carcinomes thyroïdiens différenciés révélés par des...
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Anne 2017 Thse N 165
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05/07/2017
PAR Mlle. Zahra ISMAIL
Ne le 14 Dcembre 1991 Nouakchott
POUR LOBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES Carcinomes thyrodiens diffrencis - Mtastases distance
JURY M. M. M PmeP. M.
A. RAJI Professeur dOto-rhino-laryngologie Y. ROCHDI Professeur agrg dOto-rhino-laryngologie G. EL MGHARI TABIB Professeur agrge d'Endocrinologie et maladies mtaboliques Y. DAROUASSI Professeur agrg dOto-rhino-laryngologie
PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES
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Au moment dtre admis devenir membre de la profession mdicale, je
mengage solennellement consacrer ma vie au service de lhumanit.
Je traiterai mes matres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignit. La sant de mes
malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confis.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir lhonneur et les nobles
traditions de la profession mdicale.
Les mdecins seront mes frres.
Aucune considration de religion, de nationalit, de race, aucune considration
politique et sociale, ne sinterposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine ds sa conception.
Mme sous la menace, je nuserai pas mes connaissances mdicales dune faon
contraire aux lois de lhumanit.
Je my engage librement et sur mon honneur.
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LISTE DES PROFESSEURS
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UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI
: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRATION
Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen la Recherche et la Coopration : Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Pdagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
Secrtaire Gnrale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI
Professeurs de lenseignement suprieur
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BOUKHANNI Lahcen Gyncologie- obsttrique B
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Psychiatrie
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LOQMAN Souad Microbiologie et toxicologie environnementale
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BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
MARGAD Omar Traumatologie -orthopdie
BELHADJ Ayoub Anesthsie -Ranimation
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BENJELLOUN HARZIMI Amine
Pneumo- phtisiologie
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BENNAOUI Fatiha Pdiatrie (Neonatologie)
MOUNACH Aziza Rhumatologie
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EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie Mycologie
SEBBANI Majda Mdecine Communautaire (mdecine prventive, sant publique et hygine)
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GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Abdelfettah
Chirurgie Thoracique
Hammoune Nabil Radiologie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-Vasculaire
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DEDICACES
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A Allah Le Tout puissant, le Misricordieux, Seigneur de lunivers, Qui ma inspir,
Qui ma guid dans le bon chemin. Je te dois ce que je suis, Louanges et remerciements, Pour ta clmence et misricorde.
A ma trs chre mre Khadijetou AMAJAR
A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans. Aucun hommage ne saura transmettre sa juste valeur lamour, le respect que je porte pour vous. Vous navez pas cess de me soutenir et de mencourager, votre amour, votre gnrosit
exemplaire et votre prsence constante ont fait de moi ce que je suis aujourdhui. Vos prires ont t pour moi un grand soutien tout au long de mes tudes. Jespre que
vous trouverez dans ce modeste travail un tmoignage de ma gratitude, ma profonde affection et mon profond respect. Puisse Dieu tout puissant vous protger du mal,
vous procurer longue vie, sant et bonheur.
A mon trs cher pre Abdallahi ISMAIL Aucun mot, aucune ddicace ne saurait exprimer mon respect, ma considration et
lamour ternel que je vous porte pour les sacrifices que vous avez consenti pour mon ducation et mon bien tre. Vous avez t et vous serez toujours un exemple suivre
pour vos qualits humaines, votre persvrance et votre perfectionnisme. Vous mavez appris le sens du travail, de lhonntet et de la responsabilit. Je souhaite que cette thse vous apporte la joie de voir aboutir vos espoirs et jespre ne jamais
vous dcevoir. Puisse Dieu vous garder et vous procurer sant et longue vie, sant et bonheur afin que je puisse vous rendre un minimum de ce que je vous dois.
A mes trs chres surs Mariem, Syata, Aziza et Revaa
Vous savez que laffection et lamour fraternel que je vous porte sont sans limite. Je vous ddie ce travail en tmoignage de lamour et des liens de sang qui nous
unissent. Puissions-nous rester unis dans la tendresse et fidles lducation que nous avons reue. J'implore Dieu quil vous apporte bonheur et vous aide raliser
tous vos vux.
A mes chers neveux Yahya, Mohamed mahmoud, Abdallahi, Ismail, Sidi, Lebatt et Cheikh Sidahmed
A mes chres nices Fatimetou, Malika, Syata, Farha, Revaa, Amal, Roukaya,
Aicheta, Asmaa et Aziza
-
A la mmoire de mes grandes mres et mes grands pres
A mes chres tantes et mes oncles
A mes cousins et cousines
A tous membre de ma grande famille
A mes chers ami(e)s et collgues, de classe, damphithtre et de stage hospitalier
A tous mes enseignants du primaire, secondaire et de la facult de mdecine de
Marrakech
A tous ceux qui ont particip de prs ou de loin la ralisation de ce travail
A tous ceux que je nai pas pu citer : Pardonnez-moi pour cette omission assurment involontaire.
Merci pour votre soutient
-
REMERCIEMENTS
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A mon Matre et Prsident de jury Pr Abdelaziz RAJI Professeur denseignement suprieur dOto-rhino-laryngologie
Lhonneur que vous nous accordez en prsidant ce travail na dgal que notre profonde gratitude et reconnaissance. Votre grande comptence, vos qualits humaines et
professionnelles, ainsi que votre comprhension lgard des tudiants, nous inspirent une grande admiration et un profond respect. Veuillez trouver dans notre travail, cher Matre,
lexpression de notre haute estime et notre grand respect.
A mon Matre et Rapporteur de Thse Pr Youssef ROCHDI Professeur agrg dOto-rhino-laryngologie
Je tiens vous dclarer mes remerciements les plus sincres pour avoir accept de diriger ce travail et avoir veill son laboration avec patience et disponibilit. Votre
professionnalisme, votre srieux, votre rigueur, votre humanit imposent le respect, et reprsentent le modle que je serai toujours heureuse et fire de suivre. Veuillez trouver ici cher matre, lexpression de ma haute considration, de ma sincre reconnaissance et de mes
respects les plus distingus. Puisse cette thse tre la hauteur de la confiance que vous maviez accorde.
A mon Matre et jury Pr Ghizlane EL MGHARI TABIB
Professeur agrge dEndocrinologie et maladies mtaboliques Nous sommes profondment touchs par votre gentillesse et la spontanit de votre
accueil. Nous vous remercions pour lhonneur que vous nous faites en acceptant de juger notre thse. Veuillez accepter, cher Matre, notre travail avec toute notre estime et
sincres remerciements.
A mon Matre et jury Pr Youssef DAROUASSI Professeur agrg dOto-rhino-laryngologie
Nous sommes trs sensibles lhonneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Votre prsence est pour nous loccasion de vous exprimer notre admiration de
votre grande comptence professionnelle et de votre gnreuse sympathie. Soyez rassure, cher Matre, de notre profond respect.
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ABREVIATIONS
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Liste des abrviations
CTD : Carcinomes thyrodiens diffrencis
CVT : Carcinome vsiculaire de la thyrode
CPT : Carcinome papillaire de la thyrode
T3 : Triiodothyronine
RT3 : T3 reverse
T4 : Thyroxine
TSH : Thyroid-stimulating hormone
rhTSH : TSH recombinante humaine
Tg : Thyroglobuline
CHU : Centre hospitalier universitaire
TDM : Tomodensitomtrie
IRM : Imagerie par rsonnance magntique
TEP : Tomographie par mission de positrons
TEMP : Tomographie par mission mono photonique
TVBC : Tronc veineux brachio-cphalique
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PLAN
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INTRODUCTION 01
MATERIELS ET METHODES 03
RESULTATS 06
I. Donnes pidmiologiques 07
1. Age 07
2. Sexe 08
II. Donnes cliniques 08
1. Circonstances de dcouverte 08
2. Localisations des mtastases 09
III. Prise en charge initiale 11
1. Explorations radiologiques des mtastases 11
2. Exploration et traitement chirurgical des mtastases 14
IV. Bilan thyrodien 16
V. Traitement chirurgical 16
1. Chirurgie de la tumeur primitive 16
2. Chirurgie des ganglions 16
3. Suites post-opratoires 17
VI. Anatomopathologie 17
1. Rsultat anatomopathologique de la thyrodectomie 17
2. Rsultat anatomopathologique du curage ganglionnaire 19
3. Localisation des mtastases selon le type histologique 20
4. Classification TNM 20
VII. Irathrapie 21
VIII. Radiothrapie externe 23
IX. Hormonothrapie 23
-
X. Surveillance 23
XI. Pronostic et volution 24
1. Evolution gnrale 24
2. Evolution en fonction de lge 25
3. Evolution en fonction de la chirurgie des mtastases 25
4. Evolution en fonction de lhistologie 26
5. Evolution en fonction du curage ganglionnaire 26
6. Evolution en fonction de la fixation diode 27
DISCUSSION 29
I. Rappel 30
1. Rappel anatomique 30
2. Rappel histologique 39
3. Rappel physiologique 41
4. Les carcinomes thyrodiens 44
II. Epidmiologie 50
1. Frquence 50
2. Selon lge 53
3. Selon de sexe 54
III. Etude analytique des diffrentes localisations mtastatiques
rvlatrices
55
1. Mtastases pulmonaires 56
2. Mtastases osseuses 58
3. Mtastases ganglionnaires 63
4. Mtastases hpatiques 66
5. Mtastases rnales 68
6. Mtastases neurologiques 69
-
7. Autres sites mtastatiques 71
IV. Confirmation du diagnostic et bilans 74
1. Confirmation du diagnostic 74
2. Bilans 75
V. Traitement 80
1. Chirurgie 80
2. Irathrapie 84
3. Hormonothrapie suppressive 88
4. Radiothrapie externe 89
5. Chimiothrapie 90
6. La thrapie cible 91
VI. Surveillance 91
1. Outils de surveillance 92
2. Modalits de surveillance 99
VII. Pronostic 99
CONCLUSION 103
ANNEXES 106
RESUMES 121
BIBLIOGRAPHIE 128
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 1 -
INTRODUCTION
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 2 -
Le cancer thyrodien diffrenci est le premier cancer endocrinien reprsentant 90 % des
tumeurs malignes endocriniennes, mais reste rare ne reprsentant que 1% des pathologies
noplasiques (2). Il se prsente le plus souvent sous la forme dun nodule thyrodien.
