capitolo 10 gray

Vascolarizzazione e drenaggio dell'encefalo

CAPITOLO

10

L'encefalo un organo altamente vascolarizzato, la cui profusa irrora-zione caratterizzata da una rete arteriosa fittamente ramificata. Possie-de un alto tasso metabolico che riflette l 'energia richiesta dalla costante attivit neurale. Riceve circa il 15% della gittata cardiaca e utilizza il 25% del consumo corporeo totale di ossigeno. L'encefalo vascolariz-zato da due arterie carotidi interne e due arterie vertebrali che formano una complessa anastomosi (circolo arterioso, poligono del Willis) alla sua base. I vasi originano da questa anastomosi per vascolarizzare le varie aree cerebrali. In generale, le arterie carotidi interne e i vasi che originano da queste vascolarizzano il proencefalo, con l'eccezione del lobo occipitale del! ' emisfero cerebrale, mentre le arterie vertebrali con i loro rami vascolarizzano il lobo occipitale, il tronco encefalico e il cervelletto. Il sangue venoso proveniente dall ' encefalo drena nei seni all'interno della dura madre (si veda Cap. 20). Un'interruzione improv-visa del flusso di sangue al cervello per pi di pochi minuti causa un danno neurologico permanente. Questi ictus ischemici, unitamente all'emorragia intracerebrale, risultano attualmente tra le principali cause di morbilit e mortalit.

L'apporto vascolare arterioso all ' encefalo deriva dall ' arteria carotide interna e dall ' arteria vertebrale, che sono contenute, insieme con i loro rami prossimali, all ' interno dello spazio subaracnoideo alla base del! ' en-cefalo.

Arteria oftalmica

Arteria corioidea anteriore

Parte intrapetrosa dell'arteria carotide interna

Arteria comunicante posteriore

ARTERIA CAROTIDE INTERNA

Le arterie carotidi interne (Fig. 10.1) e i loro rami principali (sistema della carotide interna o "circolazione anteriore") vascolarizzano la maggior parte del proencefalo; alcune aree del lobo occipitale e dello bo temporale sono invece irrorate da rami provenienti dal sistema vertebrobasilare (si veda Fig. 10.5).

L'arteria carotide interna origina dalla biforcazione dell'arteria caroti-de comune, risale nel collo ed entra nel canale carotico dell'osso tempo-rale. Il suo decorso successivo viene suddiviso in una parte petrosa, intracavernosa e intracranica.

Parte petrosa

La parte petrosa dell ' arteria carotide interna risale nel canale carotico, curva anteromedialmente e quindi superomedialmente al di sopra della cartilagine che oblitera il foro lacero (anteriore) ed entra nel cranio. Nel suo tratto iniziale, entrando in rapporto con la rocca petrosa, essa si pone anteriormente alla chiocciola (o coclea) e alla cavit timpani ca, e risulta separata da quest'ultima e dalla tuba faringotimpanica da una sottile lamina ossea, che cribrosa nel giovane mentre viene in parte riassorbita nell ' anziano. Ancora pi anteriormente, l' arteria separata dal ganglio di Gasser dal sotti le tetto del canale carotico, sebbene questo possa spesso mancare. L'arteria circondata da un plesso venosa e dal plesso carotico del simpatico, che deriva dal ramo carotico interno del ganglio cervicale superiore. La parte petrosa dell ' arteria d origine a due rami. Il ramo

Arteria cerebrale anteriore

Parte intrapetrosa dell 'arteria carotide interna

Arteria cerebrale media

Parte intracavernosa dell'arteria carotide interna

Fig. 10.1 Arteriografia dell 'arteria carotide interna A. Proiezione laterale. B. Proiezione di Towne. 201

VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO DELL'ENCEFALO

caroticotimpanico un vaso di piccolo calibro, in alcuni casi doppio, che entra nella cavit timpanica attraverso un foro nel canale carotico e si anastomizza con il ramo timpani co anteriore dell'arteria mascellare inter-na e del! 'arteria stilomastoidea. L'arteria pterigoidea un ramo incostante: ove presente, entra nel canale pterigoideo unitamente al nervo omonimo e si anastomizza con un ramo (ricorrente) dell'arteria patatina maggiore.

Parte intracavernosa

La parte intracavemosa del!' arteria carotide interna risale fino al processo clinoideo posteriore. Curva anteriormente in direzione laterale rispetto allo sfenoide all'interno del seno cavernoso e poi curva in alto mediai-mente rispetto al processo clinoideo anteriore, per fuoriuscire attraverso il tetto durale del seno. I nervi oculomotore, trocleare, oftalmico e abdu-cente sono situati lateralmente all ' arteria nel seno cavernoso (si veda Fig. 20.9). In alcuni casi, i due processi clinoidei formano un anello osseo intorno all ' arteria.

Questa parte dell ' arteria d origine a numerosi piccoli vasi . I rami cavernosi vascolarizzano il ganglio di Gasser, le pareti del seno cavernoso e del seno petroso inferiore e i nervi contenuti alloro interno. Un ramo meningeo di piccolo calibro passa sopra la piccola ala dello sfenoide per irrorare la dura madre e l'osso della fossa cranica anteriore e si anasto-mizza inoltre con un ramo meningeo dell'arteria etmoidale posteriore. Numerosi piccoli rami ipofisari vascolarizzano la neuroipofisi e sono di particolare importanza, poich concorrono alla formazione del sistema portale ipofisario (Fig. 14.11).

Parte intracranica

Dopo aver perforato la dura madre, l ' arteria carotide interna piega indietro sotto il nervo ottico per decorrere tra questo e il nervo oculomotore, raggiunge la sostanza perforata anteriore a livello dell 'estremit mediate della scissura laterale e termina dividendosi nelle arterie cerebrali ante-riore e media.

Numerosi vasi preterminali originano dalla parte cerebrale della c~m .. tide interna. L'arteria oftalmica origina dalla porzione anteriore de:-carotide interna nel punto in cui essa lascia il seno cavernoso, spess all'altezza del punto in cui l'arteria perfora la dura ed entra nell 'orb!:... attraverso il foro ottico. L'arteria comunicante posteriore (Figg. 10..:. 10.3) corre indietro a partire dalla carotide interna superiormente al nel'" oculomotore, e si anastomizza con l' arteria cerebrale posteriore (rarn:t terminale dell ' arteria basilare), contribuendo in tal modo al circolo arte-rioso situato nei pressi della fossa interpeduncolare. L'arteria comunicane.> posteriore di solito molto piccola. Tuttavia, alle volte di calibro cos grande che l' arteria cerebrale posteriore risulta vascolarizzata attrave _ l'arteria comunicante posteriore piuttosto che a partire dall'arteria basilare (' 'arteria comunicante posteriore di tipo fetale"); essa spesso di maggio::-calibro solo da un lato. Alcuni piccoli rami provenienti dalla sua me:Z posteriore penetrano nella sostanza perforata posteriore insieme ai ran:a derivanti dali 'arteria cerebrale posteriore. Nel loro insieme, questi ra!TI! vascolarizzano la superficie mediate del talamo e le pareti del terzo ventricolo. L'arteria corioidea anteriore origina dalla carotide interna ne1 pressi della comunicante posteriore e muove indietro al di sopra de l!~ porzione mediate del! 'uncus. Incrocia il tratto ottico fino a raggiungere e vascolarizzare il peduncolo cerebrale a livello del mesencefalo, poi cUf'a lateralmente, incrocia di nuovo il tratto ottico e raggiunge la parte laterale del corpo genicolato laterale, che vascolarizzato da numerosi suoi rami. Alla fine entra nel como inferiore del ventricolo laterale attraverso la fessura corioidea e termina nel plesso corioideo. Questo piccolo ma importante vaso contribuisce anche a vascolarizzare il globo pallido. il nucleo caudato, l'amigdala, l ' ipotalamo, il tuber cinereum, il nucl rosso, la sostanza nera, il braccio posteriore della capsula interna, la radiazione ottica, il tratto ottico, l'ippocampo e la fimbria del fornice.

