carte examenul de stat chirurugie

1

CUPRINS

Chirurgie 1

1. Apendicita acut: etiopatogenie, clasificare, simptomatologie, tactica chirurgical.

2. Diagnosticul diferenial al apendicitei acute cu ulcerul perforat, colecistita acut, pancreatita acut, colica renal, limfadenita mezenterial. Diagnosticul diferenial al apendicitei acute cu afeciunile ginecologice acute (anexita acut, sarcina tubar ntrerupt, apoplexia ovarian etc.)

3. Complicaiile evolutive ale apendicitei acute: diagnosticul, tactica chirurgical. Complicaiile postoperatorii ale apendicitei acute: diagnosticul, tactica chirurgical

4. Particularitile de evoluie clinic ale apendicitei acute la btrni, copii, gravide i n funcie de localizarea apendicelui vermicular. Argumentul examenelor paraclinice. Apendicectomia: cile de acces chirurgical, procedee operatorii. Apendicita cronic: tactica chirurgical

5. Herniile, eventraiile i evisceraiile: noiune, anatomie patologic, clasificare, statusul local

6. Strangularea herniilor: mecanisme i tipuri de strangulare, simptomatologie, tratamentul. Strangulrile atipice: diagnostic, particularitile tratamentului chirurgical

7. Herniile inghinale libere: diagnosticul, diagnosticul diferenial. Tratamentul: metode de hernioplastie. Herniile femurale: diagnosticul, diagnosticul diferenial. Tratamentul: metode de hernioplastie. Herniile ombilicale i ale liniei albe: diagnosticul, diagnosticul diferenial. Tratamentul: metode de hernioplastie.

8. Afeciunile glandei mamare: clasificare, metodele de diagnosticare. Afeciunile infecioase i parazitare ale glandei mamare: mastita acut i cronic, sifilisul, tuberculoza mamar, actinomicoza i echinococoza snului. Hiperplaziile dishormonale (mastopatia), adenofibromul i ginecomastia: simptomatologie, diagnostic, diagnosticul diferenial cu cancerul mamar, tratamentul

9. Anatomia i fiziologia stomacului i duodenului. Fazele secreiei gastrice, metodele de evaluare, rolul secreiei gastrice n stabilirea indicaiilor i tipurilor de intervenie chirurgical n boala ulceroas

10. Complicaiile bolii ulceroase. Tratamentul chirurgical al ulcerului cronic gastroduodenal: indicaii i tehnici operatorii

11. Perforaia ulcerului gastroduodenal: clasificare, tabloul clinic, metodele de diagnosticare i tratament. Perforaiile atipice ale ulcerului gastroduodenal

12. Hemoragia ulceroas: clasificare, diagnosticul pozitiv i diferenial al hemoragiilor digestive. Tactica chirurgical n ulcerul cronic gastroduodenal hemoragic

13. Stenoza ulceroas piloroduodenal: clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratament. Penetrarea i malignizarea ulcerului gastroduodenal: simptomatologie, diagnostic, tratament

14. Sindromul Zollinger-Ellisson: etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic, tratament

15. Conceptul contemporan n tratamentul chirurgical al ulcerului cronic gastroduodenal. Complicaiile precoce (postrezecionale) n chirurgia bolii ulceroase: dehiscena bontului duodenal, insuficiena anastomozei gastrointestinale i a micii curburi, hemoragiile postoperatorii, tulburrile de evacuare, pancreatita acut postoperatorie etc. Complicaiile precoce postvagotomice: simptomatologie, diagnostic i tactic chirurgical

16. Litiaza biliar: noiuni generale, etiopatogenie. Colecistita cronic calculoas: simptomatologie, forme clinice, diagnosticul diferenial, metode de investigare. Complicaiile evolutive ale colelitiazei: mecanice, infecioase, degenerative. Sindromul Bouveret. Tactica chirurgical n litiaza vezicular: tehnici operatorii, procedee chirurgicale, complicaii postoperatorii

17. Colecistita acut: etiopatogenie, clasificare, simptomatologie, diagnostic i tactic chirurgical

18. Icterul mecanic: etiopatogenie, clasificare, simptomatologie. Metodele de investigare i diagnosticul diferenial al icterului mecanic

