Capitolo 1: Perché l’infermiere ha la necessità di pensare in modo critico?

“… perché si sceglie un ago a farfalla piuttosto che un ago-cannula? È necessario considerare perché si

vuole allestire una linea di infusione venosa; è già difficile imparare solo a inserire un ago in vena. È

necessario valutare se si tratta di un’infusione di breve durata, di pochi farmaci; in tal caso un ago a farfalla

è più comodo e comporta un minor rischio di flebite. Inoltre, si deve considerare che anche i medici hanno

le loro preferenze e, ovviamente, le condizioni del paziente e delle sue vene sono molto importanti. Per

esempio, occorre particolare abilità quando si opera con pazienti anziani. Sembra facilissimo entrare in

vena, perché i vasi sono molto evidenti e di ampio calibro, ma si tratta di vasi molto fragili, facili a rompersi.

Se il laccio emostatico viene stretto eccessivamente, la vena rischia di lacerarsi”.

(Benner 1984, pp. 124-125)

Il pensiero critico trasferisce le conoscenze teoriche del nursing all’esercizio professionale

È quindi possibile definire il pensiero critico come un’attività intenzionale, mediante la quale si elaborano e

si valutano idee e si formulano giudizi

Alcune definizioni di pensiero critico

• “…un processo cognitivo attivo, intenzionale, organizzato che usiamo per esaminare con attenzione

il pensiero nostro e altrui, al fine di chiarire e migliorare la nostra comprensione” (Chaffee 1994, p.

51)

• “Un pensiero riflessivo e ragionevole che ha il fine di decidere cosa credere e cosa fare” (Ennis

1985)

• “Una risposta razionale a domande a cui non si può dare una risposta definitiva per le quali

potrebbero non essere disponibile tutte le informazioni significative…una ricerca condotta con

l’obiettivo di analizzare una situazione, un fenomeno, una domanda, un problema e di giungere ad

un’ipotesi o a una conclusione che integri tutte le informazioni disponibili e che quindi possa essere

motivata in maniera convincente” (Kurfiss 1988, p.2)

Credete di utilizzare il pensiero critico nella vostra vita quotidiana?

• Esaminate i pensieri e le supposizioni che stanno alla base delle vs emozioni e dei vs sentimenti?

• Basate i giudizi su fatti e argomentazioni, piuttosto che su sensazioni, interessi personali e

congetture?

• Esprimete il vs giudizio solo quando disponete di tutti i dati necessari?

• Valutate l’attendibilità delle fonti utilizzate per giustificare le vs convinzioni?

• Discriminate tra fatti, opinioni e interferenze?

• Chiedete chiarimenti quando non capite?

• Trasformate i vs errori in occasioni di apprendimento, facendo un’attenta analisi di ciò che è stato

sbagliato e pensando a come evitare di commettere altri errori?

• Combattete la tendenza a credere che tutte le domande debbano avere una risposta?

Il nursing è una disciplina applicata

• Ad ogni nuova situazione assistenziale si applicano un insieme di conoscenze di base

• I problemi che si presentano in modo caotico vanno affrontati identificando le carenze di

conoscenza e di dati, utilizzando nuove informazioni in modo da saper gestire il cambiamento

• In tutto questo processo va utilizzato il pensiero critico

Il nursing utilizza conoscenze mutate da altre discipline

• Approccio olistico nella visione delle risposte umane ai problemi di salute

• Utilizzo a tal fine la fisiologia, la psicologia, l’antropologia

Gestire il cambiamento in contesti stressanti

• I comportamenti abituali e le” solite procedure” non possono essere adattati in situazioni con

caratteristiche diverse da quelle usuali

• Trattamenti, farmaci, tecnologie, le condizioni cliniche del paziente cambiano continuamente a

volte di minuto in minuto

• L’infermiere basa quindi le sue decisioni sulla conoscenza e sul pensiero razionale fornendo risposte

appropriate in condizioni di stress elevato

“il sig. Lorenzo si trova in un’unità di terapia intensiva dopo un intervento di by-pass aorto-coronarico e, a 6

ore dall’uscita dalla camera operatoria, le sue condizioni cominciano a peggiorare rapidamente. Il chirurgo

cerca una causa cardiaca per spiegare questo deterioramento. Quando invece l’infermiera effettua

l’accertamento iniziale del proprio turno, legge in anamnesi che il paziente è diabetico; procede pertanto

ad un controllo della glicemia, che risulta essere di 62 mg/dL. Vengono di conseguenza attivati i

provvedimenti opportuni e il paziente migliora notevolmente. (Carpenito 1999, pp. 3-4)

Spesso assumiamo decisioni importanti di natura diversa

• Durante la giornata l’infermiere prende decisioni riguardo il benessere del paziente o la sua

sopravvivenza

• Per tale motivo si utilizza il pensiero critico per raccogliere informazioni, esprimere giudizi

ponderati e assumere decisioni (es. decidere quale osservazioni vanno riferite al medico e quali

gestite in autonomia)

• Tutto il personale sanitario dovrebbe utilizzare il pensiero critico anche se il livello decisionale varia

in base alla competenza professionale

“Uno dei compiti assegnati ad Elsa T. (O.T.A.) è quello di rispondere alle chiamate che i pazienti fanno dal

proprio letto mediante il segnale acustico. Elsa è stata informata su quali pazienti devono rimanere a letto e

quali hanno bisogno di aiuto per camminare. Nelle ultime tre ore ha accompagnato tre volte in bagno la

signora Maria P.; considerando che di solito questa paziente non ha bisogno di urinare così spesso, Elsa

decide di informare immediatamente l’infermiere Roberto N., responsabile del turno di servizio. Questi,

sapendo che la signora è diabetica, verifica la glicemia il cui valore risulta 260 mg/dL- ed effettua un

controllo della glicosuria, che risulta positivo; pertanto provvede immediatamente a consultare il medico

per la revisione della terapia insulinica.”

Caratteristiche del pensiero critico

• Il pensiero critico è razionale e fondato

• Il pensiero critico richiede riflessione

• Il pensiero critico implica sia capacità cognitive (di pensiero) sia atteggiamenti (sensazioni)

• Il pensiero critico implica un pensiero creativo (tipico degli infermieri)

• Il pensiero critico richiede conoscenza

Esempio di pensiero critico che implica creatività

“Nino P., un infermiere pediatrico, assiste Paola B., una bambina di 9 anni che, dopo un intervento di

chirurgia addominale, ha problemi respiratori. Il medico ha prescritto delle sedute di spirometria

incentivanti, ma la bambina è terrorizzata dall’apparecchio e si stanca rapidamente durante le sedute di

trattamento. L’infermiere le offre allora una bottiglietta di acqua saponata e una cannuccia per fare le

bolle, e la bimba si diverte un mondo. Nino sa che fare le bolle di sapone comporta uno sforzo respiratorio

che favorisce l’espansione alveolare, e suggerisce a Paola di fare questo “gioco” tra una seduta di

spirometria e l’altra.”

Atteggiamenti necessari allo sviluppo del pensiero critico

Pensiero autonomo

Es. “le infermiere indossavano tradizionalmente le cuffiette bianche inamidate per impedire che capelli o

materiale proveniente dai capelli cadessero su presidi/strumenti utilizzati per l’assistenza o sui letti dei

pazienti. Questi copricapo, tuttavia, si sono trasformati nel tempo in minuscole cuffie puntate sui capelli, e

la maggior parte delle infermiere ha smesso di indossarle, rendendosi conto che non avevano più la loro

funzione originale.”

Umiltà intellettuale

Es. “un infermiere ha appena iniziato a lavorare in un’unità di dialisi. Si sente insicuro e incerto su come

effettuare le diverse procedure necessarie a iniziare una seduta di dialisi. Chiede di incontrarsi con il

Caposala per discutere dei propri punti di forza e delle aree in cui manca di esperienza, al fine di sviluppare

un piano che gli permetta di acquisire le necessarie conoscenze e competenze. Ammettere la propria

insicurezza e chiedere aiuto consente all’infermiere di ottenere supporto e di imparare rapidamente le

linee guida adottate nel reparto, con le relative procedure.”

Coraggio intellettuale

Es. “Elena Q. è infermiera in un servizio per le Tossicodipendenze, nel quale gli operatori hanno dei

pregiudizi su chi fa uso di droghe e sulla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). I suoi colleghi

sono convinti che lo stile di vita del tossicodipendente sia riprovevole, e che l’AIDS rappresenti una giusta

punizione. Occupandosi di pazienti con AIDS, Elena impara a vederli come individui piuttosto che a

etichettarli e condannarli. Poiché alcuni dei suoi colleghi faticano ad accettare il suo punto di vita, Elena

rischia di essere emarginata dall’equipe infermieristica, e ha bisogno di coraggio per continuare a sostenere

ciò che ritiene giusto.

Empatia intellettuale

Es. “la signora Giorgia I., è malata di cancro, e suo marito Franco R. non vuole che sia informata della

diagnosi. Delia G., l’infermiera del servizio di assistenza domiciliare, è del parere che la paziente abbia il

diritto di conoscere la verità sulla propria malattia, e la sua prima reazione nei confronti del marito è di

irritazione. Tuttavia, riflettendo sul da farsi, Delia pensa” mi chiedo come mai il sig. Franco abbia preso

questa decisione. Che tipo di relazione ha con la moglie? Come vede il suo matrimonio, l’assistenza di cui

sua moglie ha bisogno, e che pensa del suo diritto alla verità? Che tipo di ragionamento ha fatto per

stabilire che è più conveniente tacerla?”

Costanza intellettuale

• Sentire l’esigenza di combattere la confusione e di dare una risposta alle domande irrisolte per

arrivare ad una visione più completa

• Vuol dire quindi cercare la soluzione più efficace ai problemi dei pazienti senza condiscendere a

scelte ovvie e routinarie

• Chi usa il pensiero critico resiste alla tentazione di trovare una risposta facile e rapida

Curiosità intellettuale

• È un atteggiamento di indagine

• Perché abbiamo questa convinzione? Qual è la causa di questo fenomeno? Come si verifica? Deve

essere per forza così? Chi ci assicura che è proprio così?

• Che pensa in modo critico valuta la correttezza e la validità delle affermazioni

• Questo mette in discussione lo status quo e rimuove la comodità dell’abitudine, quindi da molti è

considerato pericoloso

Fiducia nella ragione

• Agire in questo modo vuol dire imparare a pensare in modo autonomo

• Chi usa il pensiero critico è convinto che un ragionamento corretto conduce a conclusioni

attendibili, quindi ripone fiducia nel processo mentale

Obiettività

Vuol dire saper esprimere giudizi imparziali, ossia trattare allo stesso modo tutti i punti di vista senza essere

condizionati da sentimenti o interessi

Esempio di obiettività

Un infermiera dedica molto tempo a cercare di istruire un paziente diabetico sulla dieta, ed è frustrata

perché sembra che il paziente non abbia interesse e mostra di non seguire i suoi consigli. La tendenza

egocentrica di assumere che tutti i pazienti siano motivati e interessati alla prevenzione (solo per il fatto

che l’infermiera lo è) ha come risultato un accertamento inattendibile del reale desiderio del paziente di

apprendere (dati utili per la sua salute). In tal caso sia l’infermiera sia il paziente perdono tempo.

Interesse ad esplorare pensieri e sentimenti

• Pensieri e sentimenti non sono scindibili

• Chi pensa in modo critico sa che le emozioni possono influenzare il pensiero creando in qualche

misura un sentimento

• Le emozioni che si provano a fronte di una certa situazione sarebbero diversi se la situazione fosse

interpretata in modo differente

Esempio

“Un tutor del corso di laurea per infermiere ha affidato alla studentessa Francesca R. l’assistenza di un

paziente che richiede poche prestazioni di natura tecnica. Francesca, che era ansiosa di mettere in pratica

le capacità psicomotorie appena acquisite, è delusa e contrariata. Il tutor le spiega di averle offerto

l’opportunità di esercitare la sua capacità di comunicare con il paziente, di identificare e di confrontarsi con

le sue necessità e di soddisfarle, più che seguire la sua personale esigenza di mettere in pratica certe abilità.

Quando Francesca comprende la situazione e modifica il proprio pensiero, anche i suoi sentimenti

cambiano. Pur restando delusa per non avere l’opportunità di fare un’iniezione non è più contrariata.”

Competenze cognitive proprie del pensiero critico

• Cognizione: atto del conoscere

• Pensare: svolgimento di un processo mentale attivo, organizzato, intenzionale, che associa le idee

collegando in modo logico percezioni, convinzioni, conoscenze, giudizi e sentimenti

• Competenze proprie del pensiero critico: sono attività intellettuali usate in complessi processi di

pensiero (analisi critica, metodologie di problem solving e di decision-making)

Competenze cognitive necessarie allo sviluppo del pensiero critico

• Uso del linguaggio

• Percezione

• Convinzioni e conoscenze

• Chiarezza

• Comparazione

• Classificazione

• Giudizio/Valutazione

• Ragionamento

Utilizzo del linguaggio

• Viene utilizzato per comprendere il proprio pensiero e per comunicarlo agli altri.

• Chi usa il pensiero critico evita di dare descrizioni generiche, vaghe, non specifiche.

• Gergo: espressioni, termini tecnici comprensibili solo all’interno di un gruppo di persone.

• Eufemismo: termine più gradevole usato al posto di un’espressione più diretta e cruda.

Percezione

Processo di utilizzo dei sensi per fare esperienza della realtà circostante.

1. Selezione di determinate sensazioni alle quali prestare attenzione;

2. Organizzazione delle sensazioni in uno schema o modello;

3. Interpretazione del significato dello schema o modello

1: Evitare percezioni selettive

• Es. “l’infermiera Eliana V. è convinta che le persone grasse siano pigre. Quando un’infermiera

obesa del suo reparto si siede per registrare i dati che ha raccolto, Eliana percepisce il fatto che è

seduta e pensa: -com’è pigra! -. Eliana non pensa a quante volte la collega si è offerta di aiutare i

suoi pazienti, o che spesso si occupa di riordinare il magazzino e l’infermeria. Eliana percepisce solo

le evidenze che sostengono il suo pregiudizio.”

2: Riconoscere le discrepanze nella percezione

• Punti di vista diversi sono spesso il risultato di percezioni diverse, più che di ragionamenti diversi

• Chi pensa in modo critico non assume che le sue percezioni corrispondano a quanto sta realmente

avvenendo

Convinzioni e conoscenze

• Le convinzioni: sono interpretazioni, valutazioni, conclusioni e previsioni relative a ciò che si ritiene

vero e giusto

• Chi usa il pensiero critico riflette sulle convinzioni e le modifica alla luce delle nuove informazioni

ed esperienze

Distinguere i fatti dalle interpretazioni

• Fatti: affermazioni verificabili attraverso l’osservazione e l’indagine e di cui è possibile verificare

l’attendibilità.

• Le inferenze sono conclusioni basate su informazioni relative a fatti, ma vanno al di là di esse per

fare affermazioni riguardo qualcosa che ancora non è noto.

• I giudizi: valutazioni delle informazioni che riflettono valori o altri criteri di valutazione

• Le opinioni: sono convinzioni o giudizi che possono rispecchiare i fatti o essere infondate.

Es. “La signora Alberti si presenta in ospedale, dove un’infermiera la pesa: La bilancia indica 110 kg.”

1. Fatto: la signora Alberti pesa 110 kg

2. Inferenza: la signora Alberti assume più calorie del necessario

3. Giudizio: la signora Alberti è ingorda o ha scarso autocontrollo

4. Opinione: se uno vuole veramente perdere peso, ci riesce

convalidare fatti, opinioni, convinzioni e preferenze

Ricordarsi che i fatti vanno verificati attraverso l’indagine

Bisogna comprovare i fatti, le convinzioni e le opinioni di fronte a chi li mette in discussione

La preferenza personale è solo un’affermazione di qualcosa che piace o non piace

Chiarezza

• Per chiarire e comprendere concetti o idee complesse bisogna fare domande

• Porre domande per chiarire il significato di parole o frasi

• Porre domande per chiarire questioni, convinzioni e punti di vista Comparazione

• Comparare: esaminare le analogie e le differenze tra le cose che appartengono alla stessa

categoria generale. (Es. comparare le espressioni di dolore di pazienti appartenenti a culture

differenti)

• Rilevare analogie e differenze. (es. cose che appaiono molto simili, ma in realtà nascondono

profonde differenze)

Esempio di analogie e differenze

“Un infermiere assiste due pazienti maschi di mezza età con la stessa diagnosi medica: infarto acuto del

miocardio. I due pazienti, benché simili per età e diagnosi, reagiscono molto diversamente alla malattia.

Il sig. Freschi accusa nausea, causata dal dolore intenso. Il sig. Rossi accusa un lieve dolore e non ha nausea;

la sua reazione principale è l’ansia per non poter seguire i propri affari. L’infermiere riconosce che,

nonostante le analogie, i due pazienti hanno esigenze molto diverse”

Classificazione

• Classificare: processo attraverso il quale si raggruppano le cose in base ad analogie e proprietà

comuni

• Applicare le conoscenze a nuovi contesti (analogia: criterio per considerare simili cose

apparentemente diverse)

Competenze cognitive necessarie allo sviluppo del pensiero critico

• Uso del linguaggio: Usare il linguaggio con precisione; Usare un lessico coerente con il pensiero

critico

• Percezione: Evitare le percezioni selettive; Riconoscere le discrepanze nella percezione

• Convinzioni e conoscenze; Distinguere i fatti dalle interpretazioni; Convalidare i fatti, opinioni,

convinzioni e preferenze

• Chiarezza: Porre domande per chiarire il significato di parole e frasi; Porre domande per chiarire

questioni, convinzioni e punti di vista

• Comparazione: Rilevare analogie e differenze

• Classificazione: Confrontare e contrapporre ideali e pratica attuale

Applicare le conoscenze a nuovi contesti

• Giudizio/Valutazione: Fornire evidenze a sostegno dei giudizi; Elaborare criteri di valutazione

• Ragionamento: Identificare gli assunti di partenza; Distinguere tra dati rilevanti e irrilevanti;

Valutare le fonti di informazione; Produrre e valutare soluzioni; Esaminare implicazioni,

conseguenze, vantaggi/svantaggi

Come sviluppare, quindi, un pensiero critico?

Effettuare un’autovalutazione

• Determinare quali atteggiamenti funzionali al pensiero critico si possiedono già a quali devono

essere sviluppati

• Riflettere sulle situazioni in cui sono state assunte decisioni di cui ci si è successivamente pentiti

• Aiutarsi con un collega fidato o in gruppo; Tollerare divergenze e ambiguità

• Essere aperti verso tutti i punti di vista altrui, cercando intenzionalmente le informazioni in

contrasto con il proprio punto di vista

• Sospendere ogni giudizio dando come risposta un “non so” fino a che non saranno disponibili altre

informazioni

• Esaminare situazioni in cui viene espresso un pensiero competente

• Partecipare a conferenze che promuovono un esame aperto di tutti gli aspetti di un problema e

rispettare punti di vista diversi dal proprio

• Creare un ambiente che promuova il pensiero critico

• La leadership influenza il pensiero critico

• Creare un ambiente stimolante che incoraggi l’espressione di opinioni diverse

• Evitare il” pensiero di gruppo” che rimette incautamente ogni decisione al volere del gruppo senza

pensare con la propria testa

Esercitare il pensiero critico

• Comprendere è più importante che memorizzare

• Confidare nella propria capacità di dare un significato a informazioni e princìpi

Gli infermieri quindi….

• Devono pensare in modo critico, data la natura del proprio lavoro

• Utilizzano abilità proprie del pensiero critico in ogni fase del processo di nursing

• Utilizzano 5 forme di conoscenza: disciplina del nursing, arte del nursing, etica del nursing

(deontologia), autoconsapevolezza, buonsenso.

Il pensiero critico….

• Comprende sia atteggiamenti (sentimenti) che competenze cognitive

• È razionale e logico

• Implica creatività di pensiero

• Comprende capacità cognitive, come l’uso del linguaggio, la percezione, le convinzioni e la

conoscenza, la chiarezza, la comparazione, il giudizio, la valutazione e la logica

• Include attività intellettuali complesse, come il problem solving, il ragionamento clinico, il giudizio

riflessivo, il giudizio clinico e l’analisi critica

Chi usa il pensiero critico…

• Prima di formarsi un’opinione su un problema ne considera i termini

• Crede nella propria capacità di riflettere sui fatti e di assumere decisioni

• Applica conoscenze e principi a situazioni specifiche

• Pensa in modo autonomo e non si fa manipolare facilmente

• È consapevole dei limiti delle proprie conoscenze

• Ha un atteggiamento funzionale all’ indagine

CAPITOLO 2: Evidence-Based Nursing

Concetto di evidenza

Evidence→Evidenza

Evidenza-→ Ex Videre (vedere con immediatezza, chiarezza)

Cos’è L’EBN?

Integrazione della propria esperienza clinica con i desideri del paziente e con le migliori “evidenze”

prodotte dalla ricerca biomedica.

Dal paradigma tradizionale al paradigma evidence-based

• In passato l’acquisizione delle competenze era basata sulle autorità del settore

• Costruite su osservazioni non sistematiche derivanti dall’esperienza clinica

• Gli strumenti sviluppati erano: 1. Gli esperti 2. Libri di testo 3. Consensus conference

Dal paradigma tradizionale al paradigma evidence-based

Negli anni ‘90 si diffonde il nuovo paradigma: basare le decisioni cliniche e assistenziali sulle evidenze

provenienti dalla ricerca

• Evidence-Based Medicine

• Evidence-Based Nursing

• Evidence-Based Physiotherapy

• Evidence-Based Practice

• Evidence-Based Health Care.

Infermieri: i cambiamenti

Negli ultimi anni:

• Aumento della formazione di base

• Progetti di formazione complementare / specialistica

• Percorsi formativi universitari post base

• Aumentano le conoscenze, le abilità e le responsabilità

• Diversificano le competenze

• Aumenta il lavoro delegabile ad altre figure

L’infermiere

• Competenze educative (facilitatore, insegnante, coordinatore)

• Capacità di ricerca clinica orientata ai risultati (indagini epidemiologiche, costi, costi risparmiati,

outcomes ottenuti)

• Capacità di integrazione con altre figure in situazioni assistenziali complesse

L’esperienza è

fondamentale, ma

l’osservazione deve

avvenire in modo

sistematico,

riproducibile e

misurabile

• Capacità nell’uso e nella valutazione critica della letteratura

L’assistenza: ieri Vecchio paradigma

L’assistenza: oggi Nuovo paradigma

• possesso di un bagaglio di esperienze ed osservazioni derivati dalla propria esperienza personale

• comprensione e conoscenza dei meccanismi fisiopatologici come guida alla pratica clinica

• il possesso di una esperienza specifica di settore per poter generare delle valide linee-guida di comportamento clinico

• il professionista sanitario sa cosa è meglio per il paziente e decide per lui

La medicina aneddotica è alla base del paradigma storico e si basa sulla maggiore esperienza, sulla conoscenza dei meccanismi biofisiologici, sul buon senso e sull’autorità delle discipline.

• esperienza e strumenti per rendere valide e riproducibili le

• proprie osservazioni

• lo studio delle basi fisiopatologiche non è sufficiente per

• derivare linee di condotta clinica

• la comprensione di regole metodologiche di base è fondamentale per poter interpretare la letteratura scientifica

• il professionista cerca le migliori informazioni e le sottopone all’attenzione del paziente: le decisioni rispetto al percorso di cura vengono prese insieme.

La medicina basata sulle evidenze scientifiche si basa sulle prove di efficacia, sulla ricerca i cui risultati vengono applicati al paziente, su di una pratica ed una formazione che viene realizzata utilizzando le evidenze che provengono dalla ricerca.

Costante dei paradigmi

VECCHIO PARADIGMA NUOVO PARADIGMA

Insegnamenti fondamentali

Avvertire il bisogno d'informazione per risolvere i problemi

clinici

Ricercare le informazioni in maniera efficiente ed in tempi

ragionevoli

Stimarne validità ed applicabilità clinica prima di integrarle nelle

proprie decisioni

Insegnamenti fondamentali

…La vera novità consiste nell'utilizzo esplicito e sistematico della letteratura per prendere decisioni cliniche.