ARTERIA CEREBRALE ANTERIORE

L'arteria cerebrale anteriore il pi piccolo dei due rami terminali dell' ar-teria carotide interna (Fig. 10.3).

lnfundibolo -f-tl--/~~-~(____'_~---\1~~~~rW?:::;...-~~:J~io...:J.~~~~l Nervo oculomotore -1-7'1:----f--~-----cf-+-----r

La nomenclatura chirurgica suddivide il vaso in tre segmenti: A 1 -dalla terminazione dell'arteria carotide interna fino alla giunzione con l'arteria comunicante anteriore; A2 - dalla giunzione con l'arteria comu-nicante anteriore fino all'origine dell'arteria callosomarginale; e A3 -distalmente all'origine dell'arteria callosomarginale; quest'ultimo seg-mento anche conosciuto come arteria pericallosa.

L'arteria cerebrale anteriore inizia a livello dell'estremit mediale della parte iniziale della scissura laterale. Passa anteromedialmente sopra il nervo ottico fino alla scissura interemisferica, dove si unisce con la sua omologa contro laterale per mezzo di un vaso trasverso, di breve lunghez-za : l'arteria comunicante anteriore. L'arteria comunicante anteriore ha una lunghezza di circa 4 mm e pu essere doppia. D origine a numerosi rami centrali anteromediali che vascolarizzano il chiasma ottico, la lamina terminale, l'ipotalamo, le aree paraolfattive, le colonne anteriori del fornice e il giro (o circonvoluzione) del cingolo.

Le due arterie cerebrali anteriori decorrono insieme nella scissura interemisferica. Passano attorno alla curvatura del ginocchio del corpo calloso e poi lungo la sua superficie superiore fino ali 'estremit posterio-re, dove si anastomizzano con le arterie cerebrali posteriori (Fig. 10.4). Le arterie danno origine a rami corticali e centrali.

I rami corticali d eli 'arteria cerebrale anteriore sono denominati in rapporto al loro territorio di distribuzione. Due o tre rami orbitari si ramificano sulla superficie orbitaria del lobo frontale e vascolarizzano la corteccia olfattiva, il giro retto e il giro orbitario mediale. I rami frontali vascolarizzano il corpo calloso, il giro del cingolo, la circonvo-luzione (o giro) frontale media e illobulo paracentrale. I rami parietali vascolarizzano il precuneo, mentre i rami frontali e parietali inviano entrambi dei piccoli rami sopra il margine superomediale d eli 'emisfero vascolarizzando un'area a forma di striscia sulla superficie superolate-rale (Fig. 10.5). I rami corticali dell 'arteria cerebrale anteriore, pertanto, vascolarizzano le aree motori e e somatosensitive corticali corrispondenti ali 'arto inferiore.

I rami centrali dell'arteria cerebrale anteriore originano dal suo seg-mento prossimale e penetrano nella sostanza perforata anteriore (Fig. 10.3) e nella lamina terminale. Nel loro insieme, vascolarizzano il rostro del corpo calloso, il setto pellucido, la parte anteriore del putamen, la testa del nucleo caudato e le parti adiacenti della capsula interna. Subito prossimalmente o distalmente rispetto alla sua giunzione con l'arteria comunicante anteriore, l 'arteria cerebrale anteriore d origine all ' arteria striata mediale che vascolarizza la parte anteriore della testa del nucleo caudato e le regioni adiacenti del putamen e della capsula interna.

Nervo ottico -------\------,-T-- -7''-

Gruppo anteromediale VzY\ ~ Arteria cerebrale media--------~

Arteria comunicante posteriore }.JIH Il \\ ![),.~

VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA DELL'ENCEFALO

ARTERIA CEREBRALE MEDIA

L' arteria cerebrale media il ramo terminale di maggior calibro della carotide interna.

La nomenclatura chirurgica divide il vaso in quattro segmenti: M 1 -dalla terminazione della carotide interna fino alla bi/triforcazione, seg-mento noto anche come parte sfenoidale; M2 - il segmento che decorre nella scissura laterale (del Silvio), anche conosciuto come parte insulare; M3 - il segmento che emerge dalla scissura laterale, anche conosciuto come parte opercolare; M4 - il segmento corticale.

L' arteria cerebrale media decorre in un primo momento nella scissura laterale, poi posterosuperiormente sull'insula e si divide in rami che si distribuiscono all'insula e all ' adiacente superficie laterale dell 'encefalo (Figg. l 0.3 , l 0.4, l 0.5). Analogamente all'arteria cerebrale anteriore, l' arteria cerebrale media possiede sia rami corticali sia centrali.

Dai rami corticali originano rami orbitari per la circonvoluzione fron-tale inferiore e per la superficie orbitaria laterale del lobo frontale. I rami frontali vascolarizzano i giri precentrale, medio e inferiore. Due rami parietali sono distribuiti al giro postcentrale, alla parte inferiore dellobulo parietale superiore e all ' intero lobulo parietale inferiore. Due o tre rami temporali vascolarizzano la superficie laterale dello bo temporale. I rami corticali dell ' arteria cerebrale media inoltre vascolarizzano la corteccia motoria e somatosensitiva che rappresenta l'intero corpo (a eccezione dell'arto inferiore), l'area uditiva e l'insula.

Piccoli rami centrali d eli' arteria cerebrale media, le arterie striate laterali o lenticolostriate, originano a livello della sua parte iniziale e penetrano nella sostanza perforata anteriore insieme con l'arteria striata mediale. Le arterie striate laterali risalgono nella capsula esterna al di sopra della parte lateroinferiore del nucleo lenticolare, curvano poi me-dialmente attraverso il nucleo lenticolare e la capsula interna e giungono fin quasi al nucleo caudato.

ARTERIA VERTEBRALE

Le arterie vertebrali e i relativi rami principali (alle volte denominati "sistema vertebrobasi lare") vascolarizzano principalmente la parte supe-riore del midollo spinale, il tronco encefalico e il cervelletto, nonch una porzione significativa ma variabile della parte posteriore degli emisferi cerebrali (Fig. l 0.6) .

~ Tratto olfattivo

r ='I-- \-----------.1----Arteria cerebrale anteriore

r---+- --'"

204


A

Arteria Arteria calcarina parieto-occipitale

Arteria pericallosa

Arteria callosomarginale


Arteria orbitaria

B

Arteria precentrale


Arteria temporale media

Arteria centra le

Arteria basilare-------'

Arteria vertebrale---- - - ------'

Arteria temporo-occipitale Arteria

postcentrale

Arteria pari eta le

Arteria cerebellare inferiore

Arteria cerebellare inferiore posteriore

Fig. 10.4 Principali arterie che vascolarizzano le superfici mediale (A) e laterale (B) dell'encefalo.

A

Circonvoluzione frontale superiore

Circonvoluzione

B Precuneo Circonvoluzione

frontale mediale

frontale inferiore---___j Circonvoluzione temporale media

Circonvoluzione temporale superiore----' Circonvoluzione temporale Cuneo Lobulo linguale Giro paraippocampico inferiore

D Area vascolarizzata dall 'arteria cerebrale anteriore D Area vascolarizzata dall 'arteria cerebrale media D Area vascolarizzata dall'arteria cerebrale posteriore Fig. 10.5 Vascolarizzazione arteriosa dell'emisfero di sinistra A. Superficie laterale. B. Superficie mediale.