19. Diagnosticul diferenial al icterului mecanic cu icterul parenchimatos i hemolitic.

5

8

11

13

17

19

22

27

32

35

39

42

46

49

50

55

60

62

2

Diagnosticul diferenial al icterului mecanic dup origine i nivel. Metodele de tratament al icterului mecanic. Tipurile de drenare a cilor biliare

20. Anatomia i fiziologia pancreasului. Pancreatita acut: etiopatogenie, clasificare, metodele de investigare. Pancreatita acut: simptomatologia n funcie de fazele evolutive, principiile de tratament ale pancreatitei acute. Complicaiile pancreatitei acute: precoce i tardive, metode de diagnosticare i tratament

21. Ocluzia intestinal: generaliti, etiopatogenie i dereglri fiziopatologice. Clasificarea ocluziei intestinale

22. Ocluzia intestinal mecanic acut: tabloul clinic, metodele de investigare, diagnosticul diferenial, tactica chirurgical. Ocluzia intestinal acut prin strangulare: tabloul clinic, metodele de investigare, diagnosticul diferenial, tratamentul. Ocluzia intestinal acut prin obstrucie: clasificarea, tabloul clinic, metodele de diagnosticare, tratamentul.

23. Tactica chirurgical n ocluzia intestinal acut: pregtirea preoperatorie, reechilibrarea dereglrilor volemice, sistemului proteic i hidrosalin. Amploarea interveniei chirurgicale n ocluzia intestinal.

24. Peritonitele: noiuni generale, etiopatogenie, clasificare. Peritonita acut: fazele evolutive, simptomatologia. Diagnosticul bacteriologic al peritonitei. Tactica

chirurgical.

25. Peritonita acut: diagnosticul diferenial cu infarctul cardiac, afeciunile inflamatorii ale plmnilor, diateza hemoragic, urolitiaza, intoxicaia cu srurile metalelor grele, sarcina extrauterin ntrerupt etc.

26. Tratamentul complex al peritonitei generalizate. Particularitile interveniei chirurgicale. Tratamentul chirurgical al peritonitei generalizate: pregtirea preoperatorie, anestezia, accesele chirurgicale, metode de asanare i drenare a cavitii peritoneale. Complicaiile postoperatorii.

27. Abcesul subhepatic: etiologia, morfopatologia, semnele clinice, diagnosticul, tratamentul chirurgical. Abcesul subfrenic: etiologia, localizarea tipic, simptomatologia, diagnosticul, particularitile tratamentului chirurgical. Abcesele mezoceliace (interintestinale): etiologia, localizarea tipic, morfopatologia, simptomatologia, diagnosticul, tratamentul chirurgical. Abcesul paraapendicular:

etiologia, localizarea tipic, morfopatologia, simptomatologia, diagnosticul, particularitile tratamentului chirurgical. Abcesul de sac Douglas: etiologia, localizarea tipic, simptomatologia, diagnosticul, particularitile tratamentului chirurgical.

28. Anatomia i fiziologia sistemului venos al membrelor inferioare. Boala varicoas a venelor membrelor inferioare: etiopatogenie, simptomatologie. Diagnosticul varicelor

venelor membrelor inferioare: probele funcionale. Tratamentul bolii varicoase a venelor membrelor inferioare.

29. Tromboflebita venelor membrelor inferioare: etiopatogenie, simptomatologie, diagnostic, tratament. Sindromul posttromboflebitic: etiopatogenie, clasificare,

diagnostic, tratament.

30. Traumatismele abdominale: noiuni generale, clasificare, metodele de diagnosticare. Leziunile traumatice ale diafragmei: incidena, diagnosticul, tratamentul.

31. Leziunile traumatice ale stomacului i duodenului: diagnosticul clinic i paraclinic, tratamentul. Leziunile traumatice ale intestinului: diagnosticul, tratamentul.

32. Leziunile traumatice ale ficatului: simptomatologie, algoritmul de examinare, tactica de tratament. Leziunile traumatice ale splinei: forme clinice, algoritmul de

examinare, tactica de tratament. Leziunile traumatice ale pancreasului: clasificare,

diagnosticul, tactica de tratament.