Nanmoins, sa dcouverte loccasion dune mtastase distance est trs rare mais
non exceptionnelle, sa frquence est prs de 2% au Maroc. (13)
Les manifestations cliniques sont gnralement en rapport avec un nodule pulmonaire
ou une tumeur osseuse. Ces deux localisations tant les localisations lectives des mtastases
distance dorigine thyrodienne.
Le diagnostic est port sur ltude anatomopathologique et immunohistochimique dune
biopsie ou dune pice opratoire.
L'incidence de rvlation des CTD par des mtastases distance est plus leve en cas
de carcinome vsiculaire (19,34). Il est nettement plus frquent chez la femme que chez
lhomme et touche rarement lenfant et ladolescent, lge moyen de diagnostic est suprieur
50 ans. (3,19)
Les CTD sont particuliers car le traitement des mtastases occupe une place plus
importante que dans dautres cancers pithliaux (4).
Le pronostic des carcinomes diffrencis de la thyrode est trs favorable, lestimation de
la survie sur 10 ans est de 80 95%, et seulement 5% des patients meurent de leur cancer (1).
Mais le pronostic saggrave lorsque le cancer est rvl par une mtastase distance,
Cependant, sil est pris en charge convenablement, la survie long terme peut atteindre 43%
(3).
A travers ce travail ralis propos de 16 cas de carcinomes thyrodiens diffrencis
rvls par des mtastases distance, nous exposons les diffrents aspects pidmiologiques,
diagnostiques de ces cancers, ainsi que les modalits de traitement et de surveillance.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 3 -
MATERIELS
& METHODES
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 4 -
I. Type de ltude :
Il sagit dune tude rtrospective ralise au service dOto-rhino-laryngologie du centre
hospitalier universitaire Mohammed VI de Marrakech. Cette tude sest tale sur une priode de
6 ans allant de Mai 2009 Mai 2015.
II. Patients :
Critres dinclusion : ont t inclus dans cette tude tous les patients pris en charge
initialement pour une tumeur sigeant en dehors de la thyrode et de la rgion
ganglionnaire cervicale, et pour qui ltude histologique et immunohistochimique des
biopsies et pices opratoires avait confirm quil sagissait de mtastase dun carcinome
thyrodiens diffrenci.
Critres dexclusion : nous avons exclus de notre tude tous les patients prsentant :
- un carcinome thyrodien diffrenci diagnostiqu en premier avec des mtastases
distance dtectes laide du bilan dextension au moment du diagnostic.
- tout autre type histologique de cancers de la thyrode.
Ainsi, nous avons obtenus une population de 16 patients.
Ces patients ont t pris en charge initialement au :
Service de Neurochirurgie du CHU Mohamed VI de Marrakech pour certains.
Service de Traumatologie et chirurgie orthopdique du CHU Mohamed VI de Marrakech
pour certains.
Service de Pneumologie du CHU Mohamed VI de Marrakech pour dautres.
Puis leur prise en charge tait complte au service dOto-rhino-laryngologie, service
dendocrinologie et service de Mdecine Nuclaire du CHU Mohammed VI de Marrakech.
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 5 -
III. Mthodes :
Les diffrentes donnes ont t recueillies partir des dossiers dhospitalisation et de
suivi des patients, et ont t notes sur des fiches dexploitation (Annexe 1) selon plusieurs
rubriques : lge, le sexe, les antcdents, le motif de consultation, la clinique, la radiologie, la
biologie, lanatomopathologie, le traitement, la surveillance et lvolution.
IV. Analyse statistique :
Les analyses statistiques ont t ralises avec les programmes Excel Microsoft 2007 et le
logiciel SPSS 23.0 pour Windows.
Les variables quantitatives ont t dcrites par les moyennes et les carts-types. Les
variables qualitatives ont t dcrites par les effectifs et les pourcentages.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 6 -
RESULTATS
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 7 -
I. Donnes pidmiologiques :
1. Lge :
La moyenne dge de nos patients tait de 52,31 ans avec des extrmes 29 ans et 79
ans ; lcart type tait valu 11,6 ans.
Lanalyse du diagramme qui reprsente la rpartition de nos patients par tranches dge
a montr une prdominance de la tranche dge entre 45 et 59 ans.
Figure 1 : Rpartition des cas de notre srie selon lge.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-29 30-44 45-59 60-74 74-
Nombre de cas
Tranches d'ge en annes
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 8 -
2. Le sexe :
Dans notre srie, une prdominance fminine tait note. Parmi les 16 patients, 9 taient
de sexe fminin et 7 de sexe masculin. Le sex-ratio tait gal 0,77
Figure 2 : Rpartition de nos patients selon le sexe.
II. Donnes cliniques :
1. Circonstances de dcouverte :
Le symptme le plus frquent tait la douleur. Elle tait le mode de rvlation chez 10
patients (soit 62,5%), associe des signes de compression nerveuse dans 2 cas. Les autres
taient une tumfaction dans 4 cas, des troubles cognitifs dans 1 cas et une hmoptysie dans 1
cas.
43,7%
56,2%
Masculin
Feminin
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 9 -
Figure 3 : Les circonstances de dcouverte.
2. Localisations des mtastases:
Les mtastases unifocales taient lapanage des patients de notre srie.
Ces mtastases prdominaient au niveau osseux avec 13 cas (soit 81,2%), alors que
seulement 2 cas taient des mtastases pulmonaires (soit 12,5%), et 1 cas au niveau crbral
(soit 6,2%).
Au cours de lvolution, 4 mtastases unifocales sont devenues multifocales.
62,5%
25%
6,2% 6,2%
Douleur
Tumefaction
Signes cognitifs
Hemoptysie
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 10 -
Figure 4 : Rpartition des localisations des mtastases.
Tableau I : Localisations des mtastases des patients de notre srie
Localisations Effectif Pourcentage
Osseuses :
Avant-bras
Humrus
Fmur
Rachis lombaire
Bassin
Ctes
Clavicules
Sternum
Vote crnienne
1
1
3
2
1
1
1
1
2
6,2%
6,2%
18,7%
12,5%
6,2%
6,2%
6,2%
6,2%
12,5%
Pulmonaires 2 12,5%
Crbrale 1 6,2%
Total 16 100%
81,2%
12,5% 6,2%
Osseuses
Pulmonaires
Crbrale
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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Figure 5 : Image dune mtastase la vote crnienne avec extension au scalp dun carcinome
vsiculaire thyrodien.
III. Prise en charge initiale :
1. Exploration radiologique :
- Les radiographies osseuses standards taient ralises chez 4 de nos patients (soit 25%).
Elles montraient toutes des images ostolytiques.
- La radiographie pulmonaire tait ralise chez 2 patients prsentant une
symptomatologie pulmonaire et montrait des images dpanchement pleural liquidien.
- La TDM tait ralise chez tous les patients.
- LIRM tait ralise chez 5 patients (soit 31,2%), (1 Crbrale, 2 rachidiennes et 2
tumeurs de la vote avec extension endocrnienne et au scalp) ce qui a permis daider
lvaluation de ltendue de la lsion.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 12 -
Figure 6 : Radiographies standard face du fmur et du genou montrant des mtastases osseuses
dun CTD chez deux de nos patients (aspects ostolytiques au niveau du fmur).
Figure 7: Radiographie thoracique de face montrant un panchement pleural liquidien de grande
abondance de lhmithorax droit chez un de nos patients.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 13 -
Figure 8 : Coupe axiale dune TDM thoracique montrant un panchement pleural liquidien de
moyenne abondance au niveau de lhmithorax droit chez un de nos patients.
Figure 9 : Coupe axiale dune TDM crbrale en fentre parenchymateuse montrant une tumeur
de la vote crnienne avec extension endocrnienne et au scalp chez une de nos patients.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 14 -
Figure 10 : Coupes axiales dune TDM du rachis montrant une mtastase au niveau des vertbres lombaires dun carcinome papillaire chez une de nos patients.