Le arterie vertebrali derivano dalle arterie succlavie (si veda Cap. 23). Esse risalgono lungo il collo nei fori trasversari delle prime sei vertebre cervicali ed entrano nel cranio attraverso il forarne magno, in stretto rapporto con la faccia anterolaterale del midollo spinale (Fig. 10.2).

Convergono poi medialmente risalendo lungo il bulbo e si uniscono sulla linea mediana per formare l'arteria basilare all ' incirca a livello della giunzione tra bulbo e ponte.

Uno o due rami meningei originano dall ' arteria vertebrale nei pressi del forarne magno e si ramificano tra l'osso e la dura madre della fossa cranica posteriore. Questi rami vascolarizzano l'osso, la diploe e la falce del cervelletto.

Una piccola arteria spinale anteriore origina vicino alla parte finale dell'arteria vertebrale e discende anteriormente al bulbo per unirsi con la sua omologa contro laterale all'altezza della parte media del bulbo. Questo tronco unico discende lungo la linea mediana ventralmente al midollo spinale ed rifornita in sequenza da piccoli rami spinali derivanti dalle

arterie vertebrale, cervicale ascendente, intercostali posteriori e dalla prima lombare, che entrano tutti nel canale vertebrale attraverso i fori intervertebrali. I rami derivanti dalle arterie spinali anteriori e dall'inizio del loro tronco comune sono distribuiti al bulbo.

Il ramo di calibro maggiore dell ' arteria vertebrale l ' arteria cerebel-lare postero inferiore (Fig. 10.6 A). Origina nei pressi dell ' estremit inferiore dell ' oliva bulbare e risalendo quindi dietro le radici dei nervi glossofaringeo e vago per raggiungere il margine inferiore del ponte. A questo livello l'arteria cerebellare inferiore posteriore curva e discende lungo il margine inferolaterale del quarto ventricolo prima di curvare lateralmente nella vallecula del cervelletto tra gli emisferi, e dividersi nei rami mediali e laterali. Il ramo mediale decorre all ' indietro tra l' emisfero cerebellare e il verme inferiore, vascolarizzandoli entrambi. Il ramo laterale vascolarizza la superficie inferiore del cervelletto fin quasi al margine laterale e si anastomizza con le arterie cerebellari anteroinferiore e superiore (derivanti dall ' arteria basilare) . L'arteria cerebellare inferiore

Arteria cerebellare superiore Arteria cerebrale posteriore

Arteria vertebrale Arteria basilare Arteria cerebellare inferiore posteriore

Arteria cerebrale posteriore destra

''---

Fig. 10.6 Arteriografia dell 'arteria vertebrale A. Proiezione laterale. B. proiezione di Towne.

posteriore vascolarizza il bulbo nella sua parte posteriore rispetto al nucleo olivare e nella parte laterale rispetto al nucleo del nervo ipoglosso e alle radici emergenti dello stesso nervo. L'arteria vascolarizza anche il ;>lesso corioideo del quarto ventricolo e invia un ramo laterale alla tonsilla cerebellare per vascolarizzare il nucleo dentato. L'arteria cerebellare mferiore posteriore pu in alcuni casi risultare assente.

Un'arteria spinale posteriore origina solitamente dall ' arteria cerebel-iare inferiore posteriore, ma pu originare direttamente dali 'arteria verte-bra le nei pressi del bulbo. Questa corre posteriormente e discende come due rami distinti, situati anteriormente e posteriormente rispetto alle radici dorsali dei nervi spinali. Questi rami sono riforniti da piccoli rami spinali


derivati dalle arterie vertebrale, cervicale ascendente, intercostali poste-riori e dalla prima lombare, i quali entrano tutti nel canale vertebrale attraverso i fori intervertebrali e contribuiscono a rifornire le arterie spinali posteriori fino ai livelli spinali inferiori.

Alcune arterie midollari di piccolo calibro originano dall ' arteria ver-tebrale e dai suoi rami e si distribuiscono ampiamente a tutto il bulbo.

ARTERIA BASILARE

L' arteria basilare un vaso mediano di grosso calibro formato dali ' unione delle arterie vertebrali a livello della parte media del midollo allungato (Figg. l 0.2, l 0.3, l 0.6). contenuta nella cisterna pontina e segue un solco mediano, poco infossato, sulla superficie ventrale del ponte, esten-dendosi fino al margine superiore del medesimo. L'arteria basilare termi-na dividendosi in due arterie cerebrali posteriori a un livello variabile dietro il dorso della sella turcica, di solito nella cisterna interpeduncolare.

Numerosi piccoli rami originano dalla parte anteriore e dai lati dell ' ar-teria basilare lungo il suo decorso per la vascolarizzazione del ponte. L'arteria labirintica (uditiva interna), lunga e sottile, ha un 'origine varia-bile. Di solito nasce dall'arteria cerebellare inferiore anteriore, ma varianti anatomiche relative alla sua origine possono includere la parte inferiore dell ' arteria basilare, l'arteria cerebellare superiore o, in alcuni casi, l'ar-teria cerebellare inferiore posteriore. L' arteria labirintica accompagna i nervi faciale e vestibolococleare nel meato acustico interno e si distribu-isce all 'orecchio interno.

L'arteria cerebellare inferiore anteriore (Fig. l 0.3) origina dal segmen-to inferiore dell'arteria basilare e corre posterolateralmente, di solito in posizione ventrale rispetto ai nervi abducente, faciale e vestibolococleare. Comunemente forma un'ansa davanti al meato acustico interno sotto i nervi , e quando ci awiene, l 'arteria labirinti ca pu originare da quest'an-sa. L'arteria cerebellare inferiore anteriore vascolarizza la parte anterola-terale della superficie cerebellare inferiore e si anastomizza con l' arteria cerebellare inferiore posteriore proveniente dali ' arteria vertebrale. Alcuni rami vascolarizzano le porzioni inferolaterali del ponte e in alcuni casi anche la parte superiore del bulbo.

L' arteria cerebellare superiore (Figg. 10.3 , 10.6) nasce nei pressi del segmento distale dell'arteria basilare, immediatamente prima che si for-mino le arterie cerebrali posteriori . Passa lateralmente sotto il nervo oculomotore, che la separa dall'arteria cerebrale posteriore e curva intor-no al peduncolo cerebrale sotto il nervo trocleare per raggiungere la superficie superiore del cervelletto. A tale livello l'arteria si divide nei rami che si distribuiscono alla pia madre e vascolarizzano la superficie superiore del cervelletto anastomizzandosi anche con i rami provenienti dalle arterie cerebellari inferiori. L'arteria cerebellare superiore vascola-rizza il ponte, la ghiandola pineale, il velo midollare superiore e la tela corioidea del terzo ventri colo.

ARTERIA CEREBRALE POSTERIORE

L'arteria cerebrale posteriore (Figg. l 0.2, l 0.3 , l 0.4) un ramo terminale de Il ' arteria basilare.

La nomenclatura chirurgica suddivide il vaso in tre segmenti: P 1 - dalla biforcazione basilare alla giunzione con l'arteria comunicante posteriore; P2 - dalla giunzione con l 'arteria comunicante posteriore fino alla porzio-ne nella cisterna perimesencefalica; e P3 - il segmento che decorre nella scissura calcarina.

