capitulos de nutricion

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Requerimientos y recomendaciones 1

REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES DE ENERGÍA YPROTEÍNAS.

José Riumallo

NECESIDADES DE ENERGÍA

El estudio de los requerimientos nutricionales

del hombre y como satisfacerlos en la práctica

es primordial en el análisis de los problemas

nutricionales. Se han usado diversos métodos

para determinar los requerimientos nutricionales

humanos. Es fundamental comprender que la

malnutrición puede ocurrir en dos sentidos,

tanto, por déficit como por exceso en la ingesta

de nutrientes. Lo requerido es la cantidad

necesaria para un óptimo estado de salud, por

lo que es fundamental definir tanto el mínimo

requerido, como el máximo compatible con una

salud óptima.

Objetivos para determinar los

requerimientos:

• Poder establecer recomendaciones que

permitan orientar la alimentación de las

poblaciones.

• Guiar la disponibilidad y consumo de

alimentos para propender a un nivel óptimo

de salud y

• Evaluar la calidad de la dieta de satisfacer

estas necesidades.Para establecer recomendaciones es necesario

considerar no solo el promedio de

requerimientos sino que se deben cubrir los

requerimientos para la mayoría de la población.

Esto significa en términos estadísticos, tomar el

promedio y sumarle dos desviaciones

estándares, lo que incluye al 97,5% de la

población, siempre que la muestra estudiada

sea representativa del universo al cual se va

aplicar la recomendación. En el caso de los

requerimientos energéticos es fundamental

hacer una excepción a las normas previamente

definidas, ya que una ingesta que cubra los

requerimientos de la mayoría de la población

será excesiva para muchos y como el exceso

de energía no se elimina, sino que se almacena,

como tejido adiposo, esta recomendación

llevaría a la mayor parte de la población a la

obesidad. Por lo tanto en este caso la

recomendación se establece en base al

promedio de los requerimientos.

Estos principios generales han orientado la

mayor parte de las recomendaciones

formuladas a nivel de los países. Sin embargo,

al pretender aplicarlas es necesario examinar

los factores que pueden afectar la capacidad de

la dieta de satisfacerlas.

El Comité de Expertos FAO/OMS/UNU ha

definido las necesidades energéticas de un

individuo como "El nivel de ingesta calórica

suficiente para compensar su gasto

energético, siempre y cuando el tamaño yla composición corporal del organismo de

ese individuo sean compatibles con un buen

estado de salud y permita el mantenimiento

de la actividad física que sea

económicamente necesaria y socialmente

deseable.




En niños, embarazadas y nodrizas este

requerimiento debe incluir además la energía

necesaria para el depósito de tejidos ysecreción de leche a una velocidad o en

cantidades compatibles con una buena salud.

Las cifras de los requerimientos se obtienen por

mediciones hechas individualmente. Las

determinaciones hechas en sujetos del mismo

sexo y edad, tamaño corporal y actividad física

similares se agrupan para obtener el

requerimiento energético, junto con una

medición de su variabilidad. Estos resultados se

usan para predecir los requerimientos de otrosindividuos con las mismas características, y

están orientados a cubrir el gasto energético

ideal. De hecho, este es el procedimiento

utilizado en adultos y niños de 10 o más años

de edad.

En menores de 10 años, la estimación del gasto

energético se hace en base a la ingesta de

grupos de niños de países industrializados que

crecen y se desarrollan en forma normal,

debido a la inexistencia de métodos adecuadospara medir el gasto energético en estos grupos

etarios.

Componentes del gasto energético:

El hombre obtiene la energía que utiliza de los

alimentos que ingiere. No toda la energía

contenida en los alimentos es utilizable y parte

de ella se pierde en las deposiciones (5%) y

orina (3%). Esta pérdida de energía estáconsiderada en base a la aplicación de los

factores de conversión calórica de Atwater (4

kcal por gramo de proteína y carbohidrato, 9

kcal. por gramo de grasas; 7 kcal por gramo de

alcohol).

Aunque se continúe usando esta nomenclatura

debe recordarse que actualmente la unidad de

energía reconocida por el Sistema Internacional

de Unidades (SI) es el Joule o Julio.Equivalencias:

1 Kcal = 4.184 Kj.

1 Kj = 0.239 Cals. (Kilojulios)

1 Mj = 1.000 Kj = 239 Kcal. (Megajulios)

En cuanto a las necesidades de energía de un

individuo, éstas dependen de su gasto

energético, cuyos componentes son:

1.-Metabolismo basal: Se define como laactividad mínima compatible con la vida o

conjunto de procesos que constituyen los

intercambios de energía en reposo (consumo de

O2: 4.8 Kcal por lt. de O2 consumido) de un

sujeto en relajación muscular absoluta, después

de 8 horas de sueño y 12 horas después de la

última comida. Normalmente es responsable de

la mayor cantidad de energía consumida (50%

o más).

2.-El crecimiento o neoformación tisular,que incluye el valor energético del tejido

formado y el costo energético necesario para

sintetizarlo.

3.-La acción dinámica específica, o lo que se

denomina efecto calorigénico o metabólico de

los alimentos (aumento del consumo de O2 o

producción de calor después de una comida).

Se estima que puede representar un 10% de la

ingesta.

4.-La energía metabolizable de orina y

deposiciones que en promedio alcanza un 8%.

Por lo tanto, 92% de la energía de una dieta

mixta puede ser considerada disponible.




5.-La actividad física ocupacional o trabajo

(categorizada en ligera, moderada, e intensa) y

discrecional o no ocupacional. El Comité de

Expertos FAO/OMS/UNU confiere granimportancia a esta actividad, sugiriendo el

término discrecional o socialmente deseable

para el bienestar y salud del individuo y/o

población.

Recomendación específica es la realización de

20 minutos diarios de una actividad llamada de

mantención cardiovascular, al máximo de

capacidad aeróbica.

Estándares de Referencia:

El factor principal de los requerimientos

energéticos es el peso corporal. Para definirlos

es necesario previamente establecer los

patrones de referencia de tamaño corporal a

utilizar. Los estándares aconsejables para niños

y adultos se han definido utilizando estándares

Estimación del requerimiento diario en

adultos:

Siendo el Metabolismo Basal (MB) elcomponente principal del Gasto Energético

(GE) las recomendaciones de energía

FAO/OMS/UNU

1985 se plantean

tomando como base

el Metabolismo

Basal según peso

corporal, en

ecuaciones de

regresión linealprovenientes del

análisis del gasto

energético de

individuos adultos

de diferentes

nacionalidades y

razas.

Esto en parte se

justifica por el hechode que el MB al

igual que el costo energético de las actividades

físicas son proporcionales a la masa corporal.

De hecho una primera aproximación a los

valores de MB, se pueden obtener aplicando

las ecuaciones de regresión basado en el peso

corporal del sujeto, las que se muestran en el

recuadro

Una vez que se determina el gasto energéticobasal según peso corporal utilizando las

ecuaciones ya señaladas, el cálculo energético

correspondiente a cada categoría de actividad

física se expresa en múltiplos de la Tasa de

Metabolismo Basal (TMB), y se realiza

utilizando las cifras o factores de TMB por

categoría de actividad publicada por

Ecuaciones para predecir la Tasa Metabólica Basal(kcal/24 horas) a partir del Peso Corporal.

Varones Mujeres

Edad (años) MB (kcal/24 h) MB (kcal/24 h)

0 - 3 (60.9 x P) - 54 (61.0 x P) - 513 - 10 (22.7 x P) + 495 (22.5 x P) + 499

10 - 18 (17.5 x P) + 651 (12.2 x P) + 74618 - 30 (15.3 x P) + 679 (14.7 x P) + 49630 - 60 (11.6 x P) + 879 ( 8.7 x P) + 829

> 60 (13.5 x P) + 487 (10.5 x P) + 596

* P = peso corporal en kilogramos.

Fuente: FAO/OMS/UNU. Necesidades de Energía y de Proteínas

Serie Inf.Técn.724. OMS, Ginebra 1985.




FAO/OMS/UNU 85. Esto implica conocer el

tiempo utilizado en cada actividad física por los

individuos que serán objeto de la

recomendación durante las 24 horas del día.Estos mismos organismos han preparado

cuadros con el gasto energético promedio en

categorías de actividad ocupacional o

remunerada, expresado como múltiplo de la

TMB, como se muestra en la tabla 1, esta

información es útil para el cálculo del gasto

energético de grupos de población.

Las necesidades energéticas de los niños

durante los primeros seis meses de vida hansido estimadas por observación de las ingestas

de lactantes alimentados al pecho y que crecen

normalmente. Las necesidades individuales

varían mucho según la actividad del niño, pero

siempre son proporcionalmente mayores que en

otras etapas de la vida para cubrir las mayores

demandas debidas al rápido crecimiento.

Las recomendaciones de energía para los niños

de 1 a 10 años se basan en las ingestas realesde niños sanos que crecen normalmente

obtenidas a través de la aplicación de encuestas

alimentarias.

Estimación de requerimientos energéticos

en el adulto.

La estimación de los requerimientos energéticos

diarios del adulto sigue las siguientes etapas:

1) Determinar el MB más apropiado2) Determinar el tiempo promedio diario de

sueño o reposo en cama

3) Se asume que el resto de tiempo de vigilia

transcurre a gasto mínimo de mantención (1.4 x

MB).2)

4) determinar el tiempo de actividad

ocupacional y su gasto energético

Embarazadas: Las necesidades de energía

adicionales para embarazadas varían según el

tipo de actividad correspondiendo 285 Cals/díapara aquellas que mantienen su actividad

normal y 200 Cals. para quienes reducen su

actividad.

Nodrizas: La energía adicional es de 500

Cals/día.

Clima: Según los expertos no hay ninguna base

cuantificable para corregir las recomendaciones

según el clima.

Fibra: Existe un método para corregir la

energía de la dieta según contenido de fibra. Endietas con alto contenido de fibra en que la

disponibilidad de energía es menor, se corrige

el aporte calórico en 5% (multiplicar Calorías

totales x 0.95).

Métodos que se utilizan para estimación

del gasto energético:

El costo energético de cualquier actividad

puede estimarse por calorimetría directa oindirecta.

-Calorimetría directa: El método se basa

fundamentalmente en el principio de que toda la

energía utilizada por el organismo se disipará

eventualmente como calor; utiliza una cámara

especial y perfectamente aislada, cubierta con

un sistema de cañería por donde pasa agua que

captura el calor que está liberando el individuo.

Es un método muy exacto y reproducible, conbajo margen de error.. La principal limitante de

la calorimetría directa es la necesidad de

confinar al individuo en una situación muy

alejada de lo que él realmente hace en su vida

habitual.




Los calorímetros directos son caros, su manejo

altamente complicado y existen sólo en muy

pocos centros especializados de Europa y Nor-

teamérica. En la actualidad tienden a ser reem-plazados por cámaras respiratorias que con-

servan las características de calorímetro directo

(con producción de calor, medida ahora

electrónicamente) y que poseen capacidad para

la medición continua de consumo de oxígeno y

producción de anhídrido carbónico.

-Calorimetría indirecta: Se basa en la

proporcionalidad que existe entre O2

consumido en un tiempo determinado y el gastoenergético, utilizando un equipo que hace

posible medir el intercambio gaseoso (O2 y

CO2) entre el individuo y el ambiente. Al

relacionar el consumo de O2 y CO2 se obtiene

el cuociente respiratorio lo que da una

información de la mezcla de nutrientes que se

está metabolizando u oxidando. En promedio

para sujetos en dieta mixta por cada litro de

oxígeno consumidos se liberan o gastan 5 Kcal.

Estimar el consumo de oxígeno en un sujeto porun período determinado y mientras, realiza una

determinada actividad, permite establecer el

costo energético de dicha actividad. La calori-

metría indirecta puede realizarse recogiendo el

aire espirado en bolsas especiales o utilizando

sistemas abiertos de flujo de aire conectados a

un computador (Canopy). Existen numerosastablas compiladas durante los últimos 30-40

años, en que se da el costo energético para una

gran variedad de actividades físicas o

recreacionales.

-Métodos para medir el gasto energético

diario:

-Método Factorial: El método factorial

combina el registro diario de actividades

calculando el costo de éstas, medido

directamente por calorimetría indirecta o toma-

do de informes de la literatura.

El método factorial es un método difícil de

realizar que requiere gran esfuerzo, coope-

ración y honestidad de parte de los sujetosestudiados y del investigador. Las principales

fuentes de error están en la

acuciosidad y veracidad de los

registros y en la posibilidad de

reproducir fielmente las diferentes

actividades habituales del sujeto

cuando se estima el costo

energético de las mismas.

-Registro continuo de fre-cuencia cardíaca: Se ha

observado que existe una relación

lineal entre frecuencia cardíaca y

consumo de oxígeno. El carácter

de la relación y la inclinación de la

curva de regresión de consumo de

oxígeno/frecuencia cardíaca, varía de uno a

COSTO CALORICO DE ALGUNAS ACTIVIDADESEXPRESADO EN UNIDADES DE METABOLISMO

BASAL POR HORA

Caminar 3.5 Subir escalas 4.0Subir cerros 7.0 Ciclismo 8.0Jogging 6.0 Remar 3.5Nadar 6.0 Esquiar 7.0

Bowling 3.0 Tenis 7.0Futbol 7.0 Golf 5.0Jardinear 4.5 Pintar paredes 4.5Gimnasia 4.0 Danza aeróbica 5.0




otro sujeto de tal manera que la magnitud de la

relación hay que establecerla individualmente.

Para esto se hace trabajar al sujeto a 3 ó 4

cargas de trabajo submáxima pero crecientes yse registra al mismo tiempo frecuencia cardíaca

y consumo de oxígeno. Por una serie de

dispositivos portátiles disponibles actualmente y

que no interfieren mayormente con la actividad

del sujeto, se puede obtener por uno o varios

días el registro continuo de la frecuencia

cardíaca durante las 24 horas y en base a ésto

y a la regresión ya establecida el consumo

diario de oxígeno y por lo tanto el gasto

energético diario.

La principal crítica a este método está en el

hecho de que la linearidad de la regresión entre

consumo de oxígeno y frecuencia cardíaca

tiende a perderse a frecuencias inferiores a los

100 latidos/minuto que son las que probable-

mente encontraremos la mayor parte del tiempo

en individuos que tienen un hábito sedentario de

vida con actividades ocupacionales de tipo

liviana o moderada.

-Agua doble isotópica: El método se basa en

la reconocida relación que existe entre

respiración y metabolismo del agua y que está

dada fundamentalmente por la reacción

catalizada por la anhidrasa carbónica a nivel de

los eritrocitos:

CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3-

Ya en 1949, Lipson había descrito el hecho de

que se establecía un equilibrio isotópico entre

018 del CO218 espirado.

Después de dar una carga de agua doblemente

marcada con Deuterio y O18 (H*2O* o

D2O*)se alcanza un nivel inicial de isótopos en

el agua corporal. Luego se produce una

progresiva disminución de la concentración de

los mismos. En el caso del H2 o deuterio por

eliminación sólo de agua corporal, en cambio,en el caso del O18 este se elimina tanto en el

H2O como en el CO2, de tal manera que la

diferencia entre la velocidad de eliminación del

H2 y del O18 es proporcional a la eliminación de

CO2 y permite estimar la cantidad de CO2,

eliminando en un período de varios días (5 a 14

días). Conociendo la producción de CO2 para

un período determinado se puede establecer

para el mismo período el consumo de oxígeno a

través de la relación:

Prod. CO2

---------- = Consumo O2

R.Q.

Donde R.Q. = Coeficiente respiratorio

Producción de CO2 ----------

Consumo O2

En condiciones de dieta mixta normal el R.Q.

es de aproximadamente 0.85 y mejores aproxi-

maciones a su valor real pueden hacerse por el

estudio de la composición de la dieta recibida y

los cambios en composición corporal produci-

dos en el período de observación. El métodode agua doblemente marcada se ha introducido

sólo recientemente al estudio de gasto

energético en sujetos adultos humanos (Scho-

eller 1982) y ofrece buenas expectativas como

método, por cuanto se trata de un método no

invasor, que no implica ningún riesgo para el

sujeto (Deuterio y O18 son isótopos estables,




no radiactivos) y que no interfiere en absoluto

con la actividad normal y habitual del sujeto.

¡Error! Marcador no

definido.NECESIDADES DE PROTEÍNAS.

Las proteínas de los alimentos proporcionan al

organismo los aminoácidos esenciales,

indispensables para la síntesis tisular y para la

formación de hormonas, enzimas, jugos

digestivos, anticuerpos y otros constituyentes

orgánicos. Además suministran energía, perodado su alto costo e importancia para el

crecimiento, mantención y reparación de

tejidos, no es conveniente usar proteínas con

fines energéticos.

Las necesidades de proteínas fueron definidas

por el Comité de Expertos FAO/OMS/UNU

1985, como: el nivel más bajo de ingesta de

este nutriente para compensar las pérdidas

de nitrógeno corporal en sujetos que semantienen en balance energético con una

actividad física moderada. En niños y

mujeres embarazadas y nodrizas el

requerimiento proteico incluye además las

necesidades de crecimiento y aquellas aso-

ciadas al depósito de tejidos, y producción de

leche para permitir el crecimiento y desarrollo

normal del lactante, compatibles con la buena

salud.

Para estimar las necesidades de proteínas yaminoácidos dicho Comité se basó en estudios

de balance de nitrógeno (BN), realizados con

individuos de distintas edades, a los que se les

suminstró dietas con diferentes niveles de

proteínas de alta calidad biológica (huevo,

leche). Las necesidades se estimaron

extrapolando e interpolando los datos sobre

balance de N en el punto cero (equilibrio de N)

para los adultos o un crecimiento adecuado

(balance positivo) en los niños.

La cantidad de proteína recomendada para

cada grupo de edad se expresa en gramos por

Kg de peso aceptable y ha sido llamada "dosis

inocua de ingestión de proteínas",

correspondiendo a las necesidades medias de

proteínas los individuos de una población

determinada, más dos desviaciones estándares

lo que permite cubrir al 97,5% de la población.

La recomendación de proteínas para losadultos es de 0,75 g por Kg de peso. Esta

cantidad aumenta a más de 1,5 g/Kg de peso

en los niños pequeños. En el embarazo y la

lactancia se recomienda agregar cantidades

adicionales de proteínas. Se ha estimado que el

requerimiento proteico debiera incrementarse

en un promedio de 6g/día durante todo el

embarazo. Esta recomendación debe agregarse

al valor de recomendación dado para una mujer

no embarazada y el total debe corregirsetomando en cuenta la digestibilidad.

La cantidad adicional de proteína requerida por

la madre que amamanta, puede relacionarse

con la cantidad de proteína presente en la leche

producida. Una mujer que produce 850 ml de

leche por día secreta aproximadamente 10 g de

proteína. Las cifras sugieren un nivel seguro de

ingesta de proteína adicional de unos 16g /día

durante los primeros seis meses de lactancia.

Ya se ha señalado que las necesidades de

proteínas se basan en cantidades determinadas

de aminoácidos esenciales y que las

recomendaciones de los organismos

internacionales corresponden a proteínas de

alta calidad biológica, es decir, con una




proporción de aminoácidos utilizables en un

100% y una digestibilidad de 100%. Al aplicar

estas recomendaciones a la población, que

consume una dieta mixta de calidad variable,especialmente en los sectores de menores

ingresos, puede ser necesario corregirlas

aumentándolas en un 25, 50 y hasta en un

100% especialmente en los niños, que deben

satisfacer sus altos requerimientos de

aminoácidos esenciales con proteínas de menor

calidad.

Es conveniente recordar que existen 22

aminoácidos conocidos como fisiológicamenteimportantes, de los cuales el organismo es

capaz de sintetizar 14 a partir de un adecuado

suministro de nitrógeno.

Los aminoácidos esenciales no pueden ser

sintetizados por el organismo a la velocidad y

en la cantidad requerida y deben ser

suministrado por la dieta. Estos son: leucina,

isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina,

treonina, triptófano y valina. En el caso de los

lactantes se debe agregar histidina necesariapara el crecimiento.

La calidad de las proteínas de los alimentos

depende de su contenido de aminoácidos

esenciales. FAO ha planteado que la proteína

de un alimento es biológicamente completa

cuando contiene todos los aminoácidos en una

cantidad igual o superior a la establecida para

cada aminoácido establecido en una proteína

de referencia o patrón, como las del huevo,leche y carne, que tienen una proporción de

aminoácidos esenciales utilizables en un 100%,.

Las proteínas biológicamente incompletas son

las que poseen uno o más aminoácidos

limitantes, es decir, que se encuentran en menor

proporción en relación a la proteína de

referencia o patrón, disminuyendo su utilización.

Ello es especialmente importante en las

proteínas contenidas en alimentos de origen

vegetal como cereales y leguminosas por su

elevada contribución al aporte proteico total.

En el caso de los lactantes (0 a 2 años), el

Comité FAO/OMS/UNU/85 recomienda usar

como proteína de referencia las necesidades de

aminoácidos esenciales de este grupo de edad.

Para los demás grupos de edad el patrón de

referencia se basará en las necesidades de

aminoácidos de los preescolares.

Cómputo aminoacídico y ajustes pordigestibilidad de las proteínas:

El cómputo aminoacídico permite estimar en

forma preliminar la calidad proteínica de un ali-

mento o dieta. Para determinarlo se calcula el

porcentaje en que se encuentra cada aminoá-

cido esencial de la proteína en estudio en

relación a la concentración del aminoácido en

una proteína patrón o referencia. La relación

del aminoácido limitante que se encuentra enmenor proporción con respecto al mismo

aminoácido de la proteína de referencia para

cada grupo de edad se denomina cómputo

aminoacídico (CA). Los valores de cómputo

aminoacídico han sido calculados utilizando la

información referente a los requerimientos de

los aminoácidos en alimentos de origen animal y

vegetal. Todos los alimentos, incluso aquellos

de origen vegetal que han sido considerados

tradicionalmente como de regular calidad, mue-stran un valor adecuado para el adulto. La

calidad proteica para el preescolar y escolar es

óptima en los alimentos de origen animal; sin

embargo los alimentos vegetales muestran un

valor inferior a 100 y diferentes para el

preescolar y escolar.




En el cálculo del cómputo aminoacídico de la

mayoría de los alimentos y dietas, basta

considerar las cantidades de lisina, aminoácidos

azufrados totales (metionina + cistina),triptófano y treonina, por ser los aminoácidos

que con mayor frecuencia son limitantes en las

proteínas de los alimentos que el hombre

consume habitualmente.

Los alimentos de origen vegetal como

leguminosas y cereales constituyen un

porcentaje importante de las proteínas de la

dieta, pero ambos poseen aminoácidos

limitantes que disminuyen la eficiencia de suutilización y es necesario complementarlos con

otros para mejorar su calidad. Esto puede

lograrse agregándoles pequeñas cantidades de

proteína animal o combinándolos entre sí, dado

que las leguminosas son pobre en aminoácidos

azufrados (metionina +cistina) y los cereales

como trigo, arroz, maíz, son pobres en lisina (el

maíz también es pobre en triptófano y el arroz

en treonina). Al ser distintos los aminoácidos

limitantes de leguminosas y cereales, una mezclade ambos permitirá mejorar el cómputo

aminoacídico y con ello la calidad biológica de

la proteína de la mezcla, proceso llamado de

complementación aminoacídica.

Las últimas recomendaciones plantean que el

cómputo de aminoácidos y la digestibilidad de

la proteína, son factores relacionados con la

calidad de la dieta y que deben ser tomados en

cuenta al asignar una determinada cantidad deproteínas a la población.

La digestibilidad de la proteína expresa el

porcentaje de la proteína ingerida que es absor-

bida a nivel intestinal. Se debe distinguir entre

digestibilidad aparente y digestibilidad

verdadera: esta última considera en su expre-

sión la eliminación de nitrógeno metabólico por

las heces.

En el caso de no disponer de datos experimen-

tales de digestibilidad de la dieta o de los ali-mentos que la constituyen se sugiere usar un

valor de digestibilidad de 85 % para aquellas

dietas formadas principalmente por alimentos

vegetales y de un 95% para aquellas que se

conforman con un alto porcentaje de cereales

refinados y alimentos de origen animal.

Relación calórico-proteica de la dieta:

Además de los factores señalados , lautilización de las proteínas depende del balance

energético. Se ha observado que la adición de

energía mejora el balance de nitrógeno en

cualquier nivel de ingestión de proteínas, hasta

un límite impuesto por la cantidad de proteínas

ingeridas. Sin embargo, no se ha logrado

establecer una relación numérica constante,

válida para todos los intervalos de edad, entre

el aporte de energía y las necesidades de

proteínas o las pérdidas inevitables de N.

El porcentaje de calorías proteicas (P%)

comúnmente utilizado como indicador de la

calidad de la dieta, solo tiene validez en el caso

de dietas con un adecuado balance energético.

Ello significa que es necesario conocer el aporte

energético de la dieta de cada individuo para

establecer si un determinado P% significa un

excesivo, adecuado o insuficiente aporte deproteínas totales.


definido.REQUERIMIENTOS EN CONDICIONES PATOLÓGICAS.




Los requerimientos de nutrientes de enfermos

hospitalizados pueden diferir de aquellos de

individuos sanos por diversos motivos:

• Los enfermos en general están en reposo , loque disminuye el gasto por actividad física.

• Las infecciones, el postoperatorio, las

quemaduras y situaciones de estrés

provocan aumentos de los requerimientos

calóricos y proteicos en proporciones

variables.

• Pueden existir alteraciones de la absorción

de nutrientes, las que deben tenerse en

cuenta al calcular la ingesta real de un

enfermo.

Existen hoy métodos exactos y aplicables a la

práctica clínica diaria, que permiten calcular los

requerimientos calóricos y proteicos. La

calorimetría indirecta mediante sistemas

computacionales (Canopy), es un método que

deberá incorporarse como un examen de rutina

en un futuro cercano. Asimismo, el cálculo del

balance nitrogenado mediante la medición de

nitrógeno ureico en orina de 24 horas es unmétodo sencillo, siempre que se cuente con la

colaboración de enfermería para un recolección

de orina confiable. Teniendo la cantidad de

nitrógeno ureico excretado en 24 horas, se

deben sumar 4 gramos por las pérdidas no

medidas (deposiciones y tegumentos) y

multiplicar por 6.25 para tener una buena

aproximación a la cantidad de proteínas diarias

que se deben aportar.

Si no se cuenta con ninguno de estos métodos

deben estimarse las necesidades de energía y

proteínas de enfermos, basándose en algunos

principios generales:

• Deben calcularse los requerimientos por kilo

de peso ideal y no por el peso real del

enfermo. Así no se castigará a los

enflaquecidos y se favorecerá a quienes

tengan sobrepeso.

• La manera mas sencilla de aproximarse alpeso ideal de un individuo sin tener una

tabla, es usar las dos últimas cifras de la talla

(el peso ideal aproximado de un sujeto que

mide 1.70 es 70 kilos)

• Utilizar como requerimientos basales, 30

kilocalorías y 1 gramo de proteinas por

kilo de peso ideal.

• Si el enfermo no tiene una enfermedad grave

o no vive ninguna situación de estrés como

consecuencia de su enfermedad, utilizar losvalores antes señalados para calcular el

aporte nutricional

• Si el enfermo tiene una infección grave o se

recupera de una gran cirugía, aumentar estos

requerimientos en un 40%.

• Si el enfermo es un gran quemado, aumentar

los aportes en un 60 a 70%. Estos enfermos

son quienes mas se benefician de mediciones

directas de requerimientos.

Todos los cálculos antes señalados son

aproximaciones para utilizar frente a un enfermo

sin tener tablas que consultar y permiten indicar

una aporte de nutrientes con un margen de

error de aproximadamente 15%.

No sirve y puede llevar a serias

complicaciones, intentar dar grandes cantidades

de nutrientes esperando una recuperación

nutrimental mas rápida. El aporte que se calculees aquel que de debe proporcionar.

No deben esperarse incrementos de peso

durante el período de hospitalización, debido

que se requieren aproximadamente 10000

kilocalorías extras por sobre los requerimentos

para aumentar un kilo de peso. Esto es, deberá




aportarse un exceso de 1000 calorías diarias

durante diez días para que el peso varíe en 1

kilo, valor que es el margen de error de

cualquier balanza del hospital. Tampoco debenesperarse aumentos de los niveles séricos de

albúmina en este período, debido a que esta

proteína de transporte tiene una vida media

larga y porque sus niveles plasmáticos se

pueden modificar por otros factores. Los

niveles circulantes de esta proteína se modifican

mas por la llamada respuesta metabólica a lainjuria que por cambios en el balance de

nutrientes.



Evaluación del estado nutritivo 1

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRITIVO

Sandra Hirsch

A. CONCEPTOS GENERALES:

El estado nutricional es la resultante en el

tiempo del balance entre lo requerido y lo

ingerido. Cuando este balance resulta tran-

sitoriamente negativo, los seres vivos

disponen de reservas y mecanismos de

adaptación que aseguran la preservación de

la vida en un medio ambiente cambiante.

La malnutrición proteico calórica (MPC) se

desarrolla cuando hay un significativo

desbalance entre la ingesta y los

requerimientos de proteínas y/o calorías por

varios días. Para sobrevivir en este período

de ayuno total o parcial, se utilizan fuentes

endógenas de grasas y aminoácidos, ya que

la disponibilidad de glicógeno almacenado es

depletado en uno o dos días de ayuno

completo.

Existe una alta incidencia de malnutrición en

pacientes adultos hospitalizados, con

patología médica y quirúrgica, la que lleva a

un mayor riesgo de complicaciones

asociadas a desnutrición: infecciones, falla en

la cicatrización de heridas y alteraciones de

la función muscular.

Aún cuando la malnutrición abarca una gama

de estados, la clasificación más usada en lospacientes adultos considera tres tipos:

1. Marasmo o ayuno simple:

El diagnóstico de marasmo es

fundamentalmente clínico, observándose

emaciación severa de grasa y músculo, como

resultado de una ingesta crónica e

inadecuada de nutrientes. La disminución del

grosor de los pliegues cutáneos muestra la

pérdida de reservas calóricas y la reducida

circunferencia del brazo refleja la resorción

de proteína muscular, pero con

mantenimiento de la concentración de

proteínas séricas hasta etapas tardías.

2. Kwashiorkor o desgaste visceral agudo:

En adultos, el kwashiorkor se presenta

habitualmente en pacientes hospitalizados,

incapaces de comer y que están bajo el

estrés de una enfermedad aguda o cirugía

mayor. El tiempo para desarrollarlo puede

ser tan corto como dos semanas; por ello, la

reserva de grasa y masa muscular tiende a

preservarse, a pesar de la marcada dis-

minución de proteínas séricas, como la

albúmina y transferrina, asociándose a esto,depresión de la inmunidad celular, que se

objetiva con test de hipersensibilidad cutánea

tardía y conteo de linfocitos. En etapas avan-

zadas puede presentarse caída del cabello y

edema

3. Estado intermedio:

Las formas combinadas de kwashiorkor-

marasmo se desarrollan por un estrésmoderado a severo, trauma o cirugía mayor

que lleva a un catabolismo proteico severo.

Se ha observado en pacientes marásmicos

con régimen de semiayuno o ayuno crónico,

una rápida depresión de las proteínas

viscerales. Este cuadro mixto lo presenta una

gran mayoría de pacientes hospitalizados.




¡Error! Marcador no definido.

EVALUACIÓN CLINICA DELESTADO NUTRITIVO

La evaluación clínica del estado nutritivo

pretende mediante técnicas simples, obtener

una aproximación de la composición

corporal de un individuo. Interesa medir la

masa magra o masa libre de grasa que

corresponde aproximadamente al 80% de

nuestro cuerpo y la masa grasa quecorresponde al 20% en condiciones

normales.

Existen numerosas técnicas sofisticadas y

caras, que permiten evaluar la composición

corporal en forma exacta, pero su costo o

dificultad de implementación impiden su uso

rutinario en clínica. Entre estas técnicas

debemos mencionar la medición de Potasio40

total corporal y la medición de nitrógeno

total corporal mediante activación

neutrónica, como índices de masa magra. La

medición de grasa total puede hacerse

mediante la densitometría corporal, medida

por inmersión en agua, tomografía axial

computarizada, el ultrasonido y la

absorciometría de fotón dual.

Actualmente, parte de la historia clínica

inicial de todo paciente que se hospitalice,

debe incluir una estimación del estado

nutritivo. Esta estimación debe tener como

principal finalidad determinar el riesgo que

tiene cada enfermo de desarrollar

complicaciones asociadas a desnutrición

para así planificar un adecuado apoyo

nutrimental durante su hospitalización.

Lamentablemente, las técnicas utilizada

actualmente en clínica no son buenos

predictores del riesgo complicaciones. Esto

implica un desafío de buscar nuevas técnicas

que permitan medir con precisión el riesgo

de la malnutrición en el enfermohospitalizado.

Discutiremos a continuación los métodos de

evaluación del estado nutritivo aplicables en

la práctica clínica diaria.

A. Evaluación global subjetiva:

La historia clínica, incluyendo datos dietarios

y el examen físico pueden establecer o hacer

sospechar la presencia de malnutrición.Baker y Detsky comprobaron la validez y

reproducibilidad del método más antiguo y

simple utilizado en la evaluación del estado

nutricional, como es la valoración clínica.

La evaluación clínica, también llamada

evaluación global subjetiva (EGS), se realiza

sin previo conocimiento de datos de

laboratorio, sobre la base de la historia

clínica, con particular atención en lareducción de la ingesta dietaria, voluntaria o

involuntaria, cantidad de peso perdido,

enfermedades básicas que afectan al

paciente y los efectos de la malnutrición

sobre el estado funcional, tales como:

debilidad e incapacidad para trabajar o

realizar actividades de la vida diaria. En el

examen físico se considera: emaciación

muscular y de grasa, edema y ascitis (ver

formulario adjunto).

Se ha descrito una buena correlación entre

las mediciones subjetivas y objetivas (validez

convergente). Además, las infecciones post-

operatorias podrían predecirse con un grado

igual o mejor de posibilidad, que con

mediciones objetivas (validez predictiva); se




ha encontrado también que el método tiene

un alto grado de reproducibilidad.




EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA FECHA EDAD añosNOMBRE SEXO PESO kg

A HISTORIA

1.- Cambio de peso

Pérdida total de peso en los últimos seis meses Kg

Cambio en las últimas dos semanas: Aumento Ningún cambio Disminución

2.- Cambio en ingesta diaria

Ningún cambio Algún cambio Duración semanas

Tipo de dieta: Sólida

suboptima

Líquidos

completos

Líquidos

hipocalóricosAyuno

3.- Síntomas gastrointestinales

Ninguno Nauseas Vómitos Diarrea Anorexia

Otros

4.- Capacidad funcional

Ninguna disfunción Disfunción Duración semanas

Tipo: Trabajo suboptimo Ambulatorio En cama

5.- Enfermedad de base y cambios en requerimientos nutricionales

Diagnóstico primario:

Demanda metabólica: Sin estrés Estrés bajo Estrés moderado Estrés alto

B.- Examen físico

0= normal 1+=leve 2+=moderado 3+=severo

Pérdida de grasa subcutánea (triceps, torax)

Emaciación muscular (cuadriceps, deltoides)

Edema de tobillos

Edema sacro

Ascitis

C.- Evaluación global subjetiva:Bien nutrido

Desnutrición moderada

Desnutrición severa




Observaciones

Médico

B. Función muscular:

A pesar del obvio compromiso del sistemamuscular en el ayuno, su función como un

gran reservorio de proteínas es poco

apreciado. Mucha de esta proteína es lábil,

siendo catabolizada y resintetizada a una

velocidad considerable, posibilitando que el

músculo esquelético actúe como un órgano

regulatorio. El hecho de ser una reserva

importante de aminoácidos (principalmente

gluconeogénicos), permite que éstos sean

movilizados en condiciones de "estrés" o deayuno. Por ello, deben considerarse como

funciones vitales del músculo el

almacenamiento, homeostasis y metabolismo

proteico. Algunas observaciones sostienen

que la mitad del recambio proteico corporal

total se debe al catabolismo de la proteína

muscular, el cual puede duplicarse después

de una intervención quirúrgica.

Un período con deficiente aporte denutrientes, puede manifestarse por cambios

en la función muscular, que pueden preceder

a variaciones de la composición corporal.

Se ha evaluado la función del músculo

aductor del pulgar, por estimulación eléctrica

del nervio ulnar, en pacientes desnutridos y

en pacientes con restricción calórica,

detectándose alteraciones musculares, quefueron reversibles después del soporte

nutricional, aún cuando no se detectaron

cambios importantes en la composición cor-

poral.

Klidjian et al. demostraron que la medición

de la fuerza de agarre de la mano, con un

dinamómetro simple, es un test de la función

del músculo esquelético que permite detectar

depleción proteica preoperatoria, y su dis-minución se correlaciona con mayor

susceptibilidad del paciente a complicaciones

postoperatorias. Esta técnica ofrece la

ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo

y reproducible.

También se puede medir la fuerza de la

musculatura respiratoria, midiendo la presión

inspiratoria y expiratoria máximas. Esto se

hace pidiendo el enfermo que sople o inspirecon toda su fuerza en contra de un

manómetro que detecta presiones positivas y

negativas. Estas mediciones tienen una buena

correlación con medidas de masa magra y

potencialmente podrían ser buenos

predictores de complicaciones asociadas a

desnutrición

C. Técnicas antropométricas

1. Peso y talla:

El peso y la talla han sido las mediciones más

corrientemente utilizadas, considerándose

que solas o combinadas, son buenos in-

dicadores del estado nutritivo global, pero

no indican necesariamente, las

modificaciones que ocurren en cada uno de

los compartimentos del cuerpo. El peso

puede ser expresado como porcentaje de unvalor estándar, según talla y sexo; para ello,

se debe disponer de una tabla de referencia.

Otra alternativa es expresar el peso, como

índice ponderal que equivale al peso (kg)/

talla2 (m). Un índice ponderal entre 20 y

24.9 se considera normal y tiene una alta




correlación con los cálculos efectuados

utilizando tablas.

El peso es un indicador útil de reserva

nutricional, ya que cuando hay pérdidas sig-

nificativas, el paciente tiene comprometida sucapacidad para mantenerse en ayuno.

Studley en 1936 observó que pérdidas de

peso pre-operatorias mayores del 20%,

aumentaban la morbi-mortalidad de los

pacientes, hallazgo confirmado también para

pérdidas menores de peso.

2. Masa muscular

a) Circunferencia del brazo:

Es una técnica sencilla para evaluar la

reserva proteica-energética. En las últimas

décadas ha sido utilizada para estimar la

prevalencia de malnutrición en varios grupos

de pacientes hospitalizados. Se mide en el

brazo derecho relajado, en el punto medio

entre la punta del proceso acromial de la

escápula y el olécranon, mediante una

huincha angosta, flexible e inextensible,tratando de no comprimir los tejidos

blandos. Debe disponerse de tablas con va-

lores normales según sexo y edad.

b) Indice de creatinina talla:

La masa muscular puede calcularse a partir

de la excreción urinaria de creatinina en 24

horas. Con una dieta libre de carne, su

concentración por kilo es constante. Secorrelaciona con la medición del área magra

braquial y potasio corporal total.

En 1975, Bistrian informó sobre la utilidad

de medir la excreción de creatinina en 24

horas en relación a la talla. Su excreción

varía con el ejercicio, estrés, trauma,

insuficiencia renal, período menstrual,

embarazo, edad. El problema más

importante que presenta este método es la

dificultad para obtener la recolección exacta

de orina en 24 horas, aún en salas metabóli-

cas.

3. Compartimentos grasos

Los depósitos de grasa corporal representan

la energía almacenada. Se ha demostrado

que mediciones directas del grosor de los

pliegues cutáneos en diferentes sitios del

cuerpo se correlacionan con la grasa

corporal total, evaluada por métodos más

exactos como la densitometría y métodos dedilución isotópica.

El pliegue cutáneo tricipital es la medición

más frecuentemente utilizada para establecer

la escasez de reserva calórica, como su

aumento en la obesidad, lo que también tiene

importancia en pacientes hospitalizados, ya

que es la metodología más simple y de más

bajo costo. Se mide en el brazo derecho,

línea posterior, en el punto medio entre elacromion y el olécranon; el brazo debe estar

relajado, colgando al lado del cuerpo. La

medición se repite tres veces, luego se

promedian estos valores, con el objeto de

obtener una medición más exacta.

Las combinaciones de pliegues subcutáneos,

se han utilizado para predecir grasa corporal

total, empleando para ello, diversas

fórmulas. Entre las más utilizadas, están lasecuaciones de regresión propuestas por

Durnin et al., para predecir la densidad

corporal en base al logaritmo de la sumatoria

de cuatro pliegues subcutáneos: tricipital,

bicipital, subescapular y suprailíaco.




El pliegue bicipital, se mide en el punto

medio del brazo derecho extendido y

relajado, en la cara anterior de éste. El

pliegue subescapular, se mide bajo la punta

inferior de la escápula derecha, formando un

ángulo de 45° en relación a la columnavertebral. En tanto que, el pliegue

suprailíaco, se mide sobre la cresta ilíaca,

tomando como referencia la línea media

axilar.

Para su medición se requiere de un

calibrador especial, el cual ejerce una

presión de 10 g/mm2 en una superficie de

20-40 mm2.

Absorciometría de doble foton (DEXA):

Esta es una técnica que emplea los equipos

para medir densidad ósea. Mediante

modificaciones leves del programa de estos

aparatos, es posible medir la densidad

corporal total con error menor al 5%. En la

medida que estos equipos estén disponibles

en los hospitales, se podrá contar con una

medición segura y relativamente barata del

compartimiento graso. Su utilidad en lapráctica clínica diaria aún no está aclarada.

Impedanciometría: Esta técnica es basa en

que la conductividad eléctrica del cuerpo es

proporcional a la cantidad de agua que tiene.

Mediante aparatos de pequeño tamaño, se

registra al conductancia del cuerpo entre dos

electrodos colocados en la región distal de

las extremidades. Lamentablemente, esta

técnica que requiere de un aparato sencillo ydebajo costo, ha resultado ser muy poco

confiable. En personas enflaquecidas

sobrestima la cantidad de grasa casi en un

20% y en sujetos con sobrepeso, la

subestima. Actualmente no se considera que

la impedanciometría sea superior a la

medición de cuatro pliegues cutáneos, para

la estimación de la grasa total corporal.

D. Proteínas del compartimento visceral

A través de métodos bioquímicos se midenproteínas de transporte, cuya síntesis

depende en gran parte del estado nutritivo.

1. Albúmina.

En clínica, se ha demostrado que las

concentraciones de albúmina sérica dis-

minuyen en situaciones de estrés. Rothschild

et al., han demostrado que en el hombre, la

nutrición es probablemente el factor másimportante en la regulación de la síntesis de

albúmina. Sin embargo, las concentraciones

de esta proteína dependen de un balance

entre la síntesis, su catabolismo y

extravasación al intersticio. Estos dos últimos

fenómenos aumentan en situaciones de

respuesta metabólica a la injuria.

La consecuencia clínica de estos hechos es

que la albúmina sérica rara vez disminuye ensituaciones de ayuno simple en que se puede

llegar a grados extremos de desnutrición,

como por ejemplo en la anorexia nervosa.

Por el contrario, en situaciones de

infecciones severas, se pueden ver

descensos violentos de la albúmina sérica en

menos de 48 horas. Mas aún en enfermos

con cáncer, en los cuales también se

desencadena parte de la respuesta

metabólica a la injuria, los niveles dealbúmina se relacionan mas con la extensión

del tumor que con el estado nutritivo del

huesped.

Aún con estas limitaciones, se ha encontrado

una buena correlación entre la depleción de

albúmina y transferrina sérica y la incidencia




de complicaciones de pacientes

hospitalizados. En enfermos quirúrgicos este

fenómeno es mas patente, ya que las

complicaciones hemodinámicas del

postoperatorio son mucho mas frecuentes en

presencia de hipoalbuminemia.Ocasionalmente será aconsejable subir en

forma artificial la concentración de esta

proteína mediante la infusión de albúmina

exógena para prevenir estas complicaciones.

Por todo lo dicho anteriormente y por su

larga vida media, de aproximadamente 20

días, la albúmina no es un buen índice de la

eficacia del apoyo nutricional, debido a que

sus niveles se recuperan lentamente

Cuando se utiliza la albúmina como

marcador del estado de las proteínas

viscerales, deberán medirse sus niveles sin

que medien factores exógenos, ya que por

ejemplo, la administración de albúmina,

plasma fresco y sangre completa, alterarían

sus concentraciones. También debe tenerse

en cuenta que, en la insuficiencia hepática, su

síntesis disminuye y en el síndrome nefróticosu excreción aumenta. Por lo tanto, en estas

dos enfermedades la albúmina pierde su

valor como marcador de estado nutritivo.

Niveles de albúmina menores a 3.5 g/dl,

tienen significado como indicador nutricional,

en la medida que no medien los factores

anteriormente mencionados.

2. Pre-albúmina.

La pre-albúmina unida a tiroxina tiene una

corta vida media de dos días y un pequeño

"pool" corporal, observándose que

disminuye rápidamente en presencia de

trauma o infección aguda. En pacientes con

soporte nutricional y balance de nitrógeno

positivo, se ha encontrado una respuesta

anabólica de la pre-albúmina en un período

de siete días, considerándose como

indicador de anabolismo proteico visceral en

pacientes con repleción nutricional.

Medir esta proteína es caro, lo que limita suuso rutinario en clínica.

3. Transferrina

La transferrina se ha usado con la misma

orientación que la albúmina sérica, debido a

la alta correlación entre sus niveles. La

transferrina sérica es una ß-globulina que

transporta hierro en el plasma, con una vida

media de 8 a 10 días y un pequeño "pool"corporal, asumiéndose que esta proteína es

el reflejo más exacto de cambios agudos en

el estado de las proteínas viscerales. Otro

parámetro utilizado es la capacidad de unir

hierro (TIBC) para substituir transferrina. Sin

embargo, ésta puede ser alterada por déficit

de hierro.

4. Proteína ligante de retinol

Ha sido utilizada como marcador del estado

de proteína visceral, con una vida media de

10 horas, pero se le ha encontrado poco uso

clínico en las evaluaciones nutricionales.

E. Mediciones inmunológicas

Diversas funciones inmunológicas son

afectadas en la malnutrición. Los niveles de

inmunoglobulinas, producción deanticuerpos, función fagocítica, respuestas

inflamatorias, función de complemento,

inmunidad secretoria y de mucosa y otros

mecanismos inmunológicos, pueden ser a-

fectados en ausencia de nutrientes

esenciales. Se ha demostrado una

recuperación de la competencia inmune en




consecuencia con la repleción nutricional.

Estos cambios llevaron a la hipótesis de que

la inmuno-competencia puede ser usada

como un índice de nutrición adecuada.

1. Conteo total de linfocitos

En desnutrición, la estructura primaria del

sistema inmune, el timo y también estructuras

secundarias como el bazo y nódulos

linfáticos, se alteran marcadamente en

tamaño, peso, arquitectura y componentes

celulares. Las áreas timo dependientes son

afectadas y los centros germinales se

reducen en número. También en la sangre se

hace evidente la depresión de linfocitos,disminuyendo su conteo total. Se mide en

forma absoluta o se calcula basado en el

recuento total de leucocitos y el porcentaje

de linfocitos presentes; valores bajo 1500

linfocitos por mm3 se observan en la

malnutrición. En la modificación de este

indicador participan otras variables, de

modo que su interpretación como indicador

nutricional es limitado.

2.- Respuesta de hipersensibilidad tardía:

Los tests de hipersensibilidad tardía evalúan

la inmunidad celular, dependiente de los

linfocitos T, es decir, derivados del timo. Los

antígenos más comunmente utilizados son la

streptoquinasa, cándida, tricofitón, paperas ytuberculina. Los antígenos son inyectados

intradérmicamente, en la cara interna del

antebrazo izquierdo y luego, se mide la in-

duración transversal a las 48 horas; valores

iguales o superiores a 5 mm se consideran

positivos. Para aumentar la utilidad de esta

prueba, el ideal es medir simultáneamente, la

respuesta a cuatro o más antígenos,

considerándose anergia la ausencia de

respuesta en tres o más.

La anergia cutánea se asocia a mayor

morbimortalidad en pacientes hospitalizados

y se relaciona a depleción de proteínas

viscerales y musculares. Sin embargo,

debemos recordar que la deficiencia de

nutrientes específicos como el zinc o algunas

enfermedades como la sarcoidosis pueden

provocar anergia en forma independiente al

estado nutritivo general.



Vitaminas y elementos traza 1

VITAMINAS Y ELEMENTOS TRAZA

Daniel Bunout

Las vitaminas son compuestos orgánicos

requeridos por el organismo en pequeñas

cantidades y que cumplen funciones

bioquímicas esenciales para el mantenimiento

de la vida. Como actúan como catalizadores

o componentes de sistemas enzimáticos, se

requieren cantidades muy bajas de vitaminas.

Su reemplazo es simple ya que los alimentos

son la fuente de estos compuestos. Sin em-

bargo, no existe ningún alimento que aporte

por si solo todas las vitaminas.

Se acostumbra a clasificar las vitaminas por

sus características físicas como hidrosolubles

y liposolubles. Las liposolubles son

transportadas en los lípidos de los alimentos

y como tales su absorción se ve afectada por

los mismos factores que influencian la

digestión y absorción de grasas. Estas vi-

taminas tienden a ser almacenadas en

cantidades diversas por el organismo y porlo tanto el riesgo de precipitar una defi-

ciencia, si no son consumidas en forma

diaria, es bajo. La misma naturaleza liposolu-

ble las hace potencialmente tóxicas ya que

en caso de aporte exógeno excesivo,

tienden a acumularse. Las vitaminas A, D, E,

y K son aquellas liposolubles actualmente

identificadas y para todas, excepto para vit

K, se han establecido las recomendaciones

de ingesta.

Todas las otras vitaminas se han clasificado

como hidrosolubles y como tales no son al-

macenadas en cantidades apreciables y son

excretadas por la orina. Esto hace requerir

de un consumo diario de éstas para

mantener los procesos bioquímicos y

fisiológicos dependientes en forma normal.

A continuación revisaremos los conceptos

bioquímicos y clínicos mas relevantes para

cada una de las vitaminas. Los re-

querimientos exactos de cada una pueden

ser consultados en tablas.


definido.VITAMINAS LIPOSOLUBLES

a)Vitamina A:

El nombre vitamina A se usa genéricamente

para una serie de derivados con la acción

biológica del transretinol. Esta vitamina se

encuentra en los vegetales y frutas

pigmentados; fuentes animales son el hígado

y productos enriquecidos de la leche. Elretinol es absorbido, esterificado,

transportado en quilomicrones y

almacenado en el hígado. A medida que es

necesitado, se hidroliza y se transporta en

plasma unido a la proteína ligante de retinol.

La función mas importante de la vitamina A

es en la visión donde actúa como compo-

nente de los fotopigmentos de la retina (de

los cuales el mas conocido es la rodopsina).Otra acción menos conocida es aquella que

tiene en crecimiento y desarrollo donde se

cree que interviene en la síntesis de glico-

proteinas especificas que controlan la

diferenciación o que controla directamente

la expresión de genes.




El efecto mas conocido de la deficiencia de

vitamina A es el visual; éste ha sido denomi-

nado con el nombre genérico de

xeroftalmia. Las manifestaciones clínicas de

esta condición van desde la ceguera

nocturna hasta la pérdida de la visión porulceración corneal. Otras manifestaciones de

deficiencia son un retardo de crecimiento y

desarrollo en niños, alteraciones dérmicas

con hiperkeratosis y alteraciones reproduc-

tivas. En cuanto a este último punto, se ha

considerado que una de las causas de

impotencia en alcohólicos es una deficiencia

de vitamina A.

Recientemente, se ha asociado la deficienciade esta vitamina a una mayor susceptibilidad

a carcinogénesis. Esto ha sido demostrado

en pacientes con cáncer bronquial quienes

tienen niveles mas bajos de vitamina A.

El aporte de dosis grandes de esta vitamina

puede llevar a signos de toxicidad; el niño

pequeño y los ancianos son especialmente

susceptibles a estos efectos tóxicos y se

manifiestan por aumento de la presiónintracraneana con vómitos, cefalea, estupor y

ocasionalmente edema de papila. Los

síntomas desaparecen rápidamente al

discontinuar el aporte de la vitamina.

Vitamina D:

Esta vitamina puede ser definida tanto como

una vitamina como una hormona ya que

actúa a nivel intestinal induciendo la síntesisproteica (como lo hacen las hormonas

esteroidales). Es importante como un

regulador del metabolismo del calcio y

fósforo en el organismo ya que influencia la

absorción intestinal de calcio, la

mineralización del hueso y la síntesis de

colágeno. Vitamina D es un término

colectivo utilizado en el cual se incluyen

esteroides muy similares que exhiben acción

de vitamina D. Para su rol en nutrición la vi-

tamina D se identifica en dos formas: la

vit.D2 sintética (ergocalciferol) y la forma

natural (colecalciferol). El colecalciferol debeser sometido a dos hidroxilaciones en el

organismo para obtener el metabolito activo

1-25 dihidroxi colecalciferol.

La mayoría de los alimentos contienen

cantidades pequeñas de vitamina D, y el

consumo de estos alimentos modifica sólo

levemente sus niveles circulantes por lo que

se duda que la vía oral sea una manera

fisiológica de obtener esta vitamina. Por elcontrario, la vitamina D puede producirse el

la piel como consecuencia de la exposición

a la luz del sol y su utilización es mas efi-

ciente que aquella ingerida por vía oral. Es

por esta razón que las cantidades requeridas

varían notablemente de acuerdo a la cuantía

de exposición a la luz del sol.

La deficiencia de vitamina D en niños

provoca raquitismo el cual, si no es tratado atiempo, puede llevar a deformidades óseas

permanentes; característicamente, estos

niños tendrán niveles altos de fosfatasas

alcalinas y algunas veces hipocalcemia e

hipofosfemia. En adultos, la deficiencia se

observa en ancianos, pacientes nefrópatas

(por falta de 1 a hidroxilasa), insuficiencia

hepática (deficiencia de 25 a hidroxilasa),

resecciones intestinales y gastrectomías. La

manifestación clínica es la osteomalacia, conla acumulación característica de hueso no

calcificado en las uniones condrocostales.

Las alteraciones óseas subclínicas ocurren

sin alteraciones de los niveles séricos de

calcio pero, cuando a enfermedad es severa,

se encuentra usualmente hipocalcemia e

hipofosfemia. Hay dolor óseo y debilidad




muscular, especialmente en hombros, cade-

ras y columna vertebral. La deficiencia de

vitamina D también puede jugar un rol en el

desarrollo de osteoporosis, sin embargo la

sustitución con esta vitamina no de utilidad

en esta enfermedad.

Existen numerosos preparados orales o

parenterales para sustitución con vitamina D,

sin embargo generalmente las dosis por

cápsula o ampolla son excesivas para uso

diario. Existen también derivados

hidroxilados, útiles en pacientes con

insuficiencia renal o hepática.

El efecto tóxico fundamental de aportes

elevados de vitamina D es la hipercalcemia.Las manifestaciones clínicas son nausea,

anorexia, prúrito, poliuria, diarrea, dolor ab-

dominal y deshidratación. En forma crónica

se desarrolla nefrocalcinosis, calcificaciones

metastásicas, litiasis e insuficiencia renal.

Vitamina E:

Ocho sustancias (cuatro tocoferoles y cuatro

tocotrienoles) componen el grupo de lavitamina E. Los alimentos ricos en ácidos

grasos poliinsaturados son una fuente de esta

vitamina Todos tienen funciones fisiológicas

idénticas, pero el a-tocoferol es el mas

activo. Vitamina E actúa como un

antioxidante para proteger otros metabolitos,

como vitamina A y ácidos grasos

poliinsaturados contra su oxidación. Este

efecto la lleva a convertirse en una

protectora de membranas celulares.

La deficiencia de esta vitamina es muy rara y

se ve en condiciones tales como alimentacio-

nes parenterales prolongadas. Las

manifestaciones de deficiencia son una

menor sobrevida del glóbulo rojo, un au-

mento de la agregación plaquetaria y

alteraciones de la función de leucocitos

polimorfonucleares. No se conocen efectos

tóxicos de esta vitamina en humanos.

Vitamina K:

La vitamina K existe en la naturaleza como

fitoquinonas (k1) y menaquinonas (K2) y

también como menadiona sintética (K3).

Está ampliamente distribuida en vegetales

verdes y alimentos de origen animal; además

es producida por las bacterias intestinales,

las cuales pueden proveer toda la vitamina

que requiere un individuo. Actúa como

catalizador la carboxilación de glutamato

unido a péptidos de varias proenzimas de lacoagulación. Los sujetos sanos son muy

resistentes a generar deficiencias de esta

vitamina y éstas ocurren en condiciones en

las cuales se altere la absorción de ella. Estas

condiciones son los síndromes de

malabsorción, colestasias, nutrición paren-

teral total y uso de antibióticos de amplio

espectro que alteren la flora intestinal. La

vitamina E en dosis altas también puede al-

terar la función de vit K. Los anticoagulantesorales son antagonistas específicos de esta

vitamina. También, los pacientes con insufi-

ciencia hepática son incapaces de utilizar la

vitamina para la síntesis de factores de la

coagulación. La manifestación de deficiencia

es un síndrome hemorragiparo con prolonga-

ción del tiempo de protrombina.


definido.VITAMINAS HIDROSOLUBLES

A)COMPLEJO B:

Tiamina (B1):




La tiamina se encuentra principalmente en los

cereales. Los vegetales verdes, pescado,

frutas y leche también son buenas fuentes de

esta vitamina. La tiamina actúa como

coenzima en forma de tiamina pirofosfato la

cual cataliza la decarboxilación oxidativa dealfa keto ácidos como piruvato, alfa ke-

toglutarato y ketoanalogos de aminoácidos

ramificados; también cataliza la acción de

transketolasa. La actividad de esta última

enzima en glóbulos rojos se utiliza

comunmente para medir el estado nutricional

de esta vitamina.

La deficiencia de esta vitamina se observa

casi exclusivamente en pacientes alcohólicoso ancianos con muy bajas ingestas dietarias.

En alcohólicos, además de una inadecuada

ingesta, existe una malabsorción de tiamina.

Las manifestaciones de deficiencia son las

siguientes:

a)Neuropatía periférica: Esta se define como

una alteración simétrica de la función

motora, sensorial y refleja que afecta mas

severamente los segmentos distales de laextremidades.

b)Cardiopatía Beri-Beri: Esta se caracteriza

por cardiomegalia, ausencia de arritmias,

aumentos de presión venosa central, au-

mento de la amplitud del pulso y el fenómeno

clásico de insuficiencia cardíaca de débito

alto. El ECG puede ser normal o mostrar

alteraciones no específicas (como inversión

de la onda T y bajo voltaje). La acidosisláctica es un hallazgo característico. La ins-

talación de esta cardiopatía puede ser muy

rápida y el método diagnóstico más útil es

la medición de transketolasa eritrocitaria o

la medición de niveles plamáticos de tiamina.

El tratamiento consiste en la administración

parenteral de tiamina en dosis de 50 a 100

mg diarios. Como los efectos farmacológicos

de la tiamina pueden demorarse, también

deben emplearse otras medidas como

diuréticos y digitálicos.

c)Encefalopatía de Wernicke: Los hechoscaracterísticos de esta encefalopatía son una

alteración de conciencia, nistagmus,

oftalmoplejia y ataxia. En ausencia de

alcoholismo, esta condición puede obser-

varse después de períodos largos de ayuno

en los cuales se haya empleado solo

soluciones glucosadas, en pacientes con

problemas gastrointestinales, después del

tratamiento de quetoacidosis diabéticas y en

cáncer. El tratamiento de esta encefalopatíadebe considerarse una emergencia médica

administrando diariamente 50 mg de tiamina

endovenosos y 50 mg intramuscular junto

con el aporte de otras vitaminas del

complejo B. Los signos oculares son los

primeros en desaparecer con el tratamiento,

sin embargo no siempre se obtiene una

regresión completa de las alteraciones

mentales.

Riboflavina (B2)

El rol de la riboflavina en el metabolismo

intermediario consiste en su conversión en

dos coenzimas metabólicamente activas que

son el flavin-mononucleotido (FMN) y el

flavin adenin dinucleotido (FAD). Las

fuentes dietarias de esta vitamina son la car-

ne, leche y derivados lácteos. El estado

nutritivo de esta vitamina puede ser medido através de los niveles eritrocitarios de

glutatión reductasa.

Diversas hormonas alteran la conversión de

riboflavina en su derivados activos. Las

hormonas tiroídeas aumentan la conversión y

el hipotiroidismo la disminuye. La




aldosterona tiene el mismo efecto, el cual es

bloqueado por su antagonista, la

espironolactona. Los contraceptivos orales

también pueden inducir una deficiencia de

riboflavina. Existen también drogas que

pueden bloquear la conversión a derivadosactivos como la clorpromazina y derivados

tricíclicos.

La deficiencia de esta vitamina puede causar

malformaciones congénitas en animales de

experimentación. Clínicamente, rara vez se

observa una deficiencia de riboflavina

aislada. Las manifestaciones de deficiencia

son dermatitis seborreica, dolor y sensación

de quemazón en labios, lengua y boca, foto-fobia e igual sensación en los ojos. Puede

observarse vascularización superficial de la

cornea, queilosis, estomatitis angular, glositis,

anemia y neuropatía periférica. Además, se

ha observado en niños un retraso del

desarrollo intelectual.

Piridoxina(B6)

Los alimentos que contienen esta vitamina

son la carne y sus derivados, sin embargo se

encuentra en pequeñas cantidades en la

mayoría de los tejidos animales y vegetales;

por esta razón, la deficiencia dietaria es

rara. La forma activa del compuesto es el

piridoxalfosfato, que es cofactor de enzimas

que participan en la síntesis y catabolismo de

todos los aminoacidos.

Como la restricción dietaria de la vitamina

rara vez lleva a deficiencia, esta condición se

ve en síndromes de malabsorción o el uso de

antagonistas de piridoxina. Los antagonistas

más conocidos son la isoniazida, hidralazina,

penicilamina y cicloserina. Las manifestacio-

nes de deficiencia son dermitis seborreica

alrededor de los ojos, boca y nariz;

queilosis, glositis, anemia microcítica y

neuritis periférica. Existen una serie de

síndromes de dependencia a piridoxina en

los cuales hay una alteración de la unión delcofactor a la enzima. Los mas conocidos son

las convulsiones dependientes de piridoxina

en la infancia y la anemia crónica de-

pendiente de piridoxina. En pacientes con

insuficiencia hepática también se puede

observar anemia microcítica por deficiencia

de piridoxalfosfato.

Niacina:

El término niacina se utiliza como nombre

genérico para una serie de derivados que

tienen la acción biológica de nicotinamida.

La niacina esta ampliamente distribuida en

alimentos de origen animal y vegetal; los

cereales, legumbres y carnes son buenas

fuentes de la vitamina. Ya que el triptofano

puede generar niacina en el organismo, el

contenido de triptofano de los alimentos

también debe ser considerado; a-proximadamente 60 mg de triptofano

generarán 1 mg de niacina. Las coenzimas

que contienen niacina son la nicotinamida

adenina dinucleotido (NAD) y la

nicotianmida adenina dinucleotido fosfato

(NADP), coenzimas de numerosas

deshidrogenasas.

El síndrome clásico de deficiencia de niacina

es la pelagra, la cual se caracteriza por unadermatitis en las zonas expuestas con un

collar de dermitis característico, diarrea

debida a atrofia de la mucosa intestinal y

demencia caracterizada por alteraciones del

sueño, depresión o ansiedad y alteraciones

del pensamiento (enfermedad de las 3 D).

Normalmente los pacientes con pelagra




tienen deficiencias de piridoxina. Esta

condición se ve casi exclusivamente en alco-

hólicos. Algunas alteraciones del

metabolismo del triptofano como la enferme-

dad de Hartnup y el síndrome carcinoide

pueden llevar a deficiencia de niacina.

El tratamiento de la pelagra es la

administración de 100 a 500 mg de niacina

al día, junto con otras vitaminas del complejo

B. Otras aplicaciones terapéuticas de la

niacina son como un reductor del colesterol

sérico, pero cuya efectividad se consigue

con dosis tan altas como 3 g/día.

Acido Fólico:

La función del ácido fólico (acido

pteroilglutamico) es la transferencia de

unidades de un carbono en el metabolismo.

Estas unidades se generan primariamente en

el metabolismo de aminoácidos y se utilizan

para interconversiones metabólicas de

aminoácidos y en la síntesis de componentes

púricos y pirimídicos de ácidos nucleicos que

se necesitan para la división celular. Losfolatos son una familia de coenzimas y actúan

en asociación con sus respectivas enzimas.

Los folatos se encuentran en los vegetales

verdes y en las vísceras (hígado, riñón).

La deficiencia de folato se observa en

síndromes de malabsorción, alcoholismo y

como efecto secundario de la utilización de

drogas antagonistas de folato (metotrexato,

trimetroprim, triamterene y anticon-vulsivantes). Los síntomas agudos de

deficiencia después de la administración de

antagonistas son anorexia, nauseas, diarrea,

úlceras bucales y caída del pelo. La

deficiencia crónica lleva a anemia macrocíti-

ca, la cual se acompaña de pocos signos

neurológicos (a diferencia de lo que ocurre

con la deficiencia de vit B12).

Con 200 a 300 ug/día de folato se pueden

tratar la mayor parte de las deficiencias. La

leucovorina se puede utilizar después deterapia con metotrexato para evitar la

toxicidad de esta droga.

El ácido fólico juega un rol importante en la

remetilación de homocisteína a metionina. Se

ha observado que aproximadamente el 5%

de los adultos normales tienen niveles

aumentados de homocisteína, los cuales

descienden con aportes 1 mg de folato al

día o menos. Esto tiene una importancia vitalya que la hiperhomocisteinemia es un factor

de riesgo cardiovascular casi tan importante

como el colesterol. De esta manera será

importante prevenir y evitar las deficiencia

marginales de folato en la población.

Cobalamina (B12):

La cobalamina es sintetizada por bacterias y

está presente en los alimentos de origen ani-mal. Se requiere para una hematopoyesis

normal, facilitando el metabolismo de ácido

fólico. Su actividad de transferencia de

grupos metilo es esencial para el normal

funcionamiento del sistema nervioso central.

Su deficiencia se observa en patología

gástrica (especialmente cáncer gástrico o

después de gastrectomías), intestinal

(especialmente aquellas que afectan al ileondistal) o pancreática y en condiciones de

deficiencia de factor intrínseco.

Las manifestaciones de deficiencia son

anemia macrocítica acompañada de

síntomas neurológicos que incluyen

neuropatía periférica y alteraciones psi-




quiátricas. Esta es la llamada anemia

perniciosa.

El tratamiento de las deficiencias es la

administración parenteral de la vitamina.

Bastan 5 a 10 ug/d para un tratamientoadecuado. Normalmente se administran

dosis altas mensuales o semestrales como

terapia de sustitución. Las megadosis de

vitamina B12 no tienen ningún efecto

terapéutico además del posible efecto

placebo.

Biotina:

Esta enzima participa en la actividad de unaserie de carboxilasas. Su deficiencia sólo se

ha observado en alimentaciones

parenterales prolongadas y las

manifestaciones son una dermitis exfoliativa,

alopecía, hipotonía, irritabilidad y acidosis. El

tratamiento en estas condiciones ha sido la

administración de 10 mg de biotina al día.

Acido Pantotenico:

Esta es una vitamina ampliamente distribuida

en los alimentos y es un componente esencial

de la coenzima A. Rara vez se observa

deficiencia de esta vitamina y la

manifestación atribuida a esta deficiencia es

una sensación de quemazón en la planta del

pie. Este síntoma sólo se ha observado en

algunos prisioneros de guerra.