2. Exploration et traitement chirurgical des mtastases distance :
14 patients (soit 87,5%) ont bnfici dune intervention chirurgicale pour leurs
mtastases. Il sagissait de:
- Une exrse tumorale pour suspicion de mningiome frontale vu laspect lIRM
- Une exrse totale de la tumeur osseuse chez 8 patients (soit 50%)
- Un curetage de la tumeur chez 5 patients (soit 31,2%) : une tumeur de langle ilio-
lombaire, une tumeur du sternum, cte, clavicule et une du fmur.
Les 2 patients ayant des mtastases pulmonaires ont bnfici dune ponction biopsie
pleurale but diagnostic.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 15 -
Figure 11 : Rpartition des patients selon le traitement chirurgical des mtastases
Ltude anatomopathologique avec complment immunohistochimique, des pices
opratoires et des biopsies, tait ralise chez tous nos patients et avait trouv la
prsence de cellules malignes carcinomateuses de diffrenciation thyrodienne
(vsiculaire et papillaire), confirmant lorigine thyrodienne de ces mtastases.
Figure 12 : Image dune coupe histologique dune tumeur de la voute crnienne chez une de nos
patients montrant la prsence de structures vsiculaires thyrodiennes et dune substance collode; ainsi que la prsence de petits fragments d'os du crne.
56,2% 31,2%
12,5%
Exerse totale
Curetage avec reconstruction
Non opr (Ponction biopsie pleurale)
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 16 -
IV. Bilan thyrodien :
- Lexamen clinique a retrouv un nodule thyrodien chez 6 patients. Des adnopathies
cervicales ont t retrouves cliniquement chez 3 patients.
- Lchographie cervicale tait ralise chez tous les patients, elle avait rvl des nodules
thyrodiens non palpables chez 3 autres patients, et des adnopathies cervicales
suspectes chez 5 autres patients.
- Les dosages biologiques navaient pas rvl de dysthyrodie chez ces patients.
V. Traitement chirurgical:
1. Chirurgie de la tumeur primitive :
La thyrodectomie totale tait indique chez tous les patients, mais na pu tre effectue
que chez 14 de nos patients (soit 87,5%). 2 patients (soit 12,5%) ont bnfici seulement dune
rduction tumorale vue limportante extension locale et les adhrences.
2. Chirurgie des ganglions :
Le curage ganglionnaire tait effectu chez 12 patients (soit 75%) :
- Curage central et latral : chez 8 patients
- Curage central seul : chez 4 patients
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 17 -
Figure 13 : Rpartition des patients selon le type de chirurgie thyrodienne.
3. Suites post-opratoires :
- Nous avons not deux cas dhypoparathyrodie transitoires corriges par une
calcithrapie per os
- Nous navons not aucun cas de paralysie rcurrentielle
VI. Anatomopathologie :
1. Rsultat anatomopathologique de la thyrodectomie :
Lexamen anatomopathologique de la tumeur primitive thyrodienne avait rvl :
- Chez 9 patients un carcinome de type vsiculaire (CVT), dont un tait peu diffrenci.
- Chez 7 patients un carcinome de type papillaire (CPT).
75%
12,5%
12,5%
Thyrodectomie totale avec curage ganglionnaire
Reduction tumorale
Thyrodectomie totale sans curage ganglionnaire
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 18 -
Figure 14 : Les types histologiques retrouvs
- Le carcinome vsiculaire tait plus frquent chez lhomme (55,5%) que chez la femme
(44,4%) ; alors que le papillaire tait plus frquent chez la femme (71,4% contre 28,5%
chez lhomme).
Tableau II : Types histologiques selon le sexe
Type histologique
Total Vsiculaire Papillaire
F 4 5 9
M 5 2 7
Total 9 7 16
Figure 15 : Types histologiques selon le sexe.
56,2%
43,7%
Carcinome vsiculaire
Carcinome papillaire
0
1
2
3
4
5
6
Vsiculaire Papillaire
M
F
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 19 -
2. Rsultat anatomopathologique du curage ganglionnaire :
- Le curage ganglionnaire tait effectu chez 6 parmi les patients porteurs de carcinome
vsiculaire, et 6 parmi les porteurs de carcinome papillaire.
- Le curage tait positif chez 7 patients parmi les 12 qui avaient bnficis de celui-ci (soit
58,3%) :
5/6 des patients ayant le type papillaire.
2/6 des patients ayant le type vsiculaire.
Tableau III : Rsultats de curage ganglionnaire en fonction du type histologique
Type histologique
Total Vsiculaire papillaire
Curage
Fait- 4 1 5
Fait+ 2 5 7
Non fait 3 1 4
Total 9 7 16
Figure 16 : Rpartition des patients selon les rsultats du curage ganglionnaire.
31,2%
43,7%
25%
Negatif
Positif
Non fait
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 20 -
3. Localisation des mtastases selon le type histologique :
Les mtastases osseuses taient majoritaires dans les deux types histologiques : 77,7%
pour le carcinome vsiculaire et 85,7% pour le papillaire.
Tableau IV : Localisation des mtastases selon le type histologique
Type histologique
Total Vsiculaire Papillaire
Osseuses 7 6 13
Pulmonaires 1 1 2
Crbrale 1 0 1
Total 9 7 16
4. Classification TNM :
Ltude anatomopathologique et les rsultats du bilan paraclinique nous ont permis de
classer nos patients selon la classification pTNM 2010 (Annexe 2).
Tableau VI : Classification TNM de nos patients
Effectif Pourcentage
T1N0M1 4 25%
T1N1M1 2 12,5%
T2N0M1 3 18,7%
T2N1M1 2 12,5%
T3N1M1 3 18,7%
T4N1M1 2 12,5%
Total 16 100%
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 21 -
VII. LIrathrapie :
- Lirathrapie liode 131 tait indique chez tous nos patients.
- Elle tait effectue en post chirurgical ou aprs sevrage en hormones thyrodiennes (au
moins 6 semaines) avec control de la TSH qui doit tre leve.
- Les mtastases ne fixaient pas liode chez 4 patients (1 vsiculaire et 3 papillaires), soit
dans 25% des cas, alors que chez 12 patients (75%) ces mtastases fixaient liode.
- Ces patients ont bnfici de plusieurs cures diode 131. Lactivit variait de 100 mCi
150 mCi. Les cures taient espaces de 4 6 mois suivis dun balayage defficacit et un
dosage de la thyroglobuline.
Tableau V : Fixation de liode en fonction du type histologique
Type histologique
Total Vsiculaire Papillaire
Fixation
de liode
Fixation+ 8 4 12
Fixation- 1 3 4
Total 9 7 16
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 22 -
Figure 17 : Scintigraphie liode 131 montrant une fixation au niveau thyrodien chez un de nos
patients.
Figure 18 : Images de mtastases ganglionnaires chez un de nos patients
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 23 -
VIII. Radiothrapie externe :
La radiothrapie des sites mtastatiques tait faite pour 7 patients (soit 43,7%), dont 4
avaient des mtastases qui ne fixaient pas liode.
IX. Hormonothrapie :
- Lhormonothrapie tait prescrite systmatiquement chez tous nos 16 patients.
- Elle tait dbute aprs lirathrapie.
- Elle reposait sur la prise de L-Thyroxine dose frnatrice (dose de dpart de 2ug/kg/j).
- Son efficacit tait contrle aprs 6 semaines par un dosage de la TSH, qui doit tre
maintenue < 0,1mUI/L.
X. Surveillance :
Nos patients bnficient dune surveillance troite, bi-annuelle durant les deux premires
annes, puis annuelle poursuivie vie, base sur des contrles rguliers de :
- Lexamen clinique : vacuit de la loge thyrodienne, recherche dadnopathies cervicales,
et un examen gnral
- Dosages biologiques : dosages de la thyroglobuline (Tg), des AC anti-thyroglobulines et
de la TSH
- Echographie cervicale.
- Scintigraphie corps entier liode 131
- 1 patient avait bnfici dune Tomographie numrise mission de positrons
(TEP/scan) et une Tomographie par mission monophotonique (TEMP/scan) durant son
suivi, car il avait une tumeur iliaque non dtecte par le balayage corps entiers post-
Irathrapie
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 24 -
Le taux de thyroglobuline aprs la thyrodectomie totale tait suprieur 200 ng/ml chez
tous nos patients, avec un maximum 20 000 ng/ml. Aprs irathrapie, la thyroglobuline tait
indtectable chez 8 patients (soit 50%).
XI. Pronostic et volution :
1. Evolution gnrale :
Le recul de notre tude est entre 1 et 7 ans
La rmission complte tait constate dans 8 cas (soit 50%). Les critres de rmission
avaient t dfinis par :
- Un taux thyroglobuline indtectable,
- Un contrle scintigraphique normal
- Des examens radiologiques standards normaux.