L'arteria cerebrale posteriore di calibro maggiore rispetto all ' arteria cerebellare superiore, dalla quale separata nei pressi della sua origine dal nervo oculomotore e, lateralmente al mesencefalo, dal nervo trocleare. Passa lateralmente, parallela ali' arteria cerebellare superiore, e riceve l' arteria comunicante posteriore. Gira poi intorno al peduncolo cerebrale e raggiunge la superficie del tentorio, dove vascolarizza i lobi temporale e occipitale. Analogamente alle arterie cerebrali anteriore e media, l'arte-ria cerebrale posteriore possiede rami corticali e centrali.

I rami corticali dell ' arteria cerebrale posteriore sono denominati in rapporto ai loro territori di distribuzione . I rami temporali , di solito due, sono distribuiti all 'uncus, ai giri paraippocampico e occipitotemporale mediale e laterale. I rami occipitali vascolarizzano il cuneo, il lobulo linguale e la superficie posterolaterale del lobo occipitale. I rami parieto-occipitali vasco l arizzano il cuneo e il precuneo. L'arteria cerebrale poste-riore vascolarizza le aree visive della corteccia cerebrale e altre strutture coinvolte nelle vie visive.

I rami centrali vascolarizzano le strutture sottocorticali. Numerosi rami centrali posteromediali, di piccolo calibro, originano dal segmento iniziale dell ' arteria cerebrale posteriore (Fig. 10.3) e, insieme a simili 205

206


rami provenienti dall'arteria comunicante posteriore, perforano la so-stanza perforata posteriore per vascolarizzare la parte anteriore del tala-mo, il subtalamo, la parete laterale del terzo ventricolo e il globo pallido. Uno o pi rami posteriori corioidei passano sopra al corpo genicolato laterale e lo vascolarizzano prima di entrare nella parte posteriore del como inferiore del ventricolo laterale attraverso la parte inferiore della fessura corioidea. Alcuni rami girano anche intorno all ' estremit poste-riore del talamo e passano attraverso la scissura trasversa oppure si dirigono verso il plesso corioideo del terzo ventricolo, o attraversano la fessura corio idea superiore. Nel loro insieme, questi rami vascolarizzano i plessi corioidei del terzo ventricolo e dei ventricoli laterali e il fornice. Piccoli rami posterolaterali centrali originano dali ' arteria cerebrale po-steriore, sorpassato il peduncolo cerebrale, e vascolarizzano il peduncolo e la parte posteriore del talamo, i tubercoli quadrigemini superiore (anteriore) e inferiore (posteriore), la ghiandola pineale e il corpo geni-colato mediate.

POLIGONO ARTERIOSO

Il circolo arterioso (poligono del Willis) una grande anastomosi arteriosa che collega la carotide interna e il sistema vertebrobasilare (Figg. 10.3, l 0.6 B). localizzato nello spazio subaracnoideo ali ' interno della cisterna interpeduncolare e circonda il chiasma ottico e l'infundibolo. Anterior-mente, le arterie cerebrali anteriori , derivate dalle arterie carotidi interne, sono unite mediante la piccola arteria comunicante anteriore. Posterior-mente, le due arterie cerebrali posteriori, formate dalla divisione dell'ar-teria basilare, sono unite alla carotide interna omolaterale attraverso l' arteria comunicante posteriore.

Esiste un ' importante variabilit individuale nello schema e nel calibro dei vasi che costituiscono il poligono arterioso. Sebbene esista spesso un circolo arterioso anatomicamente completo, un vaso ha di solito un calibro sufficientemente ristretto che limita la sua funzione di via collaterale, e il circolo quindi raramente completo dal punto di vista funzionale . Le arterie cerebrali e comunicanti , considerate singolarmente, possono esse-re tutte assenti , mostrare vari gradi di ipoplasia, essere doppie o perfino triple. L'emodinamica del poligono influenzata dalle variazioni nel calibro sia delle arterie comunicanti sia dei segmenti delle arterie anteriori e posteriori, situati tra l 'origine di queste arterie e la loro unione con le corrispondenti arterie comunicanti. La pi grande variabilit interindivi-duale relativa al calibro dei vasi si verifica a livello dell ' arteria comuni-cante posteriore, che normalmente molto piccola, cosicch possibile unicamente un flusso diminuito tra la circolazione anteriore e quella posteriore. In genere, il diametro del segmento precomunicante dell ' arte-ria cerebrale posteriore di calibro maggiore rispetto all ' arteria comuni-cante posteriore, nel qual caso la vascolarizzazione dei lobi occipitali principalmente derivata dal sistema vertebrobasilare. Tuttavia, in alcuni casi il diametro del segmento precomunicante dell'arteria cerebrale po-steriore minore rispetto a quello dell ' arteria comunicante posteriore, nel qual caso la vascolarizzazione del lobo occipitale principalmente deri-vata dalle arterie carotidi attraverso le arterie comunicanti posteriori . Dal momento che la funzione principale del poligono vascolare quella di fornire un circolo anastomotico in caso di occlusione di un vaso, fondamentale rimarcare che un ' arteria comunicante posteriore di dimen-sioni normali non pu di solito svolgere questo ruolo. L'agenesia o l'ipoplasia del segmento iniziale dell ' arteria cerebrale anteriore pi frequente rispetto alle altre anomalie riguardanti l'arteria comunicante anteriore e concorre ai deficit del circolo arterioso in circa un terzo degli individui.

Aneurismi cerebrali Gli aneurismi sono dilatazioni a forma di sacco che originano sulle arterie come risultato di difetti della parete del vaso. Sono pi comunemente rinvenuti sui vasi del circolo arterioso, in partico-lare in corrispondenza o nei pressi delle giunzioni dei vasi. Gli aneurismi dell'arteria carotide interna nei pressi della sua terminazione possono comprimere la superficie laterale del chiasma ottico e compromettere gli assoni provenienti dalla porzione temporale della retina omolaterale, causando un difetto nel campo visivo nasale. Gli aneurismi localizzati in vicinanza del nervo oculomotore, ad esempio a livello dell'arteria comu-nicante posteriore, dell ' arteria cerebellare superiore, o dell'apice dell'ar-teria basilare, possono causare una paralisi da compressione del III nervo cranico (Fig. l O. 7).

Emorrag1a subaracnoidea Un sanguinamento nel compartimento subaracnoideo, l'emorragia subaracnoidea, la patologia pi comune a carico dello spazio subaracnoideo. dovuta a numerose cause: negli adulti la pi comune la rottura di un aneurisma di un vaso intracranico

"'

Aneurisma Arteria comunicante posteriore

Fig. 10.7 Angiografia arteriosa digitale dell'arteria carotide interna di destra in un paziente con paralisi completa del nervo oculomotore di destra.

Proiezione laterale.

Emorragia subaracnoidea

Emorragia subaracnoidea nella scissura interemisferica

Emorragia subaracnoidea nella scissura del Silvio

Fig. 10.8 Immagine TC assiale (senza mezzo di contrasto endovenoso) a live llo dei processi clinoidei posteriori. presente un'anomala iperdensit nelle

cisterne della base e dello spazio subaracnoideo della scissura interemisferica

indicante un'emorragia subaracnoidea acuta, la cui causa stata successivamente individuata in una rottura di un aneurisma dell 'arteria

comunicante anteriore.

che decorre nello spazio subaracnoideo. Una persona con un'emorragia subaracnoidea di solito lamenta la brusca insorgenza di una cefalea, spesso descritta come "la peggior cefalea mai avuta" o "come essere colpiti in testa da un martello". Se vi il sospetto clinico, l'esame diagnostico iniziale una TC che possiede una sensibilit molto alta nell ' individuare un sanguinamento recente. Il sangue sar visibile nelle cisterne della base e nella profondit dei solchi corticali, vale a dire che disegner l'anatomia dello spazio subaracnoideo: una presentazione che permette una diagnosi certa (Fig. 10.8). Al contrario, in un'emorragia subdurale il sanguinamento viene limitato dall'aracnoide a livello della superficie inferiore della dura stessa, e il sangue rimane quindi confinato alla superficie del!' encefalo.