VITAMINA C (ACIDO ASCORBICO)

El ácido ascorbico está ampliamente

distribuido en los alimentos y está presente

en altas concentraciones en los vegetales

verdes y frutas cítricas. Su función

metabólica es poco conocida. Es importante

para la hidroxilación de prolina y lisina y

afecta la formación de colágeno. Tiene

influencia en el metabolismo de tirosina,

actúa en la formación de norepinefrina a

partir de dopamina y en la conversión de

triptofano a serotonina. Finalmente aumenta

la absorción de fierro y su transferencia detransferrina a ferritina.

La manifestación de deficiencia es el

escorbuto, el cual rara vez se ve en la

actualidad. Este se caracteriza por debilidad,

irritabilidad, gingivitis y sangramiento gingival,

dolores articulares y caída de los dientes. La

cesación del crecimiento óseo es un hecho

predominante en el escorbuto infantil. Esta

enfermedad regresa con la administración de10 mg diarios de la vitamina.

El uso de megadosis de ácido ascorbico se

ha preconizado para la prevención o trata-

miento del resfrío común, sin embargo no

hay información que sustente este efecto.

Mas aún, el uso de estas megadosis puede

tener efectos tóxicos como uricosuria,

hemolisis en pacientes con defectos de mem-

brana del glóbulo rojo, alteración de laactividad bactericida de los leucocitos y

absorción excesiva de fierro dietario. De tal

manera que el uso de estas altas dosis de

ácido ascorbico no debe ser recomendado

en la actualidad.


definido.ELEMENTOS TRAZA

Se define como elemento traza esencial a

elementos inorgánicos necesarios en

pequeñas cantidades en el organismo, para

la utilización de los macronutrientes. Para

definirlos como esenciales deben cumplir con

una de las siguientes características:




• Estar presente en los tejidos sanos de

cualquier ser vivo.

• Tener una concentración constante en las

diferentes especies.

• La ausencia de uno de estos elementos

debe producir alteraciones funcionales oestructurales reproducibles.

• Prevenir la anormalidad con la adición del

elemento

• La anormalidad producida debe

asociarse a cambios bioquímicos

específicos reversibles con la sustitución

del elemento.

En estudios en animales se han demostrado

15 elementos inorgánicos esenciales para elorganismo. Estos elementos son: fierro,

zinc, cobre, cromo, selenio, iodo, cobalto,

manganeso, níque l, molibdeno, flúor,

estaño, sílice, vanadio y arsénico.

Los elementos traza se absorben como

sustancias inorgánicas y como compuestos

orgánicos. En los alimentos naturales éstos

se encuentran como compuestos orgánicos.

Una vez absorbidos estas sustancias circulanen el organismo como complejos unidos a

proteínas, los cuales no siempre están en un

equilibrio libre con los depósitos. Ejemplo de

esta situación es el cobre, la cantidad

intercambiable es la unida a la albúmina, que

corresponde a concentraciones muy bajas,

en cambio, la mayor parte de este mineral

circula como ceruloplasmina que no es inter-

cambiable. Por esta y otras razones las

concentraciones de elementos trazacirculantes no representan la disponibilidad

para cumplir con los requerimientos nu-

tricionales.

Los depósitos tisulares de elementos traza

no están disponibles en situaciones de abas-

tecimiento deficiente debido a que son

incorporados a enzimas que no se intercam-

bian con un pool libre. En los procesos

anabólicos existe un flujo neto intracelular

que no puede movilizarse.

Otra característica importante de la mayoríade estos elementos es la eliminación por el

tracto gastrointestinal. En consecuencia,

cualquier incremento de las pérdidas digesti-

vas puede aumentar los requerimientos y no

disminuyen en caso de insuficiencia renal, a

excepción del cromo.

Zinc:

Elemento ampliamente distribuido en losalimentos y en el cuerpo humano. Forma

parte de alrededor de 120 enzimas (an-

hidrasa carbónica, carboxipeptidasa,

fosfatasas alcalinas, ligasas, oxido-reduc-

tasas, tranferasas, liasas, hidrolasas e iso-

merasas). La deficiencia de este elemento

tiene efecto en el metabolismo de ácidos

nucleicos, influenciando así el metabolismo

de aminoácidos y proteínas. El Zinc es un

constituyente de la DNA polimerasa,transcriptasa reversa, RNA polimerasa,

tRNA sintetasa y del factor de elongación de

cadenas proteícas. Por lo tanto, el déficit de

este elemento traza puede alterar la síntesis

proteíca y el crecimiento. En animales de

experimentación y en humanos con

acrodermatitis se ha observado que esta

deficiencia es teratógenica. Estas obser-

vaciones sugieren que la deficiencia de zinc

afecta la expresión génica.

Clinicamente se observa que el déficit de

este elemento traza produce alteraciones

derivadas de la síntesis proteica como

alteraciones del crecimiento, inmunidad

celular, fertilidad, crecimiento del pelo,




cicatrización de heridas, y niveles

plasmáticos de proteínas.

El zinc se distribuye en el organismo en

todos los tejidos blandos, leucocitos, hueso,

y dientes. En estos sitos el zinc estáfirmemente ligado a proteínas y durante

estados de deficiencia la concentración no

cambia a excepto a nivel de plasma, leche

materna e hígado. Las reservas endógenas

en estados de ayuno no alcanzan a cubrir las

necesidades metabólicas durante el anabolis-

mo, porque el movimiento neto de éste es

hacia las células y por lo tanto, existen bajos

niveles circulantes.

El zinc se absorbe en el organismo mediante

receptores de superficie intestinales, pos-

teriormente es captado por el enterocito.

Este proceso es saturable y la eficiencia de

absorción disminuye con altas ingestas de

zinc. Desde el enterocito una parte es remo-

vido por la albúmina o alfa2 macroglobulina

y transportado al hígado. El resto de este

oligoelemento se une a una metalotioneina

del enterocito en forma proporcional a laconcentración de esta proteína en el

enterocito. La unión del zinc a la metalotio-

nina inhibe su absorción debido a que el zinc

unido a esta proteína no es transferido al

plasma, sino excretado al lumen intestinal.

Por otra parte, un alto contenido de zinc en

el organismo induce la síntesis de metalo-

tionina para mantener el equilibrio.

Existen otros factores que pueden aumentarla absorción de zinc como, la unión a un

ligando producido por el páncreas, unión

intraluminal a aminoácidos que previenen la

precipitación, embarazo, corticoides,

endotoxinas y linfoquinas. Los fitatatos, fos-

fato, fierro, cobre, plomo y calcio inhiben la

absorción.

El zinc se excreta a través de las heces y una

pequeña proporción por orina. Las pérdida

fecal es proporcional a la ingesta, a

diferencia de la excreción urinaria que no lo

es. En ambientes cálidos se excreta unacantidad no despreciable por el sudor. Para

medir el estado nutritivo de zinc se utilizan

los niveles en leucocitos (técnica muy difícil

de realizar). Antiguamente se medían los

niveles séricos de zinc, pero se ha observado

que en estados infecciosos disminuyen,

debido a un aumento de la captación

hepática, mediado por linfoquinas. La

medición de zinc en pelo también se utilizó,

pero se observó que en deficiencias severasse cae el pelo y el remanente tiene zinc

normal y en deficiencias agudas no crece

pelo. Los antecedentes clínicos, tales como

pérdidas gastrointestinales aumentadas,

hipercatabolismo, infusión de aminoácidos

endovenosos y síndrome de acrodermatitis

enteropática, son de gran utilidad para el

diagnóstico de deficiencia de zinc.

Las recomendaciones de zinc en el adultoson de 15 mg/día, considerando que se

absorbe aproximadamente un 7% (1mg/día),

lo que corresponde a los requerimientos. En

pacientes que reciben alimentación paren-

teral (sin diarrea) los requerimientos

aumentan a 2.5 mg/d. Cuando existen

pérdidas gastrointestinales aumentadas se

debe aportar 12 mg por litro de líquido

excretado.

En niños los requerimientos son de 100

ug/kg/día. Estos requerimientos aumentan en

prematuros a 300-500 ug/kg/día, debido a

que en el último mes de gestación se

produce el traspaso de zinc de la madre al

niño.




Cobre:

El cobre se encuentra distribuido en las

carnes, moluscos, legumbres y cocoa. En elorganismo se distribuye ampliamente. Parti-

cipa como coenzimo de varias enzimas, tales

como, citocromo c oxidasa, superoxidis-

mutasa, dopamina beta hidroxilasa, mono

amino oxidasa y lisil oxidasa. El 90% del

cobre plasmático se encuentra como cerulo-

plasmina. La deficiencia de este elemento se

manifiesta principalmente por la disminución

de ceruloplasmina sérica y lisil oxidasa;

también se han descrito alteraciones en elmetabolismo de las catecolaminas asociado

a un déficit de la enzima dopamina beta

hidroxilasa.

La ceruloplasmina es una ferro oxidasa. El

fierro liberado por los eritrocitos es captado

por los macrófagos, luego liberado para

unirse a la transferrina, y distribuirlo a los

diferentes tejidos. La ceruplasmina oxida las

formas ferrosas y facilita el transporte de fie-rro desde los depósitos a la transferrina. En

consecuencia, la deficiencia de cobre lleva a

una deficiencia de fierro.

El déficit de cobre determina además

alteraciones en el metabolismo del colágeno,

elastina e induce leucopenias.

El cobre se deposita principalmente en

hígado, cerebro y en menor cantidad encorazón, bazo, riñón y hueso. De un total de

23 mg de cobre en el organismo, 16 mg se

depositan en hígado y cerebro. En la sangre

se transporta como ceruloplasmina y una

pequeña cantidad unido a albúmina.

El cobre en el organismo se controla

mediante la absorción y la secreción biliar.

La absorción aumenta cuando existe déficit.

En cambio, la inhiben los fitatos, ácido

ascórbico y cadmio de la dieta. El zinc

también inhibe la absorción mediante la

síntesis de metalotioneina, que se une al

cobre e impide su paso a la circulación.

Los requerimientos dietarios de cobre son

de 2-5 mg/día(aporte normal de la dieta), de

los cuales se absorbe aproximadamente el

32%. En pacientes con alimentación paren-

teral se debe aportar 0.3 mg/día. Se

excretan 0.5-1.3 mg/día por la vía biliar el

cual no se reabsorbe. Por la orina se

excretan 10-60 ug/día independiente de la

ingesta. La excreción por el sudor esvariable, pudiendo llegar a 0.85 mg/d. Las

pérdidas de cobre pueden estar aumentadas

en síndromes diarreicos, sin guardar pro-

porción con el volumen de las heces. Las

hepatopatías disminuyen la excreción de

cobre. En pacientes con estrés, la elimina-

ción urinaria puede aumentar hasta 260 ug/d.

El estado nutritivo de cobre se mide en

plasma. Sin embargo, la ceruloplasminapuede estar disminuida en otras

circunstancias como desnutrición calórico

proteica y síndrome nefrótico. Las

infecciones, inflamaciones, leucemia,

enfermedad de Hodgkin, los contraceptivos

aumentan los niveles plasmáticos de cobre a

niveles de 300 ug/dl. (valores normales 118

ug/dl).

Cromo:

Este micronutriente se encuentra en la

levadura de cerveza, aceite de maíz,

vegetales, y granos enteros. En animales se

ha observado que la deficiencia de cromo

produce intolerancia a la glucosa reversible

con la suplementación. In vitro este elemento




aumenta el estímulo de la insulina para la

oxidación de glucosa y la lipogenesis en

tejido graso. En el músculo se observa un

mayor efecto de la insulina sobre

glicogénesis y transporte de aminoácidos.

El cromo se distribuye en todo el organismo

y su concentración disminuye con la edad.

Esta disminución de la concentración se

asocia a la intolerancia a la glucosa que se

observa en el adulto mayor. Estudios de

doble ciego, en que se ha aportado cromo y

placebo han demostrado que la intolerancia

a hidratos de carbono puede revertir.

Se absorbe alrededor del 10-25% delcromo de la dieta, como compuesto

orgánico. El zinc y los fitatos inhiben su

absorción. Se excreta por la orina y las

pérdidas aumentan cuando existe glucosuria.

Un pequeño porcentaje se elimina por heces.

La nutrición de cromo se evalúa mediante

prueba terapéutica en pacientes con

intolerancia a la glucosa. Los niveles

plasmáticos no son útiles porque varían enotras condiciones como enfermedades

agudas. Los requerimientos orales de cromo

no se conocen, pero en pacientes con

alimentación parenteral se estiman en 20 ug/-

d.

Selenio:

El selenio se relaciona con la vitamina E para

su acción antioxidante; muchas veces la de-ficiencia de uno de estos nutrientes se

recupera con la administración del otro.

Este nutriente se encuentra en los pescados

especialmente atún, carne, cebollas y vísce-

ras (hígado, riñón , páncreas y corazón). En

la sangre se encuentra en el plasma y en los

eritrocitos. En los tejidos forma parte de la

Glutatión peroxidasa (GSHpx) o de aminoá-

cidos sulfurados.

Tanto las formas inorgánicas como orgánicas

se absorben en el duodeno. La absorción esmuy eficiente (75-100%). Una vez

absorbido inicialmente se une a la albúmina,

después de ser metabolizado por los

glóbulos rojos, circula asociado a las beta

lipoproteinas. Ingresa a los tejidos para

formar parte de proteínas y de La GSHpx.

Se excreta por las heces (50-60%), por

orina (29-43%) y por aire expirado. Las

pérdidas aumentan cuando existe procesos

purulentos y fístulas.

Los niveles plasmáticos de selenio y la

GSHpx se utilizan para evaluar el estado

nutritivo de este oligoelemento. Los

requerimientos estimados son de 54 ug/día

en adultos sanos. Pacientes con nutrición

parenteral prolongada muchas veces

desarrollan deficiencia de selenio que se

asocia a dolores musculares y cardio-

miopatía.

Manganeso:

El rol de este elemento traza no está bien

definido en el ser humano. Se ha observado

que es importante en la acción de la enzima

glicosil transferasa, que actúa a nivel del

cartílago de crecimiento en animales.

También parece ser necesario en la acción

de la vitamina K. Las mitocondrias son ricasen manganeso siendo esencial para la super

oxidismutasa mitocondrial. Las fuentes

dietarias de este elemento son los granos en-

teros legumbres y algunos tipos de té. El

organismo contiene 12 a 20 mg de manga-

neso distribuido especialmente en las

mitocondrias. Se absorbe solo un 3-4% del




manganeso dietario. Circula en el organismo

unido a una beta globulina, se excreta por el

intestino. Una dieta normal aporta 2-3 mg/d.

y aún no se conocen los requerimientos.

Molibdeno:

Se distribuye en las leguminosas, vísceras y

levaduras. La concentración más alta se

encuentra en el hígado y riñón humano. Es un

componente esencial de las enzimas xantino

oxidasa, sulfidil oxidasa y aldehido oxidasa.

La xantin oxidasa cataliza la conversión de

oxipurinas a ácido úrico. En ausencia del

molibdeno los niveles de las oxipurinas au-

mentan y disminuye el ácido úrico. La sulfidil

oxidasa actúa en forma similar en laconversión de sulfidrilos a sulfatos; la falta de

sulfidil oxidasa se ha asociado a anor-

malidades neurológicas. Se ha observado

que pacientes con nutrición parenteral

pueden desarrollar esta de coma reversible

con aporte de 300 ug de molibdeno, cuando

se les infunden soluciones de aminoácidos

que contienen alta concentración de

sulfidrilos.

Se absorbe como molibdato hexavalente. Se

excreta por la orina; los sulfatos de la dieta y

la producción endógena aumentan la

eliminación urinaria. Las dietas ricas en mo-

libdeno aumentan la excreción de cobre por

orina. Los pacientes con enfermedad de

Crohn tienen mayores pérdidas de este

micronutriente (600 ug/día) por las heces.

Los requerimientos no se han establecido.Estudios preliminares sugieren que individuos

sanos mantienen el equilibrio con un aporte

de 48-96 ug/día. En pacientes con pérdidas

anormales se sugiere un aporte de 300 ug/-

día.

El resto de los elementos traza como flúor,

estaño, arsénico, sílice, vanadio, cadmio y

mercurio no se ha demostrado que tengan

importancia en la dieta del ser humano.

Algunos de ellos como el flúor, mercurio

aluminio y cadmio son tóxicos si se ingierenen grandes concentraciones.

USO TERAPÉUTICO DE VITAMINAS Y MINERALES

El uso terapéutico de vitaminas en adultos se

justifica en dos situaciones distintas. La

primera son aquellas condiciones clínicas que

se pueden asociar a déficit de una o masvitaminas y la segunda son ciertas acciones

de las vitaminas que pueden ser beneficiosas,

aun en la ausencia de déficit. Revisaremos a

continuación estas situaciones:

I Déficit de vitaminas:

1) Alcoholismo: Los alcohólicos

generalmente desarrollan déficit de vitaminas

hidrosolubles. Las causas de este déficit sonlas distorsiones en la ingesta alimentaria que

ocurre en estos individuos y alteraciones

específicas de la absorción (ej. tiamina) o

activación de las vitaminas (piridoxina). En

esta condición clínica es frecuente observar

polineuropatía periférica por deficiencia de

complejo B. Con menos frecuencia se

pueden observar otros cuadros que deben

tenerse presente:

a) Encefalopatía de Wernicke: Causada

primordialmente por déficit de

tiamina, es un cuadro caracterizado

por confusión, ataxia, oftalmoplejia y

nistagmus. El cuadro clínico

completo de la encefalopatía de

Wernicke rara vez se ve en clínica y




el diagnóstico se hace en anatomía

patológica en la mayoría de los

casos. Tal es la magnitud del

problema, que todo alcohólico en

tratamiento debería recibir tiamina

durante las primeras etapas de laabstinencia.

b) Pelagra: Cuadro caracterizado por

dermatitis, diarrea y demencia. Las

lesiones dérmicas en zonas expuestas

al sol deben hacer sospechar una

pelagra. Dado que es muy raro

observar pelagra en otras

condiciones clínicas que no sean

alcoholismo, en todo paciente latenga, debe descartarse por todos

los medios posibles un alcoholismo

oculto.

c) Xeroftalmia: Este es el nombre

genérico que se da a las alteraciones

visuales propias del déficit de

vitamina A. La primera manifestación

clínica de la xeroftalmia es la ceguera

nocturna, la que se observa conextraordinaria frecuencia en

alcohólicos. La deficiencia de

vitamina A también se asocia a

problemas gonadales.

2) Ancianos: Este grupo etario es

especialmente susceptible a las deficiencias e

intoxicaciones vitamínicas, debido a

alteraciones en la ingesta de nutrientes por

problemas sociales, cambios en la sensaciónde gusto y alteraciones en requerimientos

específicos.

Los requerimientos de vitamina A están

disminuidos y probablemente, los márgenes

de seguridad para su ingesta sean menores

que en personas jóvenes. En cambio los

requerimientos de vitamina D probablemente

sean mayores que lo recomendado

actualmente, si se quiere conservar una

adecuada mineralización ósea. Las

recomendaciones de vitaminas del complejo

B no han cambiado, sin embargo unaproporción importante de ancianos tiene

niveles circulantes bajos de estas vitaminas,

probablemente por baja ingesta. Destaca al

importancia de al tiamina en funciones

cognitivas y vitamina B 12 cuya deficiencia

tiene efectos devastadores en el sistema

nervioso central.

.

Algunas experiencias clínicas recientes han

mostrado que la suplementación convitaminas en ancianos puede mejorar la

capacidad inmunitaria y disminuir la

incidencia de infecciones en ellos. Estos

trabajos deben tenerse en cuenta al decidir la

conveniencia de un plan de suplementación

nutrimental en este grupo etario.

3) Algunas enfermedades específicas:

a) Enfermedades hepáticas: Lasenfermedades hepáticas,

especialmente las de naturaleza

colestásica crónica como la cirrosis

biliar primaria se pueden asociar a

déficit de vitamina D y su

consecuencia clínica, la

osteomalacia. En estos enfermos, la

presencia de dolor óseo debe hacer

sospechar esta deficiencia.

En estos enfermos también se puede

observar una tipo de anemia llamada

sideroblástica, causada por

deficiencia de piridoxalfosfato la que,

por ser microcítica, lleva muchas

veces a la indicación errónea de

fierro terapéutico. Es importante




documentar que la ferremia está baja

antes de indicar hierro a pacientes

con daño hepático.

b) Enfermedades renales: Existe

evidencia que los enfermos urémicosdesarrollan deficiencia de vitaminas

hidrosolubles, debido a una baja

ingesta, por intolerancia digestiva y

restricción dietaria, como también

por las pérdidas que ocurren en los

procedimientos de diálisis. Se han

descrito deficiencias de vitamina B6,

piridoxina y ácido fólico.

El caso de lasvitaminas lipo-

solubles es

diferente; la vita-

mina A está

elevada junto a

un aumento de la

proteína ligadora

de retinol (que

normalmente es

catabolizada porel riñón). Es

común observar

signos de in-

toxicación por

vitamina A

como, xerosis,

pleuritis y pigmentación en pacientes

urémicos. La vitamina A también

puede aumentar la secreción de

PTH. Las alteraciones de la vitaminaD propias de esta enfermedad son

ampliamente conocidas. No existen

evidencias que los requerimientos de

vitaminas E y K cambien.

II Acciones de las vitaminas que pueden

tener utilidad clínica:

a) Acción antioxidante:

Ciertas vitaminas especialmente el tocoferol

o vitamina E tienen una importante acción

antioxidante. Dado que la peroxidación se ha

relacionado con numerosas enfermedades,

se han intentado ensayos terapéuticos con

vitamina E en las siguientes condiciones:

a) Enfermedades cardiovasculares: La

modificación oxidativa de las LDL en

el microambiente endotelial tiene

importancia en la génesis de la placa

ateromatosa. Por esta razón se haintentado el uso de antioxidantes en

la prevención primaria de

enfermedades ateroescleróticas. El

estudio CHAOS, recientemente

publicado ha mostrado que la




suplementación con vitamina E

reduce la mortalidad cardiovascular.

d) Cáncer: La peroxidación se ha

implicado en la carcinogénesis por lo

que se han realizado estudios deprevención de cáncer con vitamina

E. Lamentablemente, el estudio mas

grande, efectuado en fumadores,

demostró un ligero aumento en la

incidencia de cáncer pulmonar en

quienes recibían vitamina E, por lo

que actualmente se debe ser

cauteloso en el uso de vitamina E

para estos fines.

c) Daño hepático alcohólico: Esta es

otra condición en que la

peroxidación interviene en su

patogénesis. Lamentablemente,

ningún estudio ha demostrado que la

vitamina E prevenga o atenúe el daño

hepático alcohólico.

b) Reducción de niveles de

homocisteina:

Se ha demostrado que niveles

moderadamente elevados de este

aminoácido son un factor de riesgo

cardiovascular y que estos niveles tienen una

correlación negativa con los niveles de folato

sérico. Esto se debe a que el folato

interviene en la remetilación de homocisteina

a metionina, uno de los mecanismos para

detoxificar este aminoacido. Dadas lasdistorsiones propias de la dieta occidental,

se está observando que un porcentaje

importante de la población tiene niveles

marginalmente disminuidos de folato, lo que

lleva a hiperhomocisteinemia en sujetos

heterocigotos para la deficiencia de

tetrahidrofolato reductasa.

La homocisteina produce un daño endotelial

directo, contribuyendo a la génesis de

ateroesclerosis. Su reducción mediante el

aporte de cantidades mínimas de folato

corregiría este factor de riesgocardiovascular.

MINERALES:

Salvo condiciones patológicas muy

específicas o alimentación parenteral, son

escasa las situaciones clínicas en las cuales el

aporte de minerales tenga algún beneficio.

a) Zinc: La deificiencia de zinc esfrecuente en alcohólicos y en

individuos con pérdidas intestinales

aumentadas. Si bien es infrecuente

observar el cuadro clínico completo

de la deficiencia de zinc, ésta se ha

asociado a alteraciones de la

inmunidad celular.

b) Calcio: Se ha recomendado su uso

para prevenir osteoporosis enmujeres postmenopausicas. La

recomendación actual es que las

mujeres deberían tener un aporte de

1 g de calcio al día, lo que es difícil

de cubrir con una dieta. Sin

embargo, el beneficio del aporte

farmacológico de calcio sobre la

mineralización ósea es marginal.

c) Cromio: El cromio facilitaría laacción de insulina y en algunas

comunidades escandinavas, se ha

observado resistencia a insulina

asociada a niveles reducidos de

cromio. No hay evidencias de tal

alteración en chilenos.




d) Cobre: En niños alimentados con

leche de vaca, es posible observar

deficiencia de cobre que lleva a una

anemia microcítica que no responde

e hierro. Sin embargo en adultos, la

deficiencia de cobre sólo se observa

en alimentaciones parenterales que

no aporten este mineral.



Errores congénitos del metabolismo 1

ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMOErna Raimann, Verónica Cornejo

¿QUÉ SON LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS?

Los Errores Congénitos del Metabolismo

(ECM) son enfermedades monogénicas, de

herencia autosómica recesiva en su mayoría.

La alteración en un gen produce un defecto

enzimático, que conduce a las alteraciones

bioquímicas características de cada ECM.

Estas alteraciones bioquímicas son

responsables de los fenotipos desadaptativospropios de cada ECM.

Importante es

tener en cuenta

que la mayoría

de los ECM se

manifiestan en la

edad pediátrica,

desde las

primeras horasde vida y hasta

la adolescencia.

Los síntomas y

signos más

frecuentes son

desnutrición,

convulsiones y

retardo mental.

La aparición de

la sintomatología puede ser muy aguda en elperíodo neonatal ocasionando una

emergencia clínica . En etapas posteriores de

la vida, en cambio, la presentación suele ser

menos aguda. Esto no significa, sin

embargo,, que las secuelas neurológicas y

nutricionales sean menores.

¿Cómo enfocaría desde el punto de vistaclínico el diagnóstico de estasenfermedades?

Tomando en cuenta lo anteriormente

expuesto, dividiremos el diagnóstico de los

ECM en 2 grupos:

1. ECM que se manifiestan en el períodoneonatal

2. ECM que producen síntomas en etapas

posteriores de la infancia.

¿Cuáles ECM se manifiestan en elperíodo neonatal?

Figura 1




• Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de

Arce (Maple Syrup Urine Disease o

MSUD)

• Acidurias Orgánicas

• De Hiperamonemia

• Tirosinemia Tipo ### • Galactosemia

¿ Qué es y cómo se manifiesta laEnfermedad de la Orina Olor aJarabe de Arce?

Se produce por un defecto en la

decarboxilación oxidativa de los

quetoácidos de los 3 aminoácidos esenciales

Valina, Isoleucina y Leucina (VIL). (Fig. 1).Clínicamente se manifiesta por disfunción

cerebral aguda o crónica debida a la

acumulación de leucina y del metabolito 2-

oxoisocaproato en sangre y tejidos.

Dependiendo de la intensidad del déficit

enzimático, la enfermedad se manifestará en

forma aguda o crónica. En la forma clásica,

los pacientes son normales al nacer y entre

los 5 y 7 días de vida presentan rechazo de

la alimentación, vómitos, compromiso deconciencia, convulsiones , episodios de

hipertonía seguidos de hipotonía, orina y piel

con olor a jarabe de arce o azúcar quemada,

hipoglicemia refractaria al tratamiento y

acidosis metabólica. Si el diagnóstico no se

realiza en este momento para iniciar el

tratamiento, los niños fallecen o quedan con

graves secuelas neurológicas.

Los exámenes de laboratorio demuestran ungran aumento de VIL.

¿Qué son y cómo se manifiestan lasAcidurias Orgánicas?

Este es un grupo de enfermedades debidas a

defectos en el catabolismo de aminoácidos,

principalmente Valina, Isoleucina, Treonina y

Metionina, y piruvato. Los síntomas

aparecen generalmente a las pocas horas o

días de vida en medio de una grave

quetoacidosis inexplicada. Presentan rechazo

de la alimentación, vómitos , compromiso deconciencia progresivo hasta el coma y

convulsiones. Las alteraciones bioquímicas

más frecuentemente encontradas son

hipoglicemia, quetoacidosis con aumento del

Anion Gap, hiperamonemia, aumento del

ácido láctico, trombopenia, leucopenia y

anemia. La determinación de ácidos

orgánicos permite confirmar el diagnóstico.

Las acidurias orgánicas más frecuentes son :

• Acidemia Propiónica, debida a undéficit de la enzima propionil CoA

carboxilasa. Esta

• enzima es dependiente de Biotina.

• Acidenia Metilmalónica, debida a un

déficit de la enzima Metilmalonil CoA

Mutasa.

• Esta enzima es dependiente de la

Vitamina B 12.

• Acidemia Isovalérica, producida por un

déficit de la enzima Isovaleril CoAdeshidrogenasa. Estos pacientes tienen

olor a “pie sudado”.

• Déficit Múltiple de Carboxilasas es

un defecto del metabolismo de la biotina

y produce disminución de actividad de las

4 carboxilasas dependientes de biotina:

Propionil coenzima A carboxilasa, 3

metilcrootonil coenzimo A carboxilasa,

Piruvato carboxilasa y Acetil coenzimo A

carboxilasa. Existen 2 formas, la neonataldebida a un déficit de la

Holocarbooxilasa Sintetasa cursa con

acidosis metabólica grave con

convulsiones, alopecía y lesiones

cutáneas. La forma infantil tardía se debe

a un defecto de la enzima Biotinidasa y

lleva en forma progresiva a un deterioro




neurológico con retardo, convulsiones,

ataxia junto a lesiones de la piel, alopecía

y acidosis metabólica. (Fig.2).

¿Qué manifestacion clínica tiene elSindrome de Hiperamonemia?

El amonio es un metabolito muy neurotóxico.

La sintomatología va a depender de cuán

elevados estén los niveles de amonio, de

modo que en pacientes que han estado porperíodos prolongados en coma

hiperamonémico, es posible encontrar atrofia

cerebral y ventriculomegalia. Existen varias

hipótesis que explican la neurotoxicidad del

amonio. El amonio aumenta la permeabilidad

de la barrera hematoencefálica, produce una

depleción de los intermediarios del

metabolismo energético celular, tiene efectos

citotóxicos sobre los agregados

microtubulares y altera los niveles deaminoácidos y neurotransmisores. El

neurotransmisor serotonina, derivado del

triptofano, se acumula al aumentar los niveles

de amonemia, explicando la anorexia,

trastornos del sueño y la insensibilidad al

dolor que presentan estos pacientes.

En el período neonatal, la rápida elevación

de amonemia produce anorexia, hipotonía,

vómitos, letargia, hiperventilación con una

rápida progresión al

coma y convulsiones.

En etapas posterioresde la vida, los

síntomas incluyen

anorexia, ataxia,

alteraciones

conductuales como

autoagresión e

hiperactividad,

vómitos y

compromiso de

conciencia en relacióna altas ingestas de

proteínas o cuadros

infecciosos.

¿Cuáles son las causas más frecuentesque producen hiperamonemia en elrecién nacido?

Las enfermedades que con mayor frecuencia

producen hiperamonemia en el períodoneonatal son las alteraciones del Ciclo de la

Urea, las Acidurias Orgánicas que ya hemos

mencionado, algunas infecciones graves y la

Hiperamonemia Transitoria

¿Podría explicarnos en qué consiste elCiclo de la Urea y qué enfermedades seproducen por los déficits enzimáticos deél?

El nitrógeno de las proteínas ingeridas a

través de la dieta que no es utilizado para

efectos anabólicos, es transformado en un

90% en urea. Esta urea es excretada en la

orina. Si hay un déficit de una de las 5

enzimas del Ciclo de la Urea , se produce un

Figura 2




defecto en la producción de urea,

acumulándose nitrógeno en forma de amonio

Las enzimas de

este ciclo son: la

Carbamilfosfatosintetasa(CPS), que tiene

2 coenzimas,

una

mitocondrial,

(CPS I) que

utiliza N-

Acetilglutamato

como activador

. La CPS II,enzima del

citosol, utiliza

Glutamina como

donante de

nitrógeno. Esta

última enzima es utilizada en la síntesis de

pirimidina, siendo el ácido orótico su

principal metabolito.El déficit enzimático de

cualquier enzima que no sea la CPS,

produce un aumento del ácido orótico. Lasegunda enzima del Ciclo de la Urea, la

Ornitina Transcarbamilasa (OTC),

también es mitocondrial, sintetiza Citrulina a

partir de carbamilfosfato y ornitina. La

Citrulina así formada pasa al espacio

extramitocondrial, donde se conjuga con

aspartato para formar ácido

argininosuccínico por acción de la

Argininosuccínico Sintetasa(AS). El

déficit de esta enzima se llama CitrulinemiaLa vía metabólica prosigue con la enzima

Arginino succínico Liasa (AL), cuya

acción lleva a la producción de fumarato y

arginina. El déficit de esta enzima recibe el

nombre de Acidemia Argininosuccínica.

El último paso del Ciclo de la Urea conduce

a la ruptura de la arginina en urea y ornitina

por acción de la enzima Arginasa. Este

déficit se llama Argininemia. (Fig 3)

Se debe tener en cuenta, que mientras más

cerca de la incorporación del amonio en el

Ciclo de la Urea esté el déficit enzimático,

mayor será su elevación y por lo tanto,

mayor gravedad revestirá la sintomatología.Se estima que la prevalencia global de las

deficiencias de las 5 enzimas del Ciclo de la

Urea es de 1:30.000 Recién Nacidos. La

herencia de todas las enzimas es autosómica

recesiva, salvo la OTC que se hereda ligada

al cromosoma X.

¿Qué se entiende bajo el nombre deHiperamonemia Transitoria?