5 de nos patients sont encore stables (soit 31,2%). Ltat du patient est dclar stable en
cas :
- Dun aspect stable des images mtastatiques avec,
- Un taux de thyroglobuline diminu par rapport au 1er
On dplore 3 cas de dcs par maladie thyrodienne (18,7%). Dans un cas durant la 2
dosage mais suprieur la
normale.
me
anne dvolution, et dans les 2 autres cas durant la 5me
anne. Dans les trois cas on a
not une augmentation progressive du taux de thyroglobuline, avec apparition de
nouveaux foyers mtastatiques pulmonaires dans deux cas et iliaque dans un cas (non
dtecte par le balayage post-iratherapie et dtecte par la TEMP/TDM et le TEP/scan)
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 25 -
Figure 19 : Evolution gnrale de nos patients
2. Evolution en fonction de lge :
Parmi les trois dcs : 2 patients avaient un ge inferieur 45 ans, alors que seulement
1 patient avait un ge suprieur 45 ans.
Tableau VII : Evolution en fonction de lge
Evolution
Total Rmission Stable Aggravation
< 45 ans 1 0 2 3
> 45 ans 7 5 1 13
Total 8 5 3 16
3. Evolution en fonction de la chirurgie des mtastases :
Les 3 patients qui se sont aggravs et dcds par la suite avaient bnfici dune
exrse totale de leurs mtastases distance.
18,7%
50%
31,2%
Aggravation
Rmission
Stable
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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Tableau VIII : Evolution en fonction de la chirurgie des mtastases
Evolution
Total Rmission Stable Aggravation
Opr Exrse totale 5 1 3 9
Curetage 3 2 0 5
Non opr 0 2 0 2
Total 8 5 3 16
4. Evolution en fonction de lhistologie :
66,6% des patients ayant un carcinome vsiculaire taient en rmission complte,
28,5% seulement de ceux ayant un carcinome papillaire taient en rmission.
Tableau IX : Evolution en fonction de lhistologie
Evolution Total
Rmission Stable Aggravation
Papillaire 2 3 2 7
Vsiculaire 6 2 1 9
Total 8 5 3 16
5. Evolution en fonction du curage ganglionnaire :
50% de rmission complte tait obtenue dans le groupe qui avait bnfici de curage
ganglionnaire
50% de rmission dans le groupe sans curage ganglionnaire.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 27 -
Tableau X : Evolution en fonction du curage ganglionnaire
Evolution
Total Rmission Stable Aggravation
Fait - 3 1 1 5
Fait + 3 3 1 7
Non fait 2 1 1 4
Total 8 5 3 16
6. Evolution en fonction de la fixation diode :
66,6% de rmission complte tait obtenue dans le groupe qui avait des mtastases qui
fixaient liode,
0% de rmission dans le groupe chez qui les mtastases ne fixaient pas liode.
Tableau XI : Evolution en fonction de la fixation diode
Evolution Total
Rmission Stable Aggravation
Fixation + 8 4 0 12
Fixation - 0 1 3 4
Total 8 5 3 16
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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Figure 20 : Image du TEMP/TDM montrant une mtastase iliaque chez un de nos patients.
Figure 21 : Image du TEP/TDM montrant une mtastase iliaque chez un de nos patients.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 29 -
DISCUSSION
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 30 -
I. Rappel:
1. Rappel anatomique (5,6):
La glande thyrode est une glande endocrine situe dans la partie mdiane et superficielle
de la rgion cervicale infra-hyodienne, en avant de laxe laryngotrachal.
Les rapports de la thyrode, notamment avec les nerfs laryngs infrieurs et les glandes
parathyrodes sont dune importance capitale pour le chirurgien.
1.1. Morphologie :
La glande thyrode a globalement la forme dun papillon, avec une concavit postrieure.
Elle est forme de deux lobes latraux verticaux runis sur la ligne mdiane par un segment
horizontal : listhme thyrodien.
1.2. Volume et poids de la glande :
La thyrode est plus dveloppe chez la femme que chez lhomme et elle shypertrophie
de faon transitoire au cours de la pubert et de la grossesse. En moyenne :
La hauteur des lobes latraux est de 6 cm
Listhme mesure 1cm de large et 1,5 cm de haut
Le poids de la glande est estim 30 grammes
1.3. Consistance :
Le parenchyme thyrodien a une coloration rose rougetre, une consistance molle et
friable. Sa surface est lisse et lobule. Il est entour dune mince capsule fibreuse adhrente la
glande et dune gaine viscrale qui va constituer la loge thyrodienne. Cest entre la capsule et la
gaine viscrale que se situe le plan de clivage utilis chirurgicalement.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 31 -
Figure 22 : Schma reprsentant une vue antrieure de la glande thyrode. (5)
1.4. Rapports :
a. Rapports superficiels :
La paroi antrieure du corps thyrode est recouverte par une srie de plans celluleux,
musculaires et aponvrotique illustrs dans la figure 2. De la superficie la profondeur on
retrouve :
La peau et le pannicule adipeux.
Laponvrose cervicale superficielle qui engaine les muscles sterno-clido-mastodiens
latralement et contient les veines jugulaires antrieures.
Laponvrose cervicale moyenne forme par deux feuillets qui engainent les muscles sous
hyodiens et dlimite le losange de trachotomie.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 32 -
b. Rapports profonds :
o Listhme thyrodien :
Il recouvre les 2me, 3me et 4me
o Les lobes latraux :
anneaux trachaux. Il est fix la trache par le ligament
mdian de Gruber. Son bord suprieur donne naissance la pyramide de Lalouette et il est long
par larcade vasculaire danastomose des branches thyrodiennes suprieures. Le bord infrieur
de listhme est distant de 2 cm de la fourchette sternale.
La face postro-externe rpond au paquet vasculo-nerveux du cou qui regroupe : lartre
carotide commune, la veine jugulaire interne, et le nerf vague.
La gaine vasculaire du cou adhre ce niveau la gaine viscrale, et on retrouve plus en
dehors les ganglions de la chane jugulo-carotidienne.
Face interne des lobes latraux : concave, elle rpond la face latrale de la trache, du
cartilage cricode et celle du cartilage thyrode. Plus en arrire, la face interne est en
rapport avec lsophage cervical et la partie infrieure du pharynx.
Le bord postro-interne : pais et vertical, il contracte les rapports les plus importants
avec :
Lsophage : dont il est plus proche du ct gauche que du ct droit.
Le nerf rcurrent : rapport important qui peut tre comprim ou envahi par une
tumeur thyrodienne, ou lse au cours dune thyrodectomie. Il monte gauche dans
langle tracho-sophagien, et droite latralement la trache.
Lartre thyrodienne infrieure : aborde le lobe thyrodien lunion des 2/3
suprieurs et 1/3 infrieur du bord postro-interne.
Les glandes parathyrodes : ce sont de chaque ct deux petites glandes endocrines
situes dans la graisse de lespace thyrodien.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 33 -
Ainsi il existe au bord postro-interne de la glande thyrode une zone dangereuse au
cours de la chirurgie thyrodienne reprsent par le nerf rcurrent et les glandes parathyrodes.
Le chirurgien, pratiquant une thyrodectomie subtotale, abandonne ce niveau le plan
extra-capsulaire pour le plan intra-capsulaire, mnageant une lame postrieure.
Figure 23 : Schma dune coupe transversale de la loge thyrodienne. (7)
1. Aponvrose cervicale moyenne.
2. Aponvrose cervicale superficielle ;
3. M. sternoclido-hyodien ;
4. M. sternothyrodien.
5. M. homohyodien ;
6. Nerf XII ;
7. M. sternoclido-mastodien ;
8. Ganglion ;
9. Pneumogastrique ;
10. Artre thyrodienne infrieure ;
11. M. scalne antrieur ;
12. Phrnique ;
13. Sympathique long du cou ;
14. Aponvrose cervicale profonde ;
a. Trache ; b. Rcurrent ;
c. sophage ; d. Thyrode.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 34 -
1.5. Vascularisation de la glande thyrode :
La vascularisation artrielle de la glande thyrode est assure par 4 pdicules : deux
artres thyrodiennes suprieures principales, deux artres thyrodiennes infrieures, et
inconstamment par un 5me
Artre thyrodienne suprieure : artre principale, elle vascularise les 2/3 suprieurs
du lobe thyrodien. Cest une branche de lartre carotide externe. Elle donne
naissance lartre larynge suprieure puis infrieure. Elle se termine au sommet
du lobe thyrodien.
pdicule : lartre thyrodienne moyenne de Neubauer.
Artre thyrodienne infrieure : Branche de lartre sous-clavire par lintermdiaire
du tronc thyro-bicervico-scapulaire. Elle aborde le corps thyrode son bord
postro-interne lunion des 2/3 sup et du 1/3 inf.
Artre thyrodienne moyenne : inconstante, ne de la crosse de laorte ou dune de
ses branches principales.
Ces diffrentes artres ralisent des anastomoses verticales et horizontales.
Les veines du corps thyrode forment un important plexus la surface de la glande et se
drainent par trois groupes :
Veine thyrodienne suprieure : se jette dans la veine jugulaire interne
Veine thyrodienne moyenne : se jette dans la veine jugulaire interne.