Questa è la componente concettuale della EBM che "impone" di avvertire il bisogno di informazione perché

i gap di conoscenza generati dall'incontro con il paziente devono essere immediatamente soddisfatti.

Secondo Sackett, infatti: "la EBM nasce dal paziente e finisce con il paziente".

Cartabellotta A. Evidence Based medicine. Tumori, supplemento 1 al vol. 85, Num. 4, luglio agosto 1999.

Evidence Based Nursing

la EBN è un processo di autoapprendimento in cui l'assistenza al paziente individuale stimola la ricerca dalla

letteratura biomedica di informazioni clinicamente rilevanti, diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o

relative ad altri aspetti della pratica clinica.

Evidenze ...

Sono conoscenze che derivano da prove di efficacia, ovvero dalla sperimentazione clinica. Esse permettono

l’acquisizione di nuove informazioni partendo dal dato empirico derivante da esse. Non è evidenza ciò che è

esplicito ma ciò che è dimostrato.

Storia del movimento evidence-based

• L’epidemiologo Pierre Charles Alexandre Louis (1787 – 1872) applicò la statica alla medicina

• Necessità di affidarsi non più solo all’esperienza individuale ma in relazione ad ampie serie di

esperimenti

Il problema preso in considerazione fu il trattamento della polmonite per mezzo del salasso. La conclusione

fu che questo procedimento non otteneva l’utilità precedentemente attribuitagli, anzi, si rilevava

praticamente inutile. Il decorso della malattia non variava in relazione al giorno in cui si cominciava il

salasso, alla frequenza e alla quantità di sangue prelevato.

Studio caso-controllo

1972 altro l’epidemiologo Archibald Cochrane affermo: È una grossa colpa della professione medica che

non si sia ancora riusciti a produrre un meccanismo per il quale le conoscenze sull’efficacia degli interventi

sanitari vengano controllate periodicamente in modo critico nel loro insieme e per il quale la ricerca futura

sia pianificata sapendo con precisione quali sono sul serio le questioni controverse.

Queste considerazioni portarono nel 1992 alla nascita del primo Cochrane Center a Oxford

Dall’EBM all’EBN

• In passato l’infermieristica era considerata una professione sanitaria ausiliaria a quella del medico

DPR 225/1974

• L’assistenza = atto di misericordia (erogata da religiosi)

• Cambiamenti legislativi:

1) DM 739/94

2) Legge 42/99 DPR 225/1974

3) Codice deontologico

L’assistenza infermieristica è un processo complesso che tiene conto dei seguenti fattori:

1) Situazione clinica (personalizzazione dell’assistenza)

2) Obiettivi assistenziali

3) Risorse disponibili (materiali e intellettuali)

4) Esperienza clinica

5) Evidenze scientifiche (quando disponibili)

L’Evidence Based Nursing è il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche

utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un

contesto di risorse disponibili.

(Di Censo, Cullum, Ciliska, Implementing evidence-based nursing: some misconceptions Evidence Based

Nursing 1998; 1:38-39)

• Esperienza clinica: abilità e capacità di individuare rapidamente le caratteristiche peculiari di ogni

singolo paziente, di entrare in empatia con lui

• Desideri del paziente: preferenze, preoccupazioni, aspettative, valori etici

• Migliori evidenze prodotte: risultati validi, generalizzabili, clinicamente rilevanti che emergono da

studi clinici condotti da colleghi appartenenti alla comunità scientifica mondiale.

Metodologia EBN

• EBN può essere definita una filosofia

• Processo di autoapprendimento (l’assistenza stimola la ricerca)

• Processo:

• Analisi della pratica clinica e identificazione dei problemi

• Tradurre le incertezze in quesiti da ricercare

• Ricercare in letteratura le possibili risposte ai quesiti

• Analizzare criticamente gli articoli recuperati

La formulazione del quesito di ricerca

La formulazione di buone domande è alla base dell’EBN (parte più complicata del processo)

• Problemi più comuni per la formulazione delle domande:

1. I dubbi sono molti

2. Il tempo è poco

• Per risolvere il problema:

1. Mettere a fuoco la domanda

2. Focalizzando la domanda si chiarisce l’obiettivo di ricerca

3. Scrivete tutte le domande che vi vengono in mente (brainstorming)

Metodo PICO: estrapolare i termini più rilevanti da un quesito formulato in maniera discorsiva

Patient – paziente o problema= Chiedersi: come descrivere un gruppo di pazienti simili al mio (bilanciare

precisione con la brevità)

Intervenvention – intervento o esposizione= Chiedersi: quale intervento principale sto prendendo in

considerazione (essere specifici)

Comparison – intervento di controllo (se necessario) = Chiedersi: qual è la principale alternativa da

comparare all’intervento prescelto (essere specifici)

Outcome – risultato o esito= Chiedersi: che cosa spero di ottenere o cosa realmente può produrre questo

intervento (essere specifici)

L’EBN è il processo mediante il quale l’infermiere assume decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche

disponibili (chiarire quali siano i migliori studi ricercati)

• Ogni anno vengono pubblicati oltre 3 milioni di articoli in varie testate scientifiche, secondo uno

studio il 70-80% contengono informazioni inutili per una non corretta metodologia e perché

irrilevanti da un punto di vista clinico

• Allora cosa ricercare?

Piramide gold standard per tipologia di quesito

Gerarchia delle fonti

1. Fonti tradizionali di aggiornamento (collega esperto, trattati, riviste, revisioni tradizionali)

2. Banche dati biomediche (Medline, Embase, ecc…)

3. Nuovi strumenti editoriali (pubblicazioni secondarie, linee-guida, revisioni sistematiche)

Studi primari

QUESITO Revisioni sistematiche

È un trattamento? Trial randomizzato e controllato

Ricerca una causa? Studio di coorte o caso controllo

Vuole conoscere una prognosi? Studio di coorte

Vuole valutare un test diagnostico? Studio di sensibilità e specificità

Gerarchia delle fonti

• Queste fonti non hanno tutte lo stesso "peso"

• Il professionista ricercherà la risposta in rapporto alla domanda nella tipologia di studio più

appropriata

• Quindi un articolo pubblicato può essere classificato in due categorie:

1. Studi primari: studi che descrivono le singole ricerche, hanno come oggetto gli individui studiati

2. Studi secondari o integrativi: hanno lo scopo di riassumere e trarre conclusioni dagli studi primari

Studi primari

1. Studi sperimentali: viene effettuato un intervento su animali o soggetti umani volontari, in ambiente

artificiale e controllato, di scarso peso nella pratica clinica

2. Studi clinici: intervento effettuato su un gruppo di pazienti che vengono seguiti per vedere i risultati

3. Studi osservazionali: un certo parametro viene misurato in un gruppo definito di soggetti

Studi secondari

1. Revisioni:

1. Non sistematiche (riassumono un gruppo di studi primari o l’opinione di esperti)

2. Revisioni sistematiche (riassumono studi primari secondo una metodologia qualitativa,

predefinita e rigorosa e dichiara apertamente gli obiettivi, i materiali e i metodi)

3. Metanalisi (riassumono gli studi primari secondo una metodologia quantitativa integrando i

risultati numerici di più studi)

2.Linee-guida: raccomandazioni di comportamento clinico elaborate sulla base delle migliori evidenze

prodotte da studi primari e secondari.

Gerarchia e livelli di evidenza

• I vari tipi di studi sono contrassegnati da un sistema di "pesi relativi" che ne stimano il valore

nell’ambito del processo decisionale clinico

• Questa gerarchia deriva dalla qualità metodologica con cui lo studio è stato Condotto (assenza di

bias)

• Con la denominazione livelli di evidenza si definisce il tasso di credibilità scientifica (forza o prova)

dell’efficacia di intervento.

Limiti EBN:

• Nella ricerca delle evidenze il professionista deve essere in grado di ritrovare le migliori prove di

efficacia disponibili

• Nella realtà l’accesso alle fonti di informazione e la loro valutazione critica sono ostacolati da

diversi fattori

• Questi fattori si concentrano nella cosiddetta Zona Grigia.

Zona Grigia

• Questo aspetto non può determinare la paralisi decisionale perché l’EBM richiede di fondare le

decisioni cliniche sulle migliori evidenze “disponibili” e non sulle migliori evidenze “possibili”

• Evidenze che per motivi etici, economici o metodologici potrebbero non essere mai disponibili

• Le aree grigie non devono rappresentare un limite invalicabile ma un punto di partenza per la

pianificazione di futuri progetti di ricerca

• Ulteriori limiti sono definiti limiti generali e limiti della realtà italiana

• Limiti generali:

1. Volume dell’informazione

2. I mezzi utilizzati per la ricerca bibliografica non sono infallibili (difficoltà nel reperire gli studi)

3. Qualità dell’informazione

• Limiti della realtà italiana:

1. La formazione universitaria non fornisce competenze scientifiche

2. Mancanza di integrazione tra epidemiologia e clinica

3. Barriere linguistiche (scarsa conoscenza della lingua inglese)

4. Numero eseguo di biblioteche attrezzate

5. Scarsa familiarità dei professionisti sanitari con l’informatica

6. Limitate disponibilità di tempo per l’aggiornamento

CAPITOLO 3: STATISTICA

Cos’è la statistica

• Strumento fondamentale per il supporto delle decisioni

• Non basta disporre di semplici dati per fare le scelte giuste: i dati vanno raccolti, analizzati ed

elaborati con strumenti adatti ed infine interpretati e valutati con opportuni metodi statistici

• La scienza statistica è un insieme di metodi che permettono di trasformare i dati relativi a

fenomeni osservati in informazioni utili al fine di interpretare i fenomeni stessi e prendere le

relative decisioni

• È possibile, quindi, definire la statistica moderna come un insieme di metodi scientifici per

raccogliere, organizzare e presentare in modo corretto dati relativi a fenomeni reali, da cui trarre

informazioni utili

• Può essere utilizzata, oltre che per scopi relativi a decisioni pratiche, anche per avvalorare

conclusioni scientifiche dopo aver formulato ipotesi relative a un dato fenomeno

• Una volta organizzati i dati e chiarita l’ipotesi fondamentale, quest’ultima viene sottoposta a un

controllo di plausibilità rispetto ai dati elaborati statisticamente

Cenni di statistica

• La gran parte delle ricerche ha a che fare con fatti numerici

• Questi fatti numerici sono chiamati dati

• I dati vengono ottenuti contando o misurando

• La statistica serve a presentare ed analizzare in modo obbiettivo questi dati

Qualche cenno di statistica: Popolazioni e campioni

• Per raccogliere informazioni su un certo fenomeno occorre osservare un certo numero,

necessariamente limitato, di soggetti o accadimenti del fenomeno stesso: cioè un campione

• Ci potrebbe interessare esaminare la popolazione di tutti i possibili soggetti o accadimenti, ma

spesso i censimenti completi non posso aver luogo e quasi sempre risultano poco convenienti,

poiché pianificando con attenzione il processo di campionamento possiamo comunque

ottenere informazioni affidabili

Popolazione

• Insieme completo di soggetti, oggetti o elementi in studio

• Gruppo ben definito i cui membri possiedono specifici attributi

• Le popolazioni possono essere:

• Individui o elementi

• Cartelli cliniche

• Cadute dei pazienti

• Diagnosi

• Eventi assistenziali

• Ogni misura di interesse

Dalla popolazione identificata viene scelto il campione:

Quando il campione scelto rappresenta la popolazione totale, il ricercatore può concludere che i

risultati dello studio sono generalizzabili all’intera popolazione e al contesto studiato

Popolazione

• La popolazione in studio è spesso chiamata popolazione target, cioè l’insieme completo di

elementi sui quali il ricercatore potrebbe fare generalizzazioni

• Per selezionare un campione rappresentativo occorre utilizzare procedure che permettano alle

caratteristiche del fenomeno di interesse di essere presenti in tutte le unità studiate

Esistono due tipologie di campionamento:

1. Probabilistico

2. Non probabilistico

Campionamento

1. Probabilistico:

• Quando un soggetto, oggetto o elemento in una popolazione ha uguale probabilità di essere

scelto per formare il campione (selezione random o causale)

2. Non Probabilistico:

• Il campione non è selezionato in modo causale e, conseguentemente, non tutti i soggetti,

oggetti o elementi hanno la stessa probabilità di essere scelti

• Può essere di convenienza (quando i dati sono raccolti da soggetti o oggetti prontamente

disponibili o accessibili e non viene utilizzata una selezione random)

• I suoi vantaggi sono la facilità di esecuzione e il risparmi di tempo, ma si hanno maggiori bias di

campionamento e la possibile non rappresentatività del campione con conseguente litata

generalizzabilità dei risultati

Campionamento

In fase di approccio critico ad uno studio, può essere utile tenere presenti i seguenti quesiti al fine di

valutare se il campionamento è stato fatto in modo corretto:

1. Il campione è identificabile? (la popolazione target è stata identificata?)

2. Si riesce a individuare la modalità di campionamento? (probabilistico o non probabilistico)

3. Si riesce a identificare la dimensione del campione?

4. Il campione è rappresentativo?

Statistica descrittiva e inferenza statistica

• La statistica descrittiva o analisi dei dati, è un ramo della statistica che si occupa di evidenziare,

attraverso opportune sintesi numeriche o grafiche, le caratteristiche dei fenomeni collettivi di

interesse, che sono direttamente descritte dai dati

• L’inferenza statistica o statistica inferenziale, tende invece a interpretare le osservazioni in

relazione a modelli teorici che spiegano, nelle linee generali, il meccanismo secondo il quale

riproducono i dati esaminati. Sono i modelli matematici che permettono di generalizzare in

modo induttivo i risultati ottenuti

L'inferenza è il processo con il quale da una proposizione accolta come vera, si passa ad una seconda

proposizione la cui verità è dedotta dal contenuto della prima.

Inferire è quindi trarre una conclusione. Inferire X significa concludere che X è vero

Statistica descrittiva

Comprende misure di tendenza centrale e di dispersione

• Misure di tendenza centrale (descrivono la posizione o il centro approssimativo di una

distribuzione di dati):

1. Media

2. Mediana

3. Moda

• Misure di dispersione (dati statistici descrittivi, che mostrano la variabilità in un insieme di dati

numerici):

• Range

• Varianza

• Deviazione standard

Statistica descrittiva

• I dati numerici, raccolti nel corso di un’indagine statistica, sono definiti dati grezzi finché non

saranno ordinati numericamente

• Ultimata la rilevazione e la sistemazione dei dati di un certo fenomeno, è necessario

sintetizzarne la distribuzione mediante valori che la caratterizzano o che permettano di

confrontarla con distribuzione di fenomeni analoghi, osservati nel tempo o in luoghi diversi

• Questi valori sono anche detti indici di posizione

Statistica

• Tutto ciò che può essere osservato, misurato, classificato ed elaborato con metodi statistici si

indica con il termine di variabile: le automobili, i fagiolini, le melanzane e quant’altro, sono

indicabili con il termine di variabile al pari dei valori glicemici, dell’altezza, del peso, del

conteggio della radioattività, della dose dei farmaci, dei risultati di un esperimento e chi più ne

ha più ne metta.

• Le variabili possono essere:

1. Quantitative

2. Qualitative o categoriali

Statistica: Variabili quantitative:

• Sono quelle che danno luogo a dati di tipo numerico, frutto di misurazioni, (altezza delle

persone, frequenza cardiaca, pressione arteriosa …), queste variabili quantitative possono

ulteriormente distinguersi in:

• Discrete: variabile che viene misurata grazie ad un conteggio ed è espressa con un numero

intero (es: frequenza cardiaca è data da un numero intero 60 b/m)

• Continua: variabile che è espressa dall’ininterrotto succedersi di valori che si misurano grazie a

scale intervallari (es: la scala metrica, gradi centigradi.)

Statistica: Variabili qualitative

• Sono quelle che vengono espresse con un nome: ad esempio in rapporto alla variabile colore

una cosa può essere identificata come bianca, rossa, una opacità polmonare può essere

identificata come tumore, processo flogistico o altro.

• Altrimenti il tumore può essere classificato in base anche alla sua evoluzione un tumore può

avere una sua stadiazione, da questo ne emerge che anche queste variabili possono

distinguersi in:

1. Nominali: per le quali tutto quello che si può fare è identificare la categoria od il carattere con

un nome senza che ciò corrisponda ad un ordine naturale delle categorie o stabilisca fra loro

particolari rapporti (es: apiretico-febbrile; normoteso-iperteso…) e per questo sono dette

anche dicotomiche per il rappresentare contemporaneamente due variabili diverse. Tutto

quello che si può fare per la misurazione delle variabili nominali è di valutarne la frequenza,

cioè quante volte è presente il carattere considerato.

2. Ordinali: le cui categorie hanno un ordine naturale non ambiguo, che stabilisce precedenza o

priorità; nel caso di un tumore l’ordine di precedenza è stabilito dall’evoluzione della neoplasia;

al II stadio è più avanzata che al I…L’ipertensione arteriosa è lieve, moderata o grave in

relazione ai valori crescenti letti sullo sfigmomanometro ed alla presenza o assenza di

compromissione degli organi bersaglio, sovente come in questo caso, i nomi sono numeri

ordinali.

Media aritmetica

• La media aritmetica è l’indice di posizione che si usa comunemente quando di vuole fornire un

valore che si discosti il meno possibile dal complesso dei valori effettivamente osservati.

• L’uso della media aritmetica è sconsigliato quando tra le osservazioni vi sono valori anomali

(troppo piccoli o troppo elevati) produce dei valori distorti

• La media aritmetica può essere calcolata solo per variabili statisticamente quantitative

• Il calcolo della media aritmetica si ottiene sommando tutti i valori osservati dividendoli per il

numero delle osservazioni N.

Mediana

• In una distribuzione in ordine crescente è il valore centrale. Se i valori si addensano, la

distribuzione è omogenea; se i valori sono distanziati, la distribuzione è irregolare

• Il calcolo della mediana richiede che le modalità osservate vengano preliminarmente ordinate in

ordine crescente o decrescente: la mediana sarà il valore che occupa la posizione centrale o la

media aritmetica dei due valori centrali

Esempio:

• 3, 4, 4, 5, 6, 8, 8, 8, 10 = 6

• 5, 5, 7, 9, 11, 12, 15, 18 = (9+11) /2= 10

Moda

• Coincide, in una distribuzione, con il dato più frequente

• In particolari tipi di distribuzioni, moda, media e mediana sono coincidenti; in un sistema di

coordinate su un piano cartesiano, questo tipo di distribuzione viene rappresentato dalla curva

gaussiana

• La moda è la modalità più frequente tra quelle osservate

• Per le variabili qualitative non si può far altro che utilizzare la moda

• Una distribuzione si dice unimodale quando ha una sola moda

• Distribuzione bimodale se ne ha 2

• Plurimodale o polimodale se ne ha più di due

• Non ha moda: 3, 5, 8, 10, 12, 15, 16,

• Unimodale: 2, 2, 7, 9, 9, 9, 10, 11, 12, 18 = 9

• Bimodale: 2, 3, 4, 4, 4, 5, 5, 7, 7, 7, 9 = 4 e 7

Range o campo di variazione

• Un semplice indice di dispersione è il campo di variazione dei valori e cioè la differenza tra il

più grande e il più piccolo dei valori osservati

Esempio:

2, 3, 3, 5, 5, 5, 8, 10, 12 è: 12 – 2 = 10

Deviazione standard

• È l’indice di variabilità più usato e si basa sugli scarti che sono la differenza tra qualsiasi valore

grezzo e la media di una distribuzione

• I valori sotto la media hanno una deviazione negativa, mentre quelli sopra la media hanno una

deviazione positiva

• La somma degli scarti è sempre uguale a 0

• Si calcola estraendo la radice quadrata della sommatoria degli scarti al quadrato in rapporto al

numero delle osservazioni meno una

• Se la deviazione standard è piccola i valori sono concentrati attorno alla media, viceversa se è

grande i valori sono molto dispersi attorno alla media

• La somma degli scarti al quadrato divisa per il numero dei valori si chiama varianza

• Nell’insieme dei dati osservati ve ne saranno alcuni di valore maggiore della media ed altri di

valore minore, essi cioè, sono dispersi attorno alla media, la deviazione standard è un indice di

dispersione di una distribuzione normale.

• La DS si determina in modo semplice, si calcola la differenza (scarto) fra il valore della media e

quello di ogni singola osservazione, quindi si eleva tale differenza al quadrato (ottenendo così

tutti numeri positivi); la somma di tutti i quadrati degli scarti si chiama devianza, si divide

successivamente la devianza per il numero delle osservazioni : il dato così ottenuto si indica col

termine di varianza, estraendone la radice quadrata ( e ciò compensa il fatto che

precedentemente abbiamo elevato al quadrato le differenze osservate) si ottiene il valore della

deviazione standard che viene espressa dalla seguente formula:

Deviazione standard

• Dove sigma minuscolo indica la DS e il sigma maiuscolo indica la sommatoria cioè la somma dei

quadrati degli scarti dalla media; Xi sono i dati e X con la barra sopra indica la media, mentre N è il

numero dei dati.

• Questa formula deve essere applicata quando si elaborano i dati di una popolazione: se invece si

analizzano i dati di un campione di popolazione, ed è l’evenienza più frequente nella pratica, la DS

viene solitamente indicata con “s” (alfabeto latino e non greco, cioè sigma piccolo), ed il divisore

non è più costituito dal numero delle osservazioni, ma dal numero delle osservazioni meno 1, è,

cioè N-1, ossia dai gradi di libertà intendendosi con questo termine il numero dei modi in cui i dati

di un campione possono variare in modo indipendente l’uno dall’altro

• Che utilità ha conoscere la DS? essa consente di appurare come si colloca percentualmente la

popolazione nei riguardi della media calcolata

ESEMPIO:

facciamo un calcolo di fantasia della media e deviazione standard dei valori glicemici determinati in 5

individui giovani asintomatici e pertanto ritenuti sani, l’esiguità del numero è solo un accorgimento per

semplificare i calcoli dell’esempio: nella realtà conviene sempre usare campioni adeguatamente grandi; vi

sono modi per determinare statisticamente la dimensione ottimale dei campioni:

Glicemia in mg/dl Scarto dalla media Quadrato degli scarti

1,30 0,28 0,0784

0,80 0,22 0,0484

0,90 0,12 0,0144

1,20 0,18 0,0324

0,90 0,12 0,0144

Tot. 5,1 tot. 0 tot. 0,1880

• La colonna centrale della tabella illustra una caratteristica particolare: la somma degli scarti è

sempre uguale a “0”, è questo che impedisce di prenderne la media come indice di dispersione ed

obbliga ad elevare gli scarti al quadrato.

• Siamo ora in grado di calcolare i parametri necessari alla determinazione della DS.

Media: 5,1/5= 1,02

Devianza: ricordando che questa è data dalla somma di tutti i quadrati degli scarti la leggiamo in fondo alla

terza colonna ed apprendiamo che è 0.1880.

Varianza: questa si ottiene dividendo la devianza per il numero delle osservazioni meno una (infatti si

stanno elaborando i dati di un campione e non della popolazione) pertanto:

• 0,1880/1-N

• 0,1880:4= 0,047

• Deviazione standard: avendo già appreso che viene espressa dalla radice quadrata della varianza la

calcoliamo ottenendo 0,2168.

• Possiamo concludere che la glicemia del campione esaminato è 1,02+/- 0,2168 mg/dl.

Statistica inferenziale

• È quella branca della statistica che si occupa di fare generalizzazioni sulla popolazione, sulla base

dei dati provenienti dal campione

• È utilizzata per determinare con che probabilità i risultati ottenuti dal campione potrebbero essere

gli stessi se fossero ottenuti dall’intera popolazione

• Le procedure utilizzate sono:

1. Determinazione puntuale (caratteristica numerica)

2. Convalida dell’ipotesi (concetto di probabilità)

Significato dell’ipotesi

• Un’ipotesi è un’affermazione che spiega o predice la relazione o la differenza tra due o più variabili

in termini di risultati attesi o risultati di uno studio

• Chi fa ricerca non inizia provando l’ipotesi ma raccogliendo dati che permettano di accettarla o

rifiutarla

• È un errore pensare che uno studio sia valido solo se si riesce a confermare l’ipotesi di partenza

• Alcuni importanti risultati nel campo della ricerca si sono ottenuti da studi in cui i dati non

confermavano l’ipotesi di partenza.