ARTERIE CENTRALI O PERFORANTI

~umerose piccole arterie centrali (perforanti o gangliari) originano dal ircolo arterioso o dai vasi nelle sue vicinanze (Fig. l 0.3). La maggior

parte di queste entrano nell 'encefalo attraverso la sostanza perforata anteriore e posteriore. I rami centrali vascolarizzano le strutture adiacenti , situate alla base dell ' encefalo o nelle sue vicinanze, insieme con la parte interna degli emisferi cerebrali inclusi la capsula interna, i gangli della base e il talamo. Questi rami formano quattro gruppi principali. Il gruppo anteromediale origina dall'arteria cerebrale anteriore e dalla comunicante anteriore e passa attraverso la parte mediale della sostanza perforata anteriore. Queste arterie vascolarizzano il chiasma ottico, la lamina ter-minale, le aree anteriore, preottica e sopra ottica dell 'ipotalamo, il setto pellucido, le aree paraolfattive, le colonne anteriori del fornice, il giro del cingolo, il rostro del corpo calloso e la parte anteriore del putamen e la testa del nucleo caudato . Il gruppo posteromediale origina lungo tutta la lunghezza dell ' arteria comunicante posteriore e dalla porzione prossimale dell'arteria cerebrale posteriore. Anteriormente, queste arterie vascolariz-zano l'ipotalamo e la ghiandola ipofisaria, nonch le porzioni anteriori e mediali del talamo attraverso le arterie talamoperforanti. Caudalmente, i rami del gruppo posteromediale vascolarizzano i corpi mammillari, il subtalamo, la parete laterale del terzo ventri colo, inclusa la parte mediale del talamo, e il globo pallido. Il gruppo anterolaterale principalmente composto da rami provenienti dal segmento prossimale dell'arteria cere-brale media, conosciuti anche come arterie striate, striate laterali o lenti-colostriate. Queste entrano nell'encefalo attraverso la sostanza perforata anteriore e vascolarizzano la parte posteriore dello striato, la parte laterale del globo pallido e il braccio anteriore, il ginocchio e il braccio posteriore della capsula interna. L'arteria striata mediate, proveniente dall'arteria cerebrale media o anteriore, vascolarizza la parte rostrale del nucleo caudato e il putamen e il braccio anteriore e il ginocchio della capsula interna. Il gruppo posterolaterale derivato dall'arteria cerebrale poste-riore distalmente alla sua giunzione con l'arteria comunicante posteriore e vascolarizza il peduncolo cerebrale, i tubercoli quadrigemini, la ghian-dola pineale e, attraverso i rami talamogenicolati , la parte posteriore del talamo e il corpo genicolato mediale.

VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA REGIONALE DELL'ENCEFALO

Tronco encefalico

Il midollo allungato, o bulbo, vascolarizzato dai rami delle arterie vertebrale, spinale anteriore e posteriore, cerebellare inferiore posteriore e basilare, che entrano lungo la scissura mediana anteriore e il solco mediano posteriore. I vasi che ne vascolarizzano la porzione centrale penetrano lungo le radicole dei nervi glossofaringeo, vago, accessorio e ipoglosso. Esiste una vascolarizzazione addizionale attraverso un p lesso piale proveniente dalle arterie principali stesse.

Il ponte vascolarizzato dali 'arteria basilare e dalle arterie cerebellari inferiore anteriore e superiore. Rami diretti provenienti dall'arteria basi-lare entrano nel ponte lungo la parte anteriore del solco mediano (doccia basilare). Altri vasi entrano insieme con i nervi trigemino, abducente, faciale e vestibolococleare e dal plesso piale.

TI mesencefalo vascolarizzato dalle arterie cerebrale posteriore, ce-rebellare superiore e basilare. I peduncoli cerebrali sono vascolarizzati da vasi che penetrano a livello delle loro superfici mediate e laterale. I vasi mediali entrano nella superficie medi al e del peduncolo cerebrale e vasco-larizzano anche la parte superomediale del tetto, incluso il nucleo oculo-motore, mentre i vasi laterali vascolarizzano la parte laterale del pedun-colo cerebrale e il tetto del mesencefalo. I tubercoli quadrigemini sono vascolarizzati da tre vasi su ciascun lato provenienti dalle arterie cerebrale posteriore e cerebellare superiore. Un rifornimento supplementare ai peduncoli cerebrali e ai tubercoli quadrigemini con i relativi peduncoli (corpi genicolati) deriva dal gruppo posterolaterale dei rami centrali dell'arteria cerebrale posteriore.

Cervelletto

Il cervelletto vascolarizzato dalle arterie cerebellare inferiore posteriore, inferiore anteriore e superiore. Le arterie cerebellari formano le anasto-mosi superficiali sulla superficie corticale. Sono state ipotizzate ulteriori anastomosi tra i rami pi profondi, sottocorticali.

Il p lesso corioideo del quarto ventricolo vascolarizzato dalle arterie erebellari posteroinferiori.


Chiasma, tratto ottico e radiazione ottica

La vascolarizzazione del chiasma, del tratto ottico e della radiazione ottica di considerevole importanza clinica. Il chi asma vascolarizzato in parte dalle arterie cerebrali anteriori, ma la sua porzione mediana dipende da rami provenienti dalle arterie carotidi interne che lo raggiungono attraver-so il peduncolo della ghiandola ipofisaria. Le arterie corioidea anteriore e comunicante posteriore vascolarizzano il tratto ottico, mentre la radiazio-ne ottica riceve il suo apporto vascolare attraverso i rami profondi delle arterie cerebrali media e posteriori.

Diencefalo

Il talamo vascolarizzato principalmente da rami delle arterie comuni-canti posteriori, cerebrale posteriore e basilare. Un contributo dall'arteria corioidea anteriore spesso evidente, ma questo dato oggetto di contro-versie. Il ramo mediale dell 'arteria corioidea posteriore vascolarizza la commissura posteriore, la regione dell'abenula, la ghiandola pineale e le porzioni mediati del talamo, incluso il pulvinar. Piccoli rami centrali, che originano dal poligono arterioso (del Willis) e dai vasi associati, vascola-rizzano l'ipotalamo. La ghiandola ipofisaria vascolarizzata dalle arterie ipofisarie provenienti dali 'arteria carotide interna, e le arterie cerebrale anteriore e comunicante anteriore vascolarizzano la lamina terminale.

I plessi corioidei del terzo ventricolo e dei ventricoli laterali sono vascolarizzati da rami della carotide interna e della cerebrale posteriore.

Gangli della base

La maggior parte della vascolarizzazione arteriosa dei gangli della base proviene dalle arterie striate, che sono rami della porzione iniziale delle arterie cerebrali anteriore e media. Entrano nell ' encefalo attraverso la sostanza perforata anteriore e vascolarizzano anche la capsula interna. Il nucleo caudato riceve una vascolarizzazione aggiuntiva dalle arterie corioidee anteriore e posteriore. La porzione posteroinferiore del nucleo lenticolare vascolarizzata dai rami talamostriati dell'arteria cerebrale posteriore. L'arteria corioidea anteriore, un ramo preterminale dell ' arte-ria carotide interna, contribuisce alla vascolarizzazione di entrambi i segmenti del globo pallido e del nucleo caudato. noto l'episodio in cui la legatura di questo vaso durante un intervento neurochirurgico su un paziente affetto da malattia di Parkinson provoc un miglioramento dei sintomi Parkinsoniani, probabilmente come conseguenza di un infarto del globo pallido. Questa osservazione casuale ha dato inizio alla chirur-gia del globo pallido (pallidotomia) per questa patologia (si veda anche Cap. 15).