Veine thyrodienne infrieure : se jette dans la veine jugulaire interne ou le TVBC gauche.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 35 -
Figure 24 : Vascularisation de la glande thyrode. (5)
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 36 -
1.6. Drainage lymphatique de la glande thyrode :
Les lymphatiques du corps thyrode naissent dun fin rseau sous capsulaire do
mergent les collecteurs mdians et les collecteurs latraux :
Les collecteurs mdians se rendent soit en haut aux ganglions prlaryngs, soit en bas
vers les ganglions prtrachaux jusquaux ganglions mdiastinaux ventraux.
Les collecteurs latraux se subdivisent en trois pdicules qui suivent sensiblement le
trajet veineux et se rendent aux ganglions de la chane jugulaire interne.
Ainsi le drainage lymphatique de la glande thyrode se caractrise par son extrme
diffusion cervicale et mdiastinale.
Sur le plan chirurgical, les ganglions lymphatiques concerns par les curages sont
rpartis en deux compartiments :
Compartiment central : regroupe les ganglions sus et sous-isthmiques, rcurrentiels et
mdiastinaux suprieurs.
Compartiment latral : correspond aux ganglions du triangle lymphatique de Rouvire,
jugulo-carotidiens, spinaux et cervicaux transverses.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 37 -
Figure 25 : Schma des niveaux ganglionnaires cervicaux. (136)
- Le niveau I : comprend les territoires sous mental (Ia) et sous maxillaire (Ib).
- Le niveau II : ou jugulocarotidien haut est constitu du territoire sous digastrique (IIa) et
rtrospinal (IIb).
- Le niveau III : ou jugulocarotidien moyen.
- Le niveau IV : ou jugulocarotidien infrieur.
- Le niveau V: ou groupe cervical postrieur qui comprend le groupe spinal postrieur (Va)
et cervical transverse (Vb).
- Le niveau VI : comportant les ganglions prtrachaux, prlaryngs et rcurrentiels.
- Le niveau VII: qui comporte les ganglions entre larc aortique et la fourchette sternale.
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 38 -
Figure 26 : Schma des territoires de drainage lymphatique de la glande thyrode. (7)
1. Jugulo-carotidien suprieur ; 2. Jugulo-carotidien moyen ; 3. Sus-claviculaire. 4. Prtrachaux sus-isthmiques ; 5. Prtrachaux sous-isthmiques ; 6. Rcurrentiel 7. Jugulocarotidien infrieur. 8. Spinal ; 9. Mdiastinal antro-suprieur
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 39 -
2. Rappel histologique (6,8):
La connaissance de lhistologie thyrodienne est capitale pour la comprhension des
diffrents processus pathologiques intressant la glande thyrode notamment la pathologie
cancreuse.
La partie glandulaire de la thyrode est compose dun pithlium constituant des units
sphriques tasses les unes contre les autres, les vsicules ou les follicules.
Chaque vsicule est borde dune simple couche cellulaire spcialise qui repose sur une
membrane basale et entoure une lumire remplie de substance visqueuse : la collode, matriel
protique homogne, color en rose par lhmatoxyline osine (eosinophile) et riche en
thyroglobuline : protine iode reprsentant la forme de stockage de lhormone thyrodienne
thyroxine (T4).
La taille des vsicules varie suivant leur phase: scrtion ou stockage
Le follicule regroupe deux types de cellules:
Des thyrocytes ( lorigine des carcinomes diffrencis papillaires et vsiculaires).
Des cellules C ou cellules calcitonine ( lorigine des carcinomes mdullaires de
la thyrode).
2.1. La cellule folliculaire :
Appele aussi cellule vsiculaire ou thyrocyte, dorigine endodermique. Elle reprsente
99,9% du parenchyme thyrodien total. Elle est responsable de la production dhormones
thyrodiennes iodes : tri-iodothyronine (T3) et thyroxine (T4).
2.2. Les cellules C :
Appeles aussi cellules parafolliculaires, cellules interstitielles ou cellules claires. Elles
reprsentent moins de 0,1% du parenchyme thyrodien. Elles proviennent du corps
ultimobranchial do elles auraient migr depuis la crte neurale. Elles sont situes
prfrentiellement la partie postro-latrale de chaque lobe, lunion du tiers suprieur et du
tiers moyen.
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 40 -
Figure 27 : Schma d'une coupe de la thyrode. (8)
Flche 1 : le stroma conjonctivo-vasculaire
Flche 2 : un thyrocyte
Flche 3 : la collode
Flche 4 : un capillaire sanguin
1
1
2
2
3
4
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 41 -
3. Rappel physiologique : (140)
3.1. La Physiologie de la cellule folliculaire :
La synthse de la Tg s'effectue par un mouvement ascendant du ple basal vers le ple
apical par assemblage de chaines polypeptidiques dans les ribosomes du rticulum
endoplasmique rugueux puis incorporation dhydrates de carbone pendant le transport de la
molcule vers et dans l'appareil de golgi.
A ce niveau, la Tg encore non iode est assemble en vsicules d'exocets qui sont
diriges vers le ple apical et dverses dans la collode. A linterface ple apical-collode, se
produit l'iodation de la molcule de Tg sous l'action de la peroxydase thyrodienne. La
production de T3 et de T4 s'effectue par un mouvement intracellulaire inverse descendant du
ple apical vers le ple basal, la Tg est alors capte dans la collode sous forme de vsicules
d'endocytose qui sont rsorbes dans le cytoplasme ou elles fusionnent avec des lysosomes.
Dans ces organites riches en hydrolases acides, la Tg est protolyse avec libration de
T3 et T4 qui seront finalement secrtes au ple basal dans le systme vasculaire.
Figure 28: Lhormonosynthse au niveau de cellule thyrodienne. (140)
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 42 -
3.2. Distribution et mtabolisme des hormones thyrodiennes
Les hormones thyrodiennes sont hydrophobes et se lient donc des protines de
transport :
Non spcifique : albumine,
Spcifiques : Thyroxin binding globulin (TBG) (pour environ 60 a 75 %) et thyroxin
binding pre-albumin (TBPA).
Il est important de rappeler que seule la fraction libre, mme trs minoritaire (0,01
0,03% de la T4 et 0,1 0,4 % de la T3) est active.
La totalit de la T4 circulante provient de la production thyrodienne, tandis que la plus
grande partie de la T3 est issue de la conversion priphrique de T4 en T3.
La dsiodation priphrique est le fait denzymes :
la 5 dsiodase qui permet la conversion de T4 en T3 et dont il existe plusieurs types :
- La 5 dsiodase de type 1, retrouve dans le foie, le rein, la thyrode et de
nombreux autres tissus priphriques, est fortement module par l'tat
nutritionnel.
- La 5 dsiodase de type 2 est prsente dans le systme nerveux central,
l'hypophyse et la thyrode. Son activit est majore en cas d'hypothyrodie de
faon couvrir les besoins du systme nerveux central en hormones actives.
La 5 dsiodase qui transforme la T4 en T3 rverse (RT3), inactive.
La dgradation des hormones thyrodiennes se fait au niveau du foie et du rein par
diverses voies : conjugaison (puis excrtion biliaire), dsamination et dcarboxylation de la
chaine latrale alanine, dsiodation priphrique.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 43 -
3.3. Les rgulations de la fonction thyrodienne
Le principal systme de rgulation est reprsent par l'axe thyrotrope. Il est complet par
un systme d'autorgulation thyrodienne. Par ailleurs, le statut nutritionnel influence galement
la fonction thyrodienne et en particulier le catabolisme des hormones.
La Thyroid-stimulating-hormone (TSH) agit diffrents niveaux :
Elle contrle et stimule les diffrentes tapes de lhormonosynthse : capture de l'iode,
iodation de la thyroglobuline, pinocytose, hydrolyse de la thyroglobuline et scrtion
hormonale.
Elle entretient le phnotype des thyrocytes en rgulant l'expression et la synthse de
thyroglobuline, des pompes iodure et de la thyroperoxydase ;
Enfin, la TSH est un facteur de croissance pour la thyrode.
Lautorgulation thyrodienne correspond des mcanismes transitoires permettant :
Un blocage de liodation et de la scrtion en cas d'excs d'iode (effet Wolf-chaikoff)
Une plus grande sensibilit des thyrocytes l'action de la TSH en cas de carence en
iode.
Enfin, la captation diode est d'autant plus forte et plus prolonge que la glande est
pauvre en iode et inversement l'tat nutritionnel conditionne le niveau de dsiodation
priphrique. En cas de jeune, de dnutrition ou dhyper catabolisme, la 5 dsiodase est
inhibe avec diminution des taux sanguins de T3 et augmentation de ceux de RT3.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 44 -
Figure 29 : Retro-rgulation de la scrtion thyrodienne. (140)
4. Les carcinomes thyrodiens : (133)
Les carcinomes thyrodiens sont nombreux :
- Diffrencis, ils incluent les carcinomes papillaires et vsiculaires (ou folliculaires)
- Peu diffrencis
- Indiffrencis ou anaplasiques
- Epidermode
- Muco-pidermode
- Muco-epidermode sclrosant avec osinophilie
- Mucineux
- Mdullaire
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 45 -
- Mixte, mdullaire et folliculaire
- Tumeur cellules fusiformes avec diffrentiation de type thymique (SETTLE)
- Carcinome avec diffrenciation de type thymique (CASTLE)
4.1. Les carcinomes diffrencis :
Le carcinome papillaire :
Le carcinome papillaire est une tumeur diffrencie reprsentant plus de 80% des
tumeurs malignes de la thyrode. Ils dissminent prfrentiellement par voie lymphatique avec
mtastases ganglionnaires dans 30 50% des cas.