Este término se ha acuñado porque existe un

número de pacientes que presentan grandes

elevaciones de amonemia en el período

neonatal y que evolucionan a la normalidad

en un lapso no superior a los 6-8 meses de

edad. La causa aún no es clara, podría

deberse a inmadurez enzimática. Dentro de

Figura 3




los exámenes bioquímicos destaca sólo la

elevación de la amonemia. Aminoácidos,

ácidos orgánicos, ácido orótico son

normales. Los niveles de amonemia, sin

embargo, deben ser controlados de igual

forma que en las hiperamonemiashereditarias, pues el efecto neurotóxico es el

mismo.

¿Cómo se produce la Tirosinemia Tipo### y cuáles son sus manifestacionesmás importantes?

La Tirosinemia Tipo ### se debe a una

disminución de la actividad de la enzima

Fumarilacetoacetasa, la cual se distribuyeen todos los tejidos, pero en forma más

importante en el hígado. Se acumula

Fumarilacetoacetato y luego se transforma

en Succinilacetona, siendo su determinación

la clave para confirmar el diagnóstico. Estos

metabolitos al acumularse dentro de la célula

provocan muerte celular.

En la forma aguda, los síntomas aparecen en

los primeros meses de vida y son anorexia,vómitos, diarrea e ictericia. Posteriormente

aparece edema, ascitis y hemorragias con un

rápido deterioro que lleva a la muerte,

independiente de la terapia que se utilice. En

esta etapa muchos pacientes desarrollan

infecciones graves.

Las formas subaguda y crónica aparecen

entre los 6 meses y un año respectivamente y

en ellas predomina la hepatomegalia,

tubulopatía, raquitismo y finalmentedesarrollan hepatoma.

Los exámenes muestran aminoaciduria

generalizada, glucosuria, hiperfosfaturia y

niveles plasmáticos de Tirosina y Metionina

elevados. Dentro del diagnóstico diferencial

se encuentran la galactosemia y la

intolerancia a la fructosa.

El tratamiento consiste en una dieta

restringida en Fenilalanina y Tirosina, la cual

disminuye el daño renal y hepático y elraquitismo, salvo en la forma aguda en que

muchos no presentan mejoría. Para indicar el

tratamiento nutricional se utilizan las mismas

recomendaciones que en la Fenilquetonuria.

El transplante hepático es curativo y debiera

efectuarse antes de que aparezca un

hepatoma. El momento en el cual

transplantar, sin embargo, es difícil de

decidir.

Usted ha mencionado en este grupoetario a la galactosemia. ¿Podríaexplicar cuál es la clínica de estaenfermedad y cómo se produce?

Se produce por un defecto en la

metabolización del hidrato de carbono

galactosa. El 90% de los casos se debe a un

déficit de la enzima Galactosa-1P-Uridil

Transferasa. Esta es la forma clásica y a laque nos referiremos. También hay otros

defectos enzimáticos en la vía metabólica.

Sin embargo la sintomatología es diferente y

en general no compromete la vida del

paciente. Esto sucede cuando se produce un

déficit de Galactoquinasa o Epimerasa. El

déficit de Galactosa-1P- UridilTransferasa produce acumulación de

Galactosa 1P, Galactosa y Galactitol. Estos

metabolitos producen daño de múltiplesparénquimas. (Fig. 4)




La clínica de la galactosemia, por lo tanto, es

muy grave. Son niños que nacen normales y

después de las primeras alimentaciones con

leche materna o con fórmula presentan en

forma inexplicada inapetencia y vómitos.

Esto se complica rápidamente con ictericia,

hepato- y esplenomegalia, edema y ascitis,

hipoglicemia,rápido deterioro del estado

general con compromiso de conciencia yconvulsiones. Algunos de estos pacientes

desarrollan una sepsis a Escherichia coli

ocasionada por el daño a la mucosa intestinal

que se vuelve permeable a estos gérmenes.

A nivel tubular renal se produce una pérdida

importante de aminoácidos y glucosa. Si no

se sospecha el diagnóstico en forma muy

precoz, los niños mueren por el daño

hepático, renal y por la sepsis.

El diagnóstico se sospecha midiendo

galactosa en la orina con cromatografía de

azúcares. Sin embargo, por el daño tubular

renal aparece también aminoaciduria

generalizada y glucosuria. La galactosuria

sólo se encuentra si el niño se hubiera

alimentado con leche unas pocas horas antes

de tomar la muestra de

orina. El diagnóstico se

confirma midiendo

actividad de la enzima

Galactosa-1P-Uridil

Transferasa en sangretotal. Esta enzima es

estable a 4º C a lo

menos durante una

semana. La muestra se

puede tomar también

en una tarjeta de papel

filtro. En muchos

países se ha incluído

esta enfermedad en los

Programas deDetección Neonatal

midiendo galactosa en la sangre o la enzima

en sangre recolectada en tarjeta de papel

filtro.

La respuesta a la suspensión de la leche es

muy rápida con la desaparición de los

síntomas. Sin embargo, el tratamiento a largo

plazo no logra prevenir todas las secuelas.

Se ha demostrado en varios estudios que apesar del inicio precoz del tratamiento

nutricional, se encuentra insuficiencia ovárica

y daño neurológico, especialmente dispraxia.

¿ Estas enfermedades producenverdaderos desastres metabólicos comousted ha manifestado. ¿Podríaexplicarnos cuál es el tratamiento que sedebe utilizar para revertir esta grave

crisis?

El tratamiento de emergencia de los ECM

tiene 2 objetivos principales: la remosión de

toxinas y el anabolismo.

La remoción de toxinas se logra con diálisis

peritoneal durante 24 a 48 horas o con

Figura 4




hemodiálisis o hemofiltración . Esto debe

utilizarse en caso de amonemias sobre 500

ug% con compromiso de conciencia y del

estado general como también en el caso de

una grave acidosis metabólica. Las

megadosis de vitaminas (Tiamina 50 mg/día,Biotina 10 mg/día) y la L-Carnitina en dosis

de 100 y hasta 250 mg/kg/día también

contribuyen a remover los metabolitos

tóxicos y deben ser utilizados siempre que

nos enfrentemos a una de estas emergencias.

El anabolismo es fundamental para lograr el

equilibrio metabólico en estos pacientes.

Esto se logra con mayor facilidad con

alimentación enteral contínua con una dietasin proteínas en base a polímeros de glucosa

y triglicéridos de cadena mediana alcanzando

ingestas entre 120 y 130 Cal/kg/día. Sin

embargo, la alimentación parenteral es

generalmente la primera indicación en estos

pacientes, motivado por la gravedad de su

cuadro. Se inicia con suero glucosado al

10%, aportando 6-10 mg/kg/min y

manejando la glicemia en 100 mg%

aproximadamente, utilizando insulina si fueranecesario. Se agrega lípidos de uso

parenteral, entre 1-2 g/kg/día. Existen

mezclas de aminoácidos, por ejemplo sin

VIL, que pueden ser usados en la

Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de

Arce. Esto no es lo habitual y el objetivo es

lograr la estabilidad metabólica con rapidez

para poder agregar la fórmula especial para

cada enfermedad. Generalmente los

pacientes reciben durante algunos días partede las calorías por vía parenteral mientras se

comienza la alimentación enteral.

¿Qué ECM se manifiestan en etapasposteriores de la vida?

La enfermedad metabólica más frecuente de

aparición posterior al período neonatal son

las Hiperfenilalaninemias, dentro de las

que destaca la Fenilquetonuria Clásica.

También presentan sintomatología clínicadespués del período neonatal los Defectosde ###-Oxidación de los Acidos Grasos .

Así mismo, se debe tener muy en cuenta que

cualquiera de los ECM que se manifiestan en

el período neonatal, también puede debutar

en etapas posteriores de la vida por tratarse

de defectos enzimáticos parciales o porque

ha habido una selección de alimentos con

bajo contenido de proteínas.

¿Cómo se clasifican lasHiperfenilalaninemias y a qué se deben?

Las Hiperfenilalaninemias se producen por el

déficit parcial o total de la enzima

Fenilalanina Hidroxilasa (FAH) o de su

cofactor, el complejo Dehidropteridina

Reductasa. Dependiendo si el déficit

enzimático es total o parcial, hablaremos de

una Fenilquetonuria Clásica o deHiperfenilalaninemia benigna o persistente

respectivamente. El defecto de esta enzima

impide la conversión del aminoácido

Fenilalanina (FA) en Tirosina., lo que lleva a

la acumulación de FA y esto conduce a la

apertura de vías metabólicas normalmente

inactivas, produciéndose catabolitos

neurotóxicos. La herencia es autosómica

recesiva y su incidencia es de 1:10 000

Recién Nacidos. (Fig. 5)




¿Cuál es el cuadro clínico de la

Fenilquetonuria Clásica?

Esta enfermedad se caracteriza por tener

niveles de FA > 20 mg% y de Tirosina

<5mg%. La actividad de FAH es <1%. Si

no es diagnosticada y tratada desde el

período neonatal, conduce a un retardo

mental profundo. Los primeros síntomas

aparecen en los primeros meses de vida con

eccema rebelde a tratamiento, falta de

interés por el medio, convulsiones,frecuentemente espasmos masivos y olor a

humedad.

Alrededor de los 6 meses se hace evidente

la presencia de retardo en el desarrollo. En

el niño mayor aparecen graves trastornos de

conducta como agresividad, hiperactividad,

rabietas y conductas autistas.

Sin embargo, con un diagnóstico precoz,

antes del mes de vida, es posible prevenir

todas las secuelas antes descritas. Desde

1963 se inició la detección neonatal de esta

enfermedad, desapareciendo como causa de

retardo mental en los países que han

implementado estos programas. Esto fue

posible gracias al descubrimiento por parte

del Dr. Robert Guthrie

de un método de

inhibición bacteriana

(MIB), que permite, en

forma sencilla,

determinar los nivelesde FA desde los

primeros días de vida.

(15) De esta manera

se ha logrado conocer

la incidencia de la

Fenilquetonuria. El

promedio es de

1:10.000 Recién Nacidos (RN). Sin

embargo, en Japón es de 1:110.000 RN y

en poblaciones con alta consanguinidadcomo Turquía 1:2.600 RN. En Chile se ha

logrado determinar la incidencia en 1:14.000

RN.

Es importante tomar en cuenta el efecto

teratogénico de la FA durante el embarazo.

Las mujeres que cursan un embarazo con

niveles de FA >5 mg% corren el riesgo de

tener un recién nacido con las siguientes

anomalías: microcefalia, peso de nacimiento< 2500 g, cardiopatía congénita y

posteriormente, retardo mental. El riesgo es

mayor si la FA es >20 mg% y si el embarazo

se inició con estos niveles.

¿Cómo ha influído la GenéticaMolecular en la mejor comprensión de laFenilquetonuria?

Desde que se iniciaron los Programas deDetección Neonatal de Fenilquetonuria, se

pudo ver que no todos los pacientes con

esta enfermedad presentaban un amplio

espectro de fenotipos, lo que concuerda con

niveles de FA muy variables. En primer lugar

se midió actividad de FAH en biopsia

hepática.

Figura 5




Se encontró que aquellos pacientes que

tenían actividad de FAH <1%, tenían niveles

plasmáticos de FA > 20 mg%

(Fenilquetonuria Clásica) y los con actividad

de FAH entre 5-10%, mantenían niveles

<10 mg% (Hiperfenilalaninemia Benigna). El

grupo intermedio corresponde a las

Hiperfenilalaninemias Persistentes. Sin

embargo se encontró que no existía un límite

preciso bioquímico o clínico entre los 3

grupos, sino que, más bien, se superponían.

En los últimos años se ha descubierto que

esta heterogeneidad de fenotipos clínicos se

explica por una multiplicidad de mutaciones

en el gen de la FAH y esto puede ocurrir

incluso dentro de una familia.

De esta manera se explica que determinando

la o las mutaciones de un paciente vamos a

poder establecer un pronóstico de

su cuadro metabólico y podemos

entregar un adecuado consejo

genético a la familia. La Genética

Molecular ha permitido entender

las diferencias encontradas entrepacientes con Hiperfenilalaninemia.

¿Qué son los Defectos de ###-Oxidación de los Acidos Grasosy cuál es su sintomatología?

Son alteraciones en la oxidación

mitocondrial de los ácidos grasos

(AG). (Fig.6). Son un grupo de

enfermedades descritas por primeravez en 1973, pero la gran mayoría

se conoce sólo desde 1980. En la

actualidad se ha descrito 9 defectos

enzimáticos en esta vía metabólica.

La mayoría de ellos se manifiesta

como episodios de coma de ayuno

e hipoglicemia. En los menos

frecuentes, la sintomatología es debilidad

muscular crónica y cardiomiopatía.

Durante ayunos prolongados, es la oxidación

de ácidos grasos (AG) la que provee la

mayor parte de la demanda de energía. En

los niños esta oxidación de AG se acelera a

las 12-18 horas de ayuno, disminuyendo el

consumo de glucosa, aportando energía para

la neoglucogénesis y para la síntesis de urea

y aportando energía que sustituye en parte el

rol de la glucosa en el cerebro.

El defecto más frecuente es el Déficit deAcil-CoA Deshidrogenasa de CadenaMediana. (MCAD). Estos pacientes son

absolutamente normales mientras no son

sometidos a un período de ayuno

prolongado. Esto puede ocurrir durante una

infección que produce inapetencia o

Figura 6




sencillamente si el niño toma desayuno muy

tarde. El primer episodio ocurre en

promedio a los 15 meses de edad. Este se

caracteriza por letargia y vómitos que

rápidamente progresan al coma y que puede

conducir a la muerte súbita por parocardiorrespiratorio o edema cerebral. Un

25% de estos pacientes muere en el primer

episodio. En el exámen físico se puede

encontrar una leve hepatomegalia. Los

exámenes muestran hipoglicemia y muy baja

producción de cuerpos cetónicos, leve

acidosis metabólica, Bicarbonato disminuído,

aumento de las transaminasas e

hiperamonemia. La Biopsia hepática muestra

aumento de los depósitos de grasa neutra.La determinación de ácidos orgánicos

permite detectar una aciduria dicarboxílica.

Entre los episodios, los pacientes son

normales desde el punto de vista clínico y

bioquímico, lo cual dificulta enormemente el

diagnóstico. Es importantísimo tomar todas

las muestras durante el episodio, puesto que

si no, no se logrará confirmar este

diagnóstico.

El pronóstico depende de un tratamiento

precoz. En el episodio agudo éste consiste

en administrar glucosa endovenosa, la cual al

aumentar los niveles de insulina, suprime la

oxidación de ácidos grasos en músculo e

hígado. Debe usarse Suero Glucosado al

10% manteniendo glicemias sobre 100

mg%. La recuperación puede no ser

inmediata debido a los efectos tóxicos de losAG. A largo plazo se debe evitar los

episodios de ayuno de más de 10-12 horas.

¿Qué rol cumplen los programas deDetección Neonatal de ECM y cuáles

son las enfermedades que se puedediagnosticar precozmente a través deellos?

La mayoría de las Enfermedades

Metabólicas cuando son diagnosticadas porel clínico, ya han producido daño irreversible

en múltiples parénquimas, especialmente en

el Sistema Nervioso Central. Por esta razón

se han organizado Programas de Detección

Neonatal, los que permiten realizar el

diagnóstico bioquímico antes que aparezcan

los síntomas. El objetivo fundamental es

examinar a toda la población de recién

nacidos, para lo cual es fundamental

desarrollar programas de educación a lacomunidad para lograr coberturas cercanas

al 100%. De esta manera se logrará prevenir

el retardo mental que estas enfermedades

producen. La toma de muestra se realiza

entre las 48 y 72 horas de vida del niño

desde el talón a una tarjeta de papel filtro

donde se colocan las gotas de sangre que

posteriormente serán procesadas con

diferentes métodos. Esta técnica de la toma

de muestra permite un fácil transporte deellas al laboratorio donde son analizadas

Las enfermedades que se pueden

diagnosticar así son múltiples. Desde que en

1963 el Dr. Guthrie descubrió el MIB para

FA, se han incluído el Hipotiroidismo

Congénito, la Galactosemia, la Enfermedad

de la Orina Olor a Jarabe de Arce, la

Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Fibrosis

Quística del Páncreas, Homocistinuria yotras enfermedades menos frecuentes. Los

Programas incluyen la Fenilquetonuria y el

Hipotiroidismo Congénito en forma

obligatoria y muchos incluyen también la

Galactosemia.




¿ TIENEN TRATAMIENTO LOS ERRORES CONGENITOS DELMETABOLISMO ?

Se ha descrito alrededor de 250 Errores

Congénitos del Metabolismo (ECM) ymuchos de ellos responden

satisfactoriamente a una Terapia

Nutricional(TN), revirtiendo con ello su

cuadro clínico característico y las

alteraciones bioquímicas existentes. El

óptimo resultado del manejo dependerá de

la precocidad del diagnóstico y de un

sistemático control a través del tiempo.

El objetivo principal del TN es prevenir,eliminar o revertir el daño neurológico que

produce la alteración metabólica, lográndose

mantener a través de un balance metabólico,

permitiendo que el niño se desarrolle física y

mentalmente normal.

¿ COMO Y CUANDO SE DEBEREALIZAR EL TRATAMIENTONUTRICIONAL?

De acuerdo al bloqueo metabólico y a la

alteración bioquímica producida, se pueden

establecer 4 situaciones posibles para iniciar

un TN :

1 Acumulación de sustrato

2 Disminución de un producto final

3 Suplementación de cofactores

4 Eliminación de una sustancia tóxica

El tratamiento debe ser iniciado

inmediatamente después de haber

establecido el diagnóstico certero, para

prevenir o detener el daño neurológico que

producen estas patologías.

¿PUEDE DARNOS ALGUNOSEJEMPLOS EN CADA UNA DEESTAS SITUACIONES?

Cuando se produce una acumulación desustrato y ésta es una sustancia nutricional

esencial, como ocurre en las

Aminoacidopatías; el TN esta orientado a

restringir esta(s) sustancia(s). Un ejemplo

clásico es la restricción de Fenilalanina (FA)

en la Fenilquetonuria (PKU), o la limitación

de la ingesta de los aminoácidos ramificados

en la Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe

de Arce (MSUD).

En la Disminución de un producto final, el

TN considera la suplementación del

nutriente afectado para prevenir su

deficiencia, ya que esto puede ser tan dañino

como la acumulación de la sustancia tóxica.

En la Citrulinemia, la Arginina se transforma

en un aminoácido esencial, al no poder ser

éste sintetizado en el Ciclo de la Urea.

En la Suplementación de un cofactor,muchas vías metabólicas tienen como

cofactor una vitamina y algunos ECM

responden satisfactoriamente a megadosis de

vitaminas. Esto se ocasiona por una

deficiencia del cofactor que activa la enzima.

Es así como dosis farmacológicas B12,

mejora el cuadro clínico en la Homocistinuria

y en la Acidemia Metilmalónica.

Cuando se requiere eliminar una sustancianutritiva no esencial, que se ha transformado

en tóxica para el organismo, el TN es simple,

como ocurre con la Fructosa en la

Intolerancia Herditaria a la Fructosa o la

Galactosa en la Galactosemia. Ambos

monosacáridos sustituibles por glucosa de la

dieta.




¿CUALES SON LOS OBJETIVOS DELTRATAMIENTO NUTRICIONAL ENLOS ERRORES CONGENITOS DELMETABOLISMO ?

Diversos autores y de acuerdo a las

experiencia acumulada a través del

seguimiento de los niños con un ECM, se

han establecido los siguiente objetivos en el

TN :

• Corregir el desbalance metabólico

primario: Esto implica reducir la

acumulación del sustrato tóxico a través

de la manipulación dietaria.

• Estimular vías alternas para disminuir la

acumulación de los precursores tóxicos:

Como ocurre en la Acidemia Isovalérica,

donde se forma el complejo inocuo

isovaleril-glicina, al suplementarse la dieta

con Glicina.

• Suplementación de nutrientes que son

esenciales en los ECM, Ej.: L-Carnitina

en las Acidurias Orgánicas o Tirosina en

la PKU.

• Suplementación de Micronutrientes que

son inadecuadamente absorbidos o no

son liberados de su apoenzima.: Como

por ejemplo el Zinc en la

•

TABLA I

Enfermedad Terapia Nutricional HIPERFENILALANINEMIA Restricción de Fenilalanina

TIROSINEMIA Tipo I Restricción de Fenilalanina y Tirosina, altaingesta de calorías

ENF. ORINA OLOR A JARABE ARCE Restricción aminoácidos ramificados,suplementación Tiamina

ACIDURIA ISOVALERICA Restricción de Leucina; suplementación L-

Carnitina y GlicinaHOMOCISTINURIA Restricción de Metionina; suplementación

Cisteina, Piridoxina, Folato

BIOTINIDASA Suplementación Biotina

DEFICIT CARBAMIL FOSFATO SINT Suplementación Arginina, Ac.Benzoico,Fenilacetato; restricción proteíca

ARGININEMIA Restricción proteíca, suplementaciónaminoácidos esenciales y ornitina

CITRULINEMIA Restricción proteíca, suplementación Arginina,Ac.Benzoico, Fenilacetato

Ac.PROPIONICA Restricción de Valina, Metionina Isoleucina,Treonina; suplementación L-Carnitina y Biotina

Ac.METILMALONICA Restricción de Valina, Metionina, Treonina,Valina; suplementación L-Carnitina, B12

Ac. GLUTARICA Tipo I Restricción de Lisina, Triptofano, suplementación,L-Carnitina, Riboflavina




• Acrodermatitis Enteropática y la Biotina

en la deficiencia de Biotinidasa.

¿ QUE DEBE HACERSE UNA VEZESTABLECIDO EL DIAGNOSTICO

PRECISO EN UN ERRORCONGENITO DEL METABOLISMO?

Una vez establecido el diagnóstico certero e

identificado el bloqueo metabólico, se debe

iniciar el TN correspondiente, realizando un

seguimiento sistemático y estricto en estos

niños. Es así como en el Instituto de

Nutrición y Tecnología de los Alimentos

(INTA), Universidad de Chile, funciona unPrograma de Seguimiento para pacientes

con algún ECM, conformado por un equipo

multidisciplinario. En él se incluye:

Evaluación clínica: Su frecuencia dependerá

de la evolución del niño y de las dificultades

en el manejo nutricional. Detección de signos

carenciales, cuadros infecciosos, evaluación

neurológica y desarrollo psicomotor.

Evaluación Nutricional: Se realiza

adecuación de nutrientes esenciales, ajuste

de la sustancia tóxica, detección de

deficiencias o excesos. Entrega adecuada de

las leches especiales y su complementación

con alimentos naturales. Evaluación

pondoestatural.

Evaluación Bioquímica: Incluye exámenes de

sangre y orina para determinación de nivelesde aminoácidos y sus metabolitos, a través

de cromatografía en papel, Análisis de

Aminoácidos o Cromatografía Líquida de

Alta Presión (HPLC), Acidos Orgánicos, y

otros más específicos de acuerdo a la

enfermedad. Por efecto de la dieta especial,

es factible provocar deficiencias de otros

nutrientes. Por esta razón es necesario

realizar de rutina una o 2 veces al año

(hemograma, proteínas séricas, minerales

trazas, etc.).

Evaluación Psicológica: Las medicionespsicométricas son esenciales en el

tratamiento de un ECM. Se aplican la

prueba de Bayley a niños menores de 30

meses de edad y en niños mayores se usa la

prueba de Stanford-Binet.

Sabemos que las alteraciones metabólicas

pueden ocurrir tanto a nivel de los

Aminoácidos (aa), de los Hidratos de

Carbono (HdeC) o de Lípidos (Lip).

DE ACUERDO CON ESTO, ¿ UD.NOS PODRIA MENCIONAR LOSDIFERENTES TRATAMIENTOSNUTRICIONALES QUE SE APLICANEN LOS ERRORES CONGENITOSDEL METABOLISMO DE LOSAMINOACIDOS?

Algunas Aminoácidopatías responden a

tratamientos basados en dietas especiales,

restringiendo uno o más aminoácidos

esenciales. Siendo su objetivo central, lograr

un balance metabólico aportando lo

necesario para mantener un desarrollo

normal y lo suficiente para no provocar

deterioro neurológico. La Fenilquetonuria

(PKU) es una de las Aminoacidopatías más

estudiadas, existiendo mucha literatura quedemuestra la alta efectividad del TN en la

prevención del retardo mental(RM). En la

medida que ha ido avanzando la

investigación bioquímica y molecular, el

número de ECM que responden a la

manipulación de la dieta es mayor (Tabla I).




¿ PORQUE EN EL TRATAMIENTONUTRICIONAL DE LAFENILQUETONURIA, SE DEBERESTRINGIR EL AMINOACIDOESENCIAL FENILALANINA ?

Sabemos que esta enfermedad es producida

por la deficiencia o ausencia de la enzima

Fenilalanina Hidroxilasa (FAH), quien

metaboliza el aminoácido Fenilalanina(FA) a

Tirosina (Tir), produciéndose la acumulación

de éste aminoácido, apareciendo ciertos

metabolitos altamente neurotóxicos.

dieta consistirá en restringir la FA entre los

250 a 500 mg/día, para mantener los niveles

plasmáticos de este aminoácido entre los 2 y

6 mg%. La Recommended Dietary

Allowance (RDA), ha establecido tablas de

recomendaciones de nutrientes para los

ECM. Es importante señalar que el

requerimiento de FA en un niño con PKU,

dependerá estrechamente de sus niveles de

FA plasmática. Se ha demostrado que en los

primeros meses de vida, el niño PKU

requiere entre 20 a 70 mgFA /Kg/día,

ingesta que disminuirá después de los 3meses de vida, producto de la

desaceleración del crecimiento que ocurre en

este período de la vida. Estos pueden llegar

hasta 15 mgFA/Kg/día en la PKU clásica (

Tabla II).

ESTA COMPROBADO QUE

REALIZANDO UN ESTRICTOCONTROL, EL NIÑOFENILQUETONURICO SEDESARROLLA NORMALMENTE ?

Muchos son los estudios realizados en niños

PKU diagnosticados precozmente que han

Tabla IIRECOMENDACION DE NUTRIENTES EN LAS HIPERFENILALANINEMIAS

NUTRIENTES

EDAD FAmg/kg/d

TIRmg/kg/d

PROTg/kg/d

CALml/kg/d

LIQml/kg/d

0 > 3 ms 20 - 70 300 - 350 3.5 - 3.0 145 - 95 160 - 135

3 < 6 ms 20 - 45 300 - 350 3.5 - 3.0 145 - 95 160 - 120

6 < 9 ms 15 - 35 250 - 300 3.0 - 2.5 135 - 80 145 - 125

9 < 12 ms 10 - 35 250 - 300 3.0 - 2.5 135 - 80 135 - 120




sido seguidos por largos períodos,

demostrándose que el diagnóstico precoz y

el tratamiento nutricional estricto, permiten al

niño desarrollarse normalmente, previniendo

con ello el daño neurológico que esta

patología produce. Un estudio colaborativorealizado en Los Angeles, California,

demostró que 111 niños PKU detectados y

tratados adecuadamente durante 4 años,

presentaron un crecimiento físico y mental

totalmente normal. No obstante, aquellos

niños que tuvieron niveles de FA plasmática

superiores a 8 mg%, durante su seguimiento

en repetidas ocasiones, presentaron un

Coeficiente Intelectual inferior a aquellos

niños que mantuvieron niveles de FA < a 8mg%.

Importante es señalar que cuadros

infecciosos intercurrentes, u otro estres; se

induce a catabolismo proteíco endógeno,

produciéndose aumento de los niveles de FA

plasmática, que si no son detectados

rápidamente y controlados adecuadamente

pueden dejar secuelas neurológicas. Es por

esta razón, que los padres deben recibir

educación nutricional frecuentemente,

orientada al conocimiento de la patología y al

aprendizaje, para lograr un buen manejo

nutricional durante estos períodos.

¿QUE SIGNIFICA UNA DIETARESTRINGIDA EN FENILALANINA?

Esto implica la prohibición de alimentos de

origen animal tales como: carnes, leche y

derivados, pollo, pescados, mariscos y

leguminosas, por su alto contenido de FA.

Alimentos como cereales, frutas y verduras

deben ser cuidadosamente controlados,

conociéndose exactamente su contenido deFA. Para dar un adecuado aporte de

calorías y principalmente de proteínas, es

imprescindible que el niño reciba un sustituto

lácteo especial, al cual se le ha extraído parte

o su totalidad este aminoácido FA.

Considerando que la dieta no cubre las

recomendaciones de diferentes nutrientes,

como Calcio, Fierro, Zinc y Vitaminas del

TABLA IIICORRELACION ENTRE EL FENOTIPO Y GENOTIPO EN

LA HIPERFENILALANINEMIAS

ClasificaciónFenotipoHFA

ActividadEnzimática

(%)Tolerancia Mutación

Clásica < 1 < 20 R243X - P281LR158Q - R408W

IVS12 - IVS10

Moderada 1 - 50 20 - 25 E208K - 6348VR261A - R158QI65T

Benigna > 50 > 25 Y414C - F39LG46S




complejo B, se hace necesario dar

suplemetación de todos ellos en dosis

farmacológicas. Estudios realizados por

diversos autores, han demostrado que la

mitad de los niños en tratamiento, tienen

deficiencias subclínicas de Zinc en plasma.Un estudio realizado recientemente por la

Unidad de Genética y Enfermedades

Metabólicas del INTA, demostró que la

dieta de 17 niños PKU detectados

precozmente, no cubría las necesidades de

estos 4 nutrientes, notándose una marcada

deficiencia de Zinc (47% cobertura de

acuerdo a las recomendaciones de la RDA).

No obstante otros nutrientes no sufren

modificaciones, es así como la vitamina E,mantiene concentraciones normales a pesar

de la alta ingesta de ácidos grasos

poliinsaturados.

¿TODAS LASHIPERFENILALANINEMIAS SETRATAN DE IGUAL FORMA ?

La clasificación de Hiperfenilalaninemias

(HFA) se basa en los niveles iniciales de FAal momento del diagnóstico. Es así como las

HFA benignas o transitorias que presentan

niveles de FA inferiores a 10mg%, no

requieren de una dieta restringida en FA. No

obstante, igualmente deberán ser

controlados sus niveles de FA plasmática,

hasta que éstos se normalicen.

En la HFA persistente los niveles de FA se

mantienen entre 4 y19 mg%, es necesarioiniciar una dieta restringida en este

aminoácido, pero se diferenciará de la PKU

clásica por presentar una tolerancia mayor

de FA (35-50 mg/kg/día).

Con los últimos avances en el estudio

molecular en las HFA, se ha podido

establecer una correlación entre mutación

existente (Genotipo) y la tolerancia a la FA

dietaria (Fenotipo). Anteriormente se había

establecido esta correlación con la actividad

enzimática residual de la enzima FAH (Tabla

III).

¿HASTA CUANDO DURA ELTRATAMIENTO NUTRICIONAL ENLA FENILQUETONURIA ?

Esta es una pregunta muy discutida, pero la

gran mayoría de los investigadores han

recomendado mantener la dieta por toda la

vida. Esto se debe a que estudios

prospectivos en pacientes que dejaron ladieta a los 6 años, 8 años y a los 12 años de

edad, demostraron descensos en el CI.

En niños mayores, la HFA produce cambios

conductuales y déficit atencional,

sintomatología que se revierte cuando se

instaura nuevamente la dieta restringida en

FA. Esto se debe a que la

hiperfenilalaninemia, altera la síntesis de

Serotonina e inhibe la L-Dopa, porcompetencia entre la Tirosina Hidroxilasa y

Triptófano Hidroxilasa.

En mujeres PKU, la mantención del

tratamiento tiene otro fundamento. Se ha

visto que mujeres PKU que estaban sin

tratamiento y se embarazaron, tuvieron

recién nacidos con malformaciones

congénitas, demostrándose posteriormente

que la hiperfenilalaninemia materna actúacomo teratógenos para el feto. El transporte

activo de los aminoácidos desde la placenta

al feto, hace que las concentraciones

plasmáticas de FA sean 2 a 3 veces

superiores a los que la madre posee. Esto

significa que la madre PKU que desee tener

hijos, debe mantener niveles séricos de FA




inferiores a 6 mg% para obtener un normal

desarrollo de su hijo. La dieta en éste

período significa una restricción de FA muy

estricta (20-30 mg FA/kg/día), donde el

suplemento lácteo es esencial ya que será elúnico aportador de proteínas para el feto en

crecimiento. Además debe ser suplementada

con Tir (300-400mg/día), Fierro, Zinc y

Vitaminas.

La dieta es efectiva cuando se inicia antes de

dos meses de la concepción y se mantiene

ésta durante todo el embarazo.

ENTRE LAS AMINOACIDOPATIASSE ENCUENTRA LA ENFERMEDADDE LA ORINA OLOR A JARABE DEARCE (MSUD), ¿ PODRIACONTARNOS SOBRE EL MANEJONUTRICIONAL QUE REQUIEREESTA ENFERMEDAD ?

Esta patología se produce por la alteración

en el metabolismo de los aminoácidos

ramificados (Valina, Isoleucina y Leucina

(VIL)). Por la ausencia del complejo

enzimático que decarboxila los quetoácidos

de estos 3 aminoácidos. Esto inducirá a la

acumulación de VIL y sus quetoácidos.

Si el diagnóstico se hace después de los 10

días de vida, será necesario realizar

hemodiálisis o dialisis peritoneal. Durante lafase aguda de la enfermedad, se debe

suspender el aporte de proteínas y

proporcionar sólo un sustituto lácteo especial

sin VIL. Junto con esto debe darse una

mayor cantidad de calorías (150 a 170

cal/Kg/día).

El propósito de esta terapia intensiva es

inducir anabolismo y descender rápidamente

las concentraciones de VIL y susquetoácidos que son altamente neurotóxicos.

SABEMOS LO QUE SE DEBE HACEREN EL PERIODO AGUDO, PERO ¿CUAL ES LA TERAPIANUTRICIONAL A LARGO PLAZO ENLA ENFERMEDAD DE LA ORINA

OLOR A JARABE DE ARCE ?

