Câncer do Pulmão

O Estadiamento Clínico tem Importância?

Mauro Zamboni, MD, FCCP

Pneumologista do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS

Professor Adjunto da PUC-RJ

Resumo

. Estadiamento não invasivo do tórax

. Pesquisa de Doença Metastática

. Considerações especiais

Porque o estadiamento correto é importante ?

• O estadiamento define o tratamento

– E IA e IB - cirurgia– E IIA e IIB – cirurgia + Qt adjuvante– E IIIA – ressecado - Qt adjuvante– E IIIA - doença grosseira – Qt + Rxt– E IIIB e IV – Qt ou tratamento de suporte

• Estadiamento:

. prediz o prognóstico

. permite a comparação entre os diversos tratamentos

. facilita a pesquisa

Estadiamento SV 5 a.

E I 50%

E II 30%

E IIIA 17%

E IIIB 5%

E IV Ø

60% das recorrências micrometástases extratorácicas

Estadiamento Intratorácico

Protocolo

• Rx do tórax: massa pulmonar

• TC do tórax e abdome superior com constraste (fígado e adrenais)

Questões Básicas

• É câncer ?

• Qual a avaliação do T, do N e do M ?

Opções para o Estadiamento Não Invansivo

. Rx do tórax

. TC do tórax

. PET - TC

História Clínica + Ex. Físico + Exs. Lab.

Avaliação do T

. A TC nos dá o tamanho, a localização e as características da massa.

. Existe uma regra que nos ajuda a diferenciar clinicamente uma lesão

benigna de uma maligna.

. Existem 2 exames não invasivos capazes de auxiliar na avaliação clínica.

Características do Nódulo Pulmonar Solitário

Predizem Malignidade

. Características Clínicas. Idade > 40 anos. Fumante

. História de outra neoplasia

. Características Radiológicas. Diâmetro > 2 cm. Bordas espiculadas. Localizadas nos lobos superiores

Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849

Avaliação do N

. A avaliação do linfonodos mediastinais separam os pacientes portadores de câncer do pulmão em 2

grupos: dos operáveis e dos não operáveis

. Questões a serem consideradas:

• Qual a acurácia da TC em predizer a presença de neoplasia em pacientes com LFN normais ou

aumentados ?

• O mesmo se aplica ao PET-TC

Estádio IIIA

Estações Nodais

Brachiocephalic(innominate) a.

Azygos v.

2R

4R

10R

11R

12,13,14R

Ao

4L

PA

11L

10L

12,13,14L

7

8

9

Inf. pulm. Ligt.

7 Subcarinal8 Paraesophageal

(below carina)9 Pulmonary Ligament

10 Hilar11 Interlobar12 Lobar13 Segmental14 Subsegmental

Inferior Mediastinal Nodes

Superior Mediastinal Nodes1 Highest Mediastinal2 Upper Paratracheal3 Pre-vascular and Retrotracheal4 Lower Paratracheal

(including Azygos Nodes)N2=single digit,ipsilateral

N3=single digit,contralateral or supraclavicular

5 Subaortic (A-P window)6 Para-aortic (ascending

aorta or phrenic)

Aortic Nodes

N1 Nodes

Estações Nodais

3

6

5

Ao

PA

Phrenic n.

Ligamentumarteriosum

L. pulmonary a.

7 Subcarinal8 Paraesophageal

(below carina)9 Pulmonary Ligament

10 Hilar11 Interlobar12 Lobar13 Segmental14 Subsegmental

Inferior Mediastinal Nodes

Superior Mediastinal Nodes1 Highest Mediastinal2 Upper Paratracheal3 Pre-vascular and Retrotracheal4 Lower Paratracheal

(including Azygos Nodes)N2=single digit,ipsilateral

N3=single digit,contralateral or supraclavicular

5 Subaortic (A-P window)6 Para-aortic (ascending

aorta or phrenic)

Aortic Nodes

N1 Nodes

Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S

ESTADIAMENTO MEDIASTINAL

Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão

METÁSTASES (M)

M0 : Ausente

M1 : Presente

Nódulo(s) tumorais:

. No mesmo lobo: T4

. No mesmo pulmão, outro lobo: M1

Recomendações

1. Pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado elegíveis para tratamento, devem realizar TC do tórax.

(Fair, Substantial, B) Não mudou de 2003

2. Pacientes com LFN > 1 cm no menor diâmetro devem ser avaliados antes da ressecção cirúrgica do tumor primário.

(Fair, Substantial, B) 2003

Pacientes c/ LFN mediastinal na TC do tórax (ie, > 1 cm no menor diâmetro) e s/ evidência de M à distância, avaliação prévia do mediastino deve ser realizada antes do tratamento definitivo do tumor primário.

Grade of recommendation, 1B

PET e PET-TC

. É útil

. SUV > 2,5 = + (?)