Figure 30 : Carcinome papillaire conventionnel. Gr x 50. Coloration HES. (133)
Il en existe diffrentes variantes morphologiques :
- Microcarcinome papillaire, dfini par sa taille infrieure 10mm : forme trs frquente et
de trs bon pronostic.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 46 -
- Carcinome papillaire variante folliculaire : pronostic proche du papillaire classique en cas
dangio-invasion, mais avec tendance lvolution bnigne adnomateuse en son
absence.
Figure 31 : Carcinome papillaire darchitecture vsiculaire. Gr x200. Coloration HES. (133)
- Variante oncocytaire : critres pronostiques similaires au prcdent, selon langio-
invasion
- Variante cellules claires
- Variante diffuse sclrosante : forme rare (3% des CTD), plus frquent chez lenfant et
ladulte jeune fminin. Forme plus agressive avec presque 100% dinvasion ganglionnaire
au diagnostic et 30% de mtastases distance (principalement pulmonaire) au cours du
suivi. Malgr cela, pronostic excellent, mais rcidives frquentes.
- Variante cellules hautes, tall cell : rare, correspondant 10% des carcinomes
papillaires, majoritairement chez le sujet g, masculin. Forme plus agressive avec risque
lev de mtastases viscrales ou osseuses. Rfractaire liode radioactif.
-
Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 47 -
- Variante cellules cylindriques : trs rare, plus agressive que la forme classique, souvent
plus volue localement au moment du diagnostic
- Variante solide : plus frquente chez lenfant. Forme plus agressive que la forme
classique avec plus de risques de mtastases viscrales ou osseuses
- Variante cellules en clous de tapissier : forme agressive avec risque lev de mtastases
viscrales ou osseuses, et survie plus courte, rapprochant cette variante de la forme
indiffrencie.
- Autres plus rares : cribriforme (associe la polypose adnomateuse colique), stroma
fasciite-like, contingent de carcinome pidermode, mixte papillaire et mdullaire,
cellules gantes
Le carcinome vsiculaire ou folliculaire :
Par dfinition, cest une tumeur maligne folliculaire diffrencie nayant pas les caractristiques
nuclaires du carcinome papillaire. Le diagnostic de malignit repose sur la mise en vidence
dune invasion capsulaire et/ou vasculaire sur lexamen histologique (pas de diagnostic
cytologique possible).
- A invasion minime
Invasion capsulaire : effraction complte de la capsule en bouton de champagne
Capsular invasion , elle serait associe une meilleure survie, de lordre de 97,8%
10 ans.
Invasion vasculaire : placard de cellules tumorales visibles dans la lumire vasculaire,
recouvert de cellules endothliales ou associ un thrombus : dfinit une volution
agressive. Dnomme angio-invasion, elle aurait une survie un peu moindre de 80%
10 ans
- Largement invasif : invasion visible macroscopiquement. Le pronostic est plus rserv
avec risque de mtastases viscrales ou osseuses nettement plus important. Regroup
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 48 -
sous le terme de widely invasive , son taux de survie 10 ans chute 37,5%
(p
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 49 -
4.4. Les carcinomes mdullaires :
Sont des tumeurs malignes avec diffrenciation cellules C. Ils reprsentent 5 10% des
cancers thyrodiens. Environ 30% sont hrditaires, lis une mutation germinale du gne RET.
Il en existe au moins 10 variantes histologiques. Les facteurs de pronostic sont
essentiellement cliniques (stade TNM) et biologiques (thyrocalcitonine post opratoire).
Les mtastases ganglionnaires et viscrales sont possibles, mme en cas de
microcarcinome.
Figure 33 : Carcinome mdullaire coloration HES. Coloration rouge Congo mettant en
vidence les dpts amylodes dans le stroma. Marquage immunohistochimique par
lanticorps anticalcitonine. (133)
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 50 -
II. Epidmiologie :
1. Frquence :
Le cancer thyrodien est un cancer relativement rare, puisquil reprsente 1% de
lensemble des cancers dans le monde, et moins de 1% des causes de dcs par cancer dans les
deux sexes en France. Il est le plus frquent des cancers des glandes endocrines. Pourtant, ces
vingt dernires annes ont vu son incidence augmenter rgulirement dans le monde. (9,10)
Aux tats-Unis, lincidence a augment de 3,6 patients par million en 1973 8,7 patients
en 2002 (ce qui correspond une augmentation dun rapport de 2,4) (11).
Shanghai, cette incidence tait, chez les hommes de 3,7 par million en 2004
(correspondant une augmentation de 3,7 fois par rapport 1987). Chez les femmes,
lincidence atteignait 10,5 par million en 2004 alors quelle tait de 2,8 par million en 1987
(augmentation de 3,75 fois) (12).
En France, les estimations nationales indiquent un taux dincidence de 6,2 chez les
hommes et de 8,2 pour 100 000 chez les femmes, lincidence a t multiplie par 5 entre 1980
et 2005 (10).
Ceci sexpliquant par laugmentation de lge des populations et le diagnostic ais et
prcoce des lsions les plus petites. Mais cette augmentation d aux pratiques mdicales nest
pas la seule explication suggre, un rel impact des facteurs environnementaux semble tre en
cause.
Laugmentation de lincidence des cancers thyrodiens correspond toujours une
augmentation des formes papillaires, les autres types tant soit stables soit en diminution.
Cependant, cette augmentation de lincidence est accompagne dune nette baisse de la
mortalit (9).
Au Maroc, lincidence annuelle du carcinome diffrenci de la thyrode est estime
actuellement 0,6 pour 100 000 alors quelle ntait que de 0,3 pour 100 000 il y a 20 ans (13).
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 51 -
Les carcinomes papillaires sont les plus frquents (environ 70% des cancers) et ont un
bon pronostic. Dans le cas dune diffusion, elle se fait essentiellement par voie lymphatique avec
envahissement ganglionnaire frquent.
Les carcinomes vsiculaires reprsentent environ 10 15% des cas. Leur diffusion se fait
le plus souvent par voie sanguine (mtastases osseuses et pulmonaires). Leur pronostic est un
peu moins bon que celui des carcinomes papillaires.
Selon Ben Ras et al, Le carcinome papillaire de la thyrode reprsente 66 % des CTD
contre 22 % pour le carcinome vsiculaire bien diffrenci et 12 % pour le carcinome vsiculaire
moyennent diffrenci (13).
Dans notre tude, la frquence des cancers na pas fait lobjet de calcul puisque nous
avions affaire des patients adresss avec diagnostic de cancers thyrodiens diffrencis.
Figure 34 : Estimation dincidence en France de 1990 2010: volution du nombre de cas et de
dcs chez lhomme et la femme (10).
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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Figure 35 : Evolution de lincidence des cancers diffrencis de la thyrode chez la femme (15).
Figure 36 : Evolution de lincidence des cancers diffrencis de la thyrode chez lhomme (15).
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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Les CTD sont habituellement rvls par des nodules thyrodiens, leurs rvlation par des
mtastases distance est rare. Ltude dune srie de 1038 cas de CTD traits au centre de
cancrologie du Mmorial-Sloan-Kettering a montr que 44 cas ont t rvls par une
localisation secondaire, soit un pourcentage de 4% (3).
Pour Emerik et al (35), deux patients ont prsent initialement des localisations
secondaires parmi 56 cancers (soit 3.6%).
Au Maroc, ltude de Ben Ras et al, portant sur 3144 cas de CTD colligs entre 1987 et
2007, avait montr que prs de 2% des cas taient rvls par des mtastases distance (13).
L'incidence de rvlation des CTD par des mtastases distance est plus leve en cas de
carcinome vsiculaire et chez les patients gs de plus de 45 ans (34).
Plusieurs tudes ont trouv que le cancer vsiculaire est le plus frquent en cas de
mtastases rvlatrices. Le tableau ci-dessous nous montre la rpartition des types
histologiques retrouvs par diffrents auteurs.
Tableau XII : rpartition des types histologiques dans le cas des CTD rvls par des mtastases
Type vsiculaire Type papillaire A cellules de Hurthle
GHOBREL (14) 50% 10% -
ASHOK (3) 40% 43% 16%
HAQ (19) 54% 41% 4%
SAMPSON (20) 49% 51% -
Notre srie 56,2% 43,7% -
2. L'ge:
Le cancer de la thyrode est rare chez les jeunes enfants et les adolescents, avec une
incidence croissante chez l'adulte au cours des dcennies. Dans diffrentes tudes mondiales,
lge mdian au moment du diagnostic est situ entre 45 et 50 ans (16). Lexprience genevoise
de F.Triponez et al. (17) trouve un ge mdian de 49 ans. Au Maroc, dans ltude de Ben Rais et
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 54 -
al, lge mdian est de 42,5 ans pour le carcinome papillaire et 48 ans pour le carcinome
vsiculaire (13).
Tableau XIII : moyenne dge des CTD rvls par des mtastases distance selon diffrentes
tudes.