Durante la etapa crónica, el objetivo

principal es mantener las concentraciones

plasmáticas de VIL dentro de los rangos de

normalidad y lograr un crecimiento y

TABLA IVNIVELES PLASMATICOS DE VALINA, ISOLEUCINA Y LEUCINA (VIL)

EN NIÑOS CON ENFERMEDADDE LA ORINA OLOR A JARABE DE ARCE

Aminoácido umol/L mg/dl

Valina 95 - 300 1.1 - 3.5

Isoleucina 35 - 105 0.5 - 1.4

Leucina 85 - 190 1.1 - 2.5

Aloisoleucina 0.0 - 0.0 0.0 - 0.0

Alanina 275 - 450 0.7 - 4.0




desarrollo adecuado. Los niveles de los

aminoácidos ramificados deben mantenerse

entre los rangos mostrados en la Tabla IV.

Se ha demostrado que pacientes con MSUD

en su forma Variante o Intermitente, quienespresentan un porcentaje mayor de actividad

del complejo multienzimático, pueden

responder satisfactoriamente a megadosis

orales de Tiamina (100- 1000 mg/día).

Considerando que los aminoácidos

ramificados son esenciales, no pueden ser

extraídos de la dieta, resulta importante

establecer rápidamente los requerimientos deestas sustancias nutritivas en el niño. La

prescripción nutricional en la MSUD incluye

el aporte necesario de VIL, proteínas,

calorías y líquidos diarios. El ajuste de la

ingesta de los aminoácidos ramificados de

los alimentos, se realizará semanalmente al

comienzo de la terapia; luego cada 15 días

durante los primeros 6 meses de vida. La

ingesta se irá adecuando de acuerdo al

apetito del niño, crecimiento y los resultadodel análisis bioquímico de los VIL y sus

quetoácidos.

La Leucina es uno de los aminoácidos que

se encuentra en mayor cantidad en los

alimentos naturales, transformándose en

limitante para el tratamiento, siendo

imposible cubrir las necesidades de Valina e

Isoleucina exclusivamente con la dieta. En

los primeros años de vida será necesario

suplementar la dieta con aminoácidos libres:

L-Valina y L-Isoleucina para evitar

deficiencias secundarias de estos dos

aminoácidos.

Las recomendaciones de estos 3

aminoácidos varían de un niño a otro,

influyendo la velocidad de crecimiento, el

déficit enzimático y la edad. Los lactantes

tienen requerimientos superiores a los niños

mayores por unidad de peso, pero estos irán

disminuyendo desde los 3 meses de edad.

Es importante monitorear los niveles

plasmáticos de VIL para detectarprecozmente deficiencia o excesos de estos

aminoácidos (Tabla V) .

¿ QUE OCURRIRIA SI LA DIETA NOALCANZARA A CUBRIR LOSREQUERIMIENTOS DEESTOS AMINOACIDOS PORPERIODOS PROLONGADOS ?

Sabemos que el aminoácido Leucina eslimitante en la dieta de los niños MSUD, lo

que inducirá a no alcanzar a cubrir los

requerimientos de los otros dos

aminoácidos. Si la dieta no es ajustada de

acuerdo a los niveles plasmáticos de VIL, se

provocará una deficiencia secundaria de

Valina y/o Isoleucina.

TABLA V

RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES EN ENFERMEDAD DE ORINAOLOR A JARABE DE ARCE

EDADmeses

VALmg/kg/d

ISOLmg/kg/d

LEUmg/kg/d

PROTg/kg/d

CALcal/kg/d

0 < 3 42 - 70 36 - 60 60 - 100 3.5 - 3.0 145 - 95

3 < 6 35 - 60 30 - 50 50 - 85 3.5 - 3.0 145 - 95

6 < 9 28 - 50 25 - 40 40 - 70 3.0 - 2.5 135 - 80

9 < 12 21 - 38 18 - 33 30 - 55 3.0 - 2.5 135 - 80




El déficit prolongado de Isoleucina puede

producir:

• Perdida o NO ganancia de peso

• Decoloración de la mucosa bucal

• Fisuras en la comisura de labios• Temblor de extremidades

• Disminución plasmática de Colesterol e

Isoleucina

• Aumento en plasma de Lisina,

Fenilalanina, Serina, Tirosina, Valina

• Descamación de piel, si es por mucho

tiempo

En relación al déficit de Valina, se puede

producir:

• Pérdida del apetito

• Mareos

• Irritabilidad excesiva

• Llanto persistente

• Pérdida de peso o problemas en ganarlo

• Disminución albúmina plasmática

Una restricción de VIL mayor a lo requerido

o un desbalance con en el resto de losaminoácidos por períodos prolongados,

llevará a la aparición de anemia,

descamación de piel, diarrea y/o a una

detención del crecimiento físico del niño.

¿ HASTA CUANDO DURA ELTRATAMIENTO NUTRICIONAL ENLA ENFERMEDAD DE LA ORINAOLOR A JARABE DE ARCE ?

Por la gravedad que tiene la

descompensación en la MSUD clásica, estos

pacientes no pueden abandonar nunca la

dieta. Se ha notificado que niños con la

forma intermitente que se encontraban sin

dieta, fallecieron durante cuadros infecciosos

intercurrentes. Por esta razón, en estos niños

se indica mantener una restricción relativa de

VIL. Sabemos que los alfa quetoácidos de

los aminoácidos ramificados son

neurotóxicos, por lo que se ha postulado que

ellos probablemente interferirían con el

consumo de oxígeno y la producción deATP a nivel cerebral, lo que podría

repercutir en el desarrollo del niño, siendo

ésta una razón válida para mantener un

control cercano durante toda la vida en

todas las formas de MSUD.

¿ EN QUE CONSISTE ELTRATAMIENTO AGUDO YCRONICO EN LAS ALTERACIONES

DEL CICLO DE LA UREA ?

Durante el Período Agudo, el tratamiento

intensivo dependerá de los niveles de amonio

iniciales del niño. Si estos se encuentran

sobre los 600 ug% (350 umol/L), será

necesario aplicar dialisis peritoneal para

hacerlos descender rápidamente. Después

de la dialisis, debe aportar L-Arginina por

vía parenteral o enteral.

Si el niño tiene niveles de amonio inferiores a

600 ug% y se encuentra en buen estado

general, existe la posibilidad de tratarlo a

través de una dieta por vía parenteral y/o

enteral. Esta consistirá en dar un aporte

calórico desde 150 cal/kg/día, en base a

suero glucosado al 10 o 20 % y lípidos

parenterales (2-4 g/kg). Se suspenderán las

proteínas hasta que los niveles de amonio

desciendan por debajo de 100ug%. Seránecesario aportar además, L-Arginina (350-

500 mg/kg/día).

Una vez que el paciente ha normalizado los

niveles de amonio (< 100 ug%), se inicia el

TN Crónico, cuyos objetivos son:




• Mantener niveles de amonio lo más

cercano a lo normal, reduciendo sus

precursores. Se logra dando una ingesta

de proteínas que fluctuará entre 0.5 a 1.5

g/kg/día. Actualmente se usan leches

especiales que contienen sóloaminoácidos esenciales.

• Corregir el déficit de Arginina, excepto

en la ARGININEMIA

• Usar mecanismos alternativos de

pérdidas de nitrógeno de desecho. Se

favorece con el Benzoato de Sodio,

Fenilacetato o Fenilpiruvato. La

administración de Folato promueve la

síntesis de Glicina a partir de Serina,

evitándose una depleción de Glicina. Lasuplementación de Piridoxina favorece la

transaminación.

• Acelerar la excreción renal de

metabolitos intermediarios. La

suplementación de L-Arginina, aumenta

la excreción de Citrulina y de ácido

Arginosucinico.

Los niveles de aminoácidos en las

alteraciones en el Ciclo de la Urea, debenmantenerse dentro de ciertos rangos para

lograr el balance metabólico y permitir un

desarrollo normal (Tabla VI).

¿ COMO SE REALIZA LAPLANIFICACION DELTRATAMIENTO NUTRICIONAL ALARGO PLAZO EN LASALTERACIONES DEL CICLO DE LAUREA ?

En esta prescripción nutricional, se debe

incluir las cantidades diarias de proteínas,

calorías, líquidos, L-Arginina y ácido

benzoico. La ingesta de proteínas dependeráde los niveles de amonio y su correlación

con el crecimiento del niño. Las

recomendaciones de este nutriente se han

basado en las pérdidas obligatorias de

nitrógeno y a las necesidades para

crecimiento.

Es importante señalar que las proteínas

indicadas en este tratamiento, serán de alto

valor biológico, como leche o clara dehuevo.




En relación a la ingesta de calorías, las

recomendaciones formuladas están por

sobre lo normal, para prevenir el

catabolismo proteíco endógeno y permitir

que las pocas proteínas que el niño recibe,

vayan a la formación de estructuras. Los

Hidratos de Carbono no deben ser

superiores al 60%, para no producir

cambios en los lípidos plasmáticos.(Tabla VII).

¿ COMO EVALUA UD., SI ELTRATAMIENTO NUTRICIONALINDICADO ES EL ADECUADOPARA EL NIÑO CON UNAALTERACION DEL CICLO DE LAUREA ?

Como en todas las Aminoacidopatías, esnecesario realizar determinaciones

bioquímicas para poder conocer si el TN es

el adecuado. Es por esta razón, que el

paciente debe mantenerse en un Programa

de Seguimiento para detectar precozmente

problemas de exceso o déficit de nutrientes.

El control de amonio al inicio del tratamiento

debe ser ejecutado una vez al día, luego una

vez a la semana o cada 15 días, por los

primeros 6 meses de vida; esto dependerá

de la evolución del niño y del manejo

dietético por parte de los padres.

Posteriormente se realizará una vez al mes.

Si se detecta un aumento de amonio, será

necesario descubrir la causa que lo provoca,puede ser un cuadro infeccioso, un aumento

de la ingesta de proteínas o simplemente que

sus requerimientos nutricionales

disminuyeron.

TABLA VI

NIVELES DE AMINOACIDOS EN LASALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA.

(EVALUADOS: 2-4 hrs. postprandial)

Aminoácido umol/L mg/dl

Arginina 100 - 50 1.75 - 2.6

Ac. Aspártico 14 - 50 0.18 - 0.67

Citrulina 30 - 128 0.52 - 2.24

Glutamina 335 - 755 4.90 - 11.04Glicina 100 - 170 0.75 - 1.28

Serina 100 - 170 1.05 - 1.79




Si los niveles de amonio han aumentado al

doble (200 ug%), deberá disminuirse el

aporte de proteínas en un 10% y revaluar los

niveles de amonio en 1 o 2 días. Si el amonio

después de este cambio dietético se

mantiene en el límite superior de lo normal,será necesario volver a disminuir la ingesta

de proteínas en un 10 %. Debe señalarse

que una restricción de proteínas mayor de lo

necesario, puede inducir a aumento de

niveles de amonio exclusivamente por

catabolismo. Para evitar esta situación, el

monitoreo de niveles de amonio debe ser

frecuente para ir ajustando rápidamente y

llegar a la indicación entregada antes de la

descompensación. Cuando se realiza este

tipo de restricción proteíca, debe

considerarse un aumento automático de

calorías.

Junto con los niveles de amonio, es

imprescindible conocer los niveles de los

aminoácidos, ya que si estos se encuentran

por debajo de los límites bajos (Tabla VI),

se producirá un desbalance entre

aminoácidos, induciéndose a catabolismo.

Se corrige el déficit de aminoácidos,

aumentando su ingesta en un 10% y

revaluando sus niveles en suero en 7 días. La

hiperglicinemia, puede ser el primer

indicador de hiperamonemia. En este caso

deberá indicarse examen de amonio y

disminuir las proteínas en 10%, si éste seencuentra elevado.

La restricción proteíca produce supresión de

fuentes de vitaminas y minerales siendo

necesario suplementar la dieta con fierro,

vitaminas, zinc para evitar deficiencias

secundarias.

UD. MENCIONO QU UNA DE LASCAUSAS DE HIPERAMONEMIAERAN LAS ACIDURIASORGANICAS, ¿ PODRIAREFERIRSE A ELLAS ?

Son un grupo de ECM ocasionados por una

alteración en el metabolismo de los

aminoácidos Valina, Isoleucina, Leucina,

Metionina, Treonina y Lisina, lo que inducirá

a un cuadro clínico y bioquímico

característico. Nos referiremos a dos de

TABLA VIIRECOMENDACION DE PROTEINAS Y CALORIAS EN LAS

ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA

Edad

meses

Proteínas*

g/kg/d

Calorías

cal/kg/d

0 < 3 1.6 - 1.4 130 - 145

3 < 6 1.4 - 1.3 125 - 145

6 < 9 1.3 - 1,2 120 - 125

9 < 12 1.2 - 1.0 115 - 135

1 < 4 año 1.0 - 0.9 110 - 120

4 < 7 año 0.9 - 0.8 100 - 110

* La cantidad de proteína ser puede aumentada, si recibe Benzoato de sodio, Fenilacetato sód

o Fenilbutirato sódico




ellas: Acidemia Propionica (AP) y Acidemia

Metilmalónica (AMM).

Tanto en la AP y en la AMM, la vía

metabólica alterada es la de catabolización

de los aminoácidos: Valina, Metionina,Treonina e Isoleucina. En la AP hay ausencia

de la enzima Propionil CoA Carboxilasa,

acumulándose el metabolito Propionil CoA.

La AMM es causada por deficiencia de la

Metilmalonil CoA Mutasa se acumula el

Malonil CoA. Ambos metabolitos por su alta

toxicidad producen un desbalance

metabólico catastrófico; si no son removidos

rápidamente se producirán daños

neurológicos severos y/o la muerte.

Al igual que en las alteraciones del Ciclo de

la Urea, durante la fase aguda deberá

aplicarse dialisis peritoneal o hemofiltración

para extraer los metabolitos mencionados.

En este período, el manejo nutricional se

basa en una dieta sin proteínas, con alto

aporte de calorías (150cal/Kg/día),

suplentación de Biotina (10mg/día) en la AP

y B12 (1mg/día) en la AMM, L-Carnitina

(150 a 200 mg/Kg/día).

Una vez que se ha logrado el balance

metabólico, se iniciará la introducción de los

aminoácidos restringidos. Los niveles de

estos aminoácidos deben mantenerse rangos

normales, para evitar catabolismo por

deficiencia, siendo necesario ser

monitoreados frecuentemente hasta lograr un

equilibrio entre ellos.

¿ EN QUE CONSISTE ELTRATAMIENTO CRONICO EN LAACIDEMIA PROPIONICA Y EN LAACIDEMIA METILMALONICA ?

La dieta consiste en restringir los precursores

de los metabolitos: ácido Propiónico y ácido

Metilmalónico, siendo su objetivo principal

mantener la homeostasis bioquímica. Durante

el seguimiento debe prevenirse el

catabolismo y la aparición de quetosis. Evitar

ayunos prolongados y mantener una

adecuada hidratación.

Los signos bioquímicos característicos en

estas patologías son la hiperamonemia,hiperglicinemia, ocasionados por la

acumulación del ácido Propiónico o

Metilmalónico en la mitocondria. Esto induce

a inhibición de algunas enzimas que

participan en el catabolismo del amonio,

como de enzimas que transforman o

degradan la glicina. Estas dos sustancias son

TABLA VIIINIVELES PLASMATICOS DE AMINOACIDOS

EN LA AP Y AMM

Aminoácidos umol/L mg/dl

Glicina 115 - 290 0.9 - 2.2

Isoleucina 35 - 105 0.5 - 1.4

Metionina 18 - 45 0.3 - 0.7

Treonina 55 - 250 0.7 - 3.0Valina 95 - 300 1.1 - 3.5




tóxicas para la célula y deben ser removidas.

Para ello se utiliza L-Carnitina, que ayudará

a extraer ambos metabolitos , a través de la

formación del complejo Acil-Carnitina, el

cual será eliminado por vía urinaria.

La dieta prohibe todos los alimentos

de origen animal y leguminosas, lo que hace

imprescindible el uso de leches especiales a

las cuales se les ha extraído estos 4

aminoácidos. De esta forma se dan

cumplimientos a los requerimientos de

calorías y principalmente de proteínas.

Mantener los niveles plasmáticos dentro de

rangos de normalidad es una tarea difícil, ya

que estos niños son muy lábiles los 2primeros años de vida (Tabla VIII).

¿ SE PRODUCEN DEFICIENCIAS ENESTAS ENFERMEDADES ?

Una dieta mal controlada puede

producir deficiencias que serán tan dañinas

como los excesos. A través del seguimiento

de estos pacientes, se ha podido detectar

que cada uno de estos aminoácidos produceefectos adversos cuando su ingesta está por

debajo de los recomendado y se hacen más

evidentes cuando se mantienen estas

depleciones en el tiempo.

• La deficiencia de Isoleucina produce

pérdida de peso, la mucosa bucal se

decolora, aparecen fisuras en la comisura

labial, temblor de extremidades,

disminución plasmática de Colesterol eIsoleucina; aumento de Lisina,

Fenilalanina, Serina, Tirosina y Valina.

• La carencia de Metionina, disminuye su

concentración plasmática y la de

colesterol; hay aumento de Fenilalanina,

Prolina, Serina, Treonina y Tirosina.

• El déficit de Treonina producirá

detención en la ganancia de peso, glositis,

enrojecimiento de la mucosa bucal.

Disminución de Treonina y globulina en

plasma.

• En un bajo aporte de Valina se detecta:

anorexia, mareos, irritabilidad, llanto

persistente, perdida de peso, y

disminución de la albúmina plasmática.

Una de las principales actividades

que se realizan durante el seguimiento en las

Acidemias Orgánicas, al igual que en el resto

de las Aminoacidopatías, es la entrega deeducación alimentaria clara y frecuente. Se

realiza con el fin de favorecer el resultado del

tratamiento nutricional. Para dar

cumplimiento a este objetivo, se han creado

diversas tablas de contenidos de nutrientes,

folletos educativos orientados a entender

cada una de estas patologías, los cuales son

usados en el Policlínico del INTA.

EN LOS ERRORES CONGENITOSDEL METABOLISMO DE LOSHIDRATOS DE CARBONO:¿ EL TRATAMIENTO EN LAGALACTOSEMIA ES TANEFECTIVO COMO EN LASAMINOACIDOPATIAS ?

Una de las patologías más frecuentes

en el metabolismo de los Hidratos de

Carbono es la Galactosemia. La Lactosa esun disacárido que al ser hidrolizado por la

Lactasa en el intestino delgado, genera una

molécula de glucosa y otra de galactosa. La

metabolización del monosacárido galactosa

ocurre principalmente en el hígado, donde es

transformada en glucosa.




La Galactosemia se produce por la

alteración en la metabolización de Galactosa,

debido a la deficiencia o ausencia de la

enzima Galactosa Uridil Transferasa,

acumulándose Galactosa, Galactitol y

Galactosa- 1- Fosfato en líquidos y tejidos.La presencia de estos metabolitos dará

curso a la sintomatología clásica de esta

enfermedad, que si no es detectada y tratada

oportunamente puede producir la muerte o

dejar graves secuelas como el RM y la

ceguera.

El objetivo de este tratamiento es

prevenir o revertir la sintomatología. La dieta

consiste en eliminar de la alimentación laLactosa y Galactosa, resultando de fácil

manejo el primer año de vida, ya que

durante esta etapa sólo significa prohibir la

leche y sus derivados cambiándola por leche

de soya u otra leche libre de Galactosa (AL-

110, Prosobee, Nursoy, etc.).

Diversos autores han demostrado

que el tratamiento no es totalmente efectivo,

aunque éste se inicie en el período neonatal.Una de las alteraciones que se mantiene es la

disfunción ovárica, que podría deberse a que

durante el embarazo la galactosa materna

cruza la barrera placentaria provocando el

daño al feto.

Se ha visto, en niños tratados

precozmente y con dieta, problemas de

lenguaje (dispraxia), alteraciones del

pensamiento abstracto y de percepciónvisual. Se han propuesto algunas hipótesis

para justificar esto. Una de ellas, es que la

alteración metabólica induce a déficit de

UDP-Gal en eritrocito. Junto con esto se ha

demostrado que lograr mantener una dieta

libre de Galactosa es casi imposible; ya que

muchas frutas y verduras contienen galactosa

libre en su composición química, la que

podría estar jugando un rol preponderanteen estas disfunciones específicas.

¿ EN QUE CONSISTE LA DIETA DEUN NIÑO GALACTOSEMICO YHASTA CUANDO DEBEMANTENERSE ?

Debe eliminarse la Galactosa de la

dieta. Este es un monosacárido que puede

ser reemplazado por otro Hidrato deCarbono. La dieta excluye todas las leches

animales (vaca, humana etc.), alimentos

preparados con productos lácteos (queso,

crema, yogurt etc.), medicamentos que

tengan como excipientes galactosa y todo

alimento al cual se desconozca su

composición.

Como la dieta permite alimentos de

origen animal, cubrir los requerimientosproteicos no es un problema. Las

recomendaciones de proteínas y calorías son

iguales a las de un niño normal.

La dieta deberá mantenerse toda la

vida, debido a que la Galactosa producirá

Galactitol y el riesgo de producir cataratas

ocurre en cualquier momento de la vida.

Durante la adolescencia o adultez se

permiten algunas pequeñas transgresiones,pero es necesario mantener niveles de GAL-

1-Fosfato en eritrocito inferior a 2 mg/dl.



Dislipidemias

Dra. María Pía de la Maza, Dr. Daniel Bunout

1

PATOGÉNESIS Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS.

Los lípidos, de naturaleza insoluble, pueden circular en el torrente sanguíneo en forma de

estructuras complejas, complejas llamadas lipoproteínas, esferas formadas por un núcleo

central que contiene triglicéridos y ésteres de colesterol, rodeados por fosfolípidos y ciertas proteínas especiales llamadas apoproteínas.

Las lipoproteínas se pueden clasificar según su composición lipídica, densidad (que depende

de la proporción entre proteínas y lípidos) y motilidad electroforética. Así se distinguen 4

tipos fundamentales: 1) Quilomicrones (QM), 2) VLDL (very low density lipoproteins o

lipoproteinas de muy baja densidad) que poseen motilidad electroforética pre beta, 3) LDL

(low density lipoprotein o de baja densidad) con motilidad beta, 4) HDL (high density

lipoprotein o de alta densidad) con motilidad alfa. A su vez las LDL se dividen en LDL 1 o

IDL (densidad intermedia) y LDL 2, que constituyen el mayor componente de las LDL del

plasma. Las HDL se pueden subdividir en HDL2, de mayor tamaño y rica en lípidos, y HDL3,

de mayor densidad por su alto contenido proteico.

Las apoproteinas presentes en las lipoproteinas le confieren gran parte de sus características y

funciones, ya que constituyen la porción de la molécula que es reconocida por ciertos

receptores específicos. Se conocen apoproteinas A, B, C, y E.

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS. (Ver figura)



Dislipidemias


2

Las grasas de la dieta son absorbidas por la célula intestinal, donde se unen a las apoproteínas

B-48, C-II y E, formando los quilomicrones (QM), partículas ricas en triglicéridos, que

atraviesan la membrana basal del enterocito y pasan a la circulación linfática. Desde allí

pasan a la circulación general y en el endotelio vascular del tejido adiposo y muscular, por

acción de la enzima lipoproteínlipasa (LPL), activada por la apo C II, se liberan ácidos grasos

y triglicéridos. Estos pasan a la célula adiposa o muscular, siendo reesterificados atriglicéridos, u oxidados respectivamente. Los QM permanecen en circulación máximo 12 a

14 horas. Al perder un porcentaje de sus triglicéridos, pasan a llamarse quilomicrón

remanente que son captados por el hígado gracias a receptores específicos que reconocen las

apo E y B-48. Esta es la llamada vía exógena, mediante la cual los triglicéridos de la dieta

pasan al tejido adiposo y el colesterol es derivado al hígado, donde un porcentaje será

excretado a la bilis, en forma de ácidos biliares o libre.

En el hígado se sintetizan las VLDL, moléculas ricas en triglicéridos y apo E, C-II y B-100.

Su síntesis es regulada por algunas hormonas y por la dieta, ya que aumenta con la ingesta de

hidratos de carbono y es inhibida por la captación de quilomicrones remanentes por parte de

los receptores hepáticos. Desde el hígado pasan a la circulación, donde liberan ácidos grasos yfosfolípidos por acción de la LPL. En este proceso pierde gran parte de sus apoproteínas,

siendo transformada primero a una lipoproteína de densidad intermedia, IDL (que contiene

apo E y B-100) y finalmente a una partícula rica en colesterol, con escaso contenido en

triglicéridos llamada LDL, que contiene en su superficie solamente apo B-100. Tanto IDL

como LDL tienen motilidad beta en la electroforesis. Las LDL son captadas por receptores

específicos que reconocen la apo B-100, siendo liberado colesterol libre que inhibe a la

hidroximetilglutaril coenzimo A reductasa (HMG CoA reductasa), enzima limitante en la

síntesis endógena de colesterol; este proceso ocurre en diversos tejidos, pero el hígado es el

órgano que contiene la mayor cantidad de receptores para LDL. Algunas células captan

colesterol en forma inespecífica, es decir sin mediar receptores, proceso que ocurre

principalmente en condiciones patológicas caracterizadas por un aumento en la concentración plasmática de colesterol.

En la medida en que las células se recambian y mueren, se libera colesterol no esterificado al

plasma, el cual se une inicialmente a las HDL, partículas sintetizadas por el hígado e

intestino, que contienen apo A I y A II. Este colesterol no esterificado se une luego a un ácido

graso, en una reacción de esterificación catalizada por la enzima plasmática lecitina-colesterol

acil transferasa (LCAT) que ocurre en la superficie de las HDL, siendo los ésteres

transferidos a las VLDL y eventualmente a las LDL. Esto establece un círculo en el cual las

LDL entregan colesterol a los tejidos extrahepáticos y este mismo colesterol es devuelto a las

LDL a través de las HDL. El riñón e hígado son los órganos que catabolizan las HDL.

LÍPIDOS SÉRICOS Y ATEROESCLEROSIS:



Dislipidemias


3

Las enfermedades cardiovasculares de origen ateroesclerótico, destacando entre ellas la

cardiopatía coronaria, constituyen la primera causa de muerte en occidente. En Chile,

aproximadamente un 30% de los adultos muere de enfermedades cardiovasculares.

La hipótesis más aceptada en cuanto al origen de la ateroesclerosis indica que el evento

inicial sería la injuria endotelial, producida por diversas noxas, con liberación de factoresde coagulación y sustancias quimiotácticas de células mononucleares las cuales se van

cargando de grasa progresivamente. Evidencia reciente señala que la participación de

reacciones oxidativas están implicadas tanto en el inicio de la ateroesclerosis como en su

progresión y complicaciones. Más aún, la oxidación de LDL, a través de efectos

citotóxicos sobre las células endoteliales puede provocar la secuencia de hechos postulados

en la teoría de la injuria endotelial.

La relación entre patología vascular ateroesclerótica y aumento de los niveles de colesterol

plasmático ha sido ampliamente demostrada. Sin embargo, éste constituye un factor más

de los que se han asociado al desarrollo de placas ateroescleróticas. Los otros factores

clásicamente involucrados son hipertensión arterial, sexo masculino, diabetes mellitus,niveles disminuídos de colesterol HDL, tabaquismo y antecedentes familiares de

ateroesclerosis. Existen otros factores, interrelacionados, que se han encontrado asociados a

enfermedades ateromatosas en algunas series, como la distribución centrípeta de grasa

corporal, niveles elevados de insulina circulante, elevación de triglicéridos plamáticos,

niveles elevados de homocisteína y aumento de lipoproteína(a), entre otros.

Existe gran variabilidad en la expresión clínica de la enfermedad con grados de

hipercolesterolemia semejantes. Más aún, al analizar las curvas de mortalidad por

enfermedad coronaria versus niveles de colesterol plasmático, se observa que alrededor de

un 40% de las muertes ocurren en sujetos con niveles de colesterol bajo 240 mg/dl, lo cual

subraya la importancia de considerar otros antecedentes en esta patología.

Cabe destacar que en general se ha encontrado una relación estrecha entre aumento del

nivel colesterol plasmático y mortalidad por enfermedad coronaria en hombres de edad

mediana, pero esta relación se pierde en algunos grupos como ancianos y mujeres. La curva

de relación entre niveles de colesterol y mortalidad por hemorragia cerebral, cáncer y otras

patologías tiene forma de “J”.

OXIDACIÓN DE LDL Y ATEROESCLEROSIS.

No se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales las lipoproteínas LDL

promueven el desarrollo de la estría grasa, lesión inicial en la ateroesclerosis. La captacióna través de receptores LDL no se traduce en acumulación importante de colesterol, debido a

que la concentración intracelular de este lípido regula, por retroalimentación, el número de

receptores. En 1979 Goldstein y colaboradores demostraron que partículas de LDL

químicamente modificadas (acetiladas), eran captadas ávidamente por los receptores

“scavenger” o “basurero”, formando células espumosas, cargadas de colesterol, debido a

que esta captación no es regulado por el contenido de colesterol intracelular. La

modificación biológica que ocurre con mayor probabilidad en el organismo vivo es la



Dislipidemias


4

oxidación de la lipoproteína inducida por radicales libres. Esto determina numerosos

cambios estructurales, que se inician con la peroxidación de los ácidos grasos

poliinsaturados presentes en la partícula.

La oxidación de LDL ha sido inducida con metales de transición (cobre, hierro) en un

ambiente acelular. Las principales células de la pared arterial (células endoteliales,macrófagos, células musculares lisas) también son capaces de oxidar LDL.

Se ha postulado que los efectos biológicos de las LDL oxidadas contribuyen al inicio y

progresión del proceso de ateroesclerosis. Por una parte la citotoxicidad de las LDL

oxidadas puede provocar disfunción endotelial y además promover la evolución de la estría

grasa a una lesión más compleja. Esto se atribuye al poderoso efecto quimiotáctico de las

LDL-ox sobre monocitos, pero no neutrófilos. Se plantea que el proceso inicial es la

formación de LDL mínimamente modificadas (LDL-mm) las cuales están levemente

oxidadas. Estas lipoproteínas inducirían la expresión en la célula endotelial de moléculas

de adherencia, secreción de proteína quimiotáctica de monocitos (MCP-1) y del factor estimulador de colonias de macrófagos (M-CSF). Estos eventos moleculares resultarían en

la unión de monocitos al endotelio y su posterior migración al espacio subendotelial, donde

las LDL-mm promueven su diferenciación a macrófagos tisulares. Estas células

transforman las LDL-mm en formas más oxidadas, las cuales son captadas por los

receptores scavenger, llevando a la acumulación de colesterol. Además las LDL-ox son

potentes inhibidores de la motilidad de los macrófagos, lo cual promueve su retención en la

pared arterial (ver recuadro).



Dislipidemias


5

A raiz de estos hallazgos, se ha intentado el uso de antioxidantes, específicamente vitamina

E, para prevenir los efectos de la aterosclerosis. Curiosamente, los estudios realizados hasta

el momento, no han mostrado un efecto beneficioso de suplementos de vitamina E en la

prevención primaria o secundaria de enfermedad coronaria.

Inflamación y aterosclerosis:

Las células endoteliales activadas, expresan diversos tipos de moléculas de adhesión de

leucocitos, que provocan la adherencia de diversas células circulantes a las zonas de daño

endotelial. Una de estas, la molécula de adhesión vascular tipo I (VCAM-1) se activa por

hipercolesterolemia.

El factor estimulador de colonias de macrófagos, una citosina o factor de crecimiento

producido en esta íntima inflamada, induce la diferenciación de los monocitos a

macrófagos. Estos macrófagos activados producen citokinas inflamatorias, proteasas y

generan mas radicales libres. De esta manera se promueve una reacción inmunológica deltipo T helper 1 (Th1), con la liberación de interferon- γ, que a su vez estimula la síntesis de

factor de necrosis tumoral e interleukina-1, los que promueven la secreción de moléculas

citotóxicas en las células vasculares.

Esta actividad inflamatoria, se acentúa en el síndrome metabólico ya que los adipositos de

estos individuos secretan también factor de necrosis tumoral. Otro fenómeno asociado a

inflamación son infecciones por Clamidya o citomegalovirus, que pudieran asociarse a un

mayor riesgo vascular.

En clínica, se ha observado que los niveles elevados de proteína C reactiva, un marcador de

inflamación, son un factor de riesgo cardiovascular. Más aún, estos niveles elevados son unfactor de mal pronóstico en pacientes con eventos coronarios agudos. Se discute

actualmente la inclusión de la proteína C reactiva en la evaluación del riesgo en sujetos

asintomáticos.

Reactividad vascular

Se ha observado, tanto en animales como en humanos, que los vasos arteriales con placas

ateromatosas presentan alteraciones en la vasodilatación mediada por endotelio,

predisponiendo a la vasoconstricción y vasoespasmo. Esta función es mediada por una

sustancia que inicialmente se denominó factor relajador derivado de endotelio (EDRF), quecorrespondería a óxido nítrico (NO) o a un compuesto nitrosilado, con potente capacidad

vasodilatadora. La célula endotelial posee el sistema enzimático que origina NO en

respuesta a acetilcolina, el cual no se altera con la existencia de hipercolesterolemia o

ateroesclerosis. Sin embargo, estas condiciones determinan producción de radicales

superóxido, los cuales inactivan el óxido nitrico por conversión a óxido nitroso (NO2) u

otros compuestos nitrosilados. La adición in vitro de superóxido-dismutasa (enzima que

capta radicales superóxido) u oxpurinol (inhibidor de xantino-oxidasa) disminuye la



Dislipidemias


6

cantidad de aniones superóxido en el medio, restableciendo la relajación mediada por

endotelio en anillos de aorta aislados. Adicionalmente, en arterias coronarias de chanchos,

las LDL oxidadas inhiben la relajación mediada por endotelio.

Estos hallazgos, de gran significación clínica, han sido corroborados en humanos. Estudios

en arterias coronarias de pacientes transplantados demostraron alteraciones en la respuestavasodilatadora a acetilcolina (dependiente de endotelio) sólo en las arterias

ateroescleróticas, preservándose la respuesta a otras sustancias como histamina, y

nitroglicerina, los cuales actúan por mecanismos endotelio-independientes.

