológica parece ser perjudicial.
Estudios caso-control con datos del Registro Médico de Nacimientos Sueco encontró que las mujeres con una concentración de hemoglobina de 14,6 g / dL o más en la primera visita prenatal presentaban un mayor riesgo de muerte fetal a termino (odds-ratio (OR) 1.8) , muerte fetal anteparto sin malformaciones (OR 2,0), y productos prematuros y/o pequeños para la edad gestacional (OR 2,7 y 4,2, respectivamente) .
La hipótesis es que la viscosidad sanguínea elevada aumenta el riesgo de trombosis en la circulación útero-placentaria.
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Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal hemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2000; 284:2611.
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ANEMIA FISIOLOGICA
En una paciente con función renal normal, los valores de volumen y masa eritrocitaria vuelven a ser iguales a los de una mujer no embarazada en un lapso de 8 semanas.
La hemoglobina comienza a aumentar a partir del tercer día posterior al parto.
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CAMBIOS EN EL SISTEMA
HEMODINÁMICO
Los requerimientos metabólicos maternos y fetales aumentan a medida que progresa el embarazo.
Para satisfacer estas demandas se produce un cambio en el volumen y la distribución del gasto cardíaco (el producto del volumen sistólico por la frecuencia cardiaca)
CAMBIOS EN EL SISTEMA HEMODINÁMICO
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CAMBIOS EN EL SISTEMA HEMODINÁMICO
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GASTO CARDÍACO
El gasto cardíaco se eleva desde 30 hasta 50 por ciento (1,8 L / min) por encima de línea de base durante el embarazo; la mitad de este incremento se produce a las 8 semanas de gestación.
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CAMBIOS EN EL SISTEMA HEMODINÁMICO
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GASTO CARDÍACO
El grado de cambio es sumamente influenciado por la postura, ya que el gasto cardíaco es mayor cuando la mujer embarazada se encuentra en posición de decúbito lateral izquierdo, sobre todo en la última parte del embarazo.
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En comparación, la posición supina puede reducir el gasto cardíaco del 25 al 30 por ciento, debido a la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido, lo que lleva a una reducción sustancial en el retorno venoso al corazón.
GASTO CARDÍACO
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La elevación del trabajo cardíaco se debe a tres factores importantes que determinan el gasto cardíaco:
1. La Precarga está aumentada debido al aumento del volumen
2. La Postcarga se reduce debido a la disminución de la resistencia vascular sistémica
3. La Frecuencia cardíaca materna se eleva de 15 a 20 latidos / min en el embarazo
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GASTO CARDÍACO
Al principio del embarazo, el aumento del gasto cardíaco esta principalmente relacionado con el aumento del volumen sistólico y al final del embarazo la frecuencia cardíaca es el factor principal.
La fracción de eyección cursa sin cambios y mantiene los valores normales de las no embarazadas.
La tensión inducida por el aumento del gasto cardíaco puede causar que las mujeres con enfermedad cardiaca subyacente asintomática se descompensen durante la segunda mitad del embarazo.
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GASTO CARDÍACO
EMBARAZO GEMELAR
Los cambios cardiovasculares en mujeres que tienen embarazo gemelar son mayores que los descritos anteriormente para los embarazos únicos.
La ecocardiografía bidimensional y modo M de 119 mujeres (en la posición decúbito lateral izquierdo) con gemelos mostraron que el gasto cardíaco fue 20 por ciento más alta que en las mujeres con embarazos únicos, y alcanzó su punto máximo a las 30 semanas de gestación.
Esto se debe a un aumento del 15 por ciento del volumen sistólico y 3,5 por ciento de aumento en la frecuencia cardíaca con respecto a los embarazos únicos.
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RESISTENCIA VASCULAR Y PRESION ARTERIAL
La Presión arterial sistólica y diastólica suelen caer temprano en la gestación de 5 a 10 mmHg por debajo de la línea base en el segundo trimestre, disminuyendo a una media de alrededor de 105/60 mmHg .
En el tercer trimestre, la presión arterial aumenta gradualmente y puede normalizar los valores a los de una mujer no embarazada.
CAMBIOS EN EL SISTEMA HEMODINÁMICO
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RESITENCIA VASCULAR Y PRESION ARTERIAL
La caída de la PA es inducida por una reducción en la resistencia vascular sistémica.
La circulación útero-placentaria y la vasodilatación periférica contribuyen a la disminución de la resistencia vascular sistémica y la caída de la PA.