Capsula interna

La capsula interna vascolarizzata dalle arterie centrali, o perforanti, che originano dal circolo arterioso e dai vasi associati , tra cui le arterie striate laterale e mediate che provengono dalle arterie cerebrali anteriore e media, e che irrorano anche i gangli della base. Le arterie striate laterali vascolarizzano il braccio anteriore, il ginocchio e la maggior parte del braccio posteriore della capsula interna e sono comunemente coinvolte negli ictus ischemici ed emorragici. Uno dei rami striati di maggior calibro, proveniente dall'arteria cerebrale media, conosciuto come "ar-teria dell'emorragia cerebrale di Charcot". L'arteria striata mediale, un ramo del segmento prossimale dell ' arteria cerebrale media o anteriore, vascolarizza il braccio anteriore e il ginocchio della capsula interna e i gangli della base. L' arteria corioidea anteriore contribuisce anche alla vascolarizzazione della porzione ventrale del braccio posteriore e della parte retrolenticolare (retrolentiforme) della capsula interna.

Ictus ischemico

Il termine ictus si riferisce alla sindrome clinica caratterizzata dall 'insor-genza rapida di un deficit neurologico focale non correlato ad attivit epilettica. Se la causa l'interruzione, o la riduzione, del flusso arterioso a una parte del cervello si utilizza il termine ictus ischemico (si veda Fig. l 0.9), in contrapposizione all'ictus emorragico, ad esempio un ' emorragia subaracnoidea. L' interruzione del flusso ematico pu essere dovuta a una patologia del lume del vaso, come una trombosi o un embolo (comune); a una patologia che origina all ' esterno del lume del vaso, come un 'occlu-sione causata dall ' effetto massa esercitato da un tumore o da un ematoma (rara); oppure a una patologia della parete vasale come nel caso delle arteriti infettive o infiammatorie (rare). I sintomi e i segni di ictus ische-mico dipendono dalla localizzazione e dall ' estensione de li' infarto arterio-so. In certe aree, anche un ictus di piccolo volume pu avere effetti 207

208


Fig. 10.9 A. Proiezione frontale di un'angiografia dell 'arteria carotide interna sinistra che mostra una stenosi focale a livello dell 'arteria carotide interna sinistra e dell'origine dell'arteria cerebrale media sinistra B. Immagine RM T2-pesata dell'encefalo a livello dei gangli della base. presente un'anomala iperintensit a livello del putamen sinistro e dell'adiacente sostanza bianca, che indica un'area infartuale. probabile che in questo caso l'infarto sia dovuto all'occlusione dei piccoli vasi perforanti che originano nell'area della stenosi e che vascolarizzano i gangli della base.

devastanti. Ad esempio, la capsula interna e la maggior parte dei gangli della base adiacenti sono vascolarizzati da piccole arterie perforanti, che rappresentano una localizzazione comune dell'ictus ischemico. Le vie motorie corticobulbari e corticospinali e le fibre talamocorticali dei neu-roni sensitivi di terzo ordine passano tutte attraverso la capsula interna, cosicch essa effettivamente l 'unica via che unisce la corteccia cerebrale con altre regioni del nevrasse. Il deficit neurologico risultante da un ictus localizzato nella capsula interna pu includere un 'emiparesi spastica controlaterale, un'emianestesia controlaterale e deficit cognitivi.

possibile in caso di un'occlusione di un vaso di grande calibro, come ad esempio l'arteria carotide interna al collo, che il paziente non manifesti alcun sintomo, se presente un adeguato flusso sanguigno che vascola-rizza l'area cerebrale colpita a partire da altri distretti (circolo collaterale) . Il ruolo principale del poligono del Willis di permettere ci, redirezio-nando il flusso ematico da altri distretti, come ad esempio dall'arteria carotide controlaterale o dal sistema vertebrobasilare, nel caso considera-to sopra. Se il circolo arterioso completo, due o anche tre delle quattro principali arterie che vascolarizzano l'encefalo possono essere occluse senza provocare alcun ictus ischemico. Sfortunatamente il poligono del Willis raramente completo (ci accade in circa ill5% della popolazio-ne): l 'ictus ischemico quindi spesso causato dalla mancanza di un circolo

collaterale adeguato. Ad esempio, un individuo in cui n l ' arteria comu-nicante posteriore n l'anteriore sono pervie andr incontro a ictus ische-mico se si verifica un'occlusione di un 'arteria carotide interna, in quanto le arterie cerebrali anteriore e posteriore non possono ricevere un flusso collaterale dal poligono di Willis incompleto. Un flusso collaterale pu provenire anche dalle anastomosi tra i rami distali del! ' arteria carotide esterna (ad es. dall'arteria meningea media), ma invariabilmente esso non sufficiente a vascolarizzare l'intero emisfero.

invece alquanto paradossale che pi l'occlusione del vaso cerebrale distale, maggiori sono le probabilit che possa causare un ictus ische-mico (sebbene il volume dell'area infartuata sia minore). Ci accade in quanto la maggior parte della capacit di costituire circoli collaterali a livello prossimale, principalmente a livello del poligono del Willis. Ad esempio, un embolo formato nella parte prossimale dell ' arteria carotide interna pu giungere fino al segmento MI dell ' arteria cerebrale media omolaterale e occludere il vaso. Non vi sono di fatto circoli collaterali a questo livello e un ictus ischemico risulta inevitabile, a meno che in tempo utile il vaso non venga liberato dali ' embolo e il flusso ematico ripristinato.

Corteccia cerebrale

L' intera vascolarizzazione della corteccia cerebrale origina dai rami cor-ticali delle arterie cerebrali anteriore, media e posteriore (Figg. l 0.4, l 0.5). In generale, i rami lunghi attraversano la corteccia e penetrano nella sottostante sostanza bianca per 3 o 4 cm senza comunicare tra loro. I rami brevi sono confinati alla corteccia cerebrale e formano una compatta rete nella regione intermedia della sostanza grigia, mentre le zone interne ed esterne risultano scarsamente vascolarizzate. Anche se i vasi adiacenti si anastomizzano sulla superficie del! ' encefalo, questi diventano arterie terminali non appena vi penetrano. In generale, le anastomosi superficiali avvengono solo tra i rami microscopici delle arterie cerebrali ed esistono poche evidenze sul fatto che possano fornire un circolo alternativo ade-guato dopo l'occlusione dei rami di maggior calibro .

La superficie laterale dell ' emisfero principalmente vascolarizzata dall ' arteria cerebrale media. Questa distribuzione include le aree della corteccia motoria e somatosensitiva che rappresentano l'intero corpo, a eccezione dell ' arto inferiore, e anche la corteccia uditiva e le aree del linguaggio. L'arteria cerebrale anteriore vascolarizza una striscia di cor-teccia in corrispondenza del margine superomediale dell'emisfero, indie-tro fino al solco parieto-occipitale. Il lobo occipitale e la maggior parte della circonvoluzione temporale inferiore (a esclusione del polo tempora-le) sono vascolarizzati dall'arteria cerebrale posteriore. Le superfici me-diale e inferiore dell ' emisfero sono vascolarizzate dalle arterie cerebrali anteriore, media e posteriore. L'area vascolarizzata dali' arteria cerebrale anteriore la pi ampia e si estende fino quasi al solco parieto-occipitale e include la parte medi al e della superficie orbitaria. Il resto della superfi-cie orbitaria e il polo temporale sono vascolarizzati dall ' arteria cerebrale media, mentre le porzioni rimanenti delle superfici mediale e inferiore sono vascolarizzate dali ' arteria cerebrale posteriore.