Esempio:

La tricotomia preoperatoria ai pazienti sottoposti a interventi di laparotomia addominale serve a ridurre

l’incidenza delle infezioni delle ferite chirurgiche?

Caratteristica delle ipotesi

• Una buona ipotesi deve comprendere: la variabile, la popolazione in studio e i risultati attesi, deve

inoltre essere testabile

• Se l’ipotesi viene validata non si giunge ad affermare che queste sono giuste o sbagliate ma, sulla

base dei dati raccolti e analizzati, si può solo affermare che sono o meno supportate

Esempio:

La tricotomia preoperatoria (variabile) ai pazienti sottoposti a interventi di laparotomia addominale

(popolazione) serve a ridurre l’incidenza delle infezioni delle ferite chirurgiche (risultato atteso)?

Dall’ipotesi di ricerca all’ipotesi statistica

• Per poter prendere delle decisioni su tutta la popolazione in base ai risultati di un’ipotesi verificata

si devono fare delle ipotesi statistiche

• L’ipotesi statistica viene formulata in modo da poter essere rifiutata

esempio:

Ipotesi di una differenza di efficacia rispetto a due interventi infermieristici, il ricercatore ipotizza che siano

uguali, salvo poi verificare l’attendibilità di questa affermazione. Tale ipotesi viene definita ipotesi nulla ed

è indicata con il simbolo H0, ogni ipotesi diversa viene definita ipotesi alternativa ed è indicata con il

simbolo H1

• Quando i risultati delle osservazioni differiscono molto da quelli attesi per ipotesi il ricercatore

deve rigettare l’ipotesi stessa, perché la differenza rilevata è significativa

• Per accettare o rigettare un’ipotesi bisogna ricorrere ai test di significatività

• Nel prendere una decisione è sempre possibile compiere un errore

• Errore di tipo I: Rigettare un’ipotesi che dovrebbe essere accettata

• Errore di tipo II: Accogliere un’ipotesi che dovrebbe essere rifiutata

Dopo aver formulato l’ipotesi e prima di estrarre il campione, il ricercatore indica con

α la probabilità massima con cui egli accetta di incorrere nell’errore

• Tale probabilità è detta livello di significatività del test

• Tra gli α più usati vi sono quelli dello 0,05 e 0,01 ossia 5% e 1%

Statistica inferenziale: La probabilità

• In statistica parlare di probabilità significa parlare del concetto del p, valore riportato all’interno

dei risultati degli studi sperimentali

• Il p esprime il livello di significatività statistica, cioè la probabilità di sbagliare

• I test di significatività forniscono un valore p che misura la probabilità che una differenza o

un’associazione osservata possa essere dovuta a fluttuazioni casuali, ossia alla possibile variabilità

tra campioni

• Quanto più p è piccolo, tanto più si può avere fiducia nel concludere che le differenze o le

associazioni siano reali.

Prevalenza e incidenza:

Le misure di frequenza delle malattie possono descrivere sia

• l'insieme di tutti i casi esistenti in un determinato momento ed in una determinata popolazione

• il verificarsi di nuovi casi.

Prevalenza:

• La prevalenza misura il numero di individui di una popolazione che, in un dato momento,

presentano la malattia

• Descrive al tempo zero quanti sono i casi nella popolazione

• Il tasso di prevalenza è il percentile. Un tasso di prevalenza del 25%, per esempio, significa che fino

a quel 25% della popolazione, i soggetti hanno quelle caratteristiche

• Il fattore «tempo» non è importante nel calcolo della prevalenza

Incidenza:

L'incidenza misura il numero di individui che vengono colpiti dalla malattia in un determinato periodo di

tempo. Essa misura, cioè, il numero di nuovi casi nel periodo di tempo ed individua il rischio (cioè la

probabilità) di ammalarsi cui è soggetto un individuo esposto in quella popolazione. Si può anche dire che

l'incidenza misura la velocità di spostamento dallo stato di salute (assenza di malattia) allo stato di malattia.

L’incidenza rappresenta il numero di nuovi casi in un determinato periodo di tempo.

CAPITOLO 4:

Valutazione degli studi di trattamento: FONTI PRIMARIE, SECONDARIE, TERZIARIE.

Le fonti da cui possiamo ricavare informazioni relative alle evidenze scientifiche posso essere suddivise in

tre categorie:

• Studi primari

• Studi secondari

• Fonti terziarie

Ciò che differenzia le tre categorie è la distorsione dell’informazione originale che studi secondari e fonti

terziarie posso provocare nella rilettura degli studi primari.

Studi primari:

• Si occupano dei fenomeni clinico-assistenziali e i protagonisti degli studi sono i soggetti esaminati:

persone, pazienti, utenti, operatori ecc.

• La ricerca viene pubblicata nelle riviste biomediche a cura degli autori stessi

• Descrivono il metodo e i materiali utilizzati

• Presentano i risultati

• Discutono i risultati per sostenere le loro conclusioni

Parti di uno studio primario:

Studi secondari:

• Costituiscono ulteriori presentazioni dei risultati degli studi primari garantiti dell’analisi critica della

rivista che li pubblica

• I protagonisti sono gli articoli primari

• Sono pubblicati selle riviste secondarie

• Sono composti da:

1. Revisioni sistematiche

2. Metanalisi

3. Evidence compendia

4. Report di Technologies assessment

5. Studi economici o decisionali

6. Linee guida evidence-based

Utilizzano un metodo esplicito e sistematico per esaminare gli studi primari, un metodo scientifico che ne

consente la riproducibilità.

Fonti terziarie:

• Costituite della revisione tradizionale:

• Libri di testo

• Parere degli esperti

• Consigli dei colleghi

Fonti di informazione che non esplicitano il metodo utilizzato.

Gli studi randomizzati e controllati

Sono esperimenti quantitativi, comparati e controllati

Il ricercatore studia due o più interventi in una serie di individui che li ricevono in ordine randomizzato

Acronimo RTC:

• T (trial = prova, studio o esperimento)

• R (randomised = randomizzato o campione preso a caso)

• C (controlled = controllato o raffrontato con un campione di controllo).

Fasi dello studio.

1. Prevede l’individuazione della popolazione oggetto di studio e i criteri di eleggibilità

2. Bisogna ottenere il consenso informato

3. Allocare i soggetti in due gruppi a diversa esposizione (bracci) mediante la randomizzazione (tecnica

che assegna casualmente i soggetti a uno dei due bracci senza l’intervento del ricercatore)

4. In uno dei due bracci sarà assegnato il trattamento sperimentale, mentre nell’altro sarà assegnato il

trattamento di routine o nessun trattamento

5. Seguire il follow-up dei soggetti nei due bracci per confrontare la frequenza dei risultati (outcomes)

ottenuti.

6. Il follow-up dovrà tenere conto della durata del trattamento (capacità del trattamento di

manifestare il suo effetto)

7. Verificare l’assenza di perdite al follow-up (tutti i soggetti che hanno iniziato la sperimentazione la

dovranno concludere)

8. Una perdita > 20%è motivo di inefficacia dello studio (aumentato rischio di errori di interpretazione

dei risultati)

9. In studi di lunga durata quando il rischio di perdita di soggetto è molto elevato, viene usata l’ultima

osservazione effettuata.

Per ridurre al minimo le possibili influenze dal trattamento sperimentale lo studio viene realizzato in cieco,

doppio cieco o triplo cieco

Cieco: I soggetti che ricevono i trattamenti non sanno se sono inseriti nel bracci sperimentale o in quello di

controllo

Doppio cieco: Non conoscono l’assegnazione neppure i soggetti che effettuano o somministrano il

trattamento (infermiere/medico)

Triplo cieco: Anche chi effettua l’analisi dei dati non conosce la collocazione della sperimentazione fra i due

gruppi fino a che lo studio non è concluso.

• Gli RTC sono gli studi sperimentali considerati il gold standard per la valutazione dei trattamenti

• Il disegno dello studio è formulato in modo da minimizzare gli errori sistematici o Bias

• I limiti degli RTC sono:

1. Problemi etici

2. Carenza di compliance (i soggetti eleggibili non aderiscono al protocollo)

3. Difficile organizzazione

4. Lunga durata

5. Costosi.

Risvolti etici.

• Presupposto del ricercatore = il suo trattamento sperimentale è migliore di altri già esistenti

• Il trattamento sperimentale dovrà essere confrontato con il gold standard esistente

• Necessità dell’approvazione da parte del comitato etico

• Raccogliere il consenso informato prima della randomizzazione

• Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento della sperimentazione

• Sospendere la sperimentazione:

1. Eccesso di eventi positivi (non è etico negare un trattamento che ha un eccesso di eventi positivi al

gruppo di controllo)

2. Eccesso di eventi negativi (non è etico continuare un trattamento che ha troppi effetti negativi nel

gruppo sperimentale).

Errore sistematico o BIAS.

• BIAS = motivo o motivi che portano a una bassa considerazione di uno studio in quanto affetto da

un possibile errore

• BIAS = errore sistematico che tende a deviare i risultati

• Tipologie di BIAS:

1. SCORRETTA RANDOMIZZAZIONE

2. MANCATA CECITA’

3. VIOLAZIONE DEL PROTOCOLLO

4. TRADUZIONE

Scorretta Randomizzazione

• I risultati di uno studio sono influenzati dalle differenze sistematiche dei due gruppi di studio,

quindi errata modalità con cui le persone sono state selezionate a partecipare allo studio

• Prevenzione: corretta randomizzazione.

Mancata cecità.

• I risultati di uno studio sono distorti dalla conoscenza relativa all’intervento a cui ogni partecipante

è sottoposto: effetto placebo e aspettative ottimistiche

• Questo errore può essere determinato da: i soggetti studiati, chi eroga l’intervento, dal ricercatore

che analizza i dati, da chi scrive l’articolo

• Prevenzione: mantenere le persone coinvolte nello studio all’oscuro dell’identità dell’intervento il

più a lungo possibile

• La cecità può essere di tre livelli:

1. Cieco

2. Doppio cieco

3. Triplo cieco.

Cieco: i partecipanti dello studio non sono a conoscenza della loro collocazione (braccio sperimentale o

braccio di controllo), effetto placebo controllato

Doppio cieco: non solo i partecipanti sono all’oscuro del trattamento che ricevono, ma anche chi

somministra il trattamento non sa che cosa sta erogando, oltre all’effetto placebo è controllata anche

l’aspettativa ottimistica da parte degli operatori

Triplo cieco: oltre ai partecipanti e agli operatori sanitari, anche chi effettua l’analisi dei dati è all’oscuro del

trattamento somministrato, l’interpretazione dei dati non può essere influenzata dalle aspettative del

ricercatore.

Violazione protocollo.

• È dovuta all’inappropriata gestione del processo metodologico

• Durante lo svolgimento dello studio sperimentale i soggetti si possono spostare da un braccio

all’altro, perché mutano le condizioni cliniche, perché si modifica il livello di compliance, perché il

ricercatore decide che quel soggetto non è più in grado di seguire quel trattamento (Crossover =

passaggio da un braccio all’altro)

• Per evitare questo bias tutti i soggetti inclusi inizialmente nello studio saranno considerati, nella

formulazione delle conclusioni, all’interno del gruppo di assegnazione iniziale.

• Il Crossover, come chi abbandona lo studio o che si sono persi durante il follow-up, può

determinare una sovrastima dell’efficacia del trattamento

• Per evitare una sovrastima del trattamento si utilizzeranno i risultati dell’ultima osservazione con

alcuni accorgimenti statistici (last observation carried forward, LOCF)

BIAS di traduzione

• Si può manifestare quando si importano strumenti realizzati in una lingua diversa da quella del

paese di utilizzo e quindi sono necessarie traduzioni

• Una errata traduzione potrebbe sovrastimare o sottostimare un dato

• Esempio: un sintomo espresso in lingua inglese tradotto in italiano potrebbe avere un significato

più leggero portando ad un numero maggiore di pazienti risultati positivi al trattamento = peggior

effetto del trattamento

• Prevenzione: è necessario che ogni traduzione sia sottoposta a una ri-traduzione nella lingua

originale da parte di un soggetto di madrelingua, affinché possa verificare la corretta concordanza

della traduzione.

CAPITOLO 5: Evidence-Based Nursing advanced=Linee guida

Definizione: Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione

sistematica della letteratura e delle opinioni degli esperti, con lo scopo di aiutare gli operatori sanitari a

decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche

• Contengono consigli di pratica clinica ma non hanno mai una connotazione prescrittiva, il loro

obiettivo è quello di fornire un prezioso supporto informativo per vaste aree di pratica clinica N.B.

Una buona linea guida non è prodotta in una settimana, ma da un minimo di 6 mesi ad un anno

• Non esistendo vincoli o regole codificate e condivise per la formulazione delle linee guida, per

questo esistono diversi tipi di documenti che vengono chiamati linee guida, nonostante non si

somiglino affatto

• Per tale motivo è estremamente importante conoscere e riconoscere le caratteristiche che

distinguono le linee guida basate sulle evidenze scientifiche da quelle non basate sulle evidenze

scientifiche

• Un esempio di linea guida non basata su evidenze scientifiche è quando non vengono esplicitati né

le fonti né i metodi che hanno portato alle conclusioni/raccomandazioni (letteratura terziaria,

basata sulle opinioni, quindi di ridotta autorevolezza scientifica)

Chi produce linee guida?

• Agenzie internazionali

• Agenzie nazionali

• Agenzie governative

• Agenzie regionali

• Aziende sanitarie

Descrizione delle linee guida

Una linea guida basata sulle evidenze scientifiche deve possedere molteplici caratteristiche relative sia alla

sua elaborazione sia ai contenuti:

1. Livello delle evidenze (importanza, rilevanza, fattibilità e priorità delle stesse) in un’unica parola

“forza delle raccomandazioni”

2. Revisioni sistematiche (per individuare, raccogliere e sintetizzare le informazioni) “studi scientifici

che, identificano uno specifico problema clinico, cercano, valutano, analizzano e sintetizzano le

informazioni prodotte da tutti gli studi clinici eleggibili, riuscendo a fornire un’informazione solida,

talvolta definitiva, rispetto a una specifica tematica clinica

3. Gruppo di lavoro multidisciplinare (costituito da rappresentanti di tutti coloro che sono coinvolti

nella gestione ordinaria della condizione o patologia in oggetto “professionisti sanitari delle diverse

discipline e professioni, nonché rappresentanti dei pazienti e dei loro familiari”)

4. Presenza di indicatori (necessari per monitorare la reale applicazione delle raccomandazioni,

nonché dei vantaggi sugli esiti dei pazienti) “devono essere adattabili e flessibili nei diversi setting

sanitari e per le diverse tipologie di pazienti, una linea guida rigida e fortemente vincolata alle

caratteristiche dell’ambiente in cui è nata non è utile al di fuori di quel contesto, quindi di scarso

valore

5. Chiarezza e immediatezza di consultazione (contenuto chiaro e immediatamente consultabile, se

presenti devono indicare le aree grigie “punti di incertezza”)

6. Regolare aggiornamento (programmazione del suo aggiornamento, la linea guida invecchia con il

progredire delle conoscenze prodotte dalla ricerca scientifica e rischia di diventare obsoleta se non

aggiornata con regolarità)

Requisiti di una linea guida

1. Premessa dello schema di grading *

2. Sviluppo delle raccomandazioni partendo da revisioni sistematiche *

3. Multidisciplinarità del gruppo di lavoro *

4. Esplicitazioni alternative di comportamento clinico e loro effetto sugli esiti

5. Flessibilità e adattabilità dell’applicazione delle raccomandazioni

6. Presenza degli indicatori di monitoraggio

7. Regolare aggiornamento

8. Chiarezza e immediatezza di consultazione

* Requisiti essenziali

Riferimenti legislativi

• Le linee guida per essendo uno strumento per ridurre la variabilità ingiustificata di comportamento

dei vari professionisti, non aspirano a standardizzare totalmente l’assistenza ai singoli pazienti, ma

forniscono indicazioni di comportamento che si fondano sulle migliori evidenze scientifiche

disponibili, che se applicate correttamente, sono in grado di ridurre la varietà di pratiche

assistenziali che comportano maggiori costi, senza apportare benefici ai pazienti

• L’aspetto economico è estremamente importante nel contesto politico sanitario attuale

• A partire dagli anni 90’, il controllo della spesa sanitaria è diventata sempre più urgente in seguito

alla necessità di razionalizzare le risorse da destinare all’assistenza sanitaria, che non sono illimitate

• In uno stato, che riconosce la salute come diritto fondamentale del cittadino, “come sancito

dall’articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana: La Repubblica tutela la salute come

fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli

indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per

disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della

persona umana.” il Servizio Sanitario Nazionale è chiamato a erogare prestazioni sanitarie in modo

razionale e appropriato

• Per tali motivi l’Evidence Based Practice (raggruppa in un unico insieme tutte le diverse professioni

e discipline che operano sinergicamente per la cura e l’assistenza del singolo paziente) ha superato

la sola dimensione clinica, giungendo ai livelli politici e decisionali fondando l’Evidence Based

Health Care (sposta l’asse di attenzione dal singolo paziente all’assistenza sanitaria per la comunità,

dal singolo problema clinico e assistenziale ai problemi di salute di una regione o di una nazione),

che viene praticata da coloro che decidono l’investimento delle risorse da destinare alla tutela della

salute dei cittadini tenuto conto dell’autorevolezza delle prove di efficacia

• L’Evidence Based Health Care è arrivata in Italia con il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 e con il

decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 “Norme per la razionalizzazione del Sistema Sanitario

Nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419”

Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ha apportato alcune novità:

1. Principio di efficacia e appropriatezza (le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui

efficacia è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne

possono trarre beneficio)

Efficacia = capacità di produrre l'effetto voluto

Appropriatezza = una prestazione viene definita appropriata quando viene erogata al paziente

giusto (in considerazione della situazione clinica), al momento giusto, nella giusta quantità, al livello

organizzativo ottimale

2. Istituzione dei Livelli Essenziali di Assistenza “LEA” (che definiscono le garanzie che il Sistema

Sanitario Nazionale “SSN” si impegna ad assicurare nei confronti dei cittadini, al fine di realizzare la

coerenza fra l’obiettivo generale di tutela della salute e il finanziamento a disposizione del Servizio

Sanitario Nazionale (art.1 c. 1 D. Lgs. 502/1992 e successive modifiche e integrazioni; Piano

sanitario Nazionale 1994-1996)

3. Istituzione del Programma Nazionale per le Linee Guida (con l’obiettivo di realizzare l’elaborazione,

la diffusione e la valutazione di Linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici).

Modalità di formulazione delle raccomandazioni cliniche

• Lo sviluppo delle linee guida comporta un processo estremamente laborioso, pertanto i requisiti

essenziali (schema di grading, revisioni sistematiche e multidisciplinarietà) spesso non vengono

soddisfatti

• Altri strumenti che consentono di giungere alla formulazione di raccomandazioni per la pratica

clinica sono:

1. valutazione di appropriatezza

2. technology assessment

3. conferenza di consenso o consensus conference

Modalità di formulazione delle raccomandazioni cliniche “valutazione di appropriatezza”

• Raccomandazioni riguardanti un tema che richiede un’analisi accurata e approfondita, per definire

l’opportunità di eseguire uno specifico intervento sanitario

• Vantaggi: consente di schematizzare, mediante l’esplicitazione di scelte dicotomiche

(giusto/sbagliato), il processo decisionale da realizzare nell’ambito dell’applicazione di una

procedura, realizzando un supporto informativo personalizzabile, che coniuga i risultati delle

evidenze scientifiche con l’opinione degli esperti.

• Si applica per la valutazione di specifiche procedure diagnostiche (test diagnostici nel follow-up del

tumore della mammella), mentre non si presta, per la sua complessità, alla valutazione relativa alla

modalità di gestione di una condizione clinica o patologia

• Il gruppo che viene chiamato a esprimersi deve essere composto da esperti, che ricevono una

revisione completa della letteratura

• Il gruppo esprime la valutazione di appropriatezza rispetto a diversi scenari clinici

Esempio: è particolarmente rilevante il sesso del paziente o la sua fascia di età?

• Ad ogni variabile il gruppo esprime la valutazione di appropriatezza attraverso due votazioni

• In ogni votazione il gruppo esprime se in quelle condizioni l’applicazione della procedura

diagnostica o terapeutica è in grado di realizzare maggiori benefici che danni, esprimendo un

giudizio che esula dalle considerazioni di carattere economico

• La valutazione si effettua con algoritmi specifici e si arriva a definire il giudizio finale

Modalità di formulazione delle raccomandazioni cliniche “technology assessment”

• Valutazione delle tecnologie sanitarie

• Sono l’insieme delle risorse materiali e delle conoscenze indispensabili per l’erogazione delle

prestazioni sanitarie

• La valutazione della tecnologia non viene considerato sono in relazione ai benefici sul paziente ma

anche in relazione alle ricadute che può determinare a livello sociale, economico e di sistema

• Per tali motivi è utile per sostenere processi politici decisionali rispetto all’impiego delle risorse

economiche di un paese per rispondere ai bisogni di salute di una popolazione

• Le fasi sono:

1. Identificazione dei quesiti da affrontare

2. Trasformazione del quesito in domande

3. Descrizione e valutazione dello stato attuale dell’utilizzo della tecnologia

4. Revisione sistematica delle informazioni relative a efficacia e sicurezza della tecnologia

5. Valutazione delle implicazioni sanitarie, organizzative e sociali dell’uso della tecnologia

6. Identificazioni delle possibili decisioni da assumere in funzione delle valutazioni emerse dai punti

precedenti.

Le raccomandazioni

• Uno dei principali requisiti di una linea guida basata sulle evidenze scientifiche è rappresentato

dalla presenza dello schema di graduazione o grading, che spiega qual è il livello dell’evidenza da

cui nasce ogni informazione e qual è l’importanza di ogni raccomandazione

• Il livello di evidenza si riferisce all’affidabilità dell’evidenza scientifica, ossia all’appropriatezza del

disegno dello studio, dal rigore (metodologico) con cui è stato condotto (assenza di bias) e dalla

significatività (statistica) clinica dei suoi risultati.

Questi parametri sono indispensabili affinché un’informazione sia estendibile dal campione all’intera

popolazione

• Il livello di evidenza può essere attribuito dal gruppo che costruisce le linee guida in relazione ai

seguenti parametri:

1. Appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica)

2. Rigore e qualità della conduzione e analisi dello studio (controllo dell’errore sistematico)

3. Dimensione dell’effetto clinico/epidemiologico misurato (controllo dell’errore casuale)

4. Appropriatezza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza clinico-epidemiologica)

Partendo dalle evidenze scientifiche di definisce le raccomandazioni di comportamento clinico, dichiarando

per ogni affermazione, quanta importanza ha ognuna

• La forza delle raccomandazioni viene stabilita in base a

1. Valutazione del livello dell’evidenza scientifica dalla quale è derivata la raccomandazione

2. Valutazione dell’applicabilità (talvolta uno dei limiti alla generalizzabilità è che gli studi vengono

condotti in contesti particolari e non tutti i contesti possiedono le medesime caratteristiche)

3. Tipo di barriere e difficoltà previste nella ‘applicazione delle raccomandazioni (di ordine

professionale, organizzativo o strutturale)

4. Accettabilità culturale e sociale (contesto socioculturale).

Livelli di evidenze

Non esistendo modalità univoche e ben codificate di livelli delle evidenze e di forza di raccomandazioni,

ogni gruppo di che si cimenta nella costruzione della linea guida ha facoltà di compiere questa assegnazione

con modalità molto diverse.

Per tale motivo bisogna verificare in ogni linea guida consultata, la modalità con cui il gruppo ha definito il

proprio schema di grading

LA RICERCA DI LINEE GUIDA

Data la vastità dei documenti offerti da Internet e al fine di realizzare una ricerca efficiente, in termini di

risultati e di tempo impiegato, è utile procedere alla ricerca di linee guida tramite un sito che le indicizzi in

modo sistematico e indichi l’Impact Factor della rivista.

GLI INDICATORI BIBLIOMETRICI E LA

CONSULTAZIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA

• Definire una rivista scientifica “impattata” o “indicizzata” significa attribuirle caratteristiche

differenti, dato che i due termini, di cui, spesso, si abusa non sono affatto sinonimi.