En el contexto clínico, se puede evaluar esta propiedad mediante la infusión de acetilcolina

intracoronaria. En vasos ateroescleróticos se pierde la vasodilatación, observándose

incluso una respuesta vasoconstrictora, que podría estar implicada en los eventos

isquémicos agudos. Un método mas sencillo para medir reactividad vascular es observar la

respuesta vasodilatadora de la arteria humeral, después de comprimir el brazo con un

mango de presión. Este método es no invasivo y se asocia con el desarrollo posterior de

lesiones ateroscleróticas. Lamentablemente tiene un gran error de medición y puede ser modificado por factores externos tales como una comida reciente.

El manejo de factores de riesgo coronario, en general, se asocia a mejoría de la reactividad

vascular. .

ENFRENTAMIENTO CLÍNICO DE LOS TRASTORNOS DE LOS LÍPIDOS.

Las hiperlipidemias tienen diversas causas, dentro de las cuales destacan errores metabólicos

diversos, algunos determinados genéticamente y otros causados por diversas patologías. La

dieta rica en grasas es un factor que contribuye a su manifestación, pero no puede ser

considerado como directamente causal, debido a que sólo los individuos predispuestos a esta patología desarrollan dislipidemias frente a una dieta inadecuada.

A toda persona adulta que consulte a un médico debiera medirse los niveles plasmáticos de

colesterol y triglicéridos (TG) en forma preventiva. Los programas preventivos tanto de

ISAPRES como de FONASA, incluyen actualmente la medición de lípidos séricos

Los niveles de lípidos considerados anormales derivan de estudios sobre riego cardiovascular,

que han sido efectuados en grandes poblaciones. Los niveles de riesgo de los lípidos séricos,

se modifican de acuerdo a la evidencia de estudios clínicos y se publican en la página web del

Nacional Institutes of Health (www.nih.gov

). En el apéndice de este apunte, están las últimas

guías clínicas.

Si en una evaluación inicial, el nivel de colesterol plasmático fuera anormal, debe repetirse el

examen para confirmar el valor elevado, con especial precaución de tomar la muestra de

sangre luego de 12-14 horas de ayuno. Con la medición del colesterol HDL, se pueden

extrapolar los niveles de colesterol LDL, molécula altamente aterogénica, mediante la

siguiente fórmula:



Dislipidemias


7

Col LDL = Col Total -( [Triglicéridos/5] -Col HDL)

(Este cálculo es válido cuando los niveles de TG son menores a 400 mg/dl).

Los niveles de LDL serán tomados en cuenta para definir las conductas terapéuticas.

Al evaluar a un paciente, es fundamental una adecuada historia y examen físico completo, lo

cual ayuda a determinar si la dislipidemia en estudio es primaria o secundaria. Enfermedades

hepáticas, renales, diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcoholismo, pueden causar

dislipidemias, que se corrigen al tratar la enfermedad de base (ver recuadro). Si no se

encuentra ninguna de estas patologías se clasifica la dislipidemia como primaria.

Causas de dislipidemia secundaria

• Diabetes

• Alcoholismo

• Hipotiroidismo• Síndrome nefrótico

• Colestasia

• Insuficiencia renal crónica

• Medicamentos:o Progestágenoso Esteroides anabólicoso Corticoideso Inhibidores de proteasa usados en SIDA

DISLIPIDEMIAS.

Se han utilizado diversas clasificaciones de dislipidemias. De manera simple se pueden

distinguir los siguientes trastornos de lípidos:

• Hipercolesterolemia aislada, (generalmente aumenta LDL)

• Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia combinadas (generalmente LDL y VLDL,

ocasionalmente IDL)

• Hipertrigliceridemia leve (VLDL)

• Hipertrigliceridemia severa (TG > 1000 mg/dl, generalmente por aumento de VLDL y

QM)

• Hipolipidemia• Déficit de HDL



Dislipidemias


8

La clasificación de Frederickson (recuadro) es un poco mas complicada y no tiene una clara

base patogénica. Sin embargo es importante conocerla porque aún se usa, claro que cada vez

con menos frecuencia, para nuestra alegría.

En el tipo I se observa aumento de TG, los cuales al elevarse sobre 500 mg/dl se asocian a

pancreatitis recurrente, hepatoesplenomegalia, lipemia retinalis y xantomas eruptivos. La

alteración en el patrón de lipoproteínas plasmáticas se debe a una deficiencia familiar de la

lipasa lipoproteica o en la apo C-II (cofactor de la lipasa lipoproteica), y se presenta en niños

y adultos no diabéticos. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de grasas dietarias a

menos de 20 g/día.

Sujetos obesos y diabéticos e hiperuricémicos también pueden presentar hipertrigliceridemias

severas con elevación de QM y VLDL (tipo V), debido a anormalidades en las apo E y C III,

aunque no se conoce bien la patogenia de esta alteración. Los pacientes también pueden

desarrollar pancreatitis y presentan xantomas eruptivos, sequedad ocular y de mucosas

además de parestesias en las extremidades inferiores, artritis y labilidad emocional. El

tratamiento consiste en restricción de grasa dietaria y control de la diabetes, pero si no se

logra reducir los TG a menos de 500 mg/dl, deben utilizarse medicamentos (discutidos más

abajo).

En el tipo III disminuye el clearence de las IDL circulantes, que contienen TG y colesterol,

debido a una alteración en la apo E y/o la lipasa hepática encargada de su remoción; esto se

Clasificación De Fredreckson De DislipidemiasLipoproteina Lípido

aumentadoAlteración metabólica

Quilomicrón Triglicéridos Déficit de LPL o apo CII

LDL Colesterol Déficit de receptores de LDL

LDL y VLDL Colesterol y TG Multifactorial

IDL TG y Colesterol Déficit de Apo E o lipasa hepática

VLDL Triglicéridos Multicausal(> sint < catabolismo)

VLDL y Quilomic. Trig y Colesterol Desconocido



Dislipidemias


9

observa en la electroforesis como una banda beta más ancha. Se asocia con frecuencia a

intolerancia a glucosa, hiperuricemia y obesidad. Los pacientes sufren enfermedad vascular

oclusiva (coronaria o periférica) prematura y presentan xantomas eruptivos y palmares. El

tratamiento consiste en reducir la ingesta de colesterol a menos de 300 mg/día y las grasas a

menos del 30% de las calorías totales.

El tipo IV se observa con alta frecuencia, y ocurre como consecuencia de un aumento de la

síntesis o disminución del catabolismo de las VLDL. Se asocia a diabetes, obesidad,

alcoholismo, hipotiroidismo e hiperuricemia; los enfermos generalmente no desarrollan

xantomas. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de calorías totales para controlar el

sobrepeso, disminuir el consumo de hidratos de carbono y grasa dietarias a menos del 30% de

las calorías totales, evitar el consumo de alcohol y controlar la diabetes u otra patología

asociada.

En todas las circunstancias en que aumentan los triglicéridos, al

centrifugar la sangre en el laboratorio, el suero se verá lechoso y turbio,

como muestra la figura.

El tipo II ha sido ampliamente estudiado debido a que se asocia a

enfermedad ateroesclerótica prematura con alta frecuencia. El aumento del

colesterol LDL puede ser secundario a alguna patología como

hipotiroidismo, pero con frecuencia es de orígen genético, destacando

entre ellos la hipercolesterolemia familiar y la hiperlipemia familiar

combinada. La hipercolesterolemia familiar de debe a una alteración en el

receptor específico para las LDL, siendo éstos cruciales para la

mantención de la homeostasis del colesterol en el organismo; si fallan

estos receptores, la molécula no puede unirse a ellos, se une en forma defectuosa, o no puede

ser internalizada a la célula.

La enfermedad se transmite en forma autosómica recesiva y determina un aumento

importante de los niveles de col LDL (tipo II a), por disminución de su catabolismo o por

aumento de la síntesis (recordar la enzima HMG coA reductasa). Si los sujetos son

homocigotos, los valores de colesterol superan los 600 mg/dl, presentan xantomas tuberosos

en las superficies extensoras de manos, codos, glúteos y rodillas; fallecen de enfermedad

coronaria durante la primera década de la vida. El tratamiento actual consiste en efectuar

hemofiltración de LDLs o efectuar transplantes hepáticos para proveer de receptores de LDL.

En los heterozigotos, el tratamiento es más efectivo y consiste en una combinación de una

dieta baja en colesterol y ácidos grasos saturados y drogas.

En la hiperlipemia familiar combinada, enfermedad autosómica dominante, aproximadamente

un tercio de los pacientes cursa con aumento de LDL (tipo II a), un tercio con aumento de

LDL y VLDL (tipo II b) y el tercio restante con aumento de VLDL (tipo IV). No se conoce

con exactitud el mecanismo que la produce, pero los pacientes parecen tener aumentada la

síntesis de VLDL por parte del hígado y, dependiendo de la eficiencia en la conversión de

VLDL a LDL y del catabolismo de las LDL, esto puede manifestarse como elevación de

VLDL plasmático (hipertrigliceridemia), LDL (hipercolesterolemia), o ambos. Estos



Dislipidemias


10

enfermos también están expuestos a mayor riesgo de enfermedad ateroesclerótica y rara vez

presentan xantomas.

La deficiencia de HDL se asocia a sexo masculino, sedentarismo, obesidad,

hipertrigliceridemia y tabaquismo. También existen deficiencias genéticas de HDL, de las

cuales la más común es la hipoalfalipoproteinemia familiar que se hereda en formaautosómica dominante, determinando un mayor riego cardiovascular.

Existen otras alteraciones genéticas de las lipoproteínas como la betasitosterolemia, la

enfermedad de Tangier, la deficiencia familiar de apoproteínas A-I y C-III y otras que no

serán discutidas en esta revisión.

Debemos destacar sin embargo el descubrimiento de la lipoproteina(a) (Lp(a)), similar a la

LDL en su estructura (es decir contiene un core de ésteres de colesterol y una capa externa de

fosfolípidos y colesterol libre junto con una molécula de apoproteina B-100); la diferencia

consiste en la adición de una glicoproteina, la apo(a), unida a la apo B-100 por puentes

disulfuro. Su importancia reside en que posee una estructura similar al plasminógeno por loque puede ser trombogénica, además de ser altamente aterogénica, aunque el mecanismo por

el cual contribuye a la formación de placas de ateroma no se conoce.

Por último, debemos agregar que en los últimos años se ha venido insistiendo en el rol

aterogénico de los triglicéridos, hecho antes negado. Se han demostrado que aquellos sujetos

que presentan hipertrigliceridemia aislada o mixta tienen mayor morbimortalidad por

enfermedad coronaria y que la corrección de esta dislipidemia logra reducir el tamaño de las

placas de ateroma y por ende disminuir la mortalidad coronaria. Los mecanismos que se han

postulado para el efecto aterogénico de los TG son:

a) Directo: Depósito de ésteres de colesterol en las arterias provenientes de lipoproteinasricas en TG

b) Indirecto o No causal. Esta teoría postula que los TG al ser removidos rápidamente de

la circulación generan HDL2, que participa en el transporte reverso de colesterol, es

decir lo transporta desde los tejidos periféricos al hígado y otros parénquimas, siendo

removido de circulación. Aquellos individuos que no aclaran eficientemente los QM

y/o Las VLDL del plasma disminuyen la formación de HDL2, promoviendo la

formación de HDL3, partícula menos eficiente en este transporte. Así los niveles de

HDL2 son un reflejo de la eficiencia del clearance de partículas ricas en TG.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS.

Luego de diagnosticado el problema, se fijan metas u objetivos del tratamiento, según los

niveles de lípidos iniciales y según los factores de riesgo cardiovascular asociados (ver anexo

ATP III).

La dieta es la base del tratamiento de las dislipidemias y la American Heart Association ha

recomendado una dieta básica, que es conveniente recordar. Esta consiste en reducir la



Dislipidemias


11

ingesta de grasa a menos del 30% de las calorías totales, con menos del 10% de grasas

saturadas y reducción de la ingesta de colesterol a menos de 300 mg/día. Los obesos deben

además disminuir el consumo de calorías. En los pacientes dislipidémicos se recomienda una

dieta en 2 etapas y supervisada. Luego de 3 meses de seguir adecuadamente la dieta fase I

(que esencialmente es igual a la recomendación general pero indicada por un miembro

entrenado del equipo de salud y supervisada) se toman nuevas muestras para determinar lípidos séricos. Si éstos no han descendido a las metas propuestas, se pasa a la etapa II, en la

cual se disminuye el consumo de grasa saturada a 7% de las calorías totales y el colesterol a

menos de 200 mg/día.

El ejercicio físico aeróbico ha surgido como una medida terapéutica no farmacológica

fundamental en el manejo de las dislipidemias. Se ha observado que luego de un plan de

ejercicio constante disminuyen los niveles de TG y colesterol y aumentan los de HDL.

Además disminuye la resistencia a insulina, la hipertensión arterial y ejerce positivos efectos

sicológicos.

Sólo si las medidas anteriores no han logrado el objetivo propuesto y luego de analizar cuidadosamente los demás factores de riesgo cardiovascular debe recurrirse a drogas

hipolipemiantes.

Los medicamentos más utilizados son:

1. Estatinas (Lovastatina, Pravastatina, Simvastatina. Atorvastatina,Rozuvastatina): Drogas de elección para el tratamiento de la hipercolesterolemia por

su extraordinaria eficacia en reducir el colesterol LDL. Su mecanismo de acción es

inhibir la actividad de la hidroximetilglutaril coenzimo A reductasa, enzima limitante

en la síntesis de colesterol. Además, estas drogas tienen un efecto antiinflamatorio, ya

que inhiben la activación de células T, al depletar de colesterol la membrana plasmática de estas células y alterar las “balsas de lípidos” donde se localizan sus

receptores y moléculas co estimuladoras. Es posible que este efecto antiinflamatorio

también reduzca el riesgo cardiovascular de quienes toman estos medicamentos, por

un mecanismo independiente a la baja en el colesterol sérico. Las dosis recomendadas

están en el anexo. Se debe tener presente, sin embargo que la reducción en el nivel de

colesterol no es lineal al aumentar las dosis, por lo que se recomienda en ocasiones

combinar estos medicamentos con ezetimiba (ver más abajo) . En algunas personas se

alteran las enzimas hepáticas al usar estos medicamentos, por lo que es recomendable

medirlas al mes de iniciar su uso. Otro efecto secundario son las miositis y mialgias,

que pueden llegar a rabdiomiolisis. La frecuencia de este efecto secundario aumenta

mucho cuando estas drogas se combinan con fibratos, por lo que debe evitarse estecombinación.

2. Ezetimiba: Bloquea específicamente la absorción de colesterol en el intestino delgado

al bloquear un receptor de colesterol intestinal llamado NPC1L1, que se expresa en la

superficie apical de las vellocidades del intestino delgado proximal. Como

monoterapia, logra reducciones de colesterol de 18% aproximadamente, pero se usa

asociado a simvastatina o atorvastatina, con lo que se logra potenciar el efecto de



Dislipidemias


12

ambos medicamentos. Al parecer tiene pocos efectos secundarios y se ha infomado la

aparición de angioedema o elevación de la creatina kinasa en forma muy ocasional.

Ambos efectos secundarios cedieron al suspender el medicamento.

3. Colestiramina y colestipol: Son resinas de intercambio catiónico que secuestran

sales biliares y colesterol en el lumen intestinal. La dosis promedio es de 8 g tresveces al día, con lo cual se reduce el colesterol en un 20 a 25%. Aumenta los niveles

de triglicéridos. Los efectos colaterales son constipación, náuseas, vómitos, flatulencia

y diarrea a dosis mayores. Su costo es bastante elevado.

4. Acido Nicotínico: Esta droga inhibe la síntesis hepática de VLDL, con lo cual

disminuyen los niveles de triglicéridos y colesterol unidos a VLDL en un 40% y los

niveles de colesterol LDL en un 20%. Las dosis útiles son de alrededor de 3 g/día,

pero debe partirse con 100 mg tres veces al día debido a que producen flushing,

prurito e irritación ocular. El flushing puede evitarse con el uso de una aspirina diaria.

Está contraindicada en los pacientes con enfermedades hepáticas y con úlcera péptica,

además tienden a deteriorar la resistencia insulínica. Recientemente se hancomercializado análogos de acción prolongada del ácido nicotínico

5. Acipimox: esta droga, aunque análogo del ácido nicotínico, no ejerce el efecto

hiperglicemiante de éste por tener una vida media más larga. Su efecto, además de

hipolipemiante, consiste en inhibir la lipolisis en el tejido graso y así disminuir los

niveles de ácidos grasos libres, los cuales se piensa son determinantes en la resistencia

a insulina existente en los pacientes obesos y diabéticos. Tanto el acipimox como el

ácido nicotínico tienden a aumentar los niveles de HDL. Se recomiendan dosis de 250

mg dos o tres veces al día.

6. Fibratos (Clofibrato, Gemfibrozilo, Etofibrato, etc): Esencialmente reducen losniveles de triglicéridos en VLDL en un 30%, disminuye levemente el colesterol LDL,

aumentan el tamaño de las LDL lo cual se ha observado las hace menos aterogénicas,

y aumentan el colesterol HDL. El más activo es el Gemfibrozilo y el menos efectivo

es el clofibrato. Sus efectos secundarios son la miositis, inducción de litiasis biliar y

alteraciones de la función hepática. Estos medicamentos actúan uniendose a PPAR α

(peroxisome proliferator activated receptor) y activándolo.

7. Aceites marinos: Ciertos aceites provenientes de pescados que habitan en aguas frías

han sido ampliamente estudiados. Se sabe que contienen ácidos grasos altamente

poliinsaturados, con el primer doble enlace el tercer carbono a partir del extremo

metilo, por lo que reciben el nombre de omega-3. Son el ácido eicosapentaenoico(EPA, con 20 carbonos y 5 dobles enlaces) y docosahexaenoico (DHA, con 22

carbonos y 6 dobles enlaces, ver recuadro). El EPA en dosis de 3 a 4 g/día disminuye

considerablemente los niveles de triglicéridos aumentando los de HDL. Además de

su acción hipolipemiante reducen la adhesividad plaquetaria, aumentando el tiempo

de sangría, disminuyen la presión arterial inhibiendo la respuesta vascular a sustancias

presoras y tienen efecto antiinflamatorio. Todas estas propiedades los convierten en

agentes potencialmente muy útiles para reducir la formación de placas de ateroma.



Dislipidemias


13

Existen estudios epidemiológicos que apoyan esta hipótesis; los esquimales, que

consumen gran cantidad de estos ácidos grasos rara vez desarrollan ateroesclerosis y

el consumo de pescado disminuye el riesgo de infarto. Los efectos indeseables son

aumento de la glicemia en pacientes diabéticos por mayor producción endógena de

glucosa y el aumento del riesgo de hemorragias.

R

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se ha observado que el efecto protector cardiovascular de los aceites marinos se

consigue con el consumo regular de pescado. En consecuencia, debe recomendarse la

ingesta de pescado al menos dos veces a la semana y no es necesario indicar

suplementos farmacológicos de aceites marinos, los cuales son de alto costo y mal

tolerados.

Los resultados de diversos protocolos terapéuticos destinados a disminuir los niveles de

colesterol para disminuir la mortalidad cardiovascular, han generado gran polémica. Existeconsenso actualmente de que la prevención primaria tiene escaso impacto en mortalidad

general, en términos absolutos, a pesar de que indudablemente logra frenar el avance o

prevenir el desarrollo de placas ateromatosas, lo cual tiene evidente impacto clínico. El ATP

III da directrices acerca del tratamiento de la hipercolesterolemia en sujetos asintomáticos,

pero es indispensable enfatizar que se deben promover hábitos vida saludable en toda la

población y esta será la medida más eficaz para reducir las enfermedades cardiovasculares. Es

sabido que la intervención que tiene el mejor perfil de costo-efectividad, es la reducción del

tabaquismo. Por el contrario, existe sólida y convincente evidencia de que la prevención

secundaria (tratamiento hipolipemiante en pacientes con patología vascular demostrada) es

muy eficaz en disminuir la mortalidad cardiovascular y global, debido a que en este grupo la

probabilidad de morir de un evento cardiovascular es cercano al 90%.



Nutrición y ancianidad 1

NUTRICIÓN Y ANCIANIDAD

Daniel Bunout

MECANISMOS DE

ENVEJECIMIENTO :

Una de las características mas constantes delas especies es su longevidad o lapsomáximo de vida, el cual varía desde unosdías en insectos a mas de 100 años en unaespecie de tortugas. En humanos, lalongevidad máxima observada bordea los120 años. En contraste con la longevidad,en humanos se utiliza el término expectativa

de vida, que es un análisis estadístico deltiempo que un grupo de individuos puedevivir, de acuerdo a las condiciones socialesdel medio en que residen.

Considerando que la longevidad es unaconstante en las especies, se ha intentadobuscar determinantes genéticos que laregulen. Schachter ha propuesto la existenciade tres tipos de loci que regulan la

longevidad. Existirían genes que mediarían lamantención y reparación de células, genesque se asocian a la susceptibilidad aenfermedades relacionadas al envejecimientoy genes que podrían regular la velocidadintrínseca de envejecimiento.

Mención especial requieren los alelos de laapoproteína E, que podrían regular lavelocidad de envejecimiento. Individuos

centenarios presentan una mayor frecuenciade el alelo ε2 de la apo E. Por otra parte elalelo ε4 se asocia a ateroesclerosis, adepósitos de amiloide β cerebral, propios dela enfermedad de Alzheimer y a una menorexpectativa de vida. Asimismo, elpolimorfismo de la apo E se asocia avariaciones en los niveles de colesterol en

ancianos. En un estudio, que incluyó sujetos

de diferentes etnias, el numero de alelos apoε2 se correlacionó en forma inversa con losniveles de colesterol LDL y con la razóncolesterol total/colesterol HDL.

Sin embargo, todos estos marcadoresgenéticos no explican más de un 35% de lalongevidad de individuos. Los estudiosefectuados en gemelos han mostrado que lalongevidad depende en mas de un 65%, de

factores ambientales no compartidos.Además, cuando se estudian gemelos quehan vivido aparte, la influencia de la genéticasobre la longevidad es aún menor. Estasevidencias hacen suponer que debe haberuna fuerte influencia del ambiente sobre laexpresión de los genes y la longevidad.

Al estudiar las influencias ambientales enanimales de experimentación, la única

modificación que constantemente aumenta lalongevidad y reduce los cambios propios delenvejecimiento es la restricción calórica.Inicialmente se pensó que la restriccióncalórica ejercía este efecto a través de unretardo en el desarrollo de los ratonessometidos a estos experimentos, sinembargo se ha demostrado que estarestricción iniciada en ratones de edad mediatambién logra aumentar la longevidad.

Recientemente se han iniciado similaresexperimentos en primates no humanos.Lamentablemente, como estos animalesviven 40 años, habrá que esperar para ver sila restricción calórica tiene un efecto en lalongevidad. Sin embargo, se han generadoevidencias preliminares que señalan un efecto




de la restricción calórica sobre la longevidadocurrirá:i. La reducción de la temperatura

corporal, uno de los efectos másconstantes en los experimentos de

restricción calórica ratas, también seha encontrado en los primates.

ii. La producción celular y nivelesplasmáticos de Interleukina-6,aumentan con el envejecimiento,tanto en animales deexperimentación como en humanos.Este es uno de los hechoscaracterísticos de la inmunopatía delanciano y depende al parecer de la

producción de radicales libres . Larestricción calórica en monosenvejecidos, también reduceparcialmente la producción deinterleukina-6 cuando se estimula suproducción con xantina yxantinaoxidasa.

iii. En estos primates, también esposible bloquear la reducción en losniveles de HDL colesterol que

ocurren con la edad.

Todas estas evidencias hacen pensar que losefectos de la restricción calórica en primatessobre la longevidad, será similar a losobservados en ratones.

Se han postulado diversos mecanismos paraexplicar el efecto de la restricción calóricasobre la longevidad, tales como retardo en el

crecimiento, reducción de la grasa corporal,retardo en la aparición de cambiosendocrinos y metabólicos, aumento en lacapacidad de reparación de ADN,alteración de la expresión génica, o aumentode la apoptosis. Sin embargo, el mecanismomás aceptado actualmente es una

disminución del daño oxidativo de diversasmoléculas.

Parte del oxígeno utilizado durante elmetabolismo aeróbico, se reduce

parcialmente lo que deja electronesdesapareados, generando radicalessuperóxido (⋅O2

-) y peróxido de hidrógeno,que en presencia de metales de transiciónforma radicales hidroxilo (⋅OH). Ambosmetabolitos son altamente reactivos ypueden atacar y degradar lípidos, proteínas yácidos nucleicos. Los organismos tienensistemas de defensa contra radicales libres,tales como sistemas enzimáticos de

detoxificación como la superoxidismutasa yglutatión peroxidasa y moléculas queatrapan radicales como el tocoferol. Se hapostulado que el envejecimiento de losorganismos se debería a la acumulación demoléculas dañadas por radicales libres, yasea por aumento de la generación de éstos opor una disminución de los mecanismos deprotección. Uno de los daños que másefectos deletéreos tendría es el ADN.

El daño peroxidativo del ADN puedeprovocar la unión covalente de dos basespirimídicas o la formación de aductos deADN como la 8-oxo-2deoxiguanosina. Lamayoría de estas lesiones causarían laeliminación de una o mas bases en el ADNresultante después de la replicación o lasubstitución de pares de bases. Muchas deestas alteraciones del ADN son corregidas

mediante sus mecanismos de reparación. Unaumento de la generación de daño oxidativoo la disminución de los mecanismos dereparación llevará a una acumulaciónprogresiva de daño genómico con susconsecuentes alteraciones. Considerandoque la sobrevida de un individuo depende desu estabilidad genética, la acumulación de




daño genómico que no ha sido reparadodurante los años y las consecuentesalteraciones transcripcionales serían lascausantes del envejecimiento.

En apoyo a esta hipótesis, se ha descrito unaumento en los niveles de 8hidroxideoxiguanosina en la sustancia nigrade cerebros de pacientes con enfermedad deParkinson, enfermedad propia delenvejecimiento. En otras enfermedadesasociadas a problemas degenerativos, comola diabetes mellitus, también se haencontrado niveles aumentados de 8-hidroxideoxiguanosina en ADN células

mononucleares periféricas. En situacionesasociadas a daño mutagénico oxidativo,como la exposición a estireno se hanencontrado niveles aumentados de esteaducto en leucocitos periféricos. Estasevidencias sugieren que la medición de 8-hidroxideoxiguanosina en ADN deleucocitos periféricos puede ser unmarcador simple de daño oxidativo deADN, que estaría asociado a

envejecimiento.

Existen otras evidencias de daño a sistemasorgánicos, asociados a envejecimiento, quedependen de fenómenos oxidativos. Dentrode estos, la oxidación de proteínas juega unrol importante. Las enzimas por ejemplo, aloxidarse y acumular grupos carbonilos, seinactivan o se vuelven menos activas y mastermolábiles, con los consiguientes efectos

deletéreos. Se ha observado que laconcentración de proteínas oxidadasaumenta con la edad del donante enfibroblastos en cultivo, que la acumulaciónde carbonilos con la edad se relacionadirectamente a la pérdida de función deenzimas mitocondriales y que la restriccióncalórica en ratas disminuye la acumulación

de carbonilos en las proteínas. En humanos,se ha informado la acumulación decarbonilos en el cerebro de pacientes conenfermedad de Parkinson.

Existen otros hallazgos concernientes a laacumulación de metabolitos oxidados con elenvejecimiento, tales como la acumulaciónde 4 hidroxinonenal en el líquidocefalorraquideo de pacientes conenfermedad de Alzheimer, o alteraciones dela función endotelial en ratas viejas,mediadas por daño oxidativo.

TELOMEROS Y ENVEJECIMIENTO

En esta misma línea, se ha informado queunas estructuras cromosómicas, llamadastelómeros son especialmente susceptibles aldaño oxidativo y además, la capacidad dereparación de estas estructuras disminuyecon el envejecimiento.

Los telómeros son estructurasespecializadas, ubicadas en los extremos de

los cromosomas, compuestas de secuenciasrepetitivas de ADN, que son esenciales paramantener la estabilidad del genomaeucariotico. Las principales funciones de lostelómeros son:i. Proteger los extremos

cromosómicos de los procesos derecombinación fusión y degradación.

ii. Posicionar y mover cromosomas endiferentes etapas de la mitosis y de

la meiosis,iii. Amortiguar la perdida de ADN queresulta de la replicación incompletade los extremos cromosómicos.Esta última función es esencial yaque las ADN polimerasas sonunidireccionales y no pueden copiarla totalidad de las bases en el




extremo 3`de un ADN lineal dehebra doble, lo cual conduce a unapérdida de material genético encada ciclo de replicación.

En todos los vertebrados, incluyendo a loshumanos, los extremos de los cromosomasconsisten de repeticiones consecutivas de lasecuencia: TTAGGG (>100 Kb). Lafunción “amortiguadora” de los telómeros serealiza de dos maneras fundamentalmentediferentes, en las células de línea germinal yen la mayoría de las células inmortalizadas,estas secuencias repetitivas teloméricas sonagregadas a los extremos 3`del ADN

mediante una telomerasa, una enzimamultimérica que presenta actividad detranscriptasa reversa y contiene un templadode RNA que es complementario a lasecuencia repetitiva terminal. En la mayoríade las células somáticas, la telomerasa no seexpresa o bien es incapaz de replicar losextremos cromosómicos. Como resultadode esta pérdida de función, las secuenciasteloméricas se pierden en cada ciclo de

replicación. Al parecer, un largo mínimo delos telómeros es requerido para mantener laintegridad estructural de los cromosomas, unacortamiento posterior conduce al fenómenode senescencia celular replicativa, mientrasque la recuperación de la actividadtelomerasa inhibe dicho fenómeno.

La idea de que la replicación incompleta delos extremos de los cromosomas podría dar

cuenta de la pérdida de la capacidadproliferativa durante el envejecimientocelular, fue propuesta inicialmente el año1973. Todas las células humanas diploides,no transformadas, experimentan un númerofinito de divisiones en cultivo y finalmentealcanzan el estado de senescenciareplicativa. Las células inmortalizadas, en

cambio, expresan altos niveles detelomerasa, mantienen las secuenciasteloméricas y no experimentan senescencia.Se ha propuesto que el acortamiento de lostelómeros es el “reloj molecular” que gatilla

el proceso de senescencia celular. Laevidencia inicial que correlacionaenvejecimiento celular con pérdida desecuencias teloméricas, proviene de lostrabajos de Harley y cols, quienesanalizando cultivos de fibroblastos humanos,determinaron que la disminución en el largopromedio de los fragmentos terminales derestricción (TRF), una medida delacortamiento de los telómeros, era

dependiente del número de divisiones encultivo. Esta reducción se correlacionatambién con el proceso de envejecimiento in

vivo, ya que la capacidad proliferativa delas células somáticas disminuye tanto con laedad del donante, como en pacientes consíndromes de envejecimiento prematuro, loscuales presentan un largo promedio de losTRF comparativamente menor. Por otraparte, la acumulación in vivo de células

senescentes con patrones alterados deexpresión génica indica también unacorrelación entre la senescencia celular y elproceso de envejecimiento. In vivo, lasenescencia celular contribuye a multiplesprocesos característicos de la vejez, entreotros: atrofia de células cutáneas a través deuna pérdida de homeostasis de la matrizextracelular en los fibroblastos de la dermis,ateroesclerosis causada por la pérdida de la

capacidad proliferativa y alteracionesendoteliales. Diversos autores hanestablecido la relación inversa entre el largode telómeros de leucocitos periféricos y laedad de donantes humanos. Incluso ha sidoposible calcular que se pierdenaproximadamente 27 a 40 pares de basespor año, a partir de las ecuaciones de




regresión entre largo de telómeros y edad.De esta manera, es posible postular que unmarcador genético de envejecimiento seríael largo de los TRF de células nucleadassanguíneas. Una demostración indirecta de

esta hipótesis es que portadores delsíndrome de Down, que presentan unenvejecimiento prematuro de su sistemainmune, tienen una mayor pérdida de paresde bases por año en los telómeros de suslinfocitos periféricos (133 pb/año).

Las observaciones de que algunas célulassomáticas normales, que expresantelomerasa, experimentan un acortamiento

progresivo de sus telómeros, y que ratonesknockout para una subunidad de latelomerasa forman tumores, introduce unaaparente contradicción con el modelo de“reloj molecular” que correlaciona elacortamiento de telómeros con lasenescencia y señala la existencia demecanismos adicionales que controlan ellargo de los telómeros y la capacidadproliferativa de las células somáticas. Sin

embargo, recientemente Bodnar y cols. hanpresentado una evidencia directa de unarelación causal entre largo de telómeros ysenescencia celular. Ellos transfectaron unasubunidad de la telomerasa en cultivosprimarios de células somáticas humanas yobservaron que la activación de esta enzimaconducía a una perdida de la senescencia ya una adición de secuencias teloméricas enlos extremos cromosómicos. Esta evidencia,

además de probar la hipótesis de que elacortamiento de los telómeros gatillaría lasenescencia presenta potencialesaplicaciones en investigación y medicina.

ESTUDIOS EN HUMANOS :

Para intentar observar los efectos de larestricción calórica sobre marcadores deenvejecimiento en humanos, Velthius et alrestringieron el aporte calórico a un 80% delo basal a un grupo de 24 hombres de edad

media, durante 10 semanas. Estos autoresno observaron un efecto de la restriccióncalórica sobre los niveles de 8hidroxideoxiguanosina en linfocitos o enorina, actividades de glutatión peroxidasa, niniveles de vitaminas. Ellos argumentan que lafalta de efecto se debió al corto tiempo delexperimento, lo que es razonable. Debeconsiderarse que la restricción se aplicódurante el 2% del lapso máximo de vida de

estos sujetos, comparado con la aplicaciónde restricción durante el 50 a 100% de lavida, en experimentos animales. Unexperimento mas prolongado de estanaturaleza podría tener serios reparos éticos.

EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO

SOBRE EL ESTADO NUTRITIVO

En el anciano existen numerosos factoresque pueden modificar el estado nutritivo.Estos factores son de diversa índole y vandesde problemas metabólicos hasta losefectos socioeconómicos del envejecimiento.

A)Factores metabólicos: Existen cambiosen los requerimientos de nutrientes en elanciano que dependen de los efectosmetabólicos del envejecimiento.

a)Gasto metabólico basal: Éstedisminuye a partir de los sesenta añosy esta disminución se correlacionaestrechamente con una disminución dela masa magra. Esto significa que a los80 años aproximadamente, el gastometabólico es casi un 30% menor que




a los 20. Además otros factores talescomo la inactividad influyen paradisminuir aún mas el gasto metabólicototal.

b) Requerimientos proteicos:Existen pocos trabajos que hayanestudiado los requerimientos proteicosde los ancianos, lo que ha dificultadohacer una recomendación sobreingesta proteica segura en este grupoetario. Recientemente, Campbel e alha efectuado un nuevo estudio debalance nitrogenado en 12 ancianossanos y han recalculado los resultados

de tres trabajos publicadosanteriormente. Estos autoresencuentran requerimientos proteicosmayores que los informadospreviamente y mayores que larecomendación para adultos de edadmedia. El promedio de todos estosestudios da un requerimientopromedio de 0.91 ± 0.043 g/kg/día.Considerando el coeficiente de

variación de estos requerimientos, laingesta segura de proteínas para el98% de la población de ancianosdebiera fijarse en 1.25 gproteínas/kg/día.

c) Micronutrientes: Losrequerimientos de vitamina A estándisminuidos y probablemente, losmárgenes de seguridad para su ingesta

sean menores que en personas jóvenes. En cambio losrequerimientos de vitamina Dprobablemente sean mayores que lorecomendado actualmente, si se quiereconservar una adecuadamineralización ósea. Lasrecomendaciones de vitaminas del

complejo B no han cambiado, sinembargo una proporción importantede ancianos tiene niveles circulantesbajos de estas vitaminas,probablemente por baja ingesta.

Destaca al importancia de al tiaminaen funciones cognitivas, ácido fólico ysu relación con niveles dehomocisteina (factor de riesgocardiovascular) y vitamina B 12 cuyadeficiencia tiene efectos devastadoresen el sistema nervioso central.

En cuanto a otros micronutrientes, unaproporción importante de ancianos

tiene evidencias bioquímicas y clínicasde deficiencia de zinc.

Algunas experiencias clínicas recienteshan mostrado que la suplementacióncon vitaminas en ancianos puedemejorar la capacidad inmunitaria ydisminuir la incidencia de infeccionesen ellos. Estos trabajos deben tenerseen cuenta al decidir la conveniencia de

un plan de suplementación nutrimentalen ancianos.

B) Cambios en la percepción del gusto:

Es ampliamente conocido que en el ancianose altera la percepción del gusto. Se elevanlos umbrales de detección y reconocimiento

para dulces, amargo, salado y agrio. Elsentido del olfato también se altera. Estadisminución de sensaciones puede reducir elagrado de comer y perjudicar el estadonutritivo. Estudios recientes han sugerido quela amplificación del gusto de los alimentospuede aumentar su preferencia e ingesta enlos ancianos. Curiosamente, la amplificación




del gusto puede mejorar la respuesta inmuneen estos individuos.

C) Alteraciones gastrointestinales:

Son numerosos los cambios en el tubodigestivo que pueden influir en el estadonutritivo del anciano. Partiendo por la boca,las alteraciones en la dentadura, casiuniversales en este grupo etario, conducen aun cambio en la consistencia de los alimentosque se deben consumir. En la medida que laspersonas pierden sus piezas dentarias ydeben usar prótesis, pierden eficienciamasticatoria. Los ancianos parcialmente

edentados podrían aumentar su eficienciamasticatoria, aumentado el número de golpesde masticación antes de deglutir, peromuchas veces no lo hacen por razonessociales.

Las personas portadoras de prótesis tienenuna disminución en la capacidad parapercibir sabores, dureza y textura de losalimentos. La mejor de las prótesis tiene una

capacidad masticatoria nunca superior al30% de una dentadura natural. También, laatrofia de la mucosa oral hace a los tejidosmas vulnerables a traumas y presionesdurante la masticación.Otra alteración importante son los cambiosen la motilidad del tubo digestivo. Se alterala motilidad del esófago, siendo frecuenteslos espasmos esofagicos, disminuye lavelocidad de vaciamiento gástrico y se altera

la motilidad del intestino delgado. Laconsecuencia clínica observable es unamayor intolerancia por alimentos y unaacentuación de molestias digestivasfuncionales. Asimismo, la constipación,asociada a estos cambio de la motilidaddigestiva y a otros factores como el menorconsumo de fibras, se convierte en un

problema frecuente que trae aparejado otro,que es el excesivo uso de laxantes.

D) Interacciones con medicamentos y

xenobioticos:

En la medida que un sujeto envejece, susfallas orgánicas llevan al uso de múltiplesfármacos en forma crónica. Estas drogaspueden tener una serie de efectos adversossobre la absorción y metabolismo denutrientes. Además del efecto depresor delapetito de algunos medicamentos (comoanfetaminas y derivados, ocasionalmenteindicados para mejorar el "ánimo" de

ancianos), algunas drogas específicas puedenreducir la absorción de nutrientes al disminuirla acidez en el intestino delgado alto (ej. losantiácidos que afectan la absorción de calcioy folatos) o precipitando nutrientes hacia unaforma no absorbible (ej. fosfato porhidróxido de aluminio). Otras drogas afectanel metabolismo y utilización de vitaminascomo la aspirina que inhibe la captación defolato por el glóbulo rojo, la fenitoina que

aumenta el catabolismo de vitamina D, losantibióticos de amplio espectro quedisminuyen la generación de vitamina K alalterar la flora intestinal o la isoniazida quebloquea el metabolismo de vitamina B6. Porotra parte, los diuréticos, ampliamenteutilizados para el tratamiento de lahipertensión pueden inducir depleciones deminerales tales como potasio, calcio,magnesio y zinc.

Mención aparte requiere el alcohol, cuyoconsumo excesivo es cada vez mas frecuenteen los ancianos, quienes además noconfiesan su uso. Las alteracionesnutrimentales y metabólicas del consumo delalcohol son múltiples y variadas.




E) Factores socioeconómicos:

Sin duda alguna, son los problemas socialesy económicos que enfrenta el anciano losque mas influyen sobre su estado nutritivo.

Los principales problemas de esta índole queenfrenta el adulto mayor se puedenesquematizar como sigue:

• Ignorancia sobre la necesidad de unadieta balanceada, notablemente comúnentre los viudos. En Santiago,aproximadamente el 40% de losindividuos sobre 70 años son viudos.

• Restricción en la ingesta de alimentos porpobreza. Este es el factor mas fácilmentecorregible, pero a su vez el que masincide en la malnutrición del anciano.Todos los estudios poblacionalesefectuados en Estados Unidos hanllegado a la misma conclusión. Es fácilimaginar que en nuestro medio lasituación no es diferente. Conociendo losingresos promedios por pensiones, la

falta de hogares adecuados y la faltaabsoluta de preocupación social por elanciano, las conclusiones son obvias.

• Aislamiento social: El hecho que losancianos vivan solos frecuentemente,reduce notablemente el interés por

alimentarse correctamente. El aislamientopuede ser manejado teniendo centroscomunitarios donde los ancianos puedanreunirse y se incentive su interés pornutrirse y vivir.

• Impedimentos físicos: Este factor seasocia estrechamente al enunciadoanteriormente. Los estudiosepidemiológicos muestran que casi el50% de la población mayor de 70 añostiene algún impedimento físico que limitasu capacidad de procurar los alimentos oprepararlos. Es conocido que losancianos con osteoartritis u otros

impedimentos tienen un estado nutritivomas deteriorado que aquellos que sonválidos.

• Alteraciones mentales: Las alteracionescognitivas en los ancianos son frecuentesy obviamente limitan la selección de unadieta balanceada.

En conclusión, si bien existe problemas

metabólicos y cambios en los requerimientosde nutrientes de los ancianos, los principalescondicionantes de una mala nutrición en estegrupo etario son los problemas sociales.Todos estos aspectos sociales sonsusceptibles de medidas relativamentesimples para solucionarlos.



Respuesta metabólica a las infecciones 1

RESPUESTA METABÓLICA A LAS INFECCIONES

Sandra Hirsch

Los organismos vivos poseen una serie de

mecanismos de defensa contra la invasión

por agentes extraños. Los mecanismos de

defensa mas conocidos son los inmunitarios.

Interesa conocer en esta ocasión los

cambios metabólicos que ocurren en

respuesta a las infecciones y en algunos ca-

sos, a injurias de otra naturaleza como puede

ser una quemadura, una intervención

quirúrgica o un trauma. La respuesta

metabólica es altamente predecible y

estereotipada. Ocurren cambios

bioquímicos, metabólicos y hormonales. En

combinación con la fiebre y la anorexia, esta

respuesta lleva a un hipermetabolismo e

hipercatabolismo que causa pérdidas de

proteínas celulares y una depleción de las

reservas de nutrientes corporales. Si bien

esta respuesta puede aparecer como una

disrupción de todos los sistemashomeostáticos, existen evidencias para pen-

sar que es una adaptación altamente eficiente

para enfrentar en mejores condiciones la

situación de estrés que se vive.

Uno de los primeros eventos que se observa

es un aumento del gasto metabólico basal.

Cada grado de alza de temperatura corporal

aumenta el consumo basal de oxígeno en

aproximadamente un 13 %. El aumento re-sultante en las necesidades energéticas de la

célula ocurren al mismo tiempo que la ingesta

de alimentos disminuye por la anorexia.

Debido a esta disminución en la ingesta de

nutrientes, las necesidades energéticas de

estas células deben ser provistas por sustra-

tos derivados de las reservas corporales.

Los aminoácidos libres, movilizados por

procesos catabólicos, desde los músculos y

proteínas somáticas son utilizados como una

fuente importante para las necesidades ex-

tras de energía.

El gasto metabólico basal aumenta también

en condiciones de estrés que no van

acompañadas de fiebre. Es así como obser-

vamos aumentos del consumo de oxígeno en

el postoperatorio, después de traumas

severos o como consecuencia de quemadu-

ras. Este aumento del gasto metabólico es

proporcional al grado de injuria que enfrente

un individuo.

Esta respuesta metabólica, si bien es

relativamente constante, puede ser

modificada por una serie de factores del

huésped como son el sexo y la edad, la

severidad y duración de la injuria y especia-lmente el estado nutritivo previo. Respecto a

este último punto, sabemos que los sujeto

desnutridos tienen una menor capacidad de

desarrollar los cambios metabólicos típicos

que ocurren en una infección. La evidencia

clínica mas patente es que muchas veces la

malnutrición bloquea la respuesta febril a las

infecciones.

I CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE PROTEÍNAS, AMINOÁCIDOS Y NITRÓGENO

Las proteínas corporales son sintetizadas y

catabolizadas más rápidamente durante las

infecciones. Ocurre un catabolismo




acelerado de proteínas musculares. A pesar

que esta proteólisis a nivel del músculo

esquelético puede ser muy extensa, este

proceso parece ser de mucho valor para la

sobrevida del huésped. La proteína del

músculo esquelético contiene un banco lábilde aminoácidos. Esta fuente lábil de

aminoácidos puede ser movilizada durante

una injuria para ser utilizada en procesos

defensivos de primera prioridad, como es la

síntesis de proteínas de fase aguda en el

hígado, síntesis de inmunoglobulinas o las

necesidades específicas de aminoácidos y

energía de linfocitos. También se pueden

utilizar proteínas extracelulares con el mismo

fin, como son la fibronectina, fibrina, otrasproteínas del sistema de coagulación,

quininas y componentes del sistema de

complemento.

Los aminoácidos ramificados (valina, leucina

e isoleucina) liberados durante la proteólisis

pueden ser metabolizados en las mismas

células musculares como fuentes de energía.

La oxidación de éstos libera grupos amino

nitrógeno que pueden unirse a piruvato uotras fuentes de carbono, lo que lleva a la

síntesis de novo de alanina y glutamina.

Como resultado, la composición

aminoacidica del músculo cambia

notablemente durante la sepsis. Asimismo, la

proporción de aminoácidos liberados por el

músculo como consecuencia de la proteólisis

no reflejará la composición aminoacídica

muscular. Debido al catabolismo de los

aminoacidos ramificados y la subsecuenteformación de alanina y glutamina, el flujo que

emerge del músculo será pobre en los pri-

meros y rico en los últimos.

Estos aminoácidos liberados son el sustrato

de la gluconeogenesis hepática, que aumenta

durante los procesos sépticos. Los grupos

amino deberán ser detoxificados a urea, la

que se excretará en mayores cantidades por

el riñón.

La mayoría de los aminoácidos liberados

durante la proteólisis son usados para sínte-sis de nuevas proteínas o como fuentes de

energía. Sin embargo la utilización de

fenilalanina y triptofano con estos fines es

muy limitada, por lo que tienden a acumu-

larse en el plasma. De esta manera es

frecuente observar un aumento de fenil-

alanina y triptofano y una disminución de

aminoacidos ramificados plasmaticos durante

las sepsis.

Junto a esta proteólisis muscular se observa

un aumento de síntesis proteica en otros sis-

temas. Se requiere de una activa síntesis

proteica para la producción y función de

neutrófilos, monocitos y macrófagos

fagocitosis y varios tipos de linfocitos.

Asimismo se sintetizan una serie de hor-

monas proteicas y sustancias peptídicas

como las linfokinas.

Los hepatocitos sintetizan una serie de

enzimas como metalotioneina, hemosiderina

y ferritina. Otras proteínas son sintetizadas y

excretadas al plasma; entre estas podemos

mencionar diversos tipos de

inmunoglobulinas, factores antimicrobianos

como interferón, lisozima, transferrina,

lactoferrina y diversas proteínas de fase

aguda como alfa 1 glicoproteina,

haptoglobina, ceruloplasmina, proteína Creactiva y otras. La función de estas

proteínas en fase aguda no se conoce pero

se piensa que aumentan la capacidad del

organismo para eliminar microorganismos de

la circulación, aumentan la respuesta inmune

y bloquean el efecto adverso de proteasas.




El resultado medible de todos estos cambios

en el metabolismo proteíco es que la ex-

creción urinaria de nitrógeno aumenta. Este

aumento va en directa proporción al grado

de injuria que esté soportando el huésped y

puede llegar a cifras tan altas como 20 g/día(que equivalen a 125 g de proteínas). Como

normalmente la ingesta alimentaria se limita

en estas condiciones, se llega a una situación

de balance nitrogenado negativo.

¡Error! Marcador no definido.II CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

La producción hepática de glucosa aumenta

en las infecciones. Este aumento se debe a la

acción concertada de diversas hormonas y

es favorecida por una mayor llegada de

sustratos neoglucogenicos al hígado.

Los cambios hormonales que estimulan la

glunoeogénesis son un aumento de glucagón

plasmático y ocasionalmente aumento de

catecolaminas. Asimismo aumenta lasecreción de glucocorticoides y hormona de

crecimiento. Estos factores estimulantes de

gluconeogénesis aumentan junto con discre-

tos incrementos en la secreción y

concentraciones plasmáticas de insulina. El

aumento en los niveles de insulina es un fenó-

meno único de las infecciones, considerando

que los individuos están en semi ayuno.

La consecuencia clínica de estos cambios es

una intolerancia a hidratos de carbono que

puede llegar en ocasiones a manifestarse

como hiperglicemias de ayuno. Con-

siderando que estos cambios ocurren con

niveles aumentados de insulina, ésta es una

de las tantas condiciones de resistencia a

insulina.

Esta resistencia se debe por una parte a los

niveles aumentados de hormonas an-

tagónicas y por otra a una resistencia

periférica a insulina; no se sabe si la

resistencia periférica es un fenómeno a nivel

de receptores o postreceptor.

El supuesto rol adaptativo del aumento de

gluconeogénesis es para proveer de glucosa

a una serie de tejidos, como el sistema

reticuloendotelial o el sistema nervioso

central, que son absolutamente dependientes

de este sustrato para su metabolismo

energético. Asimismo, la oxidación de glu-

cosa a través de ciclos energéticamente

ineficientes, o ciclos fútiles provee del calornecesario para aumentar la temperatura

corporal.

¡Error! Marcador no definido.III CAMBIOS EN EL METABOLISMO LIPIDICO

Los cambios en el metabolismo lipídico

durante las infecciones no son tan marcadoscomo aquellos de proteínas o carbohidratos.

Debido a los altos niveles de insulina, la libe-

ración de ácidos grasos libres a partir de

depósitos de triglicéridos puede estar in-

hibida, fenómeno que es en parte

contrarrestado por el aumento de

catecolaminas.

Por otra parte aumenta la síntesis de ácidos

grasos y triglicéridos en el hígado. Parte de

estos son secretados como lipoproteínas

pero también se acumulan en el hígado, lo

que conduce a esteatosis hepática, cambio

típico de las situaciones de injuria.

La utilización periférica de ácidos grasos o

su acumulación como triglicéridos en




adipocitos está también limitada. Esto se

debe a una inhibición de la actividad de

lipasas periféricas sensibles a heparina.

La consecuencia práctica de estos cambios

es que la capacidad del organismo para uti-lizar lípidos exógenos puede estar limitada,

pero nunca tanto como la limitación en la

utilización de carbohidratos.

¡Error! Marcador no definido.IV CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE MINERALES Y ELEMENTOS TRAZA

Debido a los cambios metabólicos antesseñalados, durante la injuria se produce una

pérdida de elementos intracelulares, entre

estos se pierde magnesio, potasio y fósforo.

Además de estos cambios, ocurren cambios

únicos en las concentraciones de elementos

trazas. Se produce una acumulación hepática

de fierro y zinc y una mayor secreción de

cobre, como componente de la ceruloplas-

mina. El zinc se acumula en el hígado debidoa una aumento en la síntesis de meta-

lotioneína y el fierro es secuestrado en la

hemosiderina y ferritina, el que se acumula en

diversos reservorios tisulares. Asimismo, se

estimula la secreción de ceruloplasmina, que

es una proteína en fase aguda, aumentando

los niveles séricos de cobre.

¡Error! Marcador no definido.V

MEDIADORES ENDOGENOS EN LA RESPUESTA METABOLICA ALA INJURIA

Hace varios años atrás, un grupo de inves-

tigadores logró demostrar que era posible

inducir proteólisis in vitro, mediante una

sustancia que estaba presente en el plasma

de animales infectados. Esta sustancia,

llamada inicialmente "Factor inductor de

proteólisis" (PIF), tenía un peso molecular de

aproximadamente 50000 daltons, y era de

naturaleza peptídica El mecanismo deacción de la sustancia involucraba a

prostaglandinas, ya que el efecto proteolítico

era bloqueable con anti inflamatorios no

esteroidales. Con el tiempo, se ha precisado

que este factor era una linfokina.

Las linfokinas son productos polipeptidicos

secretados por linfocitos activados que par-

ticipan en una serie de respuestas celulares.

Estas sustancias actúan sobre una serie deórganos blancos generando los distintos

cambios metabólicos descritos anterior-

mente. A nivel hipotalámico, cambian el

punto de regulación de la temperatura

corporal, causando fiebre. A nivel muscular,

inducen proteólisis, a nivel de la médula ósea

aumentan la liberación de neutrófilos con lo

que aumenta su número circulante y a nivel

hepático aumentan la liberación de proteínas

en fase aguda.

Estas sustancias tienen otras acciones que

han sido menos investigadas. Una de ellas,

es el efecto que ejercen sobre el sistema

endocrino. A nivel pancreático son capaces,

dependiendo de la concentración plasmática,

de inhibir o aumentar la secreción de insulina

y aumentar la secreción de glucagón.

Asimismo aumentan la liberación de ACTH

con el consiguiente aumento de cortisolplasmático.

Los cambios antes descritos en niveles

circulantes de minerales trazas también pa-

recen estar mediados por estas linfokinas.




Las linfokinas al parecer más involucradas en

esta respuesta son interleukina 1 y factor de

necrosis tumoral. Este último tiene este

nombre ya que es capaz además de inducir

muerte celular en tumores y actualmente seensaya como una droga antineoplasica. Otro

nombre que ha recibido es el de "caquectina"

ya que se le considera responsable de la

anorexia y debilitamiento general propios de

las enfermedades neoplasicas e inflamatorias.

No se conoce bien cuales son los órganos

blancos mas importantes de una u otra

sustancia ya que sólo recientemente se ha

contado con preparaciones puras, obtenidas

por técnicas recombinantes, para ser proba-das. Ya existen experimentos en humanos en

los cuales se ha podido medir el alza en

niveles plasmáticos de factor de necrosis

tumoral después de la inyección de en-

dotoxina y se han podido reproducir casi

todos los fenómenos metabólicos antes

descritos. El uso de esta sustancia en el

tratamiento del cáncer ha permitido observar

su efecto proteolítico y sobre el metabolismo

glucídico.

Debemos recordar que estas sustanciastienen otras acciones importantes, no direc-

tamente relacionadas con cambios meta-

bólicos como son la inducción de shock

séptico, activación de linfocitos T,

disminución de la capacidad anticoagulante

del endotelio vascular y aumento de la per-

meabilidad vascular.

El mecanismo de acción de estas linfokinas

es similar al de muchas hormonas peptídicas.Al unirse a las membranas de células blanco,

estimulan la enzima fosfolipasa A2 y generan

un mayor flujo de calcio a la célula.

Posteriormente ocurre una hidrólisis de los

fosfolípidos de membrana, liberándose ácido

araquidonico. Una vez liberado este ácido

graso, las acciones que ocurran dependerán




de la presencia en las células de la enzima

ciclo oxigenasa.

Las células que poseen esta última enzima,

que son las neuronas, fibroblastos y mio-

citos, sintetizarán alguna de lasprostaglandinas que a su vez generarán

fiebre, estimularán proteasas o colagenasas.

Es fácilmente deducible que estas acciones

pueden ser bloqueados por drogas que

inhiben a la ciclooxigenasa, como los an-

tiinflamatorios no esteroidales.

Las células que no poseen actividad

ciclooxigenasa, convertirán el ácido ara-

quidonico en uno de los tantos leucotrienos ygatillarán otros cambios. Entre los fe-

nómenos al parecer generados por

leucotrienos están el aumento de producción

de leucocitos, secreción de proteínas en fase

aguda por el hígado y los cambios en niveles

de zinc, cobre y hierro.

El hecho que parte de la respuesta

metabólica a la injuria pueda ser bloqueada

por una simple aspirina, ha llevado a muchosa plantearse la utilidad de tal modificación

farmacológica. La evidencias actuales hacen

suponer, que a pesar de los efectos aparen-

temente devastadores de estos cambios que

ocurren durante las infecciones, todo co-

rresponde a una respuesta adaptativa. Se

piensa que la proteólisis muscular provee de

una fuente de sustratos al hígado y células

del sistema reticuloendotelial para sintetizar

proteínas indispensables en la lucha contra

las infecciones. Asimismo provee de

sustratos a los fibroblastos para promover la

cicatrización de heridas.

Existen algunas observaciones clínicas enpacientes sépticos que han mostrado una

mayor sobrevida entre quienes desarrollan

una respuesta metabólica a la injuria mas

intensa. Los pacientes desnutridos, que se

sabe tienen una menor sobrevida a infec-

ciones o traumas, no son capaces de au-

mentar los niveles de interleukina 1 frente a

infecciones.

Es posible entonces que el bloqueofarmacológico de la acción de estos

mediadores sea mas perjudicial que bene-

ficioso. Probablemente, la única acción

terapéutica eficaz sea un adecuado soporte

nutricional para proveer mas sustratos a los

tejidos que los requieren.

Con el advenimiento de las técnicas de

recombinación genética, pronto contaremos

con estos y otros mediadores bioquímicostales como interferón, factor de crecimiento

derivado de plaquetas etc, para uso

farmacológico. Estas sustancias, junto con un

acabado conocimiento del verdadero bene-

ficio que pueden tener los cambios

metabólicos que hemos analizado, nos per-

mitirán efectuar intervenciones terapéuticas

más eficaces para mejorar el pronóstico de

pacientes críticos



1

NUTRICIÓN EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA

(Daniel Bunout)

• ALTERACIONES NUTRICIONALES Y GÉNESIS DE LA ENFERMEDADHEPÁTICA ALCOHÓLICA.

La relación entre alteraciones nutricionales y la génesis de la enfermedad hepática alcohólica ha sido materia de

debate durante años. Antiguamente se hablaba de "cirrosis nutricional-alcohólica" para hacer énfasis en el rol de

la nutrición. Posteriormente este concepto cambió al conocerse efectos tóxicos directos del alcohol sobre el

hígado y estudios realizados en primates que mostraron que era posible desarrollar cirrosis alcohólica con una

dieta balanceada. Los resultados de estudios clínicos al respecto han sido igualmente confusos.

Patek et al. en un estudio efectuado hace aproximadamente 20 años mostraron una ingesta proteica

significativamente más baja que sujetos sin cirrosis. Otros estudios no han mostrado diferencias en la ingesta

dietaria entre individuos con o sin daño hepático.

Recientemente, se ha demostrado que el tipo de ácidos grasos de la dieta tiene influencia en la génesis del daño

hepático alcohólico. En animales de experimentación, es posible acentuar las alteraciones histológicas del hígado

al administrar dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados. Estos lípidos serían mas tóxicos por su facilidad para

peroxidarse y porque inducirían más al sistema microsomal oxidante de alcohol.

La nutrición en el hígado ha cobrado mucha importancia recientemente debido al diagnóstico cada vez mas

frecuente de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Esta es una condición que se observa en pacientes obesos y

que histológicamente es indistinguible del daño hepático causado por alcohol. A mayor grado de obesidad,

mayor frecuencia y gravedad de las lesiones hepáticas observadas. Curiosamente, la pérdida brusca de peso,

como la que ocurre después de cirugía bariátrica, puede acentuar la agravar las lesiones hepáticas y generar una

insuficiencia hepáitica clínicamente evidente. Se ha observado que tanto alcohólicos con daño hepático como los

obesos con EHNA tienen deficiencia de ácido fólico y menor producción de s-adenosil metionina, un donador

universal de grupos metilos (ver capítulo de vitaminas para mas detalles). En el caso específico del hígado, estees un precursor de glutatión, un potente antioxidante intracelular. Recientemente se ha demostrado que la

provisión exógena de precursores de s-adenosil metionina, tales como la betaína, pueden ser útiles en el

tratamiento de la EHNA.

Muchas veces las alteraciones del estado nutritivo serán una consecuencia y no una causa de la enfermedad

hepática. Un estudio de la administración de veteranos sobre estado nutritivo en sujetos con daño hepático ha

sido muy ilustrativo al mostrar que a medida que este daño era más severo, el estado nutritivo estaba más

comprometido. Otro estudio efectuado en nuestro medio, mostró que los alcohólicos con sobrepeso tenían una

mayor incidencia de daño hepático asintomático.

Existen alteraciones en nutrientes específicos que también pueden ser de importancia en este contexto. La

deficiencia hepática de vitamina A se ha relacionado con la aparición de fibrosis; la deficiencia de selenio podría

potenciar la lipoperoxidación y promover el daño; la acumulación de cobre puede ser directamente citotóxica.

Todas estas posibles relaciones aún no tienen una confirmación en estudios clínicos y no pasan por el momento

de ser sólo hipótesis atractivas.

• CONSECUENCIAS NUTRIMENTALES Y APOYO NUTRICIONAL EN CIRROSIS.

Nutrición en Insuficiencia Hepática

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile (INTA)

Dr. Daniel Bunout



2

La cirrosis es una de las causas más comunes de muerte tanto en los países desarrollados como subdesarrollados.

En USA corresponde a la quinta causa de muerte individual y la cuarta en Chile. El abuso de alcohol es la

etiología más frecuente de cirrosis en el mundo. La mortalidad a un año plazo fluctúa entre un 20 y 50%

dependiendo del grado de insuficiencia hepática, etiología y persistencia del abuso de alcohol. La alta mortalidad

se debe a insuficiencia hepática, hemorragia digestiva e infecciones; sin embargo, el denominador común es la

desnutrición.

Es conocido que el deterioro del estado nutritivo se asocia a una mayor morbi mortalidad en individuos no

cirróticos crónicamente enfermos debido a una mayor incidencia de infecciones y mala cicatrización de heridas

entre otros. Esta aseveración también es aplicable al paciente cirrótico. La prevalencia de desnutrición en

enfermedad hepática crónica varía de un 10 - 100% dependiendo de la etiología y el estado de la enfermedad.

Los pacientes con cirrosis alcohólica son los que más se desnutren,

con una prevalencia que varía entre un 70 y 100%.

En nuestro medio hemos observado un 100% de desnutrición en pacientes cirróticos alcohólicoshospitalizados y un 80% en ambulatorios. Galambos fue el primero en demostrar que un apoyo nutricional en

pacientes con hepatitis aguda alcohólica disminuía significativamente la mortalidad.

Los pacientes con cirrosis tienen mayor incidencia de infecciones respiratorias, del tracto urinario y peritonitis

bacteriana espontánea, debido a alteraciones tanto en la inmunidad humoral como celular.

La desnutrición juega un rol importante en el deterioro inmunológico de estos pacientes, parcialmente reversible

con un adecuado soporte nutricional. Nosotros observamos una disminución significativa de procesos

infecciosos graves intercurrentes en pacientes cirróticos descompensados ambulatorios que recibían un apoyo

nutricional.

La causa de desnutrición en la enfermedades hepáticas crónicas es multifactorial. Se han demostrado alteraciones

en el metabolismo proteico y energético. En cuanto al metabolismo nitrogenado se ha observado que estosenfermos tienen balance nitrogenado negativo, explicado en parte, por una baja ingesta proteica y por un

incremento del catabolismo proteico.

Dietas que aportan 50g de proteínas /día, de alta calidad biológica, logran balances nitrogenados positivos. En

cambio, los estudios de metabolismo proteico son controversiales, algunos han demostrado una mayor excreción

urinaria de 3 metil histidina, aumento del recambio de glicina y en pacientes con enfermedad hepática

descompensada. Otros estudios de recambio de leucina en cirróticos no han encontrado diferencia entre controles

y cirróticos.

Nosotros observamos que cirróticos alcohólicos compensados que mantienen ingesta de alcohol, tienen

aumentado el flujo de leucina comparado con pacientes abstinentes y controles sanos.

En relación al gasto energético en cirróticos estables, algunos investigadores han demostrado que es normal y

otros han descrito un aumento del metabolismo basal.. Pero invariablemente estos autores han encontrado unaumento de la oxidación basal de grasas, similar a la respuesta adaptativa que se observa en sujetos sometidos a

ayuno prolongado. El gasto energético aumenta significativamente en estos pacientes cuando presentan

complicaciones, tales como, infecciones o ascitis.

Sumado a las alteraciones metabólicas, el factor más importante y reversible en la génesis de la desnutrición en

estos individuos es una inadecuada ingesta calórica proteica. Especialmente en aquellos con síndrome ascítico la



Dr. Daniel Bunout



3

anorexia, nauseas, saciedad temprana, malabsorción, encefalopatía, intolerancia relativa al agua y restricción

dietaria juega un rol preponderante. No existen dudas que la restricción de sodio es beneficioso para el manejo

de la ascitis, pero el rol de la restricción proteica en el tratamiento de la encefalopatía no parece necesaria.

Dietas con 60g de proteínas de alta calidad biológica no aumentan

la encefalopatía y promueven un balance nitrogenado positivo.Junto con las deficiencias de macronutrientes, los pacientes pueden tener

deficiencias de vitaminas hidrosolubles.

Esto es especialmente importante en alcohólicos, donde estas deficiencias son la regla. Dado

que tanto la deficiencia de tiamina y niacina pueden afectar el sensorio de estos pacientes, es

importante dar suplementos de vitaminas para evitar estas deficiencia. Se debe ser cauto con

la vitamina A, ya que su aporte excesivo puede ser hepatotóxico. La deficiencia de zinc es

también frecuente en alcohólicos especialmente, y debe tenerse en cuenta.

Los mecanismos por los cuales se genera la encefalopatía hepática, aún no están totalmente aclarados.

Tradicionalmente se ha considerado el aumento del amonio circulante como principal inductor de este estado.

Los niveles séricos de amonio aumentan debido a shunt porto-sístemicos, inhibición del ciclo de la urea,

aumento de la carga de amonio al colón (hemorragia digestiva, proteínas de baja absorción) e incremento de la

producción por la flora colónica. Bessman (1958) observó que en pacientes cirróticos dietas de sangre

aumentaban significativamente los niveles séricos de amonio y provocaban encefalopatía, al compararlas con

dietas isoproteicas a base de caseína.

Posteriormente otros autores demostraron que dietas a base de leche y queso mejoraban la encefalopatía y

disminuían los niveles de amonio y se lograban balances nitrogenados positivos, al compararlas con dietas

mixtas ricas en proteína animal.

Este efecto beneficioso de las dietas lácteas se debe a que la caseína

al degradarse prácticamente no presenta proceso de putrefacción, por lo queno produce amonio antes de ser absorbida. por el yeyuno en un 90%

gracias a su buena digestibilidad.

Este concepto es extraordinariamente importante ya que el efecto deletéreo de las proteínas de la dieta sobre la

encefalopatía, se debe a la carga de aminoácidos que llegan al cólon distal. Si la proteína tiene una alta

digestibilidad, como la caseína, la carga de amonio será mínima y no afectará la conciencia de los pacientes.

Esto significa que, incluso en situaciones de encefalopatía aguda un aporte de 50 gramos de proteínas de alto

valor biológico y digestibilidad, no empeorarán la encefalopatía hepática. El concepto antiguo de restricción

proteica en pacientes con encefalopatía sólo debe aplicarse para proteínas de bajo valor biológico. Se debe ser

cauto eso sí de no aportar mas proteínas de las necesarias, esto es entre 50 y 60 gramos diarios

Como ya se mencionó, los niveles séricos de amonio están directamente relacionados con la flora intestinal. Es

así como cambios en esta última, mediante disminución del pH, pueden influir la producción intestinal de

amonio. El pH colónico se puede disminuir con disacaridos no absorbibles por el intestino delgado, tales como,

lactulosa y lactitol (disacaridos sintéticos), debido a que en la mucosa no existe la enzima para hidrolizarlos.