Effectif Moyenne dge Ages extrmes
SHAHA (3) 44 51 ans 7-75
SAMPSON (20) 49 68 ans 19-90
HAQ (19) 111 56 ans 14-78
Notre srie 16 52 ans 29-79
3. Le sexe :
L'analyse des diffrents registres de chirurgie dans le monde montre que la
prdominance fminine est souvent retrouve. Les carcinomes diffrencis sont plus
frquents chez la femme d'ge moyen. Cette prdominance suggre l'interaction des
strognes comme facteur de risque. Certaines observations ont montr une corrlation
entre la grossesse, imprgnation ostrognique et le dbut d'un cancer de la thyrode. Des
tudes exprimentales ont dmontr l'existence de rcepteurs des strognes sur les
thyrocytes dont la croissance pourrait tre stimule (2, 18).
Tableau XIV : Rpartition selon le sexe des CTD rvls par des mtastases distance,
selon diffrentes tudes.
Sexe fminin Sexe masculin Sex-ratio
SHAHA (3) 50% 50% 1
SAMPSON (20) 69% 31% 0,44
HAQ (19) 55,8% 44,2% 0,79
Notre srie 56,2% 43,8% 0,77
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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Selon HAQ et HARMER, la moyenne dge tait de 51 ans pour le sexe masculin et 60 ans
pour le fminin (19).
III. Etude analytique des diffrentes localisations mtastatiques
rvlatrices des CTD :
Les carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par une mtastase ganglionnaire ou
distance ne sont pas exceptionnels. En effet, ces mtastases peuvent raliser diffrents tableaux
extrmement trompeurs o l'affection thyrodienne n'est dcouverte que secondairement.
Il est classique de souligner d'un point de vue physiopathologique la diffusion par voie
hmatogne prfrentielle des mtastases distance des CTD. Mais il existe galement
partir de la rgion cervicale une diffusion par voie lymphatique vers le mdiastin (mtastases
pulmonaires, sternales) et vers la base du crne (mtastases osseuses) (28, 29).
Les localisations prfrentielles des mtastases sont par ordre dcroissant de frquence :
les poumons, los, en troisime position viennent les mtastases ganglionnaires mdiastinales,
puis le cerveau, le foie, le rein, et enfin la peau au mme titre que lil, le myocarde, la rate, la
surrnale, le pancras, les muscles, la glande mammaire, et le tissu cellulaire sous cutan
(20,21,22,23,24,25,26,68).
L'existence concomitante de mtastases dans plusieurs sites est diversement
apprcie dans la littrature et varie de 50 100% des cas observs. Les localisations les
plus frquentes sont le poumon, le mdiastin et l'os (69).
Bien que le cancer thyrodien ne soit pas la premire cause de mtastases pulmonaires ou
osseuses, cest un diagnostic quil importe toujours de soulever car il reprsente un rel espoir
de survie (23).
Chez nos patients, ctait plutt les mtastases osseuses qui taient les plus frquentes
avec un pourcentage de 81,2%, alors que les mtastases pulmonaires ne reprsentaient que
12,5%, les autres sites 6,2% (1 cas de mtastase crbrale), et pas de mtastases multifocales.
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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Tableau XV : Rpartition des sites mtastatiques dans le cas des CTD rvls par des mtastases
selon diffrentes tudes.
Mtastases
pulmonaires seules
Mtastases osseuses
seules Autres sites Multiples sites
SHAHA (3) 53% 20% 11% 16%
SAMPSON (20) 45% 39% 4% 12%
HAQ (19) 49% 24% 8% 19%
Notre srie 12,5% 81,2% 6,2% 0%
Les mtastases des cancers thyrodiens, et en particulier celles des carcinomes
vsiculaires ou papillo-vsiculaires passent pour tre trs vascularises. Ce caractre est plus
volontiers reconnu aux mtastases osseuses qu'aux mtastases pulmonaires ou ganglionnaires
(32).
La frquence et le sige des mtastases distance varient avec le type histologique.
Soixante quatre pour cent des mtastases papillaires intressent les poumons uniquement, ce
pourcentage n'est que de 30% et 32% respectivement pour le carcinome cellules de Hurthle et
le carcinome vsiculaire (3).
1. Mtastases pulmonaires :
Dans les cancers diffrencis de la thyrode, la frquence des mtastases pulmonaires est
de l'ordre de 5 23%. Les mtastases mdiastinales surviennent dans environ 2% des cas. Alors
qu'en cas de cancer mdullaire, ces dernires atteignent 20 48% (2).
Les mtastases pulmonaires sont rarement rvlatrices du cancer primitif thyrodien, elles
surviennent le plus souvent aprs le diagnostic initial, ou au cours de la surveillance post-
thrapeutique (31,48). Nanmoins, on connat des mtastases pulmonaires qui ont prcd
de plusieurs dizaines dannes la dcouverte du cancer thyrodien et sont restes stables
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 57 -
pendant tout ce temps. Il s'agit de carcinomes papillaires dans 70% des cas et de carcinomes
vsiculaires dans 15 % des cas. (31)
Elles sont rares lorsqu'il n'existe pas de mtastases ganglionnaires cervicales, quel que
soit le type histologique. Elles mritent d'tre recherches de faon attentive quand les ganglions
cervicaux sont positifs. (2,46).
Les mtastases pulmonaires peuvent tre asymptomatiques, dcouvertes soit sur les
radiographies standards, soit lors de la ralisation d'une scintigraphie l'iode 131 (48). Chez les
sujets symptomatiques, la dyspne est le symptme le plus frquemment rapport ; elle serait
lie dans les formes miliaires, des shunts artrio-veineux responsables d'une hypoxmie (31).
Saint-Blancard et al. ont rapport le cas d'une localisation mtastatique
bronchique rare d'un cancer thyrodien (86).
L'expression radiologique des mtastases pulmonaires va de la simple accentuation de la
trame rticulo-nodulaire la miliaire et aux macronodules qui ralisent un lcher de ballon (47).
L'aspect de miliaire est not dans prs d'un tiers des cas et conduit chez le sujet jeune,
surtout dans notre contexte, voquer en premier lieu une tuberculose ou rarement une
sarcodose. Donc, la dcouverte fortuite d'une miliaire radiologique asymptomatique doit faire
voquer une origine mtastatique en particulier thyrodienne surtout si l'tat gnral est
conserv. La preuve peut tre apporte par la scintigraphie l'iode 131 (31).
Quant la forme macronodulaire, elle est retrouve dans 37% des cas (48). Des
adnopathies mdiastinales isoles ont t rapportes ainsi que des panchements pleuraux
(49).
La radiographie pulmonaire ne visualise que les opacits pulmonaires d'un diamtre gal
ou suprieur 1 cm (46). C'est ainsi que l'quipe de l'Institut Gustave Roussy signale que la
radiographie thoracique peut tre normale dans plus de 30% des cas (31). La TDM pulmonaire
permet de dtecter des nodules de 2 3 mm (47).
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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Chez nos deux patients prsentant des mtastases pulmonaires, le mode de rvlation
tait une douleur thoracique et une hmoptysie. La radiographie standard et la TDM avaient
montr des panchements liquidiens pleuraux. Le diagnostic tait confirm aprs une ponction
biopsie pleurale avec tude histologique et immunohistochimique.
Figure 37 : Radiographies pulmonaires montrant : des nodules pulmonaires multiples
bilatraux ( gauche) ; des images rticulo-micronodulaires sur les deux champs pulmonaires (
droite). (47)
2. Les mtastases osseuses :
Les mtastases osseuses isoles constituent 24% des mtastases distance rvlatrices
des CTD (19). De l'tude des circonstances de diagnostic, il ressort que 30 40 % des
mtastases osseuses du cancer thyrodien sont rvlatrices (52). Bien que le cancer thyrodien ne
soit pas la premire cause de mtastases osseuses, il ne doit pas tre pour autant oubli. Ces
mtastases sont parfois hypervascularises : 18 % selon Monteil (32).
Pour Dequanter et al. (54), le carcinome vsiculaire est plus ostophile (20% des cas) que
le papillaire (3.5%). Par contre, Tickoo et al. (89), dans leur large srie reprenant les analyses
histologiques des mtastases osseuses des cancers de la thyrode, montrent que la majorit est
en rapport avec des carcinomes papillaires.
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 59 -
Les mtastases osseuses surviennent le plus souvent un ge avanc : l'ge moyen est
de 65 ans (57). Le sexe fminin est de loin prdominant (4,37).
Les circonstances de dcouverte sont multiples : des douleurs, une tumfaction, une
fracture pathologique (plus frquente au niveau des membres), des signes de compression
mdullaire ou radiculaire (en cas de mtastases rachidiennes) (27), une hypoesthsie labio-
mentonnire ou une mobilit voire une expulsion dentaire en cas d'atteinte mandibulaire (4). La
douleur est le symptme principal de latteinte osseuse mtastatique. Elle touche plus de 80%
des patients porteurs de mtastase osseuse et devient progressivement plus svre et plus
rsistante aux antalgiques. La douleur osseuse mtastatique est associe la libration chimique
locale de cytokines par les cellules tumorales provoquant une stimulation de nerfs intra-osseux
(33,45,89).