• Esiste un organo internazionale preposto alla valutazione oggettiva della letteratura scientifica che

prende il nome di “Institute for Scientific Information (ISI)”. Tale organo pubblica annualmente due

repertori scientifici:

1. Science Citation Index (SCI) (riviste indicizzate)

2. Journal of Citation Reports (JCR) (riviste con codice ISSN e Impact Factor).

• Lo SCI è un elenco delle riviste scientifiche inserite nell’Index Medicus, ossia un insieme di riviste la

cui validità scientifica viene giudicata rilevante da un comitato di esperti internazionali. Tale elenco,

pertanto, comprende le cosiddette riviste “indicizzate”. Non tutte, però, posseggono un Impact

Factor (fattore di impatto).

• Differentemente, il JCR riporta annualmente l’elenco delle riviste cui viene attribuito tale

parametro. Reperire una rivista scientifica o un testo è molto semplice facendo riferimento al

codice numerico ISSN. Attualmente, i principali indicatori bibliometrici utilizzati per esprimere il

peso di una rivista sono tre: Impact Factor, Immediacy Index e Cited Half Life. Ciascuno di essi viene

calcolato annualmente sulla scorta della produzione scientifica e dell’attività editoriale di ciascuna

rivista.

Impact Factor (IF)

Consente di determinare l’importanza di una rivista confrontata con le altre dello stesso settore applicativo

Viene espresso per mezzo di un numero calcolato per mezzo di una semplice frazione, il cui numeratore è

rappresentato dal numero delle citazioni di articoli della rivista considerata nel biennio precedente all’anno

di riferimento ed il cui denominatore è rappresentato dal numero degli articoli pubblicati dalla rivista

considerata nel biennio precedente all’anno di riferimento.

Immediacy Index (II)

Misura quanto velocemente un articolo di una rivista è mediamente citato e quanto spesso gli articoli della

rivista sono citati nello stesso anno.

Viene espresso per mezzo di un numero calcolato per mezzo di una semplice frazione, il cui numeratore è

rappresentato dal numero delle citazioni di articoli della rivista considerata nell’anno di riferimento ed il cui

denominatore è rappresentato dal numero degli articoli pubblicati dalla rivista considerata nell’anno di

riferimento. Volendolo semplificare, l’II indica l’IF della rivista considerata nell’anno in corso.

Cited Half Life (CHL)

Misura la validità nel tempo degli articoli citati. Viene espressa per mezzo di un numero calcolato in base al

numero di anni, andando a ritroso rispetto a quello in corso, in cui si raggiunge il 50% delle totali citazioni

ricevute dalla rivista nell’anno in corso. Volendola semplificare, la CHL può essere considerata un indicatore

di persistenza, misura, cioè, il protrarsi dell’utilità di una pubblicazione nel tempo, fornendone anche

l’attualità ed il “peso”.

CAPITOLO 6: Protocolli e procedure.

Principi fondamentali e campi di applicazione

• L’utilizzo di questi strumenti è un passaggio imprescindibile nell’evoluzione di una professione

• Rappresentano degli strumenti essenziali

• Il Decreto Legislativo 229/99 e il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 propongono l’adozione di

linee guida come richiamo all’utilizzo efficiente ed efficace delle risorse e al fine di assicurare

l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA)

• Le associazioni professionali hanno il dovere etico di ricercare, validare e diffondere i criteri di una

buona pratica assistenziale

• Indicazioni scritte e validate sulle modalità assistenziali hanno una duplice finalità:

1. Verificarne la corretta esecuzione

2. Documentare lo svolgimento delle attività (per tutela legale, per attività di ricerca e perché ciò che

non è scritto non è stato fatto)

• Linee guida, protocolli e procedure condividono l’obiettivo di ridurre la variabilità di

comportamento ingiustificata tra gli operatori

• Protocolli e procedure rappresentano l’applicazione locale delle linee guida

• Tali strumenti dovrebbero essere citati nella documentazione della persona assistita

• La semplice citazione: effettuata attività secondo protocollo n°. Permette di chiarire in modo veloce

che questa attività si è svolta secondo le indicazioni altrove registrate

Definizione dei protocolli

Sono strumenti scritti a carattere prescrittivo, redatti da un gruppo di infermieri o interdisciplinare, che

traduce conoscenze scientifiche in comportamenti professionali, che saranno adottati sistematicamente

dagli operatori nello svolgimento di determinate attività prevedibili e tipiche

Calamandrei, Orlandi, 2002

Definizione dei protocolli

• Il termine Protocollo indica uno schema di comportamento diagnostico terapeutico ben definito

• Un esempio classico è il protocollo di rianimazione per un paziente che ha subito un arresto

cardiaco, questa è una sequenza prescrittiva di comportamento ben definito

• Il Protocollo si può comporre di procedure

Scopo dei protocolli

• Migliorare l’assistenza infermieristica e sanitaria in genere

• Assicurare interventi basati sulle recenti evidenze scientifiche

• Integrare e uniformare i comportamenti assistenziali

• Favorire il coinvolgimento, il confronto e la motivazione degli operatori

• Favorire l’inserimento nelle unità operative di nuovo personale e l’apprendimento degli studenti

• Documentare la responsabilità degli infermieri e degli altri operatori

• Tutelare il personale attraverso la dichiarazione di come si intende svolgere la specifica attività

• Presidiare l’elevata variabilità e interpretazioni nell’esecuzione delle procedure

Definizione delle procedure

Sono strumenti di integrazione utili nelle situazioni a complessità medio bassa o bassa, che si presentano

come azioni descritte in sequenza dettagliate e logiche di atti

Casati, 1999

Rappresentano la forma di standardizzazione più elementare

• Sono una successione logica di azioni più o meno definite

• Hanno lo scopo di raccomandare la modalità ottimale per eseguire una tecnica semplice (iniezione

intramuscolare) o complessa (monitoraggio dei parametri clinici nel post-operatorio)

• Sono uno strumento finalizzato al controllo della qualità tecnica di una sequenza lineare di

comportamenti

• Sono strumenti rigidi, hanno una valenza locale e fanno parte dei protocolli (Di Giulio, 1997)

• Esistono due tipi di procedure:

1. Organizzative: Elaborate da appositi gruppi di lavoro (ufficio qualità)

2. Operative: Elaborate dai professionisti coinvolti, sono prescrizioni scritte come tabelle relative alle

strumentazioni o ai moduli per la registrazione delle attività svolte.

Scopo delle procedure

• Uniformare le azioni

• Garantire la qualità delle azioni

• Chiarire all’operatore destinatario della procedura scritta cosa ci si aspetta da lui e quindi come

deve agire.

Ruolo e importanza di protocolli e procedure

• Tali strumenti appartengono da anni al patrimonio metodologico dell’infermieristica

• Negli ultimi anni si sta affermando la convinzione che la CRESCITA CULTURALE e la

VALORIZZAZIONE SOCIALE siano perseguibili a partire da risultati assistenziali PROPRI, basati su

EVIDENZE SCIENTIFICHE e percorsi di RICERCA CLINICA

• Nell’epoca POST-MANSIONARIO ed in un nuovo contesto giuridico e professionale impone

all’infermiere il possesso di un bagaglio METODOLOGICO, TECNICO e RELAZIONALE

• La pratica professionale deve tendere verso l’appropriatezza, efficacia ed efficienza delle

prestazioni

• L’assistenza deve essere organizzata secondo MODELLI GESTIONALI per PROCESSI

MULTIPROFESSIONALI (non si parla più di assistenza per compiti, esempio aspetto che il paziente

suoni il campanello)

• La razionalizzazione e la standardizzazione delle attività sulla base delle prove di efficacia assumerà

una rilevanza crescente

• Per capire l’importanza di tali strumenti esamineremo la POSIZIONE DELLA FUNZIONE

INFERMIERISTICA NEL NUOVO PANORAMA DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

La funzione infermieristica nella sanità aziendalizzata: Economicità e qualità

• Il processo di aziendalizzazione, degli anni novanta, ha modificato il concetto di salute inteso come

bene di tipo economico

• Nel campo della sanità entrano in gioco le scienze economiche

• Quindi i servizi che riguardano la promozione della salute devono essere confrontati con i costi che

li sostengono

• La qualità della prestazione assistenziale è soggetta ad una duplice valutazione:

1. Dimensione oggettiva (tecnico-professionale)

2. Dimensione soggettiva (soddisfazione del paziente/utente)

La funzione infermieristica nella sanità aziendalizzata

I principi di economicità e qualità si traducono in: Il miglior servizio al minor costo

Standardizzazione e personalizzazione

• Per standardizzazione si intende: un processo finalizzato ad uniformare attività sulla base di

modelli di riferimento

• Per standardizzazione non si intende ridurre la prassi in routine indifferenziata che non tenga in

giusta considerazione la soggettività della persona assistita, ma assicurare il livello di qualità delle

prestazioni rese

• Standardizzare e personalizzare non sono necessariamente in contrapposizione, esempio:

• assistenza infermieristica intesa come attività personalizzata (rivolta alla persona intesa nella sua

totalità e unicità e nella sua condizione di malato) e quando è possibile attività standardizzata

(orientata alla scelta degli interventi che hanno dimostrato, in situazioni analoghe, una reale

efficienza) trovare il giusto compromesso

Protocolli

• È necessario che chi utilizza il protocollo abbia partecipato alla stesura dello stesso

• Qualora un protocollo abbia come fruitori più figure è necessario che vi sia la firma di approvazione

del responsabile del servizio

• Una volta approvato il protocollo non potrà più essere suscettibile di modifiche giornaliere

• Ogni proposta di modifica dovrà essere supportata da risultati basati sulle evidenze scientifiche

• Un protocollo è valido quando:

1. La revisione della letteratura è stata ampia

2. La stessa è stata sottoposta a valutazione critica

3. Le indicazioni presenti vengono rivalutate periodicamente, alla luce delle più aggiornate

acquisizioni sull’argomento

Protocollo: valutazione

1. Tiene conto delle recenti acquisizioni sull’argomento?

2. È corretta e completa nella stesura?

3. Sono presenti tutti gli elementi costitutivi di una procedura?

4. È applicabile

5. Se è applicabile, e applicato sistematicamente?

6. È condiviso dalle figure che lo applicano o che dovrebbero applicarlo?

Il gruppo ha inoltre il compito di:

1. Stabilire quali operatori dovranno implementare il protocollo

2. Provvedere alla necessaria attività informativa/formativa

3. Decidere il responsabile della tenuta del documento

4. Valutare successivamente l’efficacia, per modificarlo in caso di bisogno

Calamandrei, Orlandi,2002

Procedura: Le procedure possono essere:

1. Orientative (riferite a situazioni complesse e interdipendenti, con operatori a elevato grado di

autonomia, con chiarezza di obiettivi e risultati e con il coinvolgimento attivo di ogni persona)

risultati e con il coinvolgimento attivo di ogni persona)

2. Rigide (riferite a situazioni semplici, con operatori a bassa autonomia, con scarsa chiarezza di

obiettivi e risultati, in una situazione di prescrizione

Procedura

• In alcuni casi la procedura viene definita come il prolungamento della mono dei responsabili nei

confronti degli operatori (strumento informativo di natura verticale)

• La procedura prevede una discrezionalità decisoria bassa/nulla

• La sua elaborazione deve tener conto delle evidenze scientifiche più recenti e anch’essa necessita

pertanto di revisioni periodiche

Mosci, 2004

Procedura: valutazione

1. La procedura è idonea al contesto organizzativo in cui deve essere applicata?

2. È eccessivamente rigida?

3. È applicabile?

4. Tiene conto delle recenti acquisizioni sull’argomento?

5. È corretta e completa nella stesura?

6. Sono presenti gli elementi costitutivi di una procedura?

7. Viene applicata sistematicamente?

Casati, 1999

Ostacoli e risorse per il cambiamento

Per ottenere reali vantaggi nell’utilizzo di questi strumenti occorre che coesistano due condizioni:

1. Il giusto grado di flessibilità (caratteristiche individuali dei pazienti)

2. Una cultura professionale e organizzativa interdisciplinare e d’equipe (non esistono paziente “degli

infermieri” e pazienti “dei medici”

Protocolli: vantaggi

Facilitano:

1. L’attuazione di manovre assistenziali di natura tecnica e organizzativa comuni a più pazienti inseriti

nella stessa unità operativa o coinvolti nella stessa situazione assistenziale

2. La gestione di situazioni assistenziali complesse o rare

3. L’inserimento di nuovi professionisti o studenti

4. La valutazione delle pratiche assistenziali

5. La possibilità di favorire l’evoluzione sistematica delle conoscenze professionali

6. La valutazione dei risultati

7. L’utilizzo appropriato delle risorse disponibili

8. La chiara definizione delle responsabilità (chi fa che cosa)

9. La tutela dei pazienti

10. La riduzione degli errori

11. Permettono di uniformare e semplificare l’esecuzione di alcune attività diminuendo la

discrezionalità decisoria su alcune pratiche effettuate in modo difforme e/o improprio

12. Focalizzando l’attenzione su un aspetto pratico sono esaustive

Protocolli: svantaggi

1. La validità (evidenza scientifica) spesso rappresenta il punto debole di questi strumenti

2. Talvolta si presentano come elenchi rigidi e difficilmente applicabili in tutti i contesti assistenziali (è

necessario prevedere uno spazio alle eccezioni)

3. L’eccessiva standardizzazione dei comportamenti può portare all’allontanamento delle necessità

individuali delle persone assistite

4. Spesso sono sequenze rigide di atti che compongono un’azione

5. L’adesione alla procedura risente del grado di consapevolezza degli operatori e dall’importanza di

rispettarla

6. Il rispetto della procedura risente anche del grado di divulgazione della medesima.

CAPITOLO 7: Consensus Conference E Audit Clinico

Il consenso

• I professionisti della pratica clinica si trovano ad affrontare scelte, a volte difficili, in merito alle

diverse prestazioni e cure possibili

• Attualmente sono pochi i settori dell’assistenza a disporre di un numero sufficiente di risultati

fondati sulla ricerca

• In questi casi lo sviluppo delle linee guida si basa sulle opinioni e sull’esperienza dei clinici e degli

esperti sull’argomento

• Nasce così l’esigenza di prendere decisioni collettive

• Decisioni collettive prodotte attraverso metodi informali

• Solo da gli anni ‘50 si è cominciato a fare uso di metodi formali di sviluppo di consenso in campo

medico

• Negli ultimi 40 anni la grande maggioranza delle decisioni collettive in ambito di tutela della salute

si sono basate su riunioni di gruppo

• Tali discussioni di gruppo denominate “gruppi di consenso” prevedono la costituzione di un gruppo

di persone per analizzare un problema allo scopo di raggiungere un accordo

• Ma perché nasce la necessità di sviluppare metodi formali di consenso?

• Evitare che uno o più individui dominino il processo decisionale

• L’interazione di diverse personalità può incidere negativamente sul rendimento del gruppo

• I metodi formali sono stati sviluppati con lo scopo di superare gli ostacoli legati al fattore umano e

il loro uso si basa su:

1. La certezza dei numeri (è più difficile che un gruppo di persone, rispetto a un singolo, giungano a

conclusioni sbagliate)

2. L’autorità (la decisione presa in gruppo acquisisce maggiore autorevolezza)

3. La razionalità (ogni supposizione è messa alla prova e ogni partecipante deve motivare le sue idee)

4. Il controllo del procedimento (con un procedimento strutturato i metodi formali posso eliminare gli

aspetti negativi del processo decisionale)

5. La credibilità scientifica (i metodi formali di consenso rispondono ai requisiti dei metodi scientifici.

I metodi formali di sviluppo del consenso: Le principali tecniche per lo sviluppo del consenso sono:

1. Metodo Delfi

2. Tecnica di Gruppo Nominale (TNG)

3. Conferenza sullo sviluppo di consenso

Le differenze di queste tre tecniche sono:

1. Usare questionari inviati per posta

2. I componenti del gruppo prendono decisioni in privato

3. Le informazioni relative alle decisioni prese in corso di delibera tornino ai partecipanti per eventuali

riconsiderazioni

4. Incontro faccia a faccia tra i membri del gruppo

5. Uso di un metodo piuttosto di un altro per aggregare le diverse aspettative dei partecipanti

I metodi formali di sviluppo del consenso

Metodo di Delfi:

• Ai partecipanti vengono inviati dei questionari sui quali esprimere la propria opinione (non vi è un

incontro di persona tra i partecipanti)

• Viene richiesto di indicare i fattori o i segnali che il gruppo dovrebbe tenere in considerazione

rispetto all’argomento oggetto di voto

• Definita l’agenda i partecipanti ricevono un altro questionario per esaminare la loro opinione sui

punti emersi dai loro stessi suggerimenti e da quelli degli altri partecipanti

Metodo di Delfi:

• Le risposte sono raccolte e riordinate dai coordinatori e rispedite sotto forma di riassunti

• Viene data la possibilità di rivedere le proprie considerazioni alla luce delle risposte date dall’intero

gruppo

• È possibile ripetere questo processo più volte

• Le opinioni espresse vengono aggregate statisticamente per definire il risultato finale

Metodo di Delfi:

• Il metodo Delfi venne sviluppato dalla RAND Corporation negli anni ’50 (che è un think tank

statunitense cioè letteralmente "serbatoio di pensiero”, tali organismi assicurano dati,

informazioni, consigli e previsioni)

• Tra i suoi principali successi, la RAND Corporation annovera l'applicazione della teoria dei giochi

per la decisione di differenti opzioni, metodologie per anticipare possibili sviluppi futuri attraverso

il metodo DELPHI

• Fu originariamente usato per la formulazione di previsioni (da ciò la scelta del nome dell’oracolo

greco)

• La logica che sta dietro a questo metodo è in parte statistica perché le stime numeriche combinate

dei pareri dei partecipanti conducono a valutazioni più credibili di quelle concluse da una sola

persona

Tecnica di Gruppo Nominale (TGN):

• Questa tecnica ha il compito di strutturare l’interazione all’interno del gruppo

• Inizialmente ciascun partecipante annota le proprie idee in privato

• Successivamente vengono strutturate in un elenco condiviso

• Il moderatore raccoglie i pareri uno alla volta di ogni partecipante e li presenta in plenaria

• A questo punto inizia la discussione

• Successivamente i partecipanti riportano nuovamente in forma scritta i loro pareri e scelgono tra le

varie alternative

• Ricomincia nuovamente la discussione con una votazione

• Le opinioni finali vengono aggregate statisticamente per derivare il parere del gruppo

Conferenza sul gruppo di consenso:

• Questa tecnica ha preso spunto da aspetti decisionali del processo giuridico, da conferenze

scientifiche e da riunioni municipali

• Come in un processo legale il gruppo (giuria) ascolta i fatti e successivamente delibera

• I membri sono autorizzati a fare domande

• La discussione del gruppo segue una struttura informale in cui il presidente dirige la discussione e

delega i compiti

• Il gruppo è sollecitato a raggiungere un consenso

• Nel caso in cui non si riesca a raggiungere un parere unanime i partecipanti sono incoraggiati a

definire i punti di vista alternativi

Gli obiettivi dei metodi di sviluppo del consenso

• Raggiungere un’affermazione o un insieme di affermazioni condivise da tutti i partecipanti

• Le varie fasi del processo consensuale consentono ai membri di rivedere la propria opinione alla

luce delle nuove informazioni e elementi emersi dalla discussione

• Un altro obiettivo è quello di individuare una tenenza centrale del gruppo e il grado di diffusione

delle opinioni attorno a essa

• È importante differenziare le aree di pratica clinica in rapporto al fatto che l’accordo al riguardo

può esser forte, moderato o scarso

Come si sviluppa il consenso

• Identificare quali saranno i componenti del gruppo che svilupperanno il consenso

• La maggior parte degli autori sostiene che questi debbano essere composti da persone esperte

nella loro materia e che abbiano una certa credibilità nel loro ambiente

• In genere quando il numero dei componenti è elevato accresce anche la credibilità del giudizio del

gruppo

• Vari studi hanno evidenziato che al di sotto dei 6 partecipanti la credibilità scende rapidamente,

mentre oltre i 15 le prove di credibilità sono soggette a uno scarso riscontro

Come si sviluppa il consenso

• Si definiscono gli scenari (setting) possibili e i quesiti clinici che vengono votati dal gruppo di

consenso guidato e moderato da un presidente “il Chairman”

• Il Chairman è una persona al di sopra delle parti che modera la discussione evitando che gli

interlocutori escano dal tema o si abbandonino a sterili polemiche personali, dichiara conclusa la

discussione se considera che tutti gli esperti hanno avuto la possibilità di sviscerare la propria

opinione

• È importante sottolineare che non esiste un metodo standard condiviso per determinare il livello di

consenso del gruppo, ma qualunque sia il metodo utilizzato bisogna non confondere il livello di

attendibilità dei punti di vista dei partecipanti con il livello d’accordo

Definizione

• L’audit clinico è la verifica delle pratiche assistenziali, svolta con metodi definiti e rigorosi

• Questo processo ha l’obiettivo di realizzare il miglioramento della qualità dell’assistenza e di

ottimizzare i loro esiti clinici

• Si inserisce nell’ambito degli interventi di implementazione delle linee guida di cui diventa anche il

fondamentale strumento di verifica

• L’audit clinico si realizza mediante la verifica sistematica di espliciti criteri che valutano:

1. Struttura

2. Processo

3. Esiti

-in riferimento standard obiettivo predefiniti

• L’audit clinico ha come obiettivo l’autovalutazione della pratica erogata ed apportare le modifiche

necessarie per migliorarla

• Quando non è autogestito o quando viene percepito come meccanismo di controllo da parte dei

superiori rischia di fallire nel suo intento

• Non deve avere una valenza di tipo gerarchico ma si realizza tra pari,

• Non deve assumere connotazioni sanzionatorie e deve lasciare libero il confronto tra i

professionisti

• Non è uno strumento competitivo fra i diversi operatori

• Mediante l’audit clinico vengono raccolti dati mediante l’analisi e l’osservazione della realtà

• L’audit clinico non deve essere confuso con la ricerca scientifica

• Mentre la ricerca scientifica ha come obiettivo quello di individuare quali siano le pratiche

assistenziali più idonee per migliorare gli esiti delle cure, l’audit clinico parte da ciò che la ricerca

scientifica ha già definito e verifica che tali metodiche siano applicabili a tutti i pazienti, e se non lo

sono coglie le discrepanze su cui intervenire

Audit clinico = ponte tra la ricerca e la pratica

Metodologia dell’Audit clinico: L’audit è processo sistematico e continuo che prevede l’esecuzione di

specifiche fasi:

1. Fase preliminare (identificare i partecipanti al gruppo di progetto, l’argomento, gli obiettivi gli

standard e gli indicatori obiettivo)

2. Fase di misurazione (di specifici criteri)

3. Fase di analisi (raccolta dati)

4. Fase di valutazione (le discrepanze tra standard indicatori e criteri)

5. Fase di attuazione (le eventuali azioni correttive)

Come tutti i processi sistematici (studi primari e revisioni sistematiche) anche per l’audit clinico è

consigliabile l’uso di protocolli che riporta la pianificazione e rende chiari e dettagliati i diversi passaggi,

favorendo la comunicazione fra i membri del gruppo di progetto e realizzazione

Preparazione dell’Audit clinico

• La prima fase consiste nell’individuare il gruppo deputato alla progettazione dell’audit clinico (deve

essere composto da i rappresentanti di tutti i soggetti coinvolti nell’erogazione dell’assistenza)

• Le competenze previste sono relative alle capacità di:

1. Fornire supporto informativo/conoscitivo (per raccogliere le evidenze scientifiche per la definizione

degli standard)

2. Gestire i dati (la raccolta, l’immissione, l’analisi e la loro presentazione)

3. Gestire e agevolare il gruppo affinché lavori in modo armonico e coordinato

4. Condurre il progetto (capacità di leadership nel team)

5. Realizzare eventi formativi per lo staff coinvolto, finalizzati al miglioramento della qualità

assistenziale

1. Preparazione dell’Audit clinico

2. La seconda fase consiste nel focalizzare l’argomento e i criteri per l’individuazione sono

rappresentati da:

1. Significatività per i soggetti coinvolti (l’argomento deve essere percepito come un problema sul

quale vale la pena spendere energie)

2. Variabilità nella pratica corrente (l’oggetto dell’audit dovrebbe riguardare una pratica sulla quale

esistono variazioni senza evidenti ragioni)

3. Significatività clinica per i pazienti (l’argomento dovrebbe riguardare pratiche ad alto rischio per

morbilità e/o mortalità)

4. Frequenza del fenomeno (relativo ad una pratica realizzata di frequente)

5. Gestione connessa ad alti costi e alla necessità di utilizzare risorse interne o esterne (tempo,

informazioni, personale)

Preparazione dell’Audit clinico

Se l’audit clinico viene eseguito nell’ambito dell’implementazione delle linee guida la definizione

dell’argomento è scontata in quanto già definita dalla linea guida

È importante una volta individuato l’argomento focalizzare il quesiti al quale si vuole rispondere

(estrapolare una domanda specifica)

Esempio:

• Argomento: i nostri pazienti portatori di catetere vescicale hanno una più alta incidenza di infezioni

rispetto ai non portatori di catetere vescicale

• Quesito: la nostra pratica corrente nella gestione dei cateteri vescicali conforme alla pratica

migliore nella prevenzione delle infezioni del tratto urinario?