Nei pressi del lobo occipitale, la zona di giunzione tra i territori delle arterie cerebrale media e posteriore corrisponde alla corteccia visiva (striata) che riceve informazioni dalla macula. Quando l'arteria cerebrale posteriore occlusa, pu manifestarsi un fenomeno conosciuto come "risparmio maculare" nel quale la visione connessa alla parte centrale della retina preservata. Un circolo collaterale costituito da rami dell'arteria cerebrale media insieme con rami dell ' arteria cerebrale posteriore pu fornire una spiegazione per questo fenomeno. Inoltre, in alcuni individui, la stessa arteria cerebrale media pu vascolarizzare l'area della macula.

Aree watershed Le aree dell ' encefalo posizionate ai margini estremi dei territori di distribuzione delle principali arterie cerebrali sono deno-minate aree watershed (spartiacque): sono le prime a essere private di un adeguato flusso di sangue in caso di un'ipoperfusione cerebrale. Infarti ischemici della corteccia o della sottostante sostanza bianca, nelle zone di confine tra questi territori , sono conosciuti come infarti "watershed", (spartiacque o di confine). Esistono alcune evidenze a favore dell'esisten-za di una seconda zona di confine tra territori arteriosi, la zona di confine interna, situata all ' interno della sostanza bianca nel centro semiovale e nella corona radiata (tra le perforanti lenticolostriate e i rami penetranti profondi del segmento distale dell ' arteria cerebrale media).

Flusso ematico cerebrale

L'encefalo privo sia di depositi di glucosio sia di mezzi per accumulare ossigeno e dipende quindi continuamente da un adeguato flusso ematico. Ha un alto tasso metabolico rispetto ad altri organi, in conseguenza delle richieste metaboliche dovute alla continua attivit delle cellule nervose.

Il flusso ematico destinato alla sostanza grigia maggiore rispetto a quello della sostanza bianca.

Il flusso ematico cerebrale nell'encefalo dell'uomo circa di 50 ml g 1

min- 1 Il flusso ematico cerebrale globale autoregolato, vale a dire che esso rimane costante negli individui normali nonostante le variazioni della pressione arteriosa media in un intervallo tra 8. 7-18.7 kPa ( 65-140 mmHg). Se la pressione arteriosa scende al di sotto di questo intervallo, il flusso cerebrale diminuisce. Al contrario, se la pressione sale al di sopra di questo intervallo, il flusso ematico pu aumentare. La pressione all ' interno del lume arterioso o arteriolare controlla direttamente la contrazione della muscolatura intramurale, cosicch, ad esempio, un aumento della pressio-ne arteriosa causa una vasocostrizione delle arterie e il flusso ematico rimane costante.

Sebbene normalmente l'autoregolazione assicuri che il flusso ematico cerebrale globale rimanga costante, il flusso ematico regionale varia in risposta al livello di attivit delle cellule nervose e, quindi, alle richieste metaboliche locali. Ci stato dimostrato per molte aree cerebrali, incluse le regioni motorie e sensitive corticali, per le zone coinvolte nell'attivit epilettica e perfino per le aree corticali coinvolte nei processi cognitivi complessi. I principali fattori locali che influiscono sul flusso ematico regionale sono la concentrazione locale di ioni idrogeno (H+) o di anidride carbonica, che causano una dilatazione arteriosa, sia attraverso un 'azione diretta sull ' endotelio sia attraverso mediatori indiretti come l'ossido nitrico.

Non tutte le sostanze circolant nel sangue arterioso hanno accesso al parenchima cerebrale: materiali particolati, come ad esempio i batteri , ne sono esclusi. In generale, molecole li pofi! e e di dimensioni piccole, come l' ossigeno e l'anidride carbonica, possono attraversare la barriera emato-encefalica, mentre quelle idrofile (a esclusione del glucosio) ne sono impedite. Le basi cellulari della barriera ematoencefalica sono discusse nel Capitolo 3.

Il drenaggio venoso dell'encefalo avviene attraverso un complesso siste-ma di vene profonde e superficiali, sprovviste di valvole e dotate di una parete sottile priva di tessuto muscolare. Perforano l' aracnoide e lo strato interno della dura madre per aprirsi nei seni venosi della dura (si veda Cap. 20)

DRENAGGIO VENOSO DELLA FOSSA POSTERIORE

Le vene del tronco encefalico formano un plesso venoso superficiale situato in profondit rispetto alle arterie. Le vene del bulbo drenano nelle vene del midollo spinale o degli adiacenti seni venosi durali, oppure nelle incostanti vene radicolari che accompagnano gli ultimi quattro nervi cranici fino al seno petroso inferiore o a quello occipitale, oppure drenano nella parte superiore del bulbo della vena giugulare.

Le vene midollari mediane anteriore e posteriore possono decorrere lungo la fessura mediana anteriore e il solco mediano posteriore, per mettersi in continuit con le vene spinali situate nelle aree corrispondenti . Le vene pontine, che possono includere una vena mediana e una vena laterale da ciascun lato, drenano nella vena basale, nelle vene cerebellari, nei seni petrosi, nel seno trasverso o nel plesso venoso del forarne ovale. Le vene del mesencefalo si uniscono alla grande vena cerebrale o alla vena basale.

Le vene del cervelletto drenano principalmente nei seni adiacenti oppure, nel caso delle vene provenienti dalla superficie superiore, nella grande vena cerebrale. Le vene cerebellari decorrono sulla superficie del cervelletto e consistono in un gruppo inferiore e uno superiore. Le vene cerebellari superiori possono decorrere anteromedialmente sopra al verme superiore fino al seno retto o alla grande vena cerebrale, oppure decorrono lateralmente fino al seno trasverso e al seno petroso superiore. Le vene cerebellari inferiori includono un piccolo vaso mediano che decorre all'indietro sulla superficie inferiore del verme per entrare nel seno retto o sigmoideo. I vasi che decorrono lateralmente si uniscono ai seni petroso inferiore o a quello occipitale.

DRENAGGIO VENOSO DELL'EMISFERO CEREBRALE

Le vene cerebrali esterne e interne drenano le superfici e la porzione inferiore dell'emisfero cerebrale (Figg. 10.10, 10.11, 10.12 e 10.13).

Le vene cerebrali esterne possono essere divise in tre gruppi, denomi-nati superiore, medio e inferiore.

DRENAGGIO VENOSO DELL'ENCEFALO

Da otto a dodici vene cerebrali superiori drenano le superfici supero-laterale e mediate di ciascun emisfero. Queste seguono principalmente i solchi, sebbene alcune possano passare sopra le circonvoluzioni (o giri). Risalgono fino al margine superomediale dell'emisfero, dove ricevono piccole vene dalla superficie mediale e si aprono nel seno sagittale superiore. Le vene cerebrali superiori nella parte anteriore dell'emisfero si uniscono al seno quasi ad angolo retto. Le vene posteriori di calibro maggiore sono dirette obliquamente in avanti, contro la direzione del flusso nel seno, una disposizione che pu impedire il loro collasso in caso di aumento della pressione intracranica.