Los factores responsables de la vasodilatación se desconocen por completo, pero una de las principales conclusiones es que en el embarazo se disminuye la capacidad de respuesta vascular a los efectos presores de la angiotensina II y noradrenalina.
CAMBIOS EN EL SISTEMA HEMODINÁMICO
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RESISTENCIA VASCULAR Y PRESION ARTERIAL
Se han propuesto varios mecanismos para la caída de la resistencia vascular :
1. El aumento de la prostaciclina endotelial 2. Una mayor producción de óxido nítrico 3. Reducción de la rigidez aórtica.
El posible papel de agentes humorales, tales como estrógenos, progesterona y prolactina en la mediación de la vasodilatación aún debe ser establecida.
Si embargo en modelos animales, el estrógeno y prolactina puede producen una menor resistencia vascular y aumentan el gasto cardíaco.
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CAMBIO HEMODINÁMICOS A NIVEL CENTRAL
Como se ha indicado, la función cardiaca en el corazón estructuralmente normal se determina por la precarga, la postcarga, la frecuencia cardíaca, y la contractilidad.
Aunque los cambios en el volumen sanguíneo durante el embarazo afectan la precarga del ventrículo derecho, la presión venosa central se mantiene en el rango normal durante el embarazo debido a la reducción de la postcarga cardiaca inducida por la disminución sustancial tanto en la resistencia vascular sistémica como la resistencia vascular pulmonar.
La contractilidad intrínseca del miocardio es de normal a ligeramente mejorada en el embarazo.
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FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Varios estudios han informado de un pequeño aumento en flujo sanguíneo cerebral durante el embarazo normal, acompañado por una disminución progresiva de la resistencia vascular cerebral.
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•Nevo O, Soustiel JF, Thaler I. Maternal cerebral blood flow during normal pregnancy: a cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:475.e1.
•Cipolla MJ, Sweet JG, Chan SL. Cerebral vascular adaptation to pregnancy and its role in the neurological complications of eclampsia. J Appl Physiol 2011; 110:329.
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CAMBIOS EN EL SISTEMA HEMODINAMICO
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Síndrome Supino hipotensorEl aumento del tamaño uterino mas allá de las 20 semanas puede comprimir la vena cava inferior (VCI), reduciendo notablemente la precarga cardiaca.
Esto ocurre principalmente en la posición de decúbito supino y se alivia con el desplazamiento del útero hacia la izquierda o el ajuste de la mesa de operaciones unos 30 º lateral izquierdo.
Otros causas menos comunes incluyen la compresión aórtica y etiología neurogénica.
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Síndrome Supino hipotensor
La reducción de la precarga puede resultar en hipotensión materna, generalmente dentro de 3 a 10 minutos posteriores a la compresión, asociados con uno o más signos y síntomas de la activación refleja autonómica y / o reducción del gasto cardíaco.
El primer signo de desarrollo de hipotensión supina es un aumento en la frecuencia cardiaca materna y una disminución en la presión del pulso que indica un retorno venoso reducido significativamente.
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Síndrome Supino hipotensor
Además, una reducción en la perfusión placentaria puede resultar en cambios negativos en la frecuencia cardiaca fetal.
Por lo tanto, es importante la posición de la paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo durante los procedimientos (por ejemplo, trabajo de parto y el parto, cirugías, la prueba sin estrés, ultrasonido)
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CAMBIOS VASCULARES
El sistema vascular es más dócil durante el embarazo. Aunque no se han encontrado consistentemente cambios específicos en todas las embarazadas han sido reportadas alteraciones en la túnica media aórtica.
Estos cambios incluyen: 1. La fragmentación de las fibras reticulares.2. Una disminución de mucopolisacáridos ácidos.3. pérdida de corrugación normal de las fibras elásticas4. Hipertrofia y la hiperplasia de las células del músculo liso5. Un pequeño aumento en el diámetro de la aorta que se
traduce en un aumento de su contractilidad.
CAMBIOS VASCULARES
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La disección aórtica es poco frecuente en las mujeres jóvenes normales, pero cuando la disección se produce por lo general lo hace durante el embarazo y esta relacionada a los cambios en la túnica media aortica descritos anteriormente.
CAMBIOS VASCULARES
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CAMBIOS EN EL FLUJO SANGUÍNEO
UTERINO
El flujo sanguíneo de la arteria uterina se ha aumenta de 50 a 60 ml / minuto en el primer trimestre de embarazo, a 185 ml / minuto a las 28 semanas, y de 450 a 750 ml / minuto en el embarazo a termino.