A questo punto occorre definire gli obiettivi:

• Obiettivo: migliorare la qualità assistenziale mediante la riduzione del rischio delle infezioni nei

pazienti portatori di catetere vescicale

• Al fine di rispondere al quesito dell’audit occorre individuare lo standard di riferimento ossia la

migliore pratica clinica in gradi di migliorare la qualità assistenziale

• La definizione della qualità assistenziale da raggiungere deve essere effettuata mediante la

consultazione delle fonti di evidenza scientifica

Gli standard e gli indicatori

Gli standard assistenziali sono le pratiche cliniche migliori individuate per mezzo delle linee guida basate

sulle evidenze scientifiche; I livelli di standard posso essere:

1. Minimi

2. Eccellenza

3. Accettabili

• Nell’individuazione degli standard i membri del team dovrebbero assicurarsi che siano rilevanti per

le persone coinvolte, basati sulle evidenze scientifiche, affidabili, validi, flessibili e verificabili

• Gli standard identificati devono essere valutati mediante indicatori

• L’identificazione degli standard individua il comportamento che l’equipe dovrebbe tenere “cosa si

deve fare”, mentre gli indicatori indicano in che misura ciò dovrebbe essere fatto “in percentuale”

• È fondamentale che gli standard si riferiscano a pratiche variabili e che gli indicatori si riferiscano a

parametri misurabili

• Una volta stabiliti gli standard e gli indicatori questi devono essere diffusi tra tutte le persone

coinvolte (professionisti, pazienti e dirigenti) al fine di offrire un feedback

Misurare la pratica assistenziale

• Non serve a giudicare con severità che cosa si fa, ma è un momento di confronto e riflessione che

serve a crescere e mai a punire

• I criteri sono:

1. Di Struttura: riferiti alle risorse, quello di cui si ha bisogno per implementare lo standard

(conoscenze, personale, tempo, strumenti)

2. Di Processo: riferiti a ciò che è necessario fare per implementare lo standard (azioni da porre in

essere, decisioni da prendere, documentazione e valutazione)

3. Di Risultato: sono rappresentati dai risultati attesi dall’implementazione dello standard (misurazioni

delle risposte fisiche o comportamentali determinate da un intervento)

Esempio di audit clinico sull’informazione preoperatoria; Si vuole condurre un audit sull’efficacia

dell’informazione preoperatoria ai pazienti. Lo standard definito è rappresentato dalla consegna di un

libretti informativo prima di un ricovero, modalità ritenuta la più efficace in base a una revisione

sistematica e dalla verifica dell’acquisizione delle conoscenze e abilità al momento del ricovero. L’indicatore

stabilito dal gruppo di progetto dell’audit è che il 100% dei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva riceva tale

opuscolo prima dell’ammissione in ospedale e che l’80% dei pazienti presenti adeguate conoscenze e abilità

nel momento del ricovero. Per verificare che le azioni messe in atto siano conformi agli standard definiti

secondo gli indicatori stabiliti, si possono valutare i seguenti criteri:

• Il criterio di struttura: Lo staff dispone del tempo per verificare nei pazienti, al momento del

ricovero, le conoscenze, il livello di abilità e gli strumenti necessari per fare gli esercizi richiesti, in

base a quanto scritto nell’opuscolo consegnato

• Il criterio di processo: Lo staff utilizza scale di valutazione per verificare il livello di conoscenze e di

abilità dei pazienti e realizza interventi finalizzati a correggere le eventuali lacune conoscitive o i

deficit nelle abilità

• Il criterio di risultato: È la percentuale di pazienti che presenta adeguati livelli di abilità e di

conoscenze

• Le informazioni relative ai criteri posso essere raccolti in 2 modi

1. Prospetticamente: griglie di osservazione, check-list o questionari in modalità

2. Retro prospetticamente: cartelle cliniche

Analizzare i dati

• Per analizzare i dati si possono utilizzare vari strumenti dai più semplici come Excel ai più complessi

come SPSS

• L’importante è che tutti i membri del gruppo sappiano come sono state effettuate le analisi

statistiche

La valutazione

• Bisogna confrontare i risultati ottenuti nella misurazione con gli standard e gli indicatori

• Laddove gli standard assistenziali non siano stati raggiunti nella misura definita dagli indicatori

l’audit clinico deve verificare il perché

• Se si riesce a individuare che cosa ostacola la realizzazione della buona pratica clinica, si è già sulla

buona strada per definire le soluzioni, che dovranno rispondere alle lacune individuate.

CAPITOLO 8: INTRODUZIONE ALLA RICERCA

Per poter parlare del nursing come scienza, bisogna dimostrare che esso si presta ad essere oggetto di

ricerca scientifica […] Se oggi, in tutte le professioni come l’industria, l’indagine scientifica serve a risolvere

dei problemi e fornisce la base alle attività di programmazione, perché dovrebbe fare eccezione proprio la

professione infermieristica?”

Virginia Henderson

Perché parliamo di ricerca?

“L’infermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica

sull’esperienza e la ricerca, al fine di migliorare la sua competenza. L’infermiere fonda il proprio operato su

conoscenze validate e aggiornate, così da garantire alla persona le cure e l’assistenza più efficaci.

L’infermiere partecipa alla formazione professionale, promuove ed attiva la ricerca, cura la diffusione dei

risultati, al fine di migliorare l’assistenza infermieristica”.

(Codice Deontologico articolo 3.1)

OMS

OBIETTIVO 19

RICERCA E UTILIZZAZIONE DELLE CONOSCENZE PER LA SALUTE AFFINCHÉ LA PROFESSIONE SUPERI LE

NUOVE SFIDE CHE LE SI PRESENTANO, OCCORRERANNO CAMBIAMENTI RADICALI NELLA FORMAZIONE,

NELLA PRATICA E NELLA RICERCA.

DAL DOCUMENTO DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI DI EUROPA: Ricerca Infermieristica rapporto e

raccomandazioni

Promuovere:

• lo sviluppo della ricerca infermieristica

• lo sviluppo di proposte di ricerche che mettano gli infermieri in grado di basare la loro pratica su

conoscenze scientifiche

• rafforzare e promuovere la ricerca infermieristica sulle implicazioni che le politiche sanitarie hanno

per lo sviluppo del personale infermieristico, tenendo nella dovuta considerazione la gestione del

servizio, i bisogni clinici e la formazione così come lo sviluppo tecnologico

• sviluppare la rete di centri di ricerca già esistenti promuovere legami con la rete attuale, quale

centro di consulenza per le istituzioni che determinano la politica sanitaria

La ricerca infermieristica.

Processo sistematico di indagine sulla realtà fattuale mirato a produrre conoscenze nuove e generalizzabili

sui fenomeni connessi alla promozione della salute, alla prevenzione delle malattie, al prendersi cura delle

persone di qualsiasi età con disabilità, con malattie psichiche e fisiche, in qualsiasi struttura sanitaria o

sociale esse siano”.

ICN (International Council of Nurses)

Terminologia: Ricerca

Indagine sistematica intrapresa per scoprire fatti o relazioni e raggiungere conclusioni usando un metodo

scientifico (Hockey, 1996).

Cos’è la ricerca infermieristica?

È un’indagine sistematica in un ambito della conoscenza che, utilizzando diversi approcci (qualitativi e/o

quantitativi), cerca di dare risposte ad interrogativi o risolvere problemi con l’obiettivo di:

• scoprire nuove conoscenze e relazioni

• trovare soluzioni a problemi o quesiti.

“La ricerca infermieristica ha l’obiettivo di sviluppare le conoscenze nell’assistenza alla persona sana, o

ammalata. È volta alla comprensione dei meccanismi genetici, fisiologici o sociali, comportamentali, ed

ambientali che influiscono sulla capacità della persona o della famiglia a mantenere o migliorare una

funzionalità ottimale e ridurre gli effetti negativi della malattia”

International Council of Nursing nel 1997.

Cos’è la letteratura accademica?

Materiale fondato sui dati o al materiale concettuale, di pensiero pubblicato o meno, reperibile in forma

stampata o in forme alternative

Che cosa è la review?

In italiano vuol dire recensione, critica, rassegna. S’intende una sintesi critica dei lavori pubblicati su uno

specifico argomento. È una revisione della letteratura finalizzata all’aggiornamento.

Che cosa è la rassegna o revisione sistematica?

Essa si basa sull’analisi rigorosa delle evidenze che scaturiscono dall’attenta valutazione della migliore

letteratura disponibile su un argomento, secondo criteri di qualità ormai comunemente condivisi;

Una revisione sistematica è:

• Metodo scientifico per analizzare criticamente, valutare e sintetizzare le informazioni contenute

nelle ricerche ed esprimere conclusioni sulla qualità degli studi e le variabili e gli esiti inclusi nei

lavori (Mulrow, 1995; Droogan e Song, 1996).

• “Una revisione di un quesito chiaramente formulato la quale usa metodi sistematici e espliciti per

identificare, selezionare e valutare criticamente la ricerca in questione e per raccogliere e

analizzare i dati degli studi che sono stati inclusi nella revisione.” [Cochrane Library 1998, Glossary]

Scopi generali della revisione della letteratura:

• OBIETTIVO PRINCIPALE: Sviluppare solide conoscenze di base che consentano di condurre studi di

ricerca o altre attività di studio nell’ambito formativo o nella pratica clinica.

• Le conoscenze tratte da una revisione critica della letteratura contribuiscono allo sviluppo,

all’attuazione e al conseguimento di risultati in studi sia di tipo quantitativo sia qualitativo.

Scopi generali della revisione sistematica della letteratura:

• Determinare ciò che si conosce o meno su un argomento, un concetto o un problema;

• Identificare lacune, coerenze e incoerenze della letteratura relativa ad un argomento;

• Scoprire questioni irrisolte relativamente ad un argomento, concetto o problema;

• Descrivere i punti di forza o di debolezza dei progetti/metodi di indagine e degli strumenti utilizzati

in lavori precedenti;

• Scoprire modelli concettuali convenzionali utilizzati per analizzare i problemi;

• Sollevare utili quesiti da sottoporre ad indagine o dare vita a progetti/attività relativi alla disciplina.

• Determinare un progetto/metodo di ricerca appropriato (strumenti, raccolta dati e metodi di

analisi) per rispondere ai quesiti della ricerca

• Stabilire la necessità di perfezionare uno studio o di riprodurne uno progettato correttamente;

• Promuovere lo sviluppo di protocolli e direttive relative alla pratica infermieristica;

• Scoprire nuovi interventi per l’attività pratica o il dare sostegno necessario per modificare la

pratica.

Metanalisi.

Processo statistico per sintetizzare le informazioni derivanti da numerose ricerche sullo stesso tema, per

avere una singola stima dell’effetto di un intervento (Mulrow, 1995; Grener e Grimshaw, 1996; Naylor,

1997).

• Metodo per combinare i risultati di più studi indipendenti in modo da poter calcolare un valore

statistico riassuntivo totale (cumula insieme più trials per ottenere un risultato unico)

• La validità di una MA dipende anche dalla qualità della RS su cui si basa

Perché viene utilizzata la meta-analisi?

• nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento

• quando i risultati dei singoli non sono univoci

• quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco

affidabili)

la combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei risultati dei singoli studi.

Letteratura grigia:

Si tratta di:

Tutti quei documenti non convenzionali (dissertazioni, report, atti di convegno, risultati non pubblicati,

comunicazioni informali e così via), che sono scarsamente presenti nelle principali banche dati e sono

reperibili principalmente sui cataloghi web delle principali biblioteche, sui siti governativi o di università e

scuole (tesi di laurea ecc..).

La ricerca delle evidenze: La formulazione del quesito di ricerca.

Individuare l’argomento della ricerca: È necessario per prima cosa individuare e definire il problema

oggetto della ricerca bibliografica, determinando il livello di approfondimento, il tipo di studi che interessa

reperire, il grado di esaustività che deve avere la ricerca stessa.

Formulazione quesito:

• L’obiettivo della ricerca deve essere quello di dare una risposta esplicita a un problema definito in

maniera esplicita.

• È necessario per prima cosa conoscere bene l’argomento approfondirlo e avere familiarità con i

suoi vari aspetti.

• Rispondere in modo chiaro al quesito diventa allora l’obiettivo della ricerca, che deve guidare tutto

il resto della pianificazione.

• È possibile definire quesiti secondari, cioè altri aspetti a cui si può dare risposta nel corso della

ricerca, che non sono essenziali e che non devono in alcun modo influenzare il perseguimento della

risposta al quesito primario.

PICO è un acronimo che ricorda gli oggetti fondamentali da prendere in considerazione per la corretta

proposizione di un quesito

• Popolazione: l’insieme di coloro che hanno le caratteristiche per potere far parte dello studio

• Intervento (variabile indipendente): l'esposizione ad un trattamento, un intervento infermieristico,

di cui ci interessa valutare il rapporto con l’Outcome

• Confronto: è la popolazione con cui si confronta quella oggetto dello studio (cioè quella

caratterizzata dalla presenza dell’intervento)

• Outcome (variabile dipendente): è il parametro che si deve misurare per valutarne l’eventuale

relazione con l’intervento.

P: PAZIENTE O POPOLAZIONE

I: Intervento o Esposizione (un trattamento farmacologico/intervento infermieristico)

C: Intervento di controllo (se necessario) Comparison

O: Outcome

• Descrive la popolazione oggetto di studio può essere riferita:

• alla persona assistita;

• a un gruppo di persone con condizioni particolari;

• individui con caratteristiche demografiche simili;

• aspetti manageriali dell’organizzazione dell’assistenza sanitaria.

Descrive l’intervento, il fattore eziologico/diagnostico/prognostico

• costituisce la variabile indipendente

• dipende dal tipo di quesito

• deve essere specifico

Descrive l’intervento di controllo, o il gold standard diagnostico/ prognostico.

• deve essere specifico

• non è sempre presente

Descrive gli effetti attesi “che cosa spero di ottenere? “o “che cosa questo intervento può realmente produrre? “si possono avere Outcome: Oggettivi (dati laboratoristici, valori pressori, ecc.) Soggettivi (qualità della vita, dolore) Caratteristiche: misurabile

Come formulare un quesito di ricerca?

IL QUESITO:

FORMULARE DOMANDE PERTINENTI ALLE QUALI SIA POSSIBILE RISPONDERE

Per essere efficace nella ricerca della risposta, è necessario che la domanda sia posta chiaramente. La

maggior parte dei quesiti clinici può essere dunque formulata nei termini di una semplice relazione tra il

paziente, una qualche esposizione (ad un trattamento, un intervento infermieristico) ed uno o più precisi

esiti di interesse. Finché non si è in grado di formulare quesiti a cui è possibile rispondere, si è destinati a

sprecare molto del limitato tempo dedicato alla ricerca ed alla consultazione della letteratura disponibile

con la conseguenza di rimanere non solo frustrati, ma di vedere diminuire la propria competenza clinica.

I quesiti che motivano la ricerca si possono classificare in due tipologie fondamentali:

Domande generali o di BACKGROUND: Racchiudono temi di ampia portata

• Come si gestisce il cateterismo vescicale a intermittenza (CVI) nel bambino che frequenta la scuola

elementare?

• Chi si occupa di eseguire il CVI al bambino a scuola?

• Quali sono i cateteri vescicali utilizzati per effettuare il CVI nel bambino?

• Dove si svolgono gli interventi per la prevenzione delle gravidanze

• Dove si svolgono gli interventi per la prevenzione delle gravidanze negli adolescenti?

• Quali sono gli interventi infermieristici riabilitativi dopo un intervento di protesi d’anca?

• Quando si attuano gli interventi di gestione dell’ansia preoperatoria?

DOMANDE SPECIFICHE o di FOREGROUND: Racchiudono temi specifici e mirati

• Per effettuare il cateterismo ad intermittenza al bambino a scuola, è meglio la tecnica pulita o

quella sterile?

• Per prevenire le gravidanze nelle adolescenti è più efficace l’educazione fornita da professionisti

sanitari o efficace l’educazione fornita da professionisti sanitari o da peer educator?

• L’ansia legata all’intervento chirurgico si riduce maggiormente nei pazienti se il colloquio

informativo preoperatorio avviene il giorno dell’intervento o alcuni giorni prima?

Background questions

Sono i quesiti di base che vengono formulati nelle situazioni in cui l'argomento è poco, o per nulla,

conosciuto.

Foreground questions.

Sono quesiti specifici, generalmente formulati dal professionista esperto.

Un metodo di strutturazione del quesito background

1.Trasformare il tema oggetto del proprio interesse conoscitivo in una domanda

Es.: Voglio esplorare le ricadute psicologiche e le difficoltà di vita domestica e quotidiana vissute dai

famigliari di pazienti schizofrenici; Quali problematiche si trovano ad affrontare i famigliari di pazienti

schizofrenici

2. Scrivere il titolo della pubblicazione in grado idealmente di rispondere a questa domanda

Es.: Le problematiche dei famigliari di pazienti schizofrenici

Un esempio di quesito Foreground

L’inserimento di un famigliare di paziente schizofrenico all’interno di un gruppo di auto-mutuo aiuto

costituisce una forma efficace di intervento di supporto psico-sociale?

• P Familiare/parente/caregiver di paziente schizofrenico/schizofrenia

• I Gruppo di auto-mutuo aiuto

• [C] [Psicoterapia convenzionale/nessun intervento...]

• O Miglioramento qualità della vita/riduzione stress/depressione

Imparare a porsi domande

Se individui un punto oscuro costruisci il quesito: le domande devono essere direttamente riferite al

problema del paziente, e devono essere costruite in modo da poter premettere di indirizzare le ricerca

verso risposte precise e rilevanti.

formulare il quesito in modo preciso ed articolato (es PICO)

P PATIENT

I INTERVENTION

C COMPARISON

O OUTCOME

il paziente o il problema da risolvere.

Domanda di prevenzione secondaria attraverso una diagnosi precoce

Domanda di prognosi

Domanda sul danno

CAPITOLO 9: LA RICERCA BIBLIGRAFICA

LE FONTI DI INFORMAZIONE SCIENTIFICHE: Periodici scientifici; Libri; Atti di convegni; Letteratura grigia

(tesi, brevetti…).

PERIODICI SCIENTIFICI

i resoconti delle nuove ricerche sono quasi sempre pubblicati come articoli in periodici scientifici

LIBRI

non riportano nuove ricerche o scoperte, ma riprendono informazioni già consolidate, cioè conoscenze già

pubblicate nei periodici scientifici

ATTI DI CONVEGNI

presentano di solito progetti di ricerca ancora in corso, che non sono stati pubblicati.

LE FONTI DI INFORMAZIONE POSSONO ESSERE PRIMARIE, SECONDARIE E TERZIARIE.

Fonte primaria: Le fonti primarie contengono il materiale originale cosi come è stato riportato dagli

scienziati. Includiamo: atti di conferenze, discussioni, articoli di riviste e brevetti. Prima di essere pubblicata,

la fonte deve passare un rigoroso controllo che prende il nome di revisione paritaria.

REVISIONE PARITARIA (PEER REVIEW): Durante la revisione paritaria vengono valutate la qualità della

ricerca e dei risultati citati. Una volta che gli articoli vengono presentati ad un giornale, gli scienziati spesso

chiedono agli autori di fare dei cambiamenti. Dopo averli corretti, gli editori mandano gli articoli ad altri

scienziati, che li analizzano sotto il profilo della qualità. Se l’articolo supera il processo di revisione degli

scienziati sarà pubblicato.

Durante la revisione paritaria vengono valutate la qualità della ricerca e dei risultati citati. Una volta che gli

articoli vengono presentati ad un giornale, gli scienziati spesso chiedono agli autori di fare dei cambiamenti.

Dopo averli corretti, gli editori mandano gli articoli ad altri scienziati, che li analizzano sotto il profilo della

qualità. Se l’articolo supera il processo di revisione degli scienziati sarà pubblicato.

FORNISCONO INFORMAZIONI “NUOVE” PRESENTATE COME ARTICOLO ORIGINALE. Es.= le Riviste

Scientifiche, il materiale prodotto dall’industria.

Fonti secondarie: Tra le fonti secondarie, invece, troveremo “lo studio degli studi”, cioè una meta-

riflessione che viene condotta su un problema, partendo dagli studi disponibili. Il focus attentivo che

connota queste fonti sono dunque gli studi primari. Generalmente in questa categoria rientrano le revisioni

sistematiche, le metanalisi, le linee guida fondate sulle migliori evidenze, etc.

Per connotare le fonti secondarie, la comunità scientifica si basa sull’utilizzo di metodi rigorosi e sistematici

di revisione della letteratura (primaria), al fine di rendere ripetibile e riproducibile il percorso di revisione.

Fonti terziarie: Tra le fonti terziarie troviamo i libri, i pareri di esperti su un determinato tema, i pareri di

colleghi esperti, i quali non argomentano in modo condiviso, esplicito e riproducibile quanto dichiarato.

Tipologie dei lavori presenti nei periodi scientifici:

ARTICOLO (paper o article) = è il resoconto di uno studio completo e originale, con struttura ben definita, è

il punto finale di una ricerca

COMUNICAZIONE (communication) = testo di lunghezza ridotta, generalmente senza dati sperimentali. È un

documento preliminare con cui l’autore comunica alla comunità scientifica ciò di cui si sta occupando. È di

solito seguito da articoli veri e propri in cui la ricerca è sviluppata completamente.

LA CITAZIONE BIBLIOGRAFICA: Che cos’è:

Unità informativa che contiene la descrizione di un documento e mi consente di identificarlo. Dove può

capitarmi di trovarla: nella bibliografia di un libro o di un articolo come risultato di una ricerca

bibliografica può segnalarmela un docente nel corso di una lezione

Esempio: Kim-P, Eng-TR, Deering-MJ, Maxfield-A. Published criteria for evaluating health related web sites:

review. BMJ 1999 Mar 6; 318 (7184): 647-649.

Gli elementi che la formano hanno una sequenza ed una struttura standardizzata, cioè fissa e

regolamentata:

• AUTORI

• TITOLO

• TITOLO DEL PERIODICO

• ANNO

• VOLUME

• PAGINE

secondo precisi ordine e forma.

Gli stili della citazione bibliografica possono variare da rivista a rivista (uso diverso del corsivo o del

grassetto, della punteggiatura), ma gli elementi fondamentali sono sempre presenti

ABBREVIAZIONI DEI TITOLI

Nelle bibliografie degli articoli le riviste sono citate nella forma abbreviata (secondo lo standard ISO o

Medline) Vale a dire: nelle bibliografie troverete sempre: Ann Intern Med invece di Annals of internal

medicine; Anche voi dovete adeguarvi a questo standard nella bibliografia dei vostri lavori (relazioni, tesine,

tesi di laurea, lavori scientifici).

Un riferimento bibliografico può riferirsi, oltre che ad un articolo di periodico anche ad un libro, agli atti di

un convegno, ad un sito web

Monografia: Ciambrello C, Cantelmi T, Pasini A. Infermieristica clinica in igiene mentale

Milano: CEA, 2001

Sito web: Centro Studi Evidence Based Nursing. Assistenza preoperatoria. Prima parte. Visitato il 10

gennaio 2005. http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI12preop1.pdf.