La vena cerebrale superficiale media drena la maggior parte della superficie laterale dell'emisfero e segue la scissura laterale per terminare nel seno cavernoso. Una vena anastomotica superiore corre posterosupe-riormente tra la vena cerebrale superficiale media e il seno sagittale superiore, connettendo in questo modo i seni sagittale superiore e caver-noso. Una vena anastomotica inferiore passa sopra il lobo temporale e connette la vena cerebrale superficiale media con il seno trasverso. La vena cerebrale profonda media drena la regione dell'insula e si unisce alle vene cerebrali anteriori e alle vene striate per formare la vena basale. Le aree drenate dalle vene cerebrale anteriore e striate corrispondono all'in-circa a quelle vascolarizzate dali 'arteria cerebrale anteriore e dai rami centrali che entrano nella sostanza perforata anteriore. Le vene basali passano posteriormente, lungo la fossa interpeduncolare e il m esencefalo,

Vene talamostriate e corioidee

Vena anastomotica superiore Seno sagittale superiore

Seno sagittale inferiore

Vena

vena cerebrale

Vena cerebrale media superficiale

~~~~trtt b~:~~ retto

'---Vena anastomotica

inferiore

Seno petroso superiore Seno occipitale

Fig. 10.1 O Il circolo venoso cerebrale, osservato dal lato sinistro, con le vene superficiali e profonde dell'encefalo e i rispettivi rapporti con i seni venosi della dura madre.

Vene cerebra li superficiali

Vena anastomotica inferiore

Vena anastomotica

Seno sigmoideo

'-----Vena giugulare interna

Fig. 10.11 Vene cerebrali esterne (superficiali) dell'emisfero sinistro e relativi rapporti con i seni venosi dell a dura madre. 209

l

210


Corpo calloso

Setto pellucido

Nucleo Vena caudato talamostriata

Talamo Vena

Vena cerebrale Corioidea interna

Plesso corioideo

Vena basale

Grande vena cerebrale

Fig. 10.12 Le vene cerebrali interne (profonde), osservate dall'alto in seguito a rimozione della parte centrale del corpo calloso.

ricevono le tributarie da queste regioni e si uniscono infme alla grande vena cerebrale.

Le vene cerebrali inferiori sulla superficie orbitaria del lobo frontale si uniscono alle vene cerebrali superiori e drenano quindi nel seno sagit-tale superiore. Quelle sul lobo temporale si anastomizzano con le vene basali e le vene cerebrali medie e drenano nei seni cavernoso, petroso superiore e trasverso.

La vena basale inizia a livello della sostanza perforata anteriore attra-verso l'unione di una piccola vena cerebrale anteriore, (che accompagna l'arteria cerebrale anteriore) con una vena cerebrale profonda media (che riceve le tributarie dall'insula e dai giri vicini e decorre nella scissura laterale) e con una vena striata, (che emerge dalla sostanza perforata anteriore). La vena basale passa indietro intorno al peduncolo cerebrale fino alla grande vena cerebrale e riceve le tributarie dalla fossa interpe-duncolare, dal como inferiore del ventricolo laterale, dal giro paraippo-campico e dal mesencefalo.

La vena cerebrale interna drena le parti profonde dell ' emisfero e i plessi corioidei del terzo ventricolo e dei ventricoli laterali. formata nei pressi del foro interventricolare, dietro la colonna del fornice, principal-mente dali ' unione delle vene talamostriata e corioidea, sebbene numerose vene pi piccole convergano dalle strutture circostanti anche in quest'area. La vena talamostriata decorre anteriormente, tra il nucleo caudato e il talamo, e riceve molte tributarie da entrambe le aree. La vena corioidea ha un decorso irregolare lungo l' intero p lesso corioideo e riceve le vene provenienti dall ' ippocampo, dal fornice, dal corpo calloso e dalle strutture adiacenti. Dopo la loro origine, le due vene cerebrali interne muovono all ' indietro parallele sotto lo splenio del corpo calloso, ove esse si uniscono per formare la grande vena cerebrale. Quest 'ultima un breve vaso mediano che curva in modo deciso verso l'alto nei pressi dello splenio del corpo calloso e drena nell ' estremit anteriore del seno retto dopo aver ricevuto le vene basali dei due lati.

Trombosi venosa o dei seni durai' 1 acranici Una delle pato-logie potenzialmente pi gravi che coinvolgono il sistema venosa intra-cranico la trombosi venosa o dei seni durali.

In questa patologia, il sangue coagula all'interno dei seni durali e/o delle vene in tra craniche e l'ostruzione del drenaggio venoso che ne deriva pu creare delle complicazioni che mettono a rischio la vita del paziente.

In molti casi, la causa di una trombosi venosa intracranica o dei seni durali non viene identificata: i traumi che coinvolgono i seni durali o le infezioni in prossimit dei seni (ad es. una mastoidite) si accompagnano a un rischio significativo di trombosi. Alcune condizioni che aumentano la coagulabilit ematica, come i contraccettivi orali, la gravidanza, la disidratazione e le anomalie congenite della cascata coagulativa, rappre-sentano ulteriori fattori di rischio.

Seno sagittale superiore

Grande vena cerebrale

Seno retto

Confluenza dei seni

Seno trasverso


Confluenza dei seni


Confluenza dei seni

Fig. 10.13 Angio-RM venosa a 3.0 T in proiezione laterale (A) , frontale (B) e superiore (C).

Nei casi pi gravi, i pazienti con una trombosi venosa dei seni intra-cranici sono moribondi, in coma o con gravi crisi epilettiche: in queste situazioni la prognosi non favorevole. I coaguli all 'interno dei seni durali e/o delle vene dell corteccia cerebrale ostruiscono il drenaggio del sangue venosa dall ' encefalo causando ipertensione venosa. Quando la pressione nel sistema venoso si avvicina alla pressione arteriosa, il flusso ematico che rifornisce le aree affette dell'encefalo diminuisce. Se scende al di sotto di una soglia critica, il tessuto cerebrale diventa ischemico e pu andare incontro a morte (infarto venosa). Quando la vascolarizzazio-ne arteriosa ancora presente, le aree infartuali dell'encefalo spesso vanno incontro a un ' importante emorragia che sovente pu diventare causa di morte per il paziente.

Sebbene possano avvenire insieme, i clinici distinguono tra le trombosi che coinvolgono il sistema venosa "superficiale" e quello "profondo" (Fig. l 0.1 0). Una trombosi superficiale di solito coinvolge il seno sagittale superiore (con o senza interessamento delle vene corticali), mentre una trombosi profonda di solito coinvolge la vena del Galeno e il seno retto. Le aree degli emisferi cerebrali coinvolte sono di fferenti nei due casi: una trombosi superficiale interessa gli emisferi cerebrali (in particolare la

sostanza bianca), mentre una trombosi profonda coinvolge il talamo e i gangli della base. Tuttavia, una caratteristica comune la tendenza a un coinvolgimento bilaterale dei due emisferi cerebrali, poich tutti i princi-pali canali venosi di drenaggio sono sulla linea mediana e ricevono il drenaggio venoso di entrambi gli emisferi.

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DRENAGGIO VENOSO DELL'ENCEFALO

Se l'estensione di una trombosi venosa o dei seni durali intracranici meno importante, o se esiste un drenaggio venoso alternativo a partire da un adeguato circolo collaterale, il paziente pu avere sintomi meno gravi come cefalee o disturbi visivi. Questi sintomi sono dovuti ali ' ipertensione endocran ica e, se non trattati, possono cronicizzare.

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capitolo 10 gray

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