El gasto cardíaco y el diámetro de la arteria uterina también aumentan al avanzar la gestación. Al principio del embarazo, el útero recibe 3 a 6 por ciento del gasto cardíaco, a término, la proporción es de alrededor del 12 por ciento.
FLUJO SANGUÍNEO UTERINO
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CAMBIOS EN LA COAGULACIÓN
SISTÉMICA
El embarazo se asocia con cambios en varios factores de coagulación que se traducen en una reducción del 20 por ciento de la protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.
También se observa:Resistencia a la proteína C activada que aumenta en los
trimestres segundo y tercero.La Proteína S disminuyeAumentan los factores I, II, V, VII, VIII, X, XIILa actividad de los inhibidores de la fibrinolisis PAI-1 y
PAI-2 aumenta, aunque la actividad fibrinolítica total no se ve afectada.
COAGULACIÓN SISTEMICA
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El efecto neto de estos cambios inducidos por el embarazo es producir un estado de hipercoagulabilidad, que es una espada de doble filo de protección (por ejemplo, la hemostasia contribuye a reducir la pérdida de sangre en el parto) y aumenta el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
La trombosis venosa en el embarazo se produce en aproximadamente 0,7 por 1000 mujeres, y es tres a cuatro veces mayor en el puerperio que durante el embarazo.
El riesgo aumenta en mujeres con trombofilia hereditaria subyacente (por ejemplo, factor V Leiden o la mutación del gen de protrombina)
COAGULACIÓN SISTEMICA
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ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO
El mecanismo exacto por el que se producen arritmias durante el embarazo no está clara, pero se ha atribuido a cambios hemodinámicas, hormonales y autonómicos relacionadas con el embarazo.
La sensación de palpitaciones se produce con frecuencia durante el embarazo y son una indicación común para evaluación cardíaca durante el embarazo. El diagnóstico diferencial de las palpitaciones es extensa pero generalmente están asociadas a episodios de hipotensión.
ARRITMIAS Y PALPITACIONES
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CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN
LA LABOR Y EL PARTO
El parto normal se asocia con importantes cambios hemodinámicos debidos a la ansiedad, el esfuerzo, el dolor, las contracciones del útero, la involución uterina y la hemorragia.
Los efectos cardiovasculares también se producen en algunas mujeres debido a la infección, hemorragia, o la administración de la anestesia o analgesia.
LABOR Y PARTO
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LABOR Y PARTO
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EL GASTO CARDIACO◦ Durante el trabajo de parto, con cada
contracción uterina, la sangre de los sinusoides uterinos es enviada a la circulación sistémica, lo que aumenta la precarga.
LABOR Y PARTO
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EL GASTO CARDIACO
El gasto cardíaco aumenta en un 15 por ciento por encima de los niveles de preparto durante el trabajo de parto y en aproximadamente un 25 por ciento durante la fase activa.
El esfuerzo adicional asociado al pujar en la segunda etapa del parto aumentan un 50 por ciento el gasto cardíaco.
Inmediatamente después del parto, el gasto cardíaco aumenta a 80 por ciento por encima de los valores debido a la autotransfusión uterina .
El gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica vuelven gradualmente a niveles de no embarazadas durante un período de tres meses.
LABOR Y PARTO
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PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica aumentan de 15 a 25 y 10 a 15 por ciento, respectivamente, durante cada contracción uterina.
El aumento de la presión arterial sistémica depende de la magnitud y la intensidad de las contracciones uterinas, la posición de la paciente y la cantidad de dolor y la ansiedad que siente.
Los aumentos en la presión arterial asociados con cada contracción uterina se reflejan en un aumento de la presión en el líquido amniótico, presión venosa intratorácica, líquido cefalorraquídeo y compartimentos extradurales.
LABOR Y PARTO
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LABOR Y PARTO
PRESIÓN ARTERIAL
Durante la segunda etapa del trabajo de parto el pujo provoca cambios hemodinámicos resultantes de hacer una maniobra de Valsalva y estos varían con las diferentes fases:
Durante la fase 1, con el inicio de la maniobra, existe un aumento transitorio en la salida del volumen del ventrículo izquierdo.
Durante la fase de tensión, fase 2, hay una disminución en el retorno venoso, los volúmenes ventriculares derechos e izquierdo, volumen sistólico, la presión arterial media, y la presión del pulso, lo que se asocia con un aumento reflejo de la frecuencia cardiaca.
Durante la fase 3 (liberación de Valsalva), que sólo dura unos pocos ciclos cardíacos, hay una mayor reducción en el volumen del ventrículo izquierdo.