La biblioteca:

Deposito di libri: Raccolta pubblica o privata di libri o manoscritti, allo scopo di conservarli e di facilitarne la

consultazione e lo studio; il luogo dove i libri si conservano

Finalità: raccogliere, ordinare, descrivere, diffusione delle informazioni

Struttura statica Struttura dinamica:

• Raccogliere documenti, ordinarli e descriverli nel modo più adatto a favorire la più ampia diffusione

dell’informazione in essa contenuta (Coen Pirani- Nuovo manuale del bibliotecario)

• Libri-Riviste, Atti, Documenti

Strumenti della biblioteca:

IL CATALOGO: “Ciò che la biblioteca possiede”

• Periodici (alfabetico)

• Titolo (alfabetico)

• Autore (alfabetico)

• Soggetti (alfabetico)

Un Catalogo è composto di SCHEDE

• Possiede questa rivista (anno, vol,num)?

• Possiede questa opera?

• Quali articoli per questo autore?

• Aree?

Le banche dati computerizzate:

• MEDLINE

• CINAHL

• ERIC

• DRUGINFO

• EMBASE

• PSYCINFO

• La maggior parte delle banche dati sono reperibili attraverso programmi di software

• Le banche dati disponibili sono il CINHAL e il MEDLINE (MEDical literature analysis and retrieval

system onLINE)

Il Sistema Bibliotecario Nazionale (SBN) provvede alla catalogazione del patrimonio librario detenuto presso

le biblioteche aderenti all’iniziativa chiamata ICCU.

Si tratta della quasi totalità delle biblioteche pubbliche e universitarie.

L’Istituto Centrale per il Catalogo Unico implementa un database OPAC (Online Pubblic Access Catalogue)

interrogabile liberamente On line.

La base dati si incentra sul patrimonio librario delle biblioteche italiane aderenti in modo che ogni cittadino

possa averne accesso.

L’utilità principale per l’interrogante consiste:

• Nel verificare la correttezza di una citazione bibliografica;

• Nel valutare la bibliografia di un singolo autore:

• Nella ricerca di quanto pubblicato su un particolare argomento:

• Nel poter verificare quale biblioteca sia in possesso di un determinato libro;

• Nel poter indagare sulle condizioni di prestito adottate dalla biblioteca che possiede il volume.

Thesaurus :Quando si fa una ricerca bibliografica si ha la tendenza ad utilizzare il linguaggio naturale, non

controllato. Questo presuppone che l’autore dell’articolo che cerchiamo abbia usato le nostre stesse

parole. Questo accade spesso e noi dovremmo immaginare tutti i possibili sinonimi con cui indicare un

concetto di nostro interesse.

Molte banche dati possiedono un Thesaurus che permette l’indicizzazione del contenuto informativo degli

articoli. L’indicizzazione è svolta da esperti qualificati.

Un Thesaurus è un insieme di descrittori che vengono assegnati ai documenti. Le parole sono raggruppate

per concetti.

Permette di eliminare i sinonimi e trovare i documenti anche se noi abbiamo in mente parole diverse da

quelle usate dagli autori.

Nel caso di PubMed l'indicizzazione si basa sul thesaurus chiamato MeSH (Medical Subject Headings), un

vocabolario di termini controllati utilizzati per rappresentare in forma sintetica gli argomenti trattati nei

documenti, costantemente revisionato e aggiornato con l'aggiunta di nuove voci.

I thesaurus sono costruiti con una struttura gerarchica ad albero che parte da un concetto generico e si

ramifica via via fino a definire argomenti sempre più specifici.

PUDMED: MEDLINE

La prima e la più famosa banca dati bibliografica biomedica e contrariamente alla maggior parte delle

banche dati, PubMed è disponibile alla consultazione gratuita su www.pubmed.gov. Non tutti gli articoli,

però, sono disponibili in full text. È prodotta dalla National Library of Medicine (USA) e comprende tutti i

settori della medicina (infermieristica, odontoiatria, veterinaria, organizzazione sanitaria, scienze di base e

precliniche). Pubmed include in un unico archivio le banche dati Medline, Premedline (citazioni inviate

giornalmente dagli editori in attesa che vengano inserite in Medline), Oldmedline (riferimenti bibliografici

dal 1960 al 1965, provviste di parole chiave assegnate dall'Index Medicus).

• Consente di accedere alle basi di dati del National Center for Biotechnology Information, di

consultare la lista delle riviste indicizzate da PubMed, di ottenere il testo pieno di numerosi articoli,

di visualizzare articoli (related articles) semanticamente collegati alla citazione originaria presente

in PubMed.

• È inoltre possibile usufruire di servizi accessori, che facilitano la ricerca e il recupero delle

informazioni.

• Contiene oltre 16 milioni di record e abstract.

• Possiede un thesaurus (MeSH)

Struttura Medline:

• Medline è un insieme di citazioni bibliografiche ottenute dalla recensione di riviste;

• Ogni citazione crea un record

• Ogni record è suddiviso in campi che identificano e qualificano l’argomento

• Ogni articolo è identificato da parole chiave (MeSH headings (intestazioni)) contenute nel

Thesaurus

• Ad ogni parola chiave possono essere abbinati dei qualificatori (subheadings) (intestazioni

secondarie)

• Gli articoli delle riviste sono indicizzati in tempi differenziati a seconda del grado di priorità

assegnato ad ogni rivista

• I tempi variano dai 15 giorni ai 2 mesi dal momento della pubblicazione.

• Alcune riviste sono indicizzate selettivamente (vengono inseriti in MEDLINE solo gli articoli che

riguardano la biomedicina in senso lato).

Caratteristiche Medline:

• Tipo di documenti indicizzati: articoli di rivista (atti di congresso compaiono solo se pubblicati su

riviste).

• Copertura geografica: circa il 50% degli articoli appartiene a riviste pubblicate negli Stati Uniti, il

restante 50% a riviste pubblicate in 80 altri Paesi

• Copertura linguistica: il 78% degli articoli indicizzati in MEDLINE è scritto in lingua inglese, ma

questa percentuale sale all’89% per gli articoli inseriti tra 2000 e 2003

• Lingua d’interrogazione: l’Inglese, anche per reperire riferimenti ad articoli pubblicati in lingue

diverse (il titolo dell’articolo, in questi casi, è tradotto in inglese)

• Presenza di abstract: Tutti i riassunti presenti sono in inglese, indipendentemente dalla lingua in cui

è scritto l’articolo

• Frequenza di aggiornamento? Quotidiana; ogni giorno vengono aggiunti 1500 – 3500 nuovi record.

Nel 2004,sono stati aggiunti 571.000 nuovi record

CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health (nursing): Questo database fornisce un’autorevole

copertura della letteratura relativa alle scienze infermieristiche. indicizza periodici, libri, tesi, atti di

congressi oltre a standards di assistenza infermieristica e materiale audiovisivo.

Le riviste indicizzate, quasi tutte di lingua inglese, sono complessivamente 1600 di cui 1500 con abstracts, i

full text di articoli sono 18000.

Abstract: E’ una delle parti più consultate di un articolo. Inserito prima del testo, permette al lettore di

comprendere subito il contenuto, entrando così nel vivo dell’argomento trattato. La lunghezza “ideale” si

aggira intorno a 200-300 parole.

Tra gli argomenti trattati: Cardiopulmonary Technology, Physical Therapy, Emergency Service, Physician

Assistant, Health Education, Radiologic Technology, Medical/Laboratory, Technology Therapy, Medical

Assistant, Social Service/Health Care, Medical Records, Surgical Technology, Occupational Therapy.

Gli 11000 subject headings di CINAHL sono parzialmente adottati dalla National Library of

Medicine. L’indicizzazione viene effettata dalla American Nurses Association and the National League for

Nursing.

Biblioteca digitale di ambito medico clinico che ha lo scopo di fornire un supporto, basato sulle evidenze

scientifiche, agli operatori coinvolti nella cura della salute.

La Cochrane Library: comprende, tra le altre, le seguenti banche dati:

Cochrane Database of Systematic Reviews, che include il full text delle revisioni sistematiche regolarmente

aggiornate sugli effetti della cura della salute preparate dalla Cochrane Collaboration;

Database of Abstracts of Reviews of Effectivness, che include revisioni sistematiche analizzate da esperti del

NSH Center for reviews and Dissemination dell'università di York;

Cochrane Controlled Trials Register, una banca dati di Clinical trials segnalati dalla Cochrane Collaboration

che include lavori pubblicati sui proceeding dei congressi e provenienti da altre fonti non indicizzate

correntemente in Medline o in altri database bibliografici;

Health Technology Assessment Database, una banca dati prodotta dal NHS Center for reviews and

Dissemination dell'Università di York ; NHS Economic Evaluetion Database, che riporta la valutazione

economica degli interventi sanitari

Strumenti di ricerca avanzata: Gli operatori Booleani

Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori.

Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che ha dimostrato come esprimere

un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di termini inglesi, ed i più usati sono:

AND, OR, NOT, NEAR.

Stili bibliografici Citazioni bibliografiche:

Non esistono norme precise riguardanti le citazioni, ma si possono usare diversi STILI DI CITAZIONE, che

differiscono tra loro per l’ordine con cui sono presentati i diversi elementi e la forma in cui sono presentati.

In una pubblicazione (o in una tesi) la cosa importante è scegliere uno stile di citazione e attenersi sempre a

quello senza mescolare citazioni fatte in modo diverso.

Stili bibliografici - Lo stile Harvard: Questo stile è molto diffuso, ma non fa riferimento ad un’unica

istituzione che ne fissi gli standard, perciò ne esistono diverse versioni leggermente differenti fra loro

Per i periodici:

• Bonaiuti D., 2004, “The conclusions of the systematic revision with the results from the major

clinical and experimental studies”, Eura Medicophys., vol. 40 n.3, pp. 239-46

• Sacchi, Simone, 2005 “L'Open Access negli atenei italiani”, Biblioteche Oggi, v. 23 n. 4, pp.44-57

La citazione di una monografia deve sempre contenere i seguenti elementi, senza i quali non è possibile

identificare con chiarezza il testo:

• TITOLO, AUTORE (o autori, in caso sia scritta in collaborazione tra due o più persone), EDIZIONE (in

genere solo quando non è la prima), CASA EDITRICE, ANNO DI PUBBLICAZIONE, LUOGO DI

• PUBBLICAZIONE; opzionali il numero ISBN e la collana. A seconda dello scopo a cui è destinata, la

citazione può contenere anche altri elementi.

• Gli elementi richiesti (separati da virgole) sono:

• 1. Autore, nella forma: cognome, nome (o iniziali del nome)

• 2. Anno di pubblicazione (per alcuni tra parentesi tonde)

• 3. Titolo e eventuale sottotitolo (in corsivo)

• 4. Titolo della collana se presente

• 5. Edizione (se non è la prima)

• 6. Casa editrice

• 7. Luogo di pubblicazione

Lo stile Harvard – Tesi di Laurea: Nel caso di una tesi (di laurea o dottorato), l’anno è quello della

discussione della tesi, non si cita una casa editrice ma l’istituzione che ha conferito la laurea o il dottorato.

Es.: Byrne, M 1996, Self-talk and test anxiety, PhD thesis, Monash University, Melbourne.

[esempio tratto da: Monash University library, Citing and referencing: Harvard (author-date) style

examples].

Lo stile Harvard – Periodico: La citazione di un articolo di periodico deve comprendere i seguenti elementi:

1. 1. Autore dell’articolo nella forma cognome, nome (o iniziali del nome)

2. Anno di pubblicazione

3. Titolo dell’articolo (tra virgolette)

4. Titolo del periodico (in corsivo)

5. Volume

6. Fascicolo

7. Pagine

Lo stile Harvard – INTERNET: Gli elementi della citazione si riportano anche quando si cita un documento

trovato in internet.

Si omettono chiaramente luogo di edizione e editore (a volte anche le pagine), ma si indica l’URL del

documento completo della data in cui lo si è visitato l’ultima volta, per dare un riferimento temporale in

caso la risorsa non sia più accessibile dopo un certo tempo.

1. Nome dell’autore (se presente)

2. Data di pubblicazione (se presente)

3. Titolo del documento

4. Casa editrice oppure organizzazione che pubblica il documento (se presente)

5. Edizione se non è la prima (se presente)

6. Tipo di materiale [online]

7. URL

8. Data di consultazione

Lo stile Vancouver: Detto anche “stile numerico”, segue delle regole stabilite dall’International Committee

of medical journals editors (ICMJE). Si tratta di un gruppo di lavoro che si riunisce periodicamente, formato

da giornalisti di area medica. La prima riunione del gruppo avvenne a Vancouver nel 1978 e nei primi anni il

gruppo fu conosciuto come “Vancouver group”.

Lo stile Vancouver – Monografie:

La citazione di una monografia è costituita da :

1. Autore o curatore (cognome, iniziali del nome)

2. Titolo

3. Edizione (se non è la prima)

4. Luogo di pubblicazione

5. Casa editrice

6. Anno di pubblicazione

Lo stile Vancouver – Periodici:

La citazione è fatta così:

1. Autore (cognome, iniziali del nome)

2. Titolo dell’articolo

3. Titolo del periodico (abbreviato secondo le abbreviazioni della National Library of Medicine)

4. Data di pubblicazione (anno mese e giorno)

5. Volume

6. Fascicolo (tra parentesi tonde)

7. Pagine

Lo stile Vancouver, ENTERNET: Titolo dell’articolo

1. Titolo del periodico (abbreviato secondo le abbreviazioni della NLM)

2. Indicazione del tipo di materiale [online] oppure [serial on the internet]

3. Data di pubblicazione (anno mese e giorno)

4. Volume

5. Fascicolo (tra parentesi tonde)

6. Pagine

7. URL

CAPITOLO 10: IL PROCESSO DI RICERCA

Lettura critica : È un processo intellettuale attivo, attraverso il quale il lettore partecipa ad un dialogo

interiore con il Ricercatore.

Lettura critica come capacità addentrarsi in una prospettiva alternativa alla propria, ovvero a quella del

ricercatore.

Il processo di lettura critica ( LO BIONDO) Identificare i concetti

1. Chiarire i concetti e i termini inconsueti

2. Interrogarsi sulle ipotesi e sulle causali (il razionale)

3. Determinare le prove (l’evidenza)

Fasi di comprensione della lettura critica:

1. Comprensione preliminare

2. Comprensione globale

3. Comprensione analitica

4. Comprensione sintetica

Comprensione preliminare: familiarità

Consiste nella lettura attenta del titolo e dell’abstrat e di una lettura veloce dell’intero articolo, per cogliere

il senso generale del materiale.

1. Evidenziando le fasi principali del processo di ricerca

2. Annotare le variabili principali

Così da identificare il tema o l’idea principale dell’articolo.

Comprensione globale: contenuto in rapporto al contesto:

Definita anche lettura competente; Lo scopo è quello di capire l’articolo, ossia di considerare i termini in

rapporto al contesto dell’assistenza o le parti dello studio in rapporto all’articolo nel suo complesso.

La compressione globale è agevolata dalle seguenti strategie:

• Controllare tutti i termini inconsueti

• Chiarire ulteriori termini poco chiari

• Leggere altre fonti secondo necessità

• Riformulare sinteticamente (1 o 3 frasi) il tema dell’articolo

Comprensione analitica: scissione delle parti

Scopo: scindere il contenuto in diverse parti al fine di capire ciascun aspetto dello studio.

Le domande da porsi in questa lettura analitica sono:

1. Qual è lo scopo dell’articolo?

2. In che modo sono organizzate le parti principali dell’articolo in rapporto al processo

di ricerca

1. In che modo è stato condotto lo studio

2. Quali sono le conclusioni dell’autore

Comprensione sintetica: sintesi

Scopo: è quello di combinare insieme tutte le informazioni disponibili, in modo tale da formare un nuovo

insieme. È durante questa fase di lettura che la comprensione e la critica dell’intero studio vengono

combinate. La fase finale rappresenta dunque il momento in cui si può decidere se lo studio soddisfa i

criteri di critica.

1. Analizzare le annotazioni effettuate durante le letture precedenti

2. Riassumere brevemente lo studio includendo: le componenti dello studio i punti di forza e di

debolezza dello studio

INTERPRETAZIONE CRITICA DI UN ARTICOLO:

• In quale ambiente e' stato effettuato lo studio?

• E' sufficientemente ampio?

• Esiste un gruppo di controllo?

• I gruppi sono randomizzati, e come?

• Il periodo di osservazione e' sufficientemente lungo?

• Quali sono i criteri per considerare i risultati?

• Sono clinicamente rilevanti?

• In caso di presenza di un questionario, questo e' chiaro?

Le fasi del processo di ricerca: L’ Obiettivo non è quello di stabilire delle regole quanto di descrivere il

pensiero che guida il ricercatore dello studio

FASE 1 Identificazione e definizione del problema: obbiettivi

Individuazione e definizione di un’area di ricerca, che permette l’avanzamento della conoscenza

infermieristica. Con la revisione della letteratura il ricercatore è in grado di determinare il razionale dello

studio e la struttura concettuale per interpretare i risultati. In questa fase si formulano le domande di

ricerca o si stabiliscono le ipotesi.

È localizzato nell’”abstrat”, e/o nell’”introduzione” o in una sezione separata, definita: “PROBLEMA”.

Nel problem statement viene giustificata la necessità dello studio e fornisce le basi per stabilire diversi

obiettivi di ricerca.

Caratteristiche del problema di ricerca

Ricercabile (attraverso una raccolta e anali dei dati) Problemi di natura etica o filosofica non sono

ricercabili, ma possono solo valutare sentimenti o opinioni

Significativo (deve contribuire all’ampliamento della scienza infermieristica)

Fattibile tempo, denaro, disponibilità dei soggetti, competenze del ricercatore.

Affinché un problema possa essere oggetto di ricerca è necessario formulare le definizioni operative delle

variabili. Affermazioni circostanziate sulla procedura di misurazione delle variabili. Sono importanti nella

ricerca quantitativa. Possono essere trovate nelle sezioni “Metodo”, “Strumenti,” o “Raccolta dati”.

• Dalla pratica professionale

• Dalla letteratura

• Dalla teoria: indagare i problemi che derivano da una prospettiva teorica da un

contributo importante alla conoscenza infermieristica attraverso il processo

deduttivo.

1) La prima fase nell’individuare un problema è l’identificazione di un’area problematica generale

relativa alla propria competenza

Es.

• Fattori che influenzano l’allattamento al seno nelle madri adolescenti

• Ruolo della famiglia nella sindrome da stress postraumatico

• Adattamento psicologico del pz dopo IMA

Seconda fase: restringere l’area di ricerca. Un’eccessiva generalizzazione porta ad uno studio con troppe

variabili che produce risultati difficili da interpretare.

Il purpose statement specifica l’obiettivo globale e l’intento della ricerca. Lo scopo dello studio ovviamente

è basato sul problem statement.

È localizzato nell’”Abstrat”, e/o nell’”Introduzione” nella “Revisione della letteratura”, o in una sezione

separata, definita SCOPO.

Brink e Wood consigliano di scrivere il purpose Statement o:

1. Come un affermazione dichiarativa

2. Come una domanda

3. Come un ipotesi.

Il purpose statement deve includere anche informazioni relative all’intento del ricercatore (descrivere,

identificare, osservare) Informazioni sul contesto e informazioni riguardanti i soggetti.

Fase 1 Revisione della letteratura di riferimento: È da preferire una revisione molto circoscritta rispetto ad

una che contiene molto materiale, correlato solo in parte al problema. La significatività di un problema non

è correlata con la quantità di letteratura prodotta.

Fase 1 L’applicazione di teorie e modelli concettuali: Uno studio viene eseguito per rispondere a domande

di ricerca o per testare delle ipotesi, ma anche per sviluppare il corpo delle conoscenze caratteristico

dell’infermieristica, attraverso la costruzione e la validazione di teorie.

Nella letteratura di ricerca, con il termine struttura (framework) si indica il fondamento concettuale dello

studio. In una ricerca che ha come base una teoria, la struttura sottostante è chiamata struttura teorica

(theoretica framework). In uno studio che ha le sue radici in un modello concettuale specifico la struttura è

spesso chiamata struttura concettuale (conceptual framework).

Definizione di struttura teorica

La struttura teorica rappresenta il contesto all’interno del quale viene rappresentato un problema;

rappresenta la base, cioè la base teorica per lo sviluppo delle ipotesi. La sua funzione è simile ai punti

cardinali che indicano la direzione da prendere.

Rappresenta inoltre uno schema di riferimento che funge da base per le osservazioni, per le definizioni dei

concetti, per la progettazione della ricerca. Funge da guida per l’identificazione sistematica di definite

relazioni logiche tra variabili. (Lo Biondo)

La struttura teorica di uno studio situa il problema in un contesto teorico, attribuendo significato al

problema e ai risultati dello studio. Riassume il sapere esistente relativo al campo di indagine e identifica i

legami che esistono tra i concetti definiti, stabilendo una base per la previsione dei risultati specifici o

generando delle ipotesi. (Lo Biondo)

I metodi deduttivi: Partono da ipotesi formulate sulla base di una teoria che descrive l’interrelazione tra

fenomeni e mirano a testare previsioni e a validare relazioni esistenti, sono più spesso associati con i

metodi di ricerca quantitativa. L’indagine scientifica viene chiamata anche ricerca quantitativa perchè è in

grado di compiere generalizzazioni sulla popolazione partendo da osservazioni obbiettive, effettuate su un

campione. I metodi quantitativi sono stati ben sviluppati ed utilizzati ampiamente ed efficacemente nella

ricerca infermieristica. Essi enfatizzano la misurazione, la convalida delle ipotesi e l’analisi statistica dei dati

e fanno avanzare la scienza infermieristica servendosi di sperimentazioni, questionari ed indagini.

Mirano allo sviluppo di una teoria e di un’ipotesi, partendo dai dati osservati sul campo; la ricerca induttiva

pertanto è generalmente associata all’adozione di metodi di ricerca qualitativa dove il ricercatore enfatizza

l’osservazione e la scoperta; è necessaria particolare cautela nella generalizzazione dei risultati derivanti da

un’indagine induttiva poiché dati specifici o limitati possono essere erronei. In questi casi i risultati non

possono essere generalizzati.

La ricerca qualitativa quindi è un approccio per strutturare la conoscenza che utilizza metodi di indagine che

enfatizzano le descrizioni verbali ed i significati di un’esperienza per un individuo. Essi si focalizzano sulla

comprensione di un fenomeno nella prospettiva dell’individuo ed utilizzano l’osservazione passiva o

partecipante, le interviste profonde, lo studio di casi, il focus group, l’analisi dei racconti.

Fase 1 I 4 concetti del metaparadigma dell’infermieristica:

Il concetto metaparadigmatico di:

1. Persona fa riferimento a individui, famiglie, comunità, e altri gruppi che usufruiscono

dell’assistenza infermieristica

2. Ambiente fa riferimento a: persone significative, contesto, ambiente in cui viene espletata

l’assistenza infermieristica. Il concetto si riferisce anche a tutte quelle situazioni culturali, politiche

economiche a livello locale, regionale, nazionale e internazionale che sono associate con la salute

delle persone.

3. Salute fa riferimento alle condizioni di salute della persona nel momento in cui viene fornita

l’assistenza infermieristica. Le condizioni di salute possono variare da un alto livello di benessere

alla malattia terminale.

4. Assistenza infermieristica fa riferimento all’azione esercitata dagli infermieri in sostituzione o in

cooperazione con la persona. Sono tipicamente considerate come un processo sistematico di

valutazione, diagnosi pianificazione intervento e valutazione.

Fase 1 Classificazione delle teorie:

Sulla base della loro complessità si dividono:

• Grandi o macro-teorie: Sono caratterizzate da ampiezza e complessità. Spiegano grandi fenomeni e

comprendono numerosi concetti. Per poterle testare e verificare è necessario parcellizzarle.

Esempi:

1. Il modelli dei sistemi di Neuman

2. La teoria dell’inadeguata cura di sé della Orem

3. Il modello di adattamento di Roy ecc.

• Teorie a medio raggio: sono quelle che riflettono una parte della realtà e contengono variabili

chiaramente definite in cui sono anche specificate la natura e la direzione delle relazioni. Hanno ottenuto

maggiore popolarità rispetto alle grandi teorie poiché sono più specifiche e contengono pochi concetti

concreti e definiti anche da un punto di vista operativo.