Dr. Daniel Bunout





Dr. Daniel Bunout

4

La lactosa puede tener el mismo efecto, si existe deficiencia de lactasa, que comúnmente se observa en las

poblaciones latinoamericanas. El mecanismo exacto de como actúan los disacaridos no absorbibles no se conoce.

Se sabe que cuando llegan al colón son metabolizados por la flora intestinal a ácidos orgánicos, disminuyen el

pH intraluminal, la generación de amonio de las bacterias intestinales, estimulan la incorporación de amonio a las

proteínas bacterianas, aceleran el tránsito intestinal y aumentan la excreción de nitrógeno por las heces.. Existen

numerosos estudios en que han demostrado la utilidad de estos disacaridos en el tratamiento de la encefalopatía

hepática.

También se ha postulado que los mercaptanos derivados del metabolismo de la degradación intestinal de la

metionina, (aminoácido que se encuentra en las proteínas animales) participan en el desarrollo de la encefalopatía

hepática. Se ha demostrado que cantidades superiores a 8g/día de metionina oral pueden inducir encefalopatía en

cirróticos marginalmente compensados (la dieta normal contiene ± 3g de metionina). Posteriormente varios

investigadores encontraron que dietas ricas en proteínas vegetales eran mejor toleradas que aquellas de

predominio animal.

Por último, se ha sugerido que la encefalopatía hepática está relacionada con un aumento en los niveles

sanguíneos de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, metionina, tirosina y triptofano) y una disminución de los

ramificados (valina, leucina e isoleucina). Este desbalance aminoacídico podría alterar el transporte de estos

aminoácidos neutros a través de la barrera hematoencefálica.

Ambos grupos de aminoácidos compiten entre ellos por un transportador común; al disminuir los ramificados,

los aromáticos entrarían en mayor cantidad al sistema nervioso central, acumulándose tirosina y fenilalanina.

Esta acumulación inhibiría la síntesis de epinefrina y norepinefrina y llevaría a síntesis de neurotransmisores fal-

sos como al octopamina, feniletanolamina y tiramina. Estos neurotransmisores serían los causantes de la

encefalopatía.

El aumento del triptofano plasmático y su mayor paso a través de la barrera hematoencefálica promovería la

síntesis de serotonina a nivel del sistema nervioso central, la que también puede jugar un rol en la génesis de

encefalopatía. Además el triptofano, al competir con la glutamina por su salida del sistema nervioso central,

promovería la acumulación de este último metabolito que también tiene un rol patogénico en la encefalopatía.

Las evidencias clínicas que apoyan esta teoría es la alta correlación entre la razón AAR/AAA en plasma y laaparición de encefalopatía y la supuesta desaparición de ésta al corregir el desbalance.

Sin embargo, los estudios clínicos no han demostrado que el uso de fórmulas ricas en AAR (de alto costo) sean

superiores a las convencionales. Además, existen otras condiciones que llevan al mismo desbalance

aminoacídico, sin aparecer encefalopatía, como las sepsis graves.

Existen evidencias en la literatura que un apoyo nutricional en pacientes con enfermedad hepática crónica puede

mejorar la función hepática evidenciado por una disminución de la ascitis, bilirrubina sérica, y un aumento de la

albúmina y de la depuración de aminopirina.

La evaluación del impacto del apoyo nutricional en pacientes cirróticos es especialmente

difícil, ya que muchos parámetros comúnmente usados, se distorsionarán por la enfermedad.

El peso variará por el edema y la ascitis y la albúmina será un marcador de función hepática.

A largo plazo, se pueden observar cambios en pliegues cutáneos,

Perímetro braquial y test cutáneos.



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En el corto plazo, el recuento de linfocitos puede evidenciar

cambios en el estado nutritivo.

Dada la escasez de parámetros, es útil seguir la ingesta dietaria de los pacientes y ver sicumplen con las indicaciones dejadas. Un buen control de ingesta, podrá sobrellevar la la falta

de parámetros objetivos.

POR TODOS LOS ANTECEDENTES ENTREGADOS, HASTA EL MOMENTO SE PUEDECONCLUIR QUE:

• En el paciente cirrótico, aún en presencia de encefalopatía se debe aportar la cantidad necesaria de proteínas

para mantener un balance nitrogenado 0 o positivo. Esto es 50 a 60 gramos diarios de proteínas de alto valor

biológico y digestibilidad.

• EL aporte de AAR no es definidamente mejor que soluciones convencionales para corregir la encefalopatía.

• El apoyo nutricional disminuye las complicaciones asociadas a desnutrición.

• El apoyo nutricional aparentemente disminuye la mortalidad y mejora la función hepática.



Dr. Daniel Bunout



NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD PULMONAR

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile (INTA)Dr. Daniel Bunout


( Daniel Bunout )

La desnutrición de pacientes hospitalizados se asocia con deterioro funcional, incluyendoreducción en la fuerza de la musculatura respiratoria. Bajo estas condiciones se observa una

diminución de la ventilación pulmonar. En pacientes con enfermedad bronquial obstructiva

(EBOC), el desarrollo de una desnutrición, exacerba las alteraciones preexistentes.

Aproximadamente el 40% de los pacientes diagnosticados como EBOC

experimentan una progresiva pérdida de peso, lo cual se asocia a unamayor mortalidad.

Los enfermos pulmonares obstructivos crónicos se dividen en dos grandes grupos: en-

fisematosos (pink puffers) los que se caracterizan por tener pulmones hiperinsuflados y bajo peso; el segundo grupo corresponde a los pacientes con bronquitis crónica (blue bloaters)

cuya constitución es de tipo endomorfica.

Se ha observado que en desnutridos sin enfermedad pulmonar disminuye la fuerza de la

musculatura respiratoria y peso del diafragma y por ende la presión inspiratoria máxima(PImax). Sin embargo estas alteraciones no se traducen clínicamente en signos de disfunción

respiratoria severa, pero sí determinan una mayor necesidad de soporte con ventilaciónmecánica. En pacientes malnutridos con EBOC, un adecuado apoyo nutricional es capaz de

mejorar la fuerza y resistencia muscular, lo cual implica cambios a nivel bioquímico en estos

tejidos.

El déficit nutricional también puede tener efectos directos sobre el tejido pulmonar; la

deficiencia de cobre, fierro, selenio, vitaminas C y E se han relacionado con alteraciones en elsistema antioxidante del pulmón. Asimismo, se ha observado una disminución del surfactante

en pacientes malnutridos severos, lo que se asocia al desarrollo de atelectasias, como también

una mayor susceptibilidad a las infecciones de las vías respiratorias, debido a alteraciones dela inmunidad humoral y celular.

La desnutrición de los pacientes con EBOC se caracteriza por ser del tipo calórico proteica,

es decir, involucra de igual manera a todos los compartimentos corporales, sin disminuciónde la albúmina sérica.





La causa de la pérdida de peso en estos pacientes es poco conocida; algunos atribuyen esta baja de peso a una menor ingesta calórica, relacionada con la enfermedad de base y con

mayor patología gastrointestinal presentada por estos pacientes.

Trabajos mas recientes han sugerido un aumento en el gasto energético como factor adicio-nal. Este incremento del GEB podría atribuirse a un aumento del trabajo respiratorio, de-

terminado no por una mayor ventilación, sino por un aumento de la carga respiratoria por

cada ventilación. Por esta razón se ha sugerido que la pérdida de peso en estos pacientes podría ser beneficiosa, debido a que al disminuir las demandas metabólicas disminuye el

requerimiento respiratorio, aliviando la sobrecarga de trabajo de la musculatura ventilatoria.

Tirlapur y Afzal demostraron que una baja ingesta de calorías y carbohidratos con

concomitante pérdida de peso, disminuye la pCO2 arterial y mejora la fuerza de lamusculatura respiratoria en pacientes con sobrepeso hipercapnia y LCFA. Sin embargo en

pacientes con peso normal, la disminución de peso deteriora la función respiratoria.

DEMANDAS METABÓLICAS Y FUNCIÓN VENTILATORIA:

La ingesta nutricional puede influenciar la función ventilatoria mediante alteraciones en la

demanda metabólica. El aumento de la ingesta de glucosa es un estímulo ventilatorio debidoa un aumento en la producción de CO2 (los hidratos de carbono se oxidan con un mayor

cuociente respiratorio que los lípidos).

Varias investigaciones han demostrado un aumento de la producción de CO2al administrar soluciones glucosadas hipertónicas, lo que lleva a un

distress respiratorio, especialmente en aquellos individuos con

enfermedad pulmonar preexistente.

Este aumento del cuociente respiratorio puede disminuirse al sustituir parte de las calorías por

emulsiones grasas. Sin embargo infusiones endovenosas de lípidos poliinsaturados

disminuyen la difusión de oxigeno a través de los alvéolos, debido a alteraciones en el tonovaso motor, mediado por prostaglandinas. Este fenómeno no se ha observado con ingesta oral

de grasas.

En relación a los aminoácidos, se ha demostrado que aumentan la respuesta ventilatoria al

estímulo del CO2, estimulando el centro respiratorio, a diferencia del aporte exclusivo de

glucosa.. Este hecho debe tomarse en cuenta en pacientes con EBOC, los cuales pueden

presentar un estímulo ventilatorio aumentado, al indicar un apoyo nutricional.





En consecuencia, grandes infusiones de aminoácidos y glucosa

pueden ser deletéreos para la función respiratoria.

Por esta razón, dietas con alto contenido de grasa pueden ser útiles en pacientes con disneasevera o en sujetos conectados a ventilación mecánica. Se ha postulado que una disminución

en el aporte de triptofano podría ser útil, por su efecto inhibitorio de la serotonina sobre elcentro respiratorio.

De todo lo anteriormente expuesto, el objetivo de un apoyo nutricional en los pacientes conEBOC es mantener el estado nutricional o mejorarlo en aquellos pacientes depletados e

incrementar la fuerza y resistencia muscular ventilatoria asociando un plan de rehabilitación

kinésica. Algunas premisas básicas de la terapia nutricional en pacientes respiratorios son:

• Proveer suficientes calorías para cubrir el gasto energético basal de los pacientes

• Proveer comidas fraccionadas y en pequeñas cantidades para evitar el esfuerzo queimplica una comida voluminosa

• Recomendar comidas que requieran poca preparación, para evitar el esfuerzo de prepararlas

• Sugerir un período de reposo antes de cada comida, ya que el comer puede disminuir

la saturación arterial de oxígeno. Incluso es recomendable efectuar ejercicios

respiratorios previos

Las recomendaciones dietarias deben ser individualizadas para cada paciente de acuerdo a susrequerimientos. Se sugiere un régimen fraccionado, blando, con un descanso previo a cadacomida, incluso en algunos casos ejercicios respiratorios previos, ya que la alimentación

puede producir una disminución en la saturación arterial de O2. Los alimentos fermentadoresdeben evitarse.

Si con estas medidas no se cubren los requerimientos, se pueden utilizar suplementos

nutricionales clásicos (A.D.N.). En pacientes con insuficiencia pulmonar global, esrecomendable indicar productos especiales cuyo contenido graso supera al de los hidratos de

carbono (55/28%) para así disminuir la producción de CO2. La utilidad de estos últimos está

aún en discusión.

Los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda o crónica en ventilación mecánica,

requieren una vigilancia nutricional estricta. Generalmente deben ser sometidos aalimentación parenteral, debiendo tener especial cuidado en el aporte de soluciones

glucosadas hipertónicas y en el aporte de fosfato, por las razones previamente mencionadas.



Obesidad 1

OBESIDAD

María Pía de la Maza

La obesidad se define como un aumento del

porcentaje de grasa corporal, a valores

mayores del 25% del peso corporal en

hombres y más del 30% en mujeres, lo cual

se traduce en un incremento del peso. Esto

ocurre como resultado de un balance

positivo entre ingesta de energía y gasto

energético. No se ha logrado demostrar que

los obesos ingieran significativamente más

calorías ni que en general presenten

alteraciones en los mecanismos que permitan

disipar o sea "gastar" energía. En la mayoríade los individuos, la obesidad no es

consecuencia de otras enfermedades, como

las endocrinas. Sin embargo, se ha

demostrado que la obesidad, especialmente

de tipo centrípeto (en que la grasa

predomina en el tronco) constituye un riesgo

de salud, por cuanto se asocia con diabetes

mellitus, hipertensión arterial y cardiopatía

coronaria. La obesidad con distribución

ginecoide se asocia principalmente conalgunos tipos de cáncer.

Si bien no se han aclarado totalmente las

causas que determinan la obesidad, existen

algunos factores que se consideran determi-

nantes en su desarrollo.

1. Ambientales: Incluye suministro y

disponibilidad de alimentos, influencias fami-

liares, sociales y culturales. Este factor esprobablemente el que mas influye en la alta

prevalencia de obesidad en sociedades

afluentes, donde el acceso a la comida no

está limitado.

2. Genéticos: Existen numerosos estudios en

que se ha demostrado que los niños

adoptados presentan el somatotipo de los

padres biológicos y no el de los padres

adoptivos. También se ha observado que el

número de adipocitos y las características

enzimáticas están genéticamente

determinados. En algunos estudios se ha

sobrealimentado a parejas de gemelos y se

observado que la ganancia de peso, a un

mismo grado de sobrealimentación, es

similar para cada pareja de gemelos, pero

que las parejas difieren mucho entre sí. Esta

es otra evidencia experimental que existeninfluencias genéticas que determinan la

ganancia de peso a niveles similares de

sobrealimentación.

Ha sido posible clonar el gen ob, el que falta

en algunos tipos de ratones genéticamente

obesos. Investigaciones recientes han

demostrado que le producto del gen ob, que

se expresa exclusivamente en el tejido

adiposo, es un factor de saciedad quecontrola la ingesta de alimentos dado señales

al hipotálamo que las reservas de energía son

suficientes. En el ratón ob/ ob, existen dos

mutaciones en el gen ob que generan un

codón de término prematuro o la total

ausencia de mRNA ob. En humanos no

están presentes las mutaciones presentes en

los ratones. Mas aún, se ha observado que

existe una expresión mayor del gen ob en el

tejido subcutáneo de sujetos obesos, alcompararlos con individuos de peso normal.

Esto hace pensar que en humanos, el

adipocito funciona normalmente y que el

defecto está en otra parte. Un posibilidad es

que el factor de saciedad (un proteína

llamada leptina) se degrada y nunca llega a

su destino. Otra posibilidad es que el



Obesidad 2

receptor para la leptina esté bloqueado o

defectuoso. La tercera alternativa es que el

gen ob da la señal para la liberación de otra

hormona, aún no identificada, y que sea

defectuosa en humanos. Las investigaciones

clínicas hasta el momento sólo handemostrado niveles anormalmente altos de

leptina en obesos humanos. Existe mucho

por investigar para aclarar las otras

posibilidades planteadas.

3. Metabólicos: Los investigadores en el

área de nutrición y obesidad han observado

que los individuos normales logran mantener

un estado nutritivo constante a pesar de

variar notablemente su ingesta enérgetica o lacantidad de ejercicio físico realizado. Sin

embargo, esto no ocurre en los sujetos

obesos, ya que éstos, para mantener un peso

adecuado deben adherirse a dietas con muy

bajos aportes calóricos en comparación a las

altas ingestas de algunos individuos

eutróficos; adicionalmente es conocida la

rapidez con que los obesos recuperan el

peso perdido mediante dietas hipocalóricas.

Esta intriga se puede aclarar si consideramosa un individuo como un sistema

termodinámico cerrado al cual ingresa ener-

gía en forma de alimentos; éste podrá

disponer de la energía para desarrollar

trabajo mecánico, o almacenarla (como

tejido adiposo), o disiparla como calor. Este

último componente es importante ya que se

considera que un sistema termodinámico es

más eficiente en la medida que logra disipar

menos energía como calor (menor entropía).En el caso de un ser vivo, será más eficiente

en la medida que requiera menos aporte de

energía en los alimentos para lograr mantener

sus funciones vitales; si a pesar de este

menor requerimiento, consume lo mismo que

otros individuos menos eficientes, la energía

sobrante se almacenará como tejido

adiposo. De esta manera, las investigaciones

de los últimos años han tratado de resolver

si el obeso es un individuo más eficiente

metabólicamente que un individuo

normopeso

La regulación de temperatura corporal, es un

componente importante del gasto total en

animales que mantienen su temperatura

corporal tiritando (es decir contracciones

musculares no asociadas a acción mecánica

o "shivering induced thermogenesis") o en

animales que hibernan. Se ha demostrado

en animales de experimentación y en el

hombre, en forma menos convincente, la

existencia de una grasa especial, llamadagrasa parda, presente en mayores cantidades

en los recién nacidos y en zonas

perivasculares en los adultos, que cumple

con la función de generar calor, debido a

que, ante estímulos adrenérgicos desacopla

la fosforilación oxidativa de la cadena

respiratoria, con lo cual se libera energía sin

producción de ATP. Este componente se

denomina "non-shivering thermogenesis" o

termogénesis no asociada a actividadmuscular.

La termogénesis inducida por alimentos

(antes llamada acción dinámica específica de

los alimentos o "diet induced thermogenesis")

consiste en el gasto energético derivado de

la digestión y metabolismo de los alimentos

consumidos. La ingestión de alimentos

aumenta la secreción de catecolaminas, las

que estimulan a la grasa parda, generandocalor, mecanismo que permite disipar el

consumo de un exceso de nutrientes en

sujetos normales.

El gasto energético por ejercicio es el

componente más variable ya que obviamente



Obesidad 3

depende de la actividad física que realice

cada sujeto.

Diversas evidencias señalan que los obesos

pueden presentar alteraciones metabólicas

en los diversos componentes del gastoenergético. Las investigaciones en animales

de experimentación han mostrado que es

posible inducir una mayor disipación de calor

en ratas normales expuestas al frío, o al

alimentarlas con dietas hipercalóricas. Se

consideró que estas eran dos respuestas

adaptativas, la primera para lograr tolerar

bajas temperaturas y la segunda para disipar

el exceso de energía ingerida. El tejido a

cargo de esta respuesta termogénica sería lagrasa parda. El mediador de la actividad de

la grasa parda sería la norepinefrina, poten-

ciada por hormonas tiroídeas, a través de un

adrenoreceptor diferente, llamado Beta-3.

Los animales genéticamente obesos no

pueden desarrollar esta respuesta

termogénica cuando son colocados en am-

bientes fríos o con dietas hipercalóricas. Más

aún, una observación antigua es que allesionar el núcleo ventromedial del

hipotálamo en animales, para generar obesi-

dad, esta condición aparece incluso en

ausencia de hiperfagia. En humanos ha sido

más difícil reproducir estos hallazgos. Se

sabe que los obesos tienen una ligera dis-

minución de la termogénesis asociada a la

ingestión de alimentos y en algún porcentaje

también existe una disminución del gasto

energético basal. Esta reducción de larespuesta termogénica además podría estar

implicada en una menor respuesta de

saciedad frente a la ingestión de alimentos y

llevar a hiperfagia. Lo que sí se ha

demostrado claramente es que al disminuir

de peso con dietas hipocalóricas ocurre una

disminución del gasto energético, lo cual por

una parte frena la disminución de peso y por

otra parte favorece la recuperación del peso

una vez que el individuo reinicia su ingesta

alimentaria normal.

Existen otros mecanismos que puedendisminuir la eficiencia metabólica de un

individuo pero que son al parecer

cuantitativamente menos importantes. Uno

de ellos es la generación de ciclos fútiles o

ciclos de sustrato. Estos ciclos son eventos

bioquímicos que ocurren entre dos produ-

ctos de una reacción metabólica con una

gran diferencia de energía libre; si ocurre un

reciclamiento a nivel de estas reacciones, se

liberará energía sin llegar a la producción deATP o algún producto metabólico.

Cualquiera sea el mecanismo subyacente,

esta mayor eficiencia metabólica llevará a un

balance energético positivo en el individuo

propenso a desarrollar obesidad y a la sub-

secuente acumulación de tejido adiposo.

El desarrollo del tejido adiposo de un

individuo estará influenciado directamentepor el balance energético que éste mantenga.

Existe un período crítico en el desarrollo de

este tejido, ya que el sobrepeso durante los

2 primeros años de vida llevan a una

hiperplasia marcada del tejido y condiciona

una susceptibilidad mayor para el desarrollo

ulterior de obesidad. Antiguamente se

pensaba que después de la pubertad las cé-

lulas adiposas perdían su capacidad de

replicarse y el tejido adiposo podía aumentarsu masa solamente por aumento del tamaño

de las células. Actualmente este concepto ha

sido rebatido por experiencias que

demuestran que la capacidad de replicación

del tejido no se pierde sino que sólo dis-

minuye.



Obesidad 4

Este nuevo concepto conduce a otro círculo

vicioso en la generación y mantención de la

obesidad. Si un adulto comienza a presentar

un balance energético positivo, se acumulará

grasa en el tejido adiposo, lo que llevará a un

aumento del contenido de triglicéridos encada célula; llegando a una cantidad crítica

que es de aproximadamente 0.8 ug/célula, se

estimula la replicación de preadipocitos que

se replican y se convierten en adipocitos

adultos, aumentando de esta manera la can-

tidad de células. Si este mismo individuo

intenta bajar de peso, mantendrá el mayor

número de células adiposas que antes, lo que

llevará a un aumento de la actividad de una

enzima llamada lipoproteínlipasa (LPL). Estaenzima es la encargada de remover triglicéri-

dos de las lipoproteínas y depositarlos en el

tejido adiposo. Dicho de otra manera, los a-

dipocitos de este individuo se harán más

ávidos de triglicéridos y tenderán a acumular

grasa. Si el sujeto vuelve a sobrealimentarse,

este ciclo se repetirá, haciendo cada vez más

lejana la posibilidad de volver a un peso

normal. Este fenómeno es similar al que

ocurre en fumadores que dejan este hábito;un alto porcentaje de ellos sube de peso, por

un aumento de la actividad de LPL. Esta

enzima es inhibida por nicotina, lo cual

explica en parte la frecuente alza de peso

que ocurre en fumadores que dejan esta

adicción.

En conclusión, al parecer existen individuos

que por ser más eficientes metabólicamente

tienden a mantener balances energéticospositivos, que a su vez llevan a un mayor

desarrollo del tejido adiposo, el cual tenderá

a potenciar y mantener la condición de

obesidad.

4. Aumento de la ingesta de alimentos:

No se ha logrado evidenciar claramente que

los obesos en general ingieran más energía

que los eutróficos. Algunos autores han

demostrado que los obesos son más

sensibles a estímulos sensorialesprovenientes de los alimentos, de tal manera

que tienden a aumentar su ingesta alimentaria

cuando son expuestos a alimentos "ricos".

Estos alimentos se han denominado dieta de

cafetería, y se ha observado que las ratas,

animales que tienen la capacidad de regular

en forma espontánea su ingesta de calorías y

proteínas en forma muy estricta, pierden esta

capacidad si se les ofrece este tipo de dieta,

aumentando de manera significativa suingesta energética. Un hecho similar podría

ocurrir en humanos, aunque esto es difícil de

demostrar. También se ha planteado que la

obesidad deriva de alteraciones sicológicas

que inducen hiperfagia. Esta hipótesis es

dudosa ya que se ha demostrado que los

obesos no presentan un mayor porcentaje de

patologías siquiátricas que la población

general. Lo que sí se ha observado es una

mayor prevalencia de alteraciones en laconducta alimentaria. Este es un capítulo de

la siquiatría que está adquiriendo cada vez

más importancia, ya que aparentemente

estos transtornos aumentan en forma paralela

al desarrollo económico. Básicamente se

describen 4 enfermedades en que lo central

es la alteración del apetito: la anorexia

nervosa, la bulimia nervosa, la bulimarexia o

forma mixta y el comer compulsivo o "binge

eating disorder". Por último, en forma muyocasional se observa hiperingesta de origen

neural debido a fallas de centros hipota-

lámicos (hipótesis en duda), o lesiones hipo-

talámicas demostrables (tumores). Además

existen drogas que aumentan el apetito como

los antidepresivos, metroclopramida y neur-

olépticos. Sin embargo debemos aclarar que



Obesidad 5

estas causas son muy poco frecuentes en el

desarrollo de la obesidad.

5.Trastornos metabólicos y complicaciones

de la obesidad.

a) Distribución del tejido adiposo:

La distribución del tejido adiposo acumulado

determina dos tipos de obesidad:

• ginecoide o en forma de pera , en que

el exceso de grasa se deposita

principalmente en la región glútea y

femoral, se observa con mayor frecuencia

en el sexo femenino y aparentemente es

más benigna.• androide o en forma de manzana, la

cual se observa generalmente en hombres

y se relaciona con severas complicacio-

nes.

Estos dos tipos de obesidad se diferencian

metabólicamente. La obesidad de tipo

manzana se acompaña de un aumento de la

secreción de insulina pancréatica, secundario

a una resistencia periférica a la insulina, y auna menor extracción hepática de la

hormona.

La grasa de distribución androide es

metabólicamente más activa que la gine-

coide. Se ha demostrado que al exponer

fragmentos de tejido adiposo abdominal a

altas concentraciones de adrenalina, la

estimulación de la adenil ciclasa, enzima

responsable de la lipólisis es mayor que en eltejido adiposo de otras regiones. Este hecho

se relaciona a ciertas alteraciones

metabólicas típicas de la obesidad androide

como la hipertrigliceridemia y la disminución

del colesterol HDL. En consecuencia estos

datos sugieren que en presencia de un ba-

lance energético positivo, hay un aumento de

la actividad androgénica en hombres y en

algunas mujeres, que lleva a un aumento de

los depósitos de grasa en el abdomen y

parte alta del cuerpo. Este aumento de grasa

intrabdominal responde más a las

catecolaminas, que estimulan la lipolisis,resultando en una mayor secreción de ácidos

grasos libres a la circulación portal. Estos

ácidos grasos disminuyen la extracción de

insulina por el hígado, contribuyendo a la

hiperinsulinemia de los obesos, la cual a su

vez constituye un factor determinante de

hipertensión arterial en estos pacientes.

b) Enfermedades cardiovasculares:

Estudios epidemiológicos prospectivos en

hombres y mujeres han demostrado que la

obesidad androide se asocia a una mayor

frecuencia de enfermedad coronaria y mayor

mortalidad, independiente del grado de

sobrepeso. Se ha demostrado que la

obesidad induce hipertrofia ventricular aún

en ausencia de hipertensión arterial.

La hipertensión también es más frecuente enpacientes obesos de tipo androide. Esta

asociación se relaciona probablemente con

la hiperinsulinemia producida en este tipo de

obesidad. Existe un porcentaje de sujetos

hipertensos esenciales de peso normal, que

se comportan metabólicamente como

obesos, ya que presentan resistencia perifé-

rica a insulina, hiperinsulinemia, triglicéridos

elevados y niveles de colesterol HDL bajos.

El conjunto de estas alteraciones sedenomina sindrome X, y también se asocia

con una mayor morbimortalidad por

enfermedades cardiovasculares. El efecto de

la insulina sobre la presión arterial se atribuye

a una menor excreción de sodio urinario y un

aumento de la reabsorción de éste a nivel del

túbulo distal y por ende una mayor



Obesidad 6

expansión de volumen. Además se ha des-

crito una asociación entre aumento de niveles

de insulina y de norepinefrina. También se ha

asociado la hiperinsulinemia a hipertrofia de

la musculatura lisa vascular, que podría ex-

plicar la relación obesidad, hiperinsulinemia ehipertensión arterial.

c) Diabetes Tipo II e hiperlipidemias

Aproximadamente el 50% de los obesos

mórbidos de edad media presentan diabetes.

La diabetes es más frecuente en la obesidad

de tipo androide debido a que la resistencia

periférica a la insulina obliga a las células

beta del páncreas a secretar más insulina; sise sobrepasa su capacidad secretora,

aparece la hiperglicemia. La intolerancia a

los hidratos de carbono y la hiperglicemia

son parcialmente reversibles con la dis-

minución de peso.

Las hiperlipidemias que se observan con

mayor frecuencia en estos pacientes se

explican por la hiperinsulinemia que genera

un incremento en la producción delipoproteínas de baja densidad a nivel hepá-

tico. De esta manera, es muy frecuente que

en obesos se observen niveles altos de

triglicéridos circulantes transportados en

estas lipoproteínas, los que a su vez

contribuyen a disminuir el colesterol HDL.

La relación colesterol LDL con sobrepeso

es más débil, sin embargo al disminuir las

lipoproteínas de alta densidad se altera la

relación colesterol total/C-HDL,aumentando el riesgo cardiovascular.

d) Enfermedades gastrointestinales

La colelitiasis es más frecuente en pacientes

con sobrepeso sin que se halla demostrado

hasta la fecha la importancia del tipo de

obesidad.

Los sujetos obesos presentan alteraciones

hepáticas que pueden llegar a ser severas e

indistinguibles de las que ocurren en losalcohólicos. Por otra parte, se ha observado

que pacientes alcohólicos con sobrepeso

tienen mayor riesgo de presentar daño

histológico severo.

e) Sindrome de Pickwick

Un porcentaje de obesos mórbidos (IMC >

40) presentan hipoventilación alveolar

especialmente durante el sueño, secundaria aalteraciones mecánicas (en las vías

respiratorias altas y en la pared torácica) y

del centro respiratorio, que en algunos

individuos se traduce en manifestaciones clí-

nicas como somnolencia diurna, cefalea,

ronquidos nocturnos y disnea. En casos

avanzados se puede llegar a la insuficiencia

cardíaca derecha e hipertensión pulmonar

con hipoxemia e hipercapnia crónicos. Este

cuadro revierte al disminuir de peso.

f) Alteraciones dermatológicas y endocrinas

En estos pacientes son más frecuentes la in-

fecciones por hongos y bacterianas

especialmente en las zonas de pliegues.

También se observa hirsutismo y acné en

mujeres con obesidad de tipo androide,

secundario a un aumento de la testosterona.

Especial atención debe prestarse a la pre-sencia de Acantosis Nigricans la cual puede

ser consecuencia de alteraciones endocrinas

o bien un síndrome paraneoplásico, el cual

debe ser estudiado.

Disfunciones gonadales se observan

frecuentemente en pacientes obesos. La



Obesidad 7

menarquia ocurre a edad temprana en niñas

obesas quienes tienen ciclos menstruales

irregulares y en algunas ocasiones

amenorrea. Es común encontrar infertilidad.

Frecuentemente se observan hirsutismo,

ciclos anovulatorios y ovarios poliquísticos.Estos cambios probablemente se deban a la

alteración de hidroxilación del estradiol y

pueden estar relacionados con el desarrollo

de cáncer endometrial.

g) Cáncer

Existen algunos tipos de cánceres más

frecuentes en pacientes con sobrepeso,

como son el cáncer colorrectal, el prostático,el mamario, el ovárico y el de vesícula.

h) Alteraciones músculo esqueléticas

Por efecto mecánico los individuos con

sobrepeso presentan con mayor frecuencia

discopatías y artrosis de grandes

articulaciones.

¡Error! Marcador nodefinido.TRATAMIENTO

Existen múltiples tratamientos para la

obesidad pero ninguno es bueno. Existe una

baja adherencia a los programas de

tratamiento además de un índice de recaídas

cercano al 100 % a cinco años. Lo más re-

comendable es asociar medidas como dietas

hipocalóricas (1200 - 800 kg/cal)

balanceadas, actividad física aeróbica yapoyo psicológico. Existen también dietas de

muy bajas calorías (menos de 800 calorías)

que requieren estricta supervisión médica. En

general no se recomienda usar drogas por

sus efectos adversos, ya que la mayoría de

ellas contienen derivados anfetamínicos

como anorexígenos, diuréticos, hormonas

tiroídeas y tranquilizantes. Los derivados

anfetamínicos se utilizan como anorexígenos

y lipolíticos, pero también tienen efecto

sobre otros órganos; se han observado a ni-

vel cardiovascular arritmias, muerte súbita

del adulto, crisis hipertensivas; en el aparatodigestivo diarreas incontrolables; problemas

de tipo psiquiátricos llegando a veces al

suicidio, cambios en el ritmo sueño vigilia e

irritabilidad entre otros.

En el ultimo tiempo se ha estudiado la

posibilidad de tratar la obesidad con agentes

termogénicos como la efedrina y la etilefrina

pero los frecuentes efectos adversos limitan

su utilización. También se ha intentado utilizarinhibidores de la lipasa pancreática, pero los

resultados son dudosos.

Una alternativa para pacientes obesos

mórbidos es la cirugía en que se realiza una

gastroplastía, es decir un reservorio gástrico

de 60 ml, mediante una sutura vertical (con

Stapler) del estómago dejando un orificio de

paso de 1.5cm de diámetro hacia el resto del

tubo digestivo. El objetivo de esta técnica espermitir que el paciente ingiera sólo

pequeños volúmenes de alimento, ya que si

se sobrepasa el volumen del reservorio se

producen vómitos. Esta técnica debe ser

contraindicada en pacientes con problemas

psiquiátricos, en pacientes con reflujo

gastroesofágico y en aquellos sujetos que no

puedan ser sometidos a un estrés quirúrgico.

La prevalencia de complicaciones

quirúrgicas es baja, pero en general songraves.

El problema principal de esta técnica es la

dilatación progresiva de la bolsa gástrica;

esto ocurre más o menos a los ocho meses

de post operado; durante este tiempo el pa-

ciente ha experimentado una baja de peso



Obesidad 8

importante, lo que junto a un adecuado

apoyo psicológico y nutricional es un buen

refuerzo para que mantenga el hábito

alimentario adquirido durante el período post

operatorio.

Por último el tratamiento más adecuado de la

obesidad es su prevención mediante un

programa de terapia conductual y educación

desde la niñez.

capitulos de nutricion

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