Chez nos patients, galement, la douleur tait le symptme le plus frquent. Elle tait le
signe dappel de la mtastase osseuse chez 9 patients, accompagne de signes de compression
mdullaire chez 2 patients, pour qui la localisation tait lombaire. Alors que chez les 4 autres
patients, le signe dappel tait une tumfaction (2 votes, sternum et avant-bras).
Sur le plan tiopathognique, les mtastases osseuses locorgionales peuvent rpondre
un envahissement par contigut partir d'un relais lymphatique, ceci essentiellement au niveau
de la base du crne et du sternum (4,58).
Les mtastases distance peuvent intresser tous les segments du squelette, elles se
localisent lectivement (par ordre dcroissant de frquence) au niveau du squelette axial, du
bassin, des omoplates et ctes, du sternum, du fmur, et du crne (5,37,39,56,57).
La prdominance des localisations axiales des mtastases osseuses est rapporte dans
75% des cas par certains auteurs (59). Marocci et al. (60) rapportent 27% de localisations
vertbrales et 22 % de localisations au niveau du bassin. La localisation au niveau de l'angle ilio-
lombo-sacr, particulire aux mtastases d'origine thyrodienne, reprsente 14% des cas de
mtastases osseuses pour Saillant et al. (55) et 16% des cas pour Court (59). Dans cette
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 60 -
localisation, elles peuvent rester longtemps muettes cliniquement et atteindre un volume
considrable avant d'tre symptomatiques, en raison probablement du peu de structures
vasculaires et nerveuses prsentes dans cette rgion, expliquant leur dveloppement bas bruit
(59).
Dans notre srie, 2 cas parmi les 13 prsentant des mtastases osseuses taient au
niveau du rachis lombaire et 1 au niveau de los iliaque.
La localisation crnienne est rare et est retrouve dans 2,5 5,8 % des cancers
thyrodiens (37,56). Calderon-Garciduenas et al. (61) ont rapport un cas de mtastase au niveau
de l'os parital, qui tait lytique, solitaire, asymptomatique voluant depuis plus de deux ans,
ayant permis le diagnostic de la noplasie thyrodienne primitive. Ce qui attire l'attention sur la
ncessit d'inclure le cancer thyrodien parmi les diffrentes origines des mtastases osseuses
d'volution longue en particulier chez les patients gs de 60 ans ou plus.
Sellemi et al. ont rapport deux cas de CTD rvls par une mtastase unique la vote
crnienne (37). Koppad et al. (50) et Ali Ender et al (39), ont aussi rapport des cas de tumeur
crnienne rvlatrice de CTD, chez deux femmes de 48 ans et 57 ans respectivement. Nous
avons galement eu 2 cas de mtastases la vote crnienne rvlatrices du CTD.
Risse JH et al. (62) ont dcrit un cas d'une mtastase de la selle turcique qui a rvl
le cancer thyrodien par les manifestations neurologiques qu'a dvelopp le patient.
Selon Prescher et Brors (63), l'analyse de la revue de la littrature recense 13 cas
de mtastases d'origine thyrodienne au niveau des sinus, dont la seule manifestation
clinique tait la douleur. Elles sigent par ordre dcroissant de frquence au niveau du
sinus maxillaire, sphnodal, ethmodal et frontal.
Kim et al. (64) ont publi le premier cas de mtastase crnienne d'origine
thyrodienne chez l'enfant, en insistant sur ses particularits : l'volution longue pouvant
simuler une pathologie tumorale bnigne, ainsi que l'aspect sclrotique de la marge
l'exploration radiologique.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Koppad%20SN%5Bauth%5D
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 61 -
Parmi les mtastases osseuses de l'ensemble de l'organisme, les mtastases
mandibulaires et maxillaires sont rares (1% des cas). Des cas isols ont t rapports (4,
57, 65, 66). En effet, lorsqu'on considre les mtastases osseuses de la cavit buccale, la
mandibule est l'os le plus souvent atteint (61% des cas) (4). Le sige de ces mtastases les
rend trompeuses et fait porter des diagnostics primitifs errons (65). La voie hmatogne est le
mode de diffusion avanc pour expliquer les mtastases mandibulaires d'origine thyrodienne
(57).
Certains aspects radiologiques doivent faire voquer des mtastases osseuses : l'aspect
lytique, l'absence de raction prioste et l'extension aux parties molles avoisinantes (67).
Le bilan comporte des radiographies standards, une scintigraphie osseuse, une
tomodensitomtrie et l'imagerie par rsonance magntique. La scintigraphie reste l'examen de
choix pour dtecter de nouvelles mtastases osseuses des cancers thyrodiens (53). Cependant,
dans 0,5% des cas, cet examen montre des artfacts avec des fausses mtastases (54). Devant la
prvalence de ces derniers, Bakhett et al (53) proposent de rpter l'examen devant toute image
apparente de mtastase osseuse.
La radiographie dcle dans la quasi-totalit des cas une ostolyse, trs rarement une
ostocondensation (27). Chez nos patients, toutes les mtastases osseuses taient daspect
lytique. LIRM reste meilleure en cas de recherche de mtastases vertbrales.
Le caractre fixant de la mtastase osseuse existe dans peu prs 50 % des cas. Il faut
distinguer les mtastases fixant d'emble de celles qui ne le seront qu'aprs induction par
thyrodectomie totale avec absence ou suppression d'hormonothrapie postopratoire et pr-
isotopique (65).
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 62 -
Figure 38 : TDM crbrale montrant une lsion tissulaire fronto-temporale droite extradurale,
(37).
Figure 39: coupe axiale dune IRM crbrale montrant une lsion extra durale de la vote
crnienne rehausse aprs injection de Gadolinium (37).
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
- 63 -
Figure 40 : Image radiographique du crne montrant une rosion de los parital (50)
3. Mtastases ganglionnaires :
Une adnopathie cervicale peut s'avrer tre le mode de rvlation d'un carcinome
diffrenci de la thyrode (36,70). Il s'avre que l'ge jeune et le sexe fminin sont des facteurs
souligns par de nombreux auteurs (Sanders et Rossi ) (71).
La prvalence d'une adnopathie cervicale mtastatique, signe rvlateur d'un CTD a fait
l'objet d'une grande disparit parmi les auteurs. Si la majorit rapporte des taux voisins de 10-
20% (10, 50), des valeurs proches de 50% ont t signales par d'autres (51). Ces variations sont
en fait, le reflet de l'htrognit dans le recrutement des malades et des diffrences dans
l'accessibilit palpatoire des aires ganglionnaires, elle mme conditionne par le morphotype des
sujets et l'exprience de l'examinateur (70). Il n'en demeure pas moins que si ce mode de
rvlation n'est pas spcifique d'un type histologique donn, il est nettement l'apanage
des carcinomes papillaires qui reprsentent 80,5% 93% des cas (70). Le microcarcinome
papillaire est rvl dans 10 15 % des cas par des mtastases ganglionnaires (72).
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Carcinomes thyrodiens diffrencis rvls par des mtastases distance
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L'atteinte ganglionnaire dans les CTD (36,73, 74, 75) peut intresser, de manire isole
ou associe, trois compartiments lymphatiques : un central et deux latraux,. La chane jugulo-
carotidienne reprsente le sige lectif de l'envahissement mtastatique, plus prcisment au
niveau des groupes ganglionnaires moyens et bas (76). L'envahissement lymphatique
controlatral est prsent dans 10% des cas dans la srie de De jong (76), ce qui souligne
l'intrt d'un examen extemporan sur toute adnomgalie controlatrale. De nombreux
auteurs confirment le caractre multiple de l'atteinte ganglionnaire : 83% pour Maceri (77),
87,5% pour Henry (82) et 60% des cas latteinte est synchrone du compartiment central et
latral homolatral.
Le plus souvent, les adnopathies mtastatiques rvlatrices sont dcouvertes au niveau
des territoires ganglionnaires cervicaux superficiels, facilement accessibles la palpation. C'est
donc essentiellement au niveau des chanes latro-cervicales que ces ganglions sont
susceptibles d'tre dcels. Il n'en est pas de mme des ganglions du compartiment central du
cou qui sont beaucoup plus difficiles percevoir car plus profondment situs. Ceci est
particulirement vident chez les sujets cou court et pais, chez les sujets muscls et donc
chez les hommes.
Les mtastases axillaires dans le cadre dun cancer de la thyrode sont extrmement
rares. Des cas de mtastases axillaires dun carcinome papillaire ont t dcrits dans la
littrature (19,40). Plusieurs hypothses peuvent expliquer ce drainage. Rouvire (78)
rapporte une communication entre les systmes lymphatiques cervical et axillaire. Hadjarab
et al (100) ont rapport un cas de micro-carcinome vsiculo-papillaire rvl par une
mtastase axillaire chez une femme de 75 ans.
Les CTD se rvlant cliniquement par une adnopathie mtastatique prsentent quelques
caractres anatomo-cliniques particuliers. Pour Henry, la tumeur primitive est en rgle de petite
taille et infra-centimtrique dans 75% des cas. Il a t dmontr que des mtastases
lymphatiqu