Scopo: descrivere e spiegare e prevedere i fenomeni ma contrariamente alle grandi teorie sono più

esplicite e testabili.

esempi:

1. Diversità culturale nell’assistenza e teoria dell’universalità (Leininger)

2. Modello della promozione della salute (Pender) utilizzato da Kerr per identificare i fattori che

influenzavano l’utilizzo e il non utilizzo dei dispositivi di protezione dell’udito da parte degli operai

ispano-americani.

• Teorie pratiche o prescrittive:

Sono più specifiche rispetto a quelle a medio raggio e producono linee guida per la pratica. Contengono

pochi concetti di facile comprensione e sono limitate ad una particolare popolazione o esplicative di

piccoli aspetti della realtà. Lo scopo è quello di descrivere quello che fanno gli infermieri nella loro attività

pratica, come arrivano a farlo e quali risultati ottengono.

Esempi:

1. Teoria della cura delle ferite

2. Teoria della suzione

3. Teoria sulla presa di decisioni alla fine della vita

• Teorie mutuate

Derivano da altre scienze, ma sono applicate a problemi e quesiti di ricerca infermieristica.

Esempi

1. Teoria generale dei sistemi

2. Teoria dello stress, coping, adattamento,

3. Gestione del dolore: teoria del gate control

4. Teoria dei bisogni umani

lettura critica dei modelli concettuali:

1. La struttura concettuale è identificata con chiarezza?

2. Che tipo di teoria (grande, a medio raggio…) è stata utilizzata?

3. I concetti sono chiari e definiti nello studio?

4. I risultati dello studio sono correlati al razionale teorico?

L’applicazione di teorie e modelli concettuali: Il vantaggio di utilizzare modelli concettuali infermieristici

rispetto a modelli concettuali di altre discipline, è che il ricercatore vede lo studio da una prospettiva

infermieristica sin dall’inizio.

• formulazione delle ipotesi e delle domande di ricerca: Le ipotesi e le domande di

ricerca sono formulate dopo la revisione della letteratura.

• La revisione della letteratura identifica i risultati della ricerca esistente e fornisce

una base per comprendere come lo studio che si vuole condurre si relaziona alle

conoscenze precedenti.

formulazione delle ipotesi di ricerca:

• Un’ipotesi è un’affermazione che spiega o predice la relazione o la differenza tra

due o più variabili in termini di risultati attesi o di risultati di uno studio.

• Il ricercatore non inizia il suo lavoro provando l’ipotesi, ma raccogliendo dati che

permetteranno di accettarla o rifiutarla.

• Le ipotesi forniscono al ricercatore direttive per stabilire il metodo e il tipo di dati

da raccogliere.

• Una buona ipotesi afferma in modo chiaro e coinciso le relazioni (o le differenze)

aspettate tra due o più variabili, in termini misurabili.

Le ipotesi vengono classificate in:

1. SEMPLICI E COMPLESSE:

la semplice afferma una relazione tra due variabili, è una frase semplice e chiara può essere

compresa con facilità e può anche far intendere le conclusioni a cui si può pervenire dopo l’analisi

dei dati. Sono facili da testare, misurare e analizzare.

L’ipotesi complessa Afferma la relazione tra due o più variabili indipendenti con due o più variabili

dipendenti. Sono meno facili da testare, misurare e analizzare

2. DIREZIONALI E NON DIREZIONALI:

L’ipotesi non direzionale afferma una relazione tra variabili ma non ha una direzione

specifica. Vengono utilizzate quando la ricerca precedente presenta risultati conflittuali o quando la

direzione delle relazioni tra le variabili è sconosciuta.

L’ipotesi direzionale afferma la direzione della relazione tra due variabili. Queste ipotesi sono

derivate da modelli concettuali o da ricerche precedenti e sono più chiare e logiche delle ipotesi

non direzionali.

3. STATISTICHE E DI RICERCA:

L’ IPOTESI STATISTICA detta anche ipotesi nulla (H0),afferma che non esiste alcuna relazione (o

differenza) tra due variabili. Sono utilizzate perché si adattano alle tecniche statistiche attraverso le

quali si può verificare se una relazione osservata è reale o dovuta al caso.

UN’ IPOTESI DI RICERCA detta anche ipotesi alternativa (H1 O HA), dichiarativa o scientifica afferma

l’esistenza di una relazione o differenza fra variabili. Indica cosa il ricercatore si aspetta di trovare

dai risultati dello studio.

CONVALIDA DELLE IPOTESI: Per testare un’ipotesi il ricercatore

• Seleziona un campione

• Adotta degli strumenti di misurazione

• Sceglie un disegno

• Segue delle procedure per la raccolta dei dati.

Formulazione delle domande di ricerca:

Gli studi di ricerca non sono sempre guidati da ipotesi ma possono essere anche organizzate attorno a

domande di ricerca. Una domanda di ricerca è una domanda precisa scritta al presente che include una o

più variabili (o concetti). Le domande di ricerca vertono sulla descrizione delle variabili, sull’esame delle

loro relazioni.

Le domande di ricerca sono utilizzate in sostituzione delle ipotesi quando la conoscenza corrente su un

fenomeno è limitato, per cui la ricerca che si vuole condurre vuole identificare o descrivere il fenomeno

(disegni descrittivi o esplorativi).

Modello per formulare domande di ricerca:

• Come è descritta X?

• Qual è la percezione di X?

• X è correlata a Y?

• Qual è la relazione tra X e Y?

• Esiste una differenza tra i gruppi 1 e 2 rispetto a Y?

Le variabili:

• Una variabile è una caratteristica misurabile che varia in popolazione

• Le variabili indipendenti, chiamate anche sperimentali sono utilizzate per spiegare

o predire un risultato o un esito.

• Le variabili dipendenti sono una risposta ad una variabile indipendente; sono

chiamate anche variabili di risultato.

LE FASI DEL PROCESSO DI RICERCA:

4. Problema della ricerca

5. Scopo dello studio

6. Revisione della letteratura

7. Struttura teorica

8. Ipotesi di ricerca Progetto/disegno di ricerca

9. Campione: tipo e dimensione

10. Strumenti (di misurazione)

11. Procedura per la raccolta dei dati

12. Analisi dei dati

13. Risultati

14. Discussione dei risultati

15. Implicazioni, limiti

16. Progetto/disegno di ricerca

17. Campione: tipo e dimensioni

18. Problemi etico-legali

19. Strumenti (di misurazione)

20. Validità e affidabilità

21. Procedura per la raccolta dei dati

22. Analisi dei dati

23. Risultati

24. Discussione dei risultati

25. Implicazioni, limiti

26. Bibliografia.

CAPITOLO 11: disegni di ricerca non sperimentali.

Forniscono un’immagine o un resoconto degli eventi così come si verificano in natura; La ricerca non

sperimentale comporta una definizione del quesito chiara, concisa e basata su una struttura teorica

Studio osservazionale: È l’indagine con cui i ricercatori osservano un fenomeno senza modificarlo. Si

contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la

variabile indipendente.

DEFINIZIONE: Nella ricerca non sperimentale lo studioso non manipola la variabile indipendente come nel

caso della ricerca sperimentale,

➢ perché le variabili indipendenti si sono già verificate

➢ perché molte ricerche non si prestano a un tipo di studio sperimentale ( es. nello

studio del livello del dolore e le risposte del pz al dolore post-operatorio non si può

intensificare il dolore per studiarne l’esperienza ).

Nella ricerca non sperimentale si esplorano le relazioni.

A) INDAGINI DESCRITTIVE /ESPLORATIVE: È la categoria più vasta dei disegni di ricerca non

sperimentali. Rappresentano la descrizione dettagliata dei fenomeni esistenti e utilizzano i dati per

spiegare condizioni e procedure attuali o per creare programmi ragionati atti a modificarle. In esse

il ricercatore tenta di porre in relazione due variabili ma non cerca di determinarne la casualità.

VANTAGGI: Consentono di ottenere una grande quantità di informazioni, rispetto ad una vasta

popolazione in maniera piuttosto economica, inoltre le informazioni possono essere piuttosto

Accurate.

SVANTAGGI Le informazioni che si ottengono sono tendenzialmente superficiali, in esse ha più

risalto l’ampiezza che l’approfondimento dell’informazione. Importanti sono le conoscenze sulle

tecniche di campionamento, l’elaborazione dei questionari ecc.

B) STUDI INTERRELAZIONALI : Questi studi non ricorrono al metodo di indagine, ma cercano di

stabilire interrelazioni tra variabili che consentono di comprendere più a fondo il fenomeno

studiato e sono caratterizzati dalle seguenti tipologie:

1. STUDI CORRELAZIONALI: Analizzano il rapporto che intercorre tra due o più variabili, il ricercatore

non è impegnato a verificare se una variabile influisce su un’altra, ma se esiste un rapporto di

covarianza tra le due cioè se al variare della prima si verifica una relativa variazione della seconda.

Importante nella lettura critica di uno studio correlazionale è capire quale tipo di relazione il

ricercatore stia cercando di verificare e se la relazione sia coerente con la struttura teorica e con

l’ipotesi in esame.

2. STUDI EX POST FACTO: Viene impiegato quando si vuole effettuare un progetto di tipo

sperimentale ma non è possibile manovrare la variabile indipendente (simile ai progetti quasi

sperimentali).

Es. il ricercatore può ipotizzare che X (il fumo di sigarette) è relativo a, e causa determinante di, Y

(cancro del polmone). La X ovvero la presunta causa non può venire manipolata e i soggetti non

vengono assegnati ai gruppi con il metodo della casualità, al contrario viene preso un gruppo di

soggetti che abbia sperimentato il fumo di sigarette e un gruppo che non lo abbia sperimentato, a

questo punto vengono messi a confronto ( tessuto polmonare ecc) per stabilire se l’esposizione ad

X abbia portato l’effetto enunciato nell’ipotesi.

LIMITI :Non permette di concludere se esiste un legame causale tra le due variabili poiché esiste

sempre la possibilità che i gruppi si differenziano per qualche altro aspetto ( per es. l’esposizione

all’amianto ecc) che possono influenzare l’esito dello studio e produrre dei risultati spuri.

3. STUDI DI PREVISIONE : È uno studio che effettua una previsione in particolari ambiti circostanze o

aree specialistiche. Un esempio. è rappresentato da una ricerca su un modello di previsione

statistico e di illustrarne l’utilità per quanto concerne: la stima dei pazienti affetti da cancro o da

IMA che potranno aver bisogno di servizi domiciliari specialistici nella fase successiva alla

dimissione la previsione dei costi che tali servizi comportano l’introduzione di cambiamenti nei

modelli relativi alla durata della degenza e alla gravità della malattia

4. STUDI EVOLUTIVI : I ricercatori che utilizzano gli studi evolutivi sono interessati non solo allo stato

dei fenomeni e alle loro interrelazioni ma anche ai cambiamenti che si verificano con il trascorrere

del tempo. Quattro sono i tipi di studio evolutivo:

1. a dati sezionali: Esaminano i dati pertinenti agli stessi soggetti e vengono raccolti in un’unica

occasione. Considerano una prospettiva più vasta di fasce della popolazione incrociate in uno

specifico momento del continuum temporale.

2. Longitudinale: Al contrario di quelli sezionali, quelli longitudinali raccolgono i dati del medesimo

gruppo in diversi momenti del continuum temporale, iniziano nel presente e terminano nel futuro.

SVANTAGGI

• raccolta dei dati molto lunga,

• enormi i costi e gli sforzi pratici

• possibilità che intervengano variabili di disturbo capaci di incidere sulle interpretazioni dei

risultati.

3. Retrospettivo: Simili agli studi ex post facto, in entrambi i casi la variabile dipendente è già stata

influenzata dalla variabile indipendente;

Es. esame retrospettivo della documentazione del paziente in cui vengono confrontati pz sottoposti

a trattamento eparinico con pz che non siano stati sottoposti a tale trattamento, per accertare

quale dei due metodi risulti più efficace per il mantenimento della pervietà dei cateteri endovenosi

intermittenti.

4. Prospettico: esplorano le presunte cause o le presunte relazioni e, quindi, si spostano più avanti nel

tempo per analizzare l’effetto supposto. Sono molto simili agli studi longitudinali: iniziano nel

presente e terminano nel futuro. Tali studi sono utilizzati dagli epidemiologi.

ALTRE TIPOLOGIE PROGETTUALI: Esistono tipologie progettuali complementari alla ricerca molto importanti

che sono: LA RICERCA METODOLOGICA: La prima consiste nello sviluppo di strumenti per la raccolta dei

dati; L’aspetto più significativo e più rilevante delle ricerche metodologiche che viene usato nelle

misurazioni e in statistica viene definito PSICOMETRIA (scienza che studia lo sviluppo di strumenti o di

tecniche di misurazione per il processo di ricerca).

E LA META-ANALISI: la seconda nella sintesi degli studi di ricerca condotti in un’area specifica. Non

consiste , di per sé in un tipo di progettazione, bensì in un una metodologia di ricerca che si avvale dei

risultati di numerosi studi condotti in aree specifiche che essa sintetizza, per trarne conclusioni sulla

situazione relativa all’area di interesse. Il ricercatore che conduce una meta-analisi non esegue un’analisi

originale dei dati, ma si dedica piuttosto a raccoglierli da fonti già pubblicate e a riassumerne le

informazioni, attraverso una serie di fasi controllate e sistematiche. La meta-analisi può essere utilizzata per

sintetizzare ricerche di natura descrittiva e sperimentale.

CRITICA AI PROGETTI NON SPERIMENTALI:

1. Determinare quale tipo di progetto è stato utilizzato nello studio e se è il più congeniale.

2. Valutare la struttura teorica per determinare se il progetto non sperimentale è l’approccio più

congeniale al problema,

Per es. sull’attaccamento tra madre e bambino numerosi studi suggeriscono l’esistenza teorica di una

relazione non manipolabile tra l’attaccamento e una qualsiasi delle variabili indipendenti in esame, il

progetto più consono è quello di tipo non sperimentale correlazionale longitudinale o a dati sezionali.

❑ I progetti di ricerca non sperimentale non consentono al ricercatore di stabilire l’esistenza di

una relazione di causa ed effetto tra variabili.

❑ L’utente deve diffidare degli studi non sperimentale che dichiarano di avere rilevato tale

relazione a meno che non sia stata utilizzata una tecnica di modellazione causale.

Capitolo 12: DISEGNI DI RICERCA SPERIMENTALI E QUASI SPERIMENTALI

I disegni di ricerca SPERIMENTALI E QUASI SPERIMENTALI sono quegli studi che determinano le relazioni di

causa ed effetto. In questi studi il ricercatore è interessato a far sì che qualcosa accada e non ad osservare

ciò che si verifica. Questi studi inoltre offrono gli strumenti per convalidare la pratica clinica e indicano la

base logica per modificare aspetti specifici della stessa.

Sono particolarmente adatti per verificare

le relazioni di causa ed effetto, seguendo i seguenti tre criteri:

1. La variabile-causa e la variabile-effetto devono essere associate,

2. La causa deve precedere l’effetto

3. Il rapporto non deve essere spiegato attraverso nessun’altra variabile

La lettura critica deve focalizzarsi sulla validità della conclusione secondo la quale è stato il trattamento

sperimentale o variabile indipendente, a causare l’effetto desiderato sul risultato, o variabile dipendente.

La maggior parte delle ricerche infermieristiche non è di natura sperimentale, poiché tale disciplina è

ancora impegnata ad identificare i propri contenuti e le proprie teorie specifiche. Inoltre, le variabili relative

devono poter essere manipolate e studiate, ma in campo infermieristico tale requisito non è ancora stato

soddisfatto.

Prima di poter condurre degli studi sperimentali, è necessario utilizzare i progetti non sperimentali per

identificare le variabili, e per determinare le loro relazioni. È importante quindi capire la natura e i problemi

relativi ai progetti di tipo sperimentale e quasi sperimentale.

I progetti sperimentali veri e propri: Un esperimento consiste in un indagine scientifica, tramite

osservazione e raccolta di dati.

Negli esperimenti identifichiamo tre proprietà: casualità, controllo ,manipolazione.

Assegnazione casuale al gruppo: Ripartisce i soggetti tra gruppo sperimentale e gruppo di controllo in modo

puramente casuale e consente di eliminare qualsiasi tipo di interferenza sistematica all’interno dei gruppi.

In tal modo, l’intervento di qualsiasi variabile importante verrà egualmente distribuito tra i gruppi, con una

conseguente varianza.

CONTROLLO: Si intende l’introduzione di una o più costanti all’interno della situazione sperimentale,

attraverso la manipolazione della variabile indipendente o causale e utilizzando gruppi di confronto.

Nelle ricerche sperimentali il gruppo di confronto è rappresentato dal gruppo di controllo, che riceve il

trattamento usuale piuttosto che quello sperimentale.

MANIPOLAZIONE: Nei progetti di tipo sperimentale il ricercatore fa qualcosa. Questo qualcosa o variabile

indipendente viene manipolato ossia somministrato ad alcuni soggetti dello studio e non ad altri. Viene

misurato proprio l’effetto di tale manipolazione per determinare il risultato del trattamento sperimentale.

Esempi:

• Sullivan e Jacobson (1992) usarono un esperimento clinico di tipo casuale per studiare gli effetti di

speciali programmi di educazione sanitaria sulle madri adolescenti e i loro bambini, (madri di età <

a 17 anni, e i loro bambini vennero assegnati casualmente ai gruppi sperimentali e di controllo).

• Il ricercatore deve verificare statisticamente, se la procedura dell’assegnazione random ha

effettivamente prodotto due gruppi simili .

• Il primo gruppo era sottoposto alle procedure correnti di assistenza al bambino, mentre il secondo

era sottoposto alle medesime procedure, con l’aggiunta di servizi speciali (follow-up, insegnamenti

sanitari).

• Le madri e i bambini del gruppo sperimentale ricevettero il programma speciale mentre i soggetti

inclusi nel gruppo di controllo ricevettero l’assistenza conforme alle procedure correnti. I risultati di

tutti i soggetti in esame furono sottoposti a misurazione al dodicesimo e diciottesimo mese di età

del bambino

• I ricercatori poterono affermare che il progetto era effettivamente efficace (riduzione di altre

gravidanze, maggior numero di bambini vaccinati, minori interventi di emergenza sui bambini).

• La variabile antecedente è precedente all’avvio dello studio. Per la ricerca infermieristica variabili

quali: età, sesso, stato sociale, rappresentano delle importanti variabili antecedenti. L’assegnazione

casuale aiuta a garantire che i due gruppi siano confrontabili rispetto a tali variabili La variabile di

intervento è rappresentata ad esempio da una variazione dei fondi stanziati per migliorare

l’assistenza prenatale delle adolescenti gravide

TIPOLOGIE DI PROGETTO SPERIMENTALE:

Esistono numerose tipologie di progetto sperimentale: basate sul progetto classico definito:

1. Esperimento vero e proprio: Soggetti assegnati casualmente al gruppo di controllo o sperimentale,

in cui i pre-test e i post- test consistono nella misurazione della variabile dipendente (effetto o

risultato) effettuate prima e dopo la somministrazione del trattamento sperimentale. I pre-test

hanno lo scopo di offrire ai ricercatori i dati di base, che gli consentono di stabilire gli effetti della

variabile indipendente. Introduce quindi la variabile sperimentale in uno dei due gruppi ed effettua

una nuova misurazione della variabile dipendente per verificare se essa è stata alterata. Il gruppo di

controllo (senza trattamento sperimentale) viene misurato successivamente per un confronto. Il

grado di differenza indica il livello di certezza sull’ esistenza di un legame causale tra variabile

indipendente e variabile dipendente. A volte la verifica rappresenta un problema. Misurazioni in

due tempi diversi evidenziano migliori risultati.

2. Progetto dei quattro gruppi (di Solomon): Per ovviare a ciò si possono utilizzare due diversi tipi di

moduli, per la stessa misurazione o ricorrere a un progetto definito progetto dei quattro gruppi di

Solomon. Costituito da due gruppi identici a quelli descritti a proposito del progetto sperimentale

classico, e da due gruppi aggiuntivi, definiti gruppo secondario sperimentale e gruppo secondario di

controllo. Ad es., supponiamo che il ricercatore sia interessato a studiare gli effetti del counselling

sull’autostima dei malati cronici; tuttavia il fatto stesso di misurare tale variabile può influenzare il

modo in cui i pazienti descrivono se stessi, e nel secondo questionario il loro livello di autostima

può apparire migliore. Per ovviare a questo quindi vengono usati due gruppi che non vengono

sottoposti al pre-test, e questo consente di valutare gli effetti di quest’ultimo sul post-test rispetto

agli altri due gruppi.

3. Progetto solo secondario: Un altro progetto sperimentale spesso usato è il progetto solo

secondario o progetto del gruppo di controllo solo secondario, costituito da due gruppi formati

secondo casualità, non sottoposti al pre-test. Progetto particolarmente utile quando il numero

limitato dei soggetti impedisce il ricorso al progetto dei quattro gruppi di Solomon.

Gli esperimenti possono essere anche classificati in base all’ambito in cui avvengono:

• Gli esperimenti di laboratorio vengono effettuati in un ambiente artificiale creato appositamente,

dove il ricercatore ha il controllo quasi totale dell’ambiente

• Gli esperimenti sul campo sono invece condotti in un ambiente sociale reale ed esistente, e sono

condizionati da caratteristiche ambientali che il ricercatore può non essere in grado di controllare.

• E’ anche vero che rispetto agli studi di laboratorio gli studi sul campo, non sono studi “artificiali”.

• Hanno perciò una buona validità interna ma sono più vulnerabili per la validità esterna .

• Durante la lettura dei rapporti della ricerca, pertanto è importante considerare l’ambiente in cui è

stato condotto l’esperimento e l’impatto che questo aspetto può aver avuto sui risultati dello

studio.

Vantaggi dei progetti sperimentali:

• Di documentare i risultati ottenuti allo scopo di offrire una base valida per modificare o sostenere i

determinati tipi di pratica infermieristica.

• Consentire agli infermieri di prevedere in maniera scientifica i risultati delle proprie azioni

• Costituiscono la base per strategie assistenziali efficaci e di alta qualità.

Svantaggi dei progetti sperimentali:

• In primo luogo, la sperimentazione presuppone che tutte le variabili relative al fenomeno siano

state identificate.

• Numerose variabili non sono sottoponibili a manipolazione sperimentale. Per es. è impossibile

assegnare i soggetti casualmente per età o per livello di reddito.

• Inoltre, alcune variabili possono essere tecnicamente manipolabili ma la loro natura lo impedisce.

Ad esempio, l’etica di un ricercatore che studia gli effetti del fumo non può chiedere al gruppo

sperimentale di fumare.

• Un altro problema consiste nell’impraticabilità di effettuare la ricerca direttamente sul campo. Ad

esempio, pazienti di diversi gruppi ricoverati in uno stesso reparto potrebbero comunicare sui

diversi trattamenti somministrati, condizionandosi a vicenda, oppure le procedure sperimentali

potrebbero interferire sulla routine del reparto.

• In fine il fatto stesso di essere oggetto di uno studio sperimentale può condizionare il

comportamento dell’individuo (effetto Hawthorne)

I PROGETTI QUASI SPERIMENTALI

Nei progetti quasi sperimentali è impossibile effettuare una forma di controllo totale. Il controllo non può

essere effettuato a causa della natura della variabile indipendente o dei soggetti disponibili. Normalmente

ciò che manca è proprio l’elemento della casualità. In altri casi manca il gruppo di controllo. Il problema di

base dei progetti quasi sperimentali risiede nella ridotta possibilità di effettuare affermazione causali

affidabili, e tali progetti sono soggetti alla contaminazione di numerose forme di minaccia di validità

interna.