Fase 4 se caracteriza por el aumento en el volumen sistólico y la presión arterial y disminución refleja de la frecuencia cardiaca.
LABOR Y PARTO
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CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN
EL POSTPARTO
El período posparto se caracteriza por importantes alteraciones hemodinámicas.
Las fluctuaciones en el gasto cardiaco, el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca ocurren después del parto.
Dentro de los primeros diez minutos después de un parto vaginal a termino, el gasto cardíaco y el volumen sistólico aumento en un 59 y 71 por ciento, respectivamente.
Tras una hora de postparto, tanto el gasto cardíaco como el volumen sistólico permanecen elevados (49 y 67 por ciento, respectivamente), mientras que la frecuencia cardíaca disminuye en un 15 por ciento, la presión arterial se mantiene sin cambios.
POSTPARTO
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El incremento en el volumen sistólico y el gasto cardíaco son el resultado de una precarga cardiaca aumentada por la auto transfusión de sangre útero-placentaria al espacio intravascular.
A medida que el útero involuciona después del parto, hay una reducción en la compresión mecánica de la vena cava lo que permite aumentos adicionales en la precarga cardiaca por aumento del retorno venoso.
POSTPARTO
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EVALUACIÓN DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR EN LA EMBARAZADA
Es común que la mujer embarazada presente sensación de falta de aire, cansancio fácil, disminución de la tolerancia al ejercicio, estertores basales que desaparecen con la tos o la respiración profunda y edema periférico.
El pulso arterial sistémica se caracteriza por un rápido aumento y un colapso rápido a partir del primer trimestre.
El pulso venoso yugular es más evidente después de la semana 20.
EXAMEN FÍSICO
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El corazón de la mujer embarazada se desplaza hacia la izquierda y hacia arriba y rota sobre su eje longitudinal.
Como resultado de ello, el impulso apical se desplaza en dirección cefálica a el cuarto espacio intercostal y lateralmente a la línea media clavicular.
EXAMEN FÍSICO
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Los cambios auscultatorios que acompañan a la gestación normal comienzan al final del primer trimestre y por lo general desaparecen al cabo de una semana después del parto.
Se puede auscultar un soplo sistólico de eyección (hasta el grado 2/4) sobre las áreas pulmonares y tricúspide.
Un tercer ruido cardíaco está presente en la mayoría de las mujeres embarazadas.
Los soplos diastólicos son infrecuentes en mujeres gestantes normales. Cuando se producen, reflejan un aumento del flujo a través de la válvula tricúspide o mitral o dilatación fisiológica de la arteria pulmonar. Sin embargo, estos soplos representan una condición patológica que requiere mayor estudio.
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EXAMEN FÍSICO
ECOCARDIOGRAMA
Existe una regurgitación fisiológica multivalvular, sobre todo en el lado derecho, es un hallazgo frecuente, normal durante la gestación tardía y puede persistir durante todo el post-parto temprano.
Además, puede existir un pequeño derrame pericárdico asintomático frecuentemente incidental durante la gestación tardía .
Estos hallazgos parecen estar relacionados con la hipervolemia del embarazo y son consideraciones importantes en la interpretación de un ecocardiograma en una paciente embarazada.
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EXAMEN FÍSICO
EKG
Los cambios anatómicos y fisiológicos normales de la pared del corazón y el pecho durante el embarazo provocan cambios en el electrocardiograma que no están relacionados con la enfermedad.
El corazón gira hacia la izquierda, lo que resulta en una desviación de 15 a 20 º del eje a la izquierda.
Los períodos de taquicardia supra ventricular y extrasístoles ventriculares son un hallazgo común. Otros hallazgos, que puede ser normal, incluyen segmento ST transitoria y cambios en la onda T, la presencia de una onda Q y ondas T invertidas en la derivación III, una onda Q atenuada en AVF y ondas T invertidas en V1, V2 y, de vez en cuando, V3.
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EXAMEN FÍSICO
Rx DE TORAX
La rotación anterior, superior y hacia la izquierda del corazón, más la hipervolemia existente, dan la ilusión de hipertrofia ventricular y cardiomegalia en la radiografía de tórax.
El aumento de las marcas vasculares pulmonares son también comunes.
La mayoría de estos cambios son temporales y vuelven a la normalidad a las ocho semanas después del parto.
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EXAMEN FÍSICO
Maternal cardiovascular and hemodynamic adaptations to pregnancy. Michael R Foley, MD. Oct 2012. UPTODATE 2013.
BIBLIOGRAFIA
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