. Pode ser + em doenças granulomatosas e inflamatórias

. Somente lesões > 10 mm

. Negativo no CBA e tu carcinóide

. Resolução anatômica limitada – identifica a estação linfonodal mas não o lfn isolado

. Estuda o corpo todo com exceção do SNC

Recomendações3. Pacientes candidatos à cirurgia, qdo. possível, devem realizar PET-TC para avaliação

do mediastino. (Fair, Substantial, B) 2003

3. PET-TC para avaliação do mediastino e extratorácica deve ser realizada nos pacientes com câncer do pulmão no E IA candidatos à tratamento com intenção curativa. Grade of recommendation, 2C 2007

4. Pacientes c/ câncer do pulmão E clínico IB – IIIB qdo. candidatos à tratamento curativo devem ser submetidos ao PET-TC (se possível) para estadiamento mediastinal e à distância. Grade of recommendation, IB 2007

5. Nos pacientes c/ PET-TC do mediastino anormal , devem ter os LFN biopsiados antes da ressecção do tumor primário. (Fair, Substantial, B) 2003 and 2007

Envolvimento LFN MediastinalComo podemos confirmar ?

1. Mediastinoscopia

2. Toracoscopia

3. EBUS/EUS c/ PAAF

4. Broncoscopia c/ TBNA

5. Todos os acima.

Recomendações

RM no Estadiamento do Câncer do Pulmão

6. Para pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado candidato à tratamento, a RM do tórax não deve ser realizada para o estadiamento do mediastino, mas deve ser realizada nos pacientes com Tu de Pancoast para avaliar envolvimento do plexo braquial ou invasão do corpo vertebral.

(Fair, Substantial, B) 2003 = 2007

Henry K. Pancoast

Investigação Não Invasiva de Doença Metastática

M• Os Fatos: O Ca Pulmão dá metástases p/ o cérebro, ossos,

adrenais e fígado.

• A Pergunta: É possível prever, no momento do diagnóstico, se o paciente tem ou não doença metastática ?

• A Hipótese: Se não existem sinais ou sintomas sugestivos de metástases então a probabilidade delas existirem é baixa e o estadiamento extra-torácico não seria útil, de rotina.

Achados Clínicos Sugestivos de M à Distância

. Sintomas:

. Emagrecimento > 10% do peso habitual

. Dor óssea focal

. Cefaléia, síncope, convulsões, fraqueza de extremidades, alteração mental

. Sinais:

• Linfoadenomegalia > 1cm• Rouquidão, SVCS• Dor óssea• Hepatomegalia > 13 cm• Sinais neurológicos focais, papiledema• Massa de partes moles

AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230

Achados Laboratoriais Sugestivos de M à Distância

. Laboratório:

•Hematócrito < 40% - homens

•Hematócrito < 35% - mulheres

• F. Alc., Gama – GT, TGO

AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230

Recomendações

6. Pacientes c/ Ca de pulmão suspeito ou diagnosticado devem ser submetidos a avaliação clínica e laboratorial

(Good, Substantial, A) 2003

7. Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser investigados visando M extratorácicas. Por ex.: TC SNC; C.O.; TC abdome.

(Good, Substantial, A)

8. Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser avaliados visando M extratorácicas. O exame escolhido deve se direcionado ao sintoma. Por ex.: TC/RM SNC e/ou PET-TC ou CO + TC abdome.

Grade of recommendation,1B (2007)

Recomendações

8. Pacientes E I ou II e com avaliação clínica normal não necessitam de exames para avaliar M extratorácicas.

(Good, Substantial, A)

9. Pacientes E III A e III B devem ser investigados rotineiramente qto. a presença de M extratorácica (TC SNC; CO; TC abdome).

(Poor, Substantial, C)

9. Pesquisa rotineira de M extratorácicas (TC / RM SNC + PET-TC ou CO + TC abdome) deve ser realizada em todos os pacientes E clínico III A e III B mesmo c/ avaliação clínica negativa.

Grade of recommendation, 2C

Recomendações:

10. Pacientes com exames de imagem anormais não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico (potencialmente curativo) sem confirmação histológica a menos que a evidência clínica ou radiológica de M sejam insofismáveis.

(Good, Substantial, A) NÃO MUDOU

RESUMO:

• A utilização de estudos não invasivos é útil no estadiamento clínico dos pacientes com câncer do pulmão.

• Novas técnicas, com o PET-TC, qdo. negativas, excluem a necessidade de exames invasivos.

• Todos os pacientes devem ser avaliados clinicamente. Caso

esta avaliação seja negativa não existe indicação para a investigação rotineira de doença metastática.

• Todos as alterações em estudos de imagem necessitam de confirmação histo ou citológica, uma vez que falso positivos existem e os pacientes não devem ser excluídos do tratamento cirúrgico devido a isto.