Tipologie di progetti con disegno di ricerca quasi sperimentali:

1. Gruppo di controllo non equivalente: Il progetto gruppo di controllo non equivalente è identico al

progetto sperimentale vero e proprio, fatta eccezione per il metodo di assegnazione ai gruppi:

l’elemento della casualità non compare. Ad esempio, in un reparto in cui si svolga uno studio sul

diabete e in cui sia impossibile una assegnazione casuale dei gruppi, si può affiancare un reparto

simile considerando i pazienti di questo ultimo come gruppo di controllo. Questo stipo di progetti

viene utilizzato comunemente, negli studi di ricerca condotti sul campo. Il ricercatore deve

considerare scarsa la possibilità di eguaglianza tra i due gruppi, valutando la possibilità di minaccia

della validità interna. Nel nostro esempio la motivazione di apprendere informazioni sul diabete,

può essere un elemento importante per il risultato dello studio, e come tale da misurare.

2. Gruppo di controllo solo secondario non equivalente: Simile a quello sperimentale solo secondario,

ma in cui non viene utilizzato il metodo di assegnazione casuale.

3. Strutturazione per serie storiche.

Vantaggi e svantaggi dei progetti quasi sperimentali: Tali progetti sono pratici fattibili e generalizzabili,

rispetto determinate ipotesi , essi rappresentano l’unico strumento di valutazione dell’effetto della

variabile indipendente in esame. I punti di debolezza sono rappresentati dall’impossibilità di formulare

chiare affermazioni di causa ed effetto

VALUTAZIONE CRITICA DEI PROGETTI SPERIMENTALI E QUASI SPERIMENTALI:

Durante l’analisi degli studi progettati secondo l’approccio sperimentale o quasi sperimentale è

necessario: Determinare il tipo di disegno di ricerca utilizzato e cercare prova dell’ esistenza di: controllo,

casualità e manipolazione.

Se tutte e tre presenti si tratterà di un progetto sperimentale. Se i soggetti sono stati assegnati ai gruppi

senza il metodo della casualità, il progetto sarà di tipo quasi sperimentale.

1. Se i soggetti sono stati assegnati ai gruppi senza il metodo della casualità, il progetto sarà di

tipo quasi sperimentale.

2. Si dovrà stabilire quali dei vari disegni di ricerca contenuti all’interno di queste due più vaste

tipologie è stato utilizzato

3. È necessario domandarsi della relazione causa effetto

4. Si dovrà considerare il tipo di ambiente in cui è stato condotto lo studio

Durante la valutazione critica della ricerca il lettore dovrà aspettarsi la presenza di una descrizione

dettagliata del programma, delle regole, delle procedure o del trattamento in esame.

Analogamente a tutte le ricerche, gli studi che usano i disegni di ricerca analizzati devono poter essere

generalizzabili a una popolazione più vasta di quella sottoposta ad indagine.

Capitolo 13: LA RACCOLTA DATI

I dati raccolti per la ricerca devono essere:

• Obiettivi, cioè non influenzati dalla persona incaricata di raccoglierli;

• Sistematici, cioè raccolti in maniera uniforme da ciascun operatore coinvolto nella procedura;

• Applicabili, attraverso il processo di traduzione dei concetti in esame in fenomeni osservabili e

misurabili;

Misurazione delle variabili di interesse:

La valutazione e la selezione degli strumenti di misurazione delle variabili rappresentano la fase essenziale

per il potenziale successo dello studio.

Le variabili di interesse infermieristico sono date da indicatori biologici, ma anche da complesse questioni

psico-sociali rappresentate dai pazienti. La scelta del metodo e dello strumento giusto risulta di notevole

difficoltà. Il metodo deve essere adeguato al problema, all’ipotesi, all’ambiente, e alla popolazione.

Metodi della raccolta dati:

La scelta dei metodi per la raccolta dei dati ha inizio durante la fase della revisione della letteratura, che

può offrire indicazioni sugli strumenti maggiormente utilizzati. Questi possono essere utilizzati nella loro

forma originaria o adattati alle esigenze dello studio. Se questi strumenti sono disponibili, il ricercatore

dovrà richiedere all’autore il permesso di utilizzarli.

Quando lo strumento non c’è:

• Può accadere che non esista il giusto strumento di misurazione, evenienza frequente in campo

infermieristico perché molte variabili di interesse non sono ancora state studiate.

• In tal caso, se la variabile è importante per lo studio, occorre valutare la necessità di sviluppare un

nuovo strumento.

• La costruzione di strumenti che abbiano un ragionevole grado di affidabilità e validità è compito

difficile e richiede un grande dispendio di risorse ed energie e spesso i ricercatori rinunciano a

studiare una variabile se questa non dispone già di uno strumento di misurazione adeguato.

Una volta definite operativamente le variabili in maniera coerente con i propositi dello studio, è necessario

definire come attuare la fase della raccolta dei dati, cioè come gli strumenti dovranno essere distribuiti ai

soggetti. In questa fase assume notevole importanza la coerenza.

I dati devono essere raccolti nello stesso modo da ogni soggetto dello studio; esattamente nello stesso

modo o in modo il più possibile simile. Per garantire la coerenza i ricercatori devono formare e controllare

adeguatamente gli operatori incaricati della raccolta.

La coerenza è misurabile attraverso l’affidabilità dell’intervalutazione che esprime la percentuale di

concordanza fra diversi rilevatori.

Si distinguono cinque tipologie di metodi per la raccolta dei dati:

1. fisiologici,

2. d’osservazione,

3. interviste,

4. questionari,

5. documenti o dati disponibili.

Ogni metodo ha uno scopo preciso e relativi vantaggi e svantaggi.

LA MISURAZIONE FISIOLOGICA O BIOLOGICA: Le misure possono essere

1. fisiche (es. peso e T.C.);

2. chimiche (es. glicemia);

3. microbiologiche (es. colture);

4. anatomiche (es. esami radiologici).

Ciò che differenzia queste misurazioni dalle altre utilizzate nella ricerca è l’impiego di speciali attrezzature

per effettuare l’osservazione per il quale spesso è necessaria una formazione specifica. Le misurazioni

fisiologiche o biologiche sono particolarmente adatte per lo studio di numerosi problemi infermieristici e

possono rappresentare importanti criteri per stabilire l’efficacia di determinate azioni infermieristiche. I

vantaggi principali sono dati dall’obiettività, dalla precisione e dalla sensibilità.

Gli svantaggi nell’utilizzo delle rilevazioni dei parametri vitali:

Possono essere molto costosi e spesso il loro utilizzo prevede una fase di training. L’utilizzo di determinati

strumenti può determinare alterazioni della variabile in studio (es. monitor cardiaco nello studio dell’ansia).

È possibile che non esista un parametro fisiologico per la misurazione della variabile in studio. In tal caso

introdurla forzatamente nel tentativo di accrescere la precisione della misurazione è pratica quanto meno

dubbia.

METODI DI OSSERVAZIONE:

In alcuni casi nello studio di determinati comportamenti, l’osservazione diretta dei soggetti può dare un

riscontro più accurato che non chiedere al soggetto stesso. L’osservazione scientifica mette in risalto la

natura obiettiva e sistematica dell’operazione. Affinché all’osservazione possano essere attribuiti criteri di

scientificità questa deve soddisfare quattro condizioni:

1. Le osservazioni effettuate devono essere coerenti con gli obiettivi specifici dello studio;

2. Deve essere rispettato un programma standardizzato e sistematico di osservazione e di

registrazione dei dati;

3. Tutte le osservazioni devono essere controllate e verificate;

4. Le osservazioni devono riferirsi a concetti e teorie scientifiche

È particolarmente adatta per la raccolta dati in situazioni di ricerca complesse, consistenti in entità

complesse difficilmente misurabili nelle loro parti. Può rappresentare la via migliore per rendere operative

alcune variabili rappresentate da caratteristiche e condizioni individuali, come i sintomi, i comportamenti di

comunicazione verbale e non verbale, i conseguimenti di capacità.

Si distinguono anche per il ruolo svolto dall’osservatore in base all’entità dell’interazione tra l’osservatore

stesso e la persona osservata. Si riconoscono quattro ruoli di base caratterizzati per la quantità di

occultamento o di intervento attuata dall’osservatore, occultamento è la condizione in cui i pazienti non

sanno di essere osservati, intervento la situazione in cui l’osservatore stimola alcune azioni da parte delle

persone osservate: A seconda del ruolo svolto dall’osservatore avremo…

1. Occultamento senza intervento. E’ indicato soprattutto quando si ritiene possibile il rischio di

un’alterazione del comportamento secondaria alla consapevolezza di essere osservati.

2. Occultamento con intervento. Il problema etico della mancata informazione al paziente può essere

affrontato chiedendo a posteriori autorizzazione all’inclusione dei dati relativi al soggetto nello

studio. Questo tipo di studi è in genere disapprovato e utilizzato di rado nella ricerca

infermieristica.

3. Assenza di occultamento senza intervento. Non sussistono problemi etici, ma può insorgere una

alterazione dei comportamenti dovuta alla consapevolezza di essere osservati da parte dei soggetti

(c.d. reattività)

4. Assenza di occultamento con intervento. Necessita del consenso informato e dell’autorizzazione da

parte del comitato etico.

Metodo di osservazione strutturata e non strutturata:

• non strutturate : raccolta di informazioni descrittive sull’argomenti senza alcun tipo di

configurazione da seguire.

• strutturata: specificano preventivamente quali comportamenti o eventi dovranno essere osservati

e implicano l’utilizzo di schede e moduli per la registrazione dei dati.

• Vantaggi dell’osservazione scientifica: in alcuni casi può essere l’unico modo per studiare la

variabile di interesse; flessibilità (possono essere usate sia in studi sperimentali che non

sperimentali).

• Svantaggi: reattività (vedi sopra); inconvenienti di natura etica; interferenza dell’osservatore nel

modo di interpretare i comportamenti osservati.

INTEVISTE E QUESTIONARI:

• Sono le metodiche utilizzate per raccogliere informazioni importanti per lo studio attraverso

domande dirette.

• Nelle interviste vengono poste verbalmente al soggetto, di persona o telefonicamente. I

questionari sono strumenti del tipo “carta e penna” progettati per raccogliere dati relativi a

conoscenze , atteggiamenti, comportamenti, credenze e sentimenti. Con la combinazione di più

item per ottenere informazioni indirette si ottengono strumenti di valutazione definiti scale.

• Per stabilire la comprensibilità dei quesiti da parte dei soggetti è necessario uno studio pilota.

• I quesiti devono porre un solo interrogativo alla volta, non devono includere alcun suggerimento e

possono essere di tipo aperto o chiuso.

• Le domande aperte sono utilizzate quando il ricercatore non conosce tutte le risposte possibili o

quando vuole che il soggetto risponda con parole proprie. Questa tecnica consente il recupero di

informazioni importanti, ma implica l’adozione di una tecnica speciale (analisi del contenuto) per

descrivere in maniera obiettiva e sistematica i dati emersi dalle risposte. Nelle domande di tipo

chiuso si trova, invece, un numero fisso di risposte alternative.

• Le scale di Likert consistono in elenchi di affermazioni rispetto alle quali i soggetti devono indicare il

livello di concordanza.

• I metodi come quelli sopra esposti prevedono il problema veridicità. Spesso i soggetti adottano

uno stile di risposta definito socialmente desiderabile, allo scopo di dare una buona impressione

all’intervistatore. Non esistendo comunque possibilità di verifica, si deve sempre supporre la

veridicità della risposta.

• Questionari e interviste hanno ciascuno scopi, vantaggi e svantaggi specifici. La decisione finale

della scelta del tipo di strumento è generalmente basata sugli strumenti disponibili e sui relativi

costi benefici.

• A parità di condizioni, di solito le interviste sia dirette che telefoniche offrono maggiori vantaggi

rispetto alla somministrazione dei questionari:

• l’adesione del soggetto allo studio è più probabile se ha di fronte una persona che può aiutarlo nel

risolvere i dubbi;

• gli intervistatori possono osservare la situazione che si viene a creare durante l’intervista e possono

guidare l’ordine delle domande evitando risposte in ordine sparso con la possibilità di alterare

l’interpretazione delle domande;

• le persone non in grado di compilare el questionario possono in genere rispondere alle domande

dell’intervistatore;

• infine, le interviste consentono di raccogliere un numero più ricco e complesso di dati.

Anche i questionari presentano comunque dei vantaggi:

• costi molto inferiori rispetto alla necessità di reclutare e addestrare intervistatori;

• garanzia dell’anonimato, importante soprattutto in studi su argomenti delicati

• l’assenza dell’intervistatore garantisce la mancanza di interferenze da parte di quest’ultimo

sull’intervistato, problema rilevante soprattutto in studi che utilizzano sistemi di intervista non

strutturati.

DOCUMENTI E DATI DISPONIBILI:

• Non tutti gli studi necessitano di nuovi dati. Talvolta è utile analizzare i dati esistenti con un nuovo

approccio. In questo senso la registrazione di documenti e dati disponibili (cartelle cliniche,

documenti storici, etc.) non sono utilizzabili solo per ricerche di carattere storico, ma anche per

rispondere in modo nuovo alle richieste dei ricercatori.

• Il vantaggio maggiore è dato dalla possibilità di risparmiare le ingenti risorse di solito impiegate

nella raccolta dei dati. Affinché il fenomeno in esame, però, possa essere studiato i dati devono

essere stati raccolti allo stesso modo nel corso del tempo.

• Esistono tuttavia anche per questa metodica degli svantaggi e dei problemi correlati:

• le riluttanza da parte delle istituzioni a consentire l’accesso ai dati quando questi non sono in forma

anonima;

• i dati esistenti possono non essere rappresentativi del problema in esame (per es. in caso di

distruzione di parte dei documenti)

• la verifica dell’autenticità dei dati è spesso difficoltosa. In questo senso, similmente alla revisione

bibliografica, è importante la distinzione fra fonti primarie e secondarie.

COSTRUZIONE DI NUOVI STRUMENTI:

Talvolta non è possibile per i ricercatori individuare uno strumento o un metodo sufficientemente affidabile

e valido per misurare la variabile di interesse e si rende necessario sviluppare strumenti adeguati allo

scopo. La creazione di uno strumento è un processo lungo e complesso, composto dalle seguenti fasi:

1. definire il concetto da valutare

2. formulare gli item

3. accertare la validità del contenuto dei quesiti

4. formulare le istruzioni per i soggetti in studio e per gli utenti

5. sottoporre a test preliminare e a test pilota i quesiti

6. verificare la validità e l’affidabilità

• Per poter definire il concetto da verificare è necessario conoscere approfonditamente la materia

attraverso una vasta revisione della letteratura e di tutte le misurazioni sviluppate rispetto al

contesto in esame.

• Gli items dovranno essere valutati da persone esperte per avere la certezza che misurino

effettivamente il fenomeno di interesse, garantendo la coerenza interna tra i quesiti e le adeguate

procedure per l’attribuzione dei punteggi.

• I test preliminari hanno lo scopo di stabilire la validità e l’affidabilità del test nel suo complesso.

Utile può essere il confronto con uno strumento già esistente per verificare che il nuovo sia

sufficientemente diverso.

• Importante è poi la divulgazione dello strumento per ampliare la capacità di valutare fenomeni

importanti.

Critica ai metodi di raccolta dei dati:

• Spesso lo strumento utilizzato non viene presentato nei rapporti di ricerca e non consentendo la

valutazione dell’adeguatezza del metodo agli utenti della ricerca.

• Per tale ragione tutti gli studi devono presentare le definizioni concettuali e operative di tutte le

variabili in studio, spiegando le ragioni della scelta di un determinato metodo rispetto a un altro.

• Una volta considerato se tutte le variabili sono state rese funzionali, l’utente deve valutare se il

metodo è stato utilizzato correttamente.

• È fondamentale che le ragioni che hanno portato alla scelta di un determinato strumento siano

specificate. Per esempio, in caso di utilizzo di dati fisiologici è necessario determinare se lo

strumento sia effettivamente adatto al problema o se sia stato utilizzato forzatamente.

Riguardo la critica degli studi osservazionali sono diversi gli aspetti da considerare:

• il tipo di addestramento ricevuto dagli osservatori;

• più numerose sono gli interventi dell’osservatore, maggiori sono le probabilità di che si verifichino

interferenze nell’osservazione;

• La valutazione critica degli studi condotti con interviste e questionari deve tener conto se questi

sono stati descritti in modo tale da consentire al lettore se le variabili siano state rese operative in

modo adeguato. Inoltre, gli intervistatori devono essere addestrati per ridurre al minimo il rischio di

interferenza.

• I dati di disponibili sono suscettibili di critica interna ed esterna. La prima riguarda l’attendibilità e

l’accuratezza dei dati. La critica esterna, invece, si riferisce all’autenticità dei documenti che deve

essere sempre documentata dal ricercatore.

• L’ultimo aspetto rilevante nel processo di critica riguarda le procedure utilizzate per la raccolta dei

dati: è importante stabilire se le informazioni relative ai soggetti dello studio siano state raccolte

seguendo gli stessi criteri.

• Una volta stabilito che il metodo utilizzato era effettivamente adeguato al problema e che le

procedure erano adatte alla popolazione studiata, è opportuno determinare l’affidabilità e la

validità degli strumenti utilizzati

CAPITOLO 14: Costruzione ed uso di un questionario.

Il questionario strutturato: Il questionario strutturato si è affermato in ogni campo della ricerca sociale e

sanitaria come strumento imperfetto, migliorabile, ma di fatto insostituibile, per la raccolta di informazioni

e dati da sottoporre ad analisi statistica

Questionario: Supporto cartaceo tramite il quale vengono poste le domande all’intervistato e sul quale

sono trascritte le risposte ottenute

Strutturato: Organizzato, costruito con una logica ben precisa, al fine di massimizzare l’utilità delle risposte

ottenute e di minimizzare gli errori, generalmente solo con risposte chiuse

Caratteristiche generali:

• Brevità

• Sinteticità

• Univocità: (su un solo argomento o aspetto del problema)

• Chiaro e comprensibile

• Non deve creare imbarazzo

ARTICOLAZIONE: Schematicamente il questionario può essere suddiviso in 3 parti:

• Copertina: comprende 3 informazioni

1. Chi conduce la ricerca

2. Titolo del questionario

3. Luogo e periodo dell’indagine

• Seconda di copertina: deve fornire all’intervistato le informazioni relative a :

1. Motivazioni della ricerca: È opportuno che l’intervistato sia consapevole, fino ad un certo

punto, degli scopi dell’indagine ed emotivamente ne condivida le finalità: fornirà risposte

più sincere e veritiere e si sottoporrà più volentieri al disagio della compilazione

2. Modalità di compilazione: È indispensabile che l’intervistato, soprattutto se il questionario

è autosomministrato, sia informato sulle modalità corrette di compilazione, onde evitare

errori o imprecisioni che potrebbero ridurre il livello della qualità del dato e vanificare

l’indagine stessa; quindi occorrerà ricordare:

o Di rispondere con sincerità

o Che non esistono risposte giuste o sbagliate

o Che il questionario è anonimo

o Che i dati ottenuti saranno resi noti solo a livello di sintesi statistica

o Che tali dati saranno utilizzati solo per ricerca scientifica

Sarà inoltre necessario indicare le norme di compilazione, ovvero come rispondere alle

domande, anche in funzione della loro tipologia (aperte o chiuse, a risposta singola o

multipla, secondo una scala ecc.)

3. Ringraziamenti

• Parte centrale relativa alle domande: È la parte principale del questionario, quella nella quale sono

elencate le domande che vengono poste all’intervistato. Generalmente viene suddivisa in sezioni.

La prima sezione è quella relativa ai dati sociodemografici del rispondente.

Sezione sociodemografica: Informazioni fondamentali da chiedere:

• Età

• Sesso

• Stato civile

• Residenza

• Titolo di studio

Ulteriori informazioni potenzialmente utili:

• Numero di figli

• Numero dei componenti la famiglia

• Tipo di attività lavorativa

• Hobbies, interessi, sport

Strategia nel porre domande:

Se possibile, è opportuno passare dall’oggettivo al soggettivo:

• Fatti

• Conoscenze

• Opinioni

• Atteggiamenti

• Motivazioni

Caratteristiche delle domande:

• Chiare

• Obiettive: non orientate o che condizionino la risposta

• Cui sia facile rispondere

• Curate psicologicamente

• Non imbarazzanti (se possibile)

Nel caso di domande su argomenti imbarazzanti sarà necessario predisporre metodi che garantiscano la

privacy.

Anonimato del rispondente

Consegna in busta chiusa

Possibilità di non rispondere a quesiti tramite i quali si potrebbe risalire al rispondente (sesso, età, stato

civile…) .

TIPI DI DOMANDE:

• Guidate

• Non guidate

• a risposta singola

• a risposta multiple.

• Domande filtro: guidano il percorso del rispondente all’interno del questionario

• Domande di controllo: consentono di valutare l’attendibilità delle risposte fornite

• A risposta aperta: Vantaggi: Possibilità di fornire risposte non preventivamente identificate

Svantaggi: Difficoltà e tempi lunghi per la codifica

• a risposta chiusa: Vantaggi: Possibilità di codificarle a priori ;Tempi brevi per la compilazione

Svantaggi: Possibilità che costituiscano un suggerimento per l’intervistato

• a risposta semichiusa

• Domande con risposta graduabile su una scala: Come risposta si desidera un numero (da 1 a …) che

esprime il livello di accordo con un determinato enunciato o il livello di intensità di una determinata

variabile

PROCEDURA DI CODIFICA: Ogni risposta viene identificata con un codice alfanumerico. Questo consente un

input dati più veloce, con meno possibilità di errori ed un più agevole trattamento informatico dei dati.

IL PRE TEST: Dopo la stesura “finale” del questionario sarà indispensabile effettuare un pre test su un

campione limitato di soggetti, onde verificarne la validità e la rispondenza alle finalità dell’indagine. Alla

luce dei risultati del pre test si deciderà se modificare o meno il questionario.

GLI INTERVISTATORI: E’ necessario che il personale cui spetta il compito di somministrare il questionario

abbia una preparazione omogenea sul compito che deve svolgere, conosca perfettamente il questionario e

abbia ben chiare le finalità per cui è stato costruito

Un buon questionario è infatti condizione necessaria ma non sufficiente per giungere a interviste efficaci:

solo con una attenta selezione degli intervistatori e con la loro formazione, il questionario può

rappresentare uno strumento di raccolta dati, utile per ricavare risultati attendibili.

L’intervistatore pertanto dovrà:

• Mostrarsi educato e cortese

• Instaurare un rapporto gradevole con l'intervistato

• Evitare atteggiamenti valutativi

• Evitare di esprimere il proprio parere

• Evitare di dare indicazioni sul proprio modo di pensare e sulle proprie aspettative.

In definitiva il ruolo di intervistatore non deve essere percepito come quello di un operatore libero o

creativo, ma, al contrario, nella conduzione dell'intervista tramite questionario strutturato (o semi-

strutturato) gli è concessa pochissima libertà

MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE:

Intervista: GUIDATA E NON GUIDATA.

Auto somministrazione: Contestuale; In tempi diversi ;Altre forme: invio postale, allegato a giornali, on line,

ecc

Intervista: Intervista frontale; Intervista telefonica; Intervista plurima

INTERVISTA FRONTALE: Vantaggi: Identificazione di chi compila il questionario; Valutazione psicologica del

rispondente; Possibilità di mostrare materiale e/o provare prodotti; Possibilità di guidare la compilazione;

Possibilità di usare questionari medio lunghi.

INTERVISTA TELEFONICA: Vantaggi Costi contenuti; Tempi brevi ;Gestione semplice delle interviste e degli

operatori.

In tutti i casi, la somministrazione deve essere preceduta da una spiegazione sulle finalità del questionario e

sulle norme di compilazione Con un foglio allegato.

POSSIBILI ERRORI INTRODOTTI:

Nella fase di input dati su PC si possono commettere vari tipi di errori:

• Errori casuali (grossolani)

• Errori sistematici

• Errori accidentali

Metodi di controllo per l’intercettazione degli errori:

• Controllo di coerenza

• Controllo di congruità

• Controllo di qualità

IL PROBLEMA DEI “MISSING”: Le mancate risposte vengono dette “missing”; Esistono varie modalità di

gestione dei missing, ma quando si nota che in un questionario sono prevalenti, è preferibile eliminare il

questionario stesso.

CONCLUSIONI: È molto difficile costruire un questionario “che funzioni”; In genere è preferibile utilizzare

questionari già esistenti e validati, purché adatti all’argomento oggetto di studio.