33. Traumatismele toracelui: noiuni generale, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratamentul. Pneumotoraxul: etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratament.

34. Abdomenul acut fals: cauzele, simptomatologie, diagnosticul, tactica medical. Sindromul abdomenului acut: cauzele, simptomatologie, diagnostic diferenial, tratament.

35. Fistulele intestinale: etiologie, clasificare, tabloul clinic, tactica medico-chirurgical.

66

69

83

86

93

95

101

102

107

111

119

128

131

133

136

139

144

3

Chirurgie 2

1. Afeciunile glandei tiroide. Clasificare. Metodele clinice i paraclinice de diagnostic.

2. Hipertiroidiile Epidemiologie. Clasificare. Diagnostic pozitiv. Tratament. Particularitile de conduita pre- i postoperatorie. Complicaii.

3. Tiroiditele. Etiopatogenie.Clasificare Tiroidita autoimuna Hashimoto i Riedel. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament.

4. Mediastinita acut. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnostic pozitiv. Tratament.

5. Tumorile mediastinului. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament.

6. Achalazia esofagului. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament.

7. Arsurile esofagului. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnostic pozitiv. Complicaii precoce i tardive. Tratament. Esofagoplastia: indicaii, metode.

8. Diverticulii esofagieni. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Tratament.

9. Viciile congenitale ale cordului. Clasificare (canal arterial persistent, defectele septale, tetralogia Fallot). Fiziopatologie . Simptomatologie. Diagnostic pozitiv

Tratament. Complicaii

10. Viciile cardiace dobndite. Viciile valvulei mitrale.Clasificare.Stadiile dereglrilor hemodinamice. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv, indicaii i contraindicaii la tratamentul chirurgical. Tratament.

11. Arteriopatiile cronice obstructive ( ateroscleroza obliterant, trombangeita obliterant ). Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Sindromul Lerishe - noiune. Tratament.

12. Infarctul entero-mezenteric. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Tratament.

13. Boala ischemica a cordului Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Tratament .

14. Abcesul si gangrena pulmonar. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratamentul.

15. Boala broniectatic. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament.

16. Echinococul alvelolar. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament complex.

17. Traumatismele toracelui Etiopatogenie..Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Hemotoraxul etiologie, clasificare, principiile de tratament.

18. Chistul hidatic pulmonar. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Complicaii. Diagnostic. Tratament.

19. Pleureziile acute i cronice purulente nespecifice. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament.

20. Herniile diafragmului. Clasificare. Simptomatologia. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament.

21. Boala stomacului operat. Clasificare. Etiopatogenie.Dumping sindrom. Etiopatogenie Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Tratament.

22. Boala stomacului operat. Clasificare. Ulcerul peptic al gastroenteroanastomozei. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Tratament chirurgical.

23. Angiocolita. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. . Tratament complex ( conservativ,miniinvaziv si chirurgical)

24. Sindromul postcolecistectomic. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnostic pozitiv. Tratament complex.

25. Icterul mecanic. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament complex.

26. Chistul hidatic al ficatului. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Complicaii. Diagnostic pozitiv. Tratament.

150

153

158

160

162

166

168

172

175

181

185

194

196

204

207

?

212

220

224

227

236

240

244

251

258

271

4

27. Hipertensiunea portal. Etiopatogenie. Clasificare. Anastomozele patofiziologice decompresive porto-cavale. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul conservativ i chirurgical.

28. Hemoragia acut digestiv superioar Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratament conservativ, endoscopic i chirurgical.

29. Hemoragia acut digestiv inferioar. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratament conservativ, endoscopic i chirurgical

30. Pancreatita cronic. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv. Tratament.

31. Chisturile i fistulele pancreasului. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Tratament

32. Boala Crohn. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Complicaii. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratament.

33. Diverticuloza colonului. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Complicaii. Tratamentul chirurgical.

34. Colita ulceroas nespecific. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv i diferenial. Complicaii. Tratament.

35. Perirectita acut i cronic. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic. Tratament.

36. Hemoroizii. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv si diferential. Tratament.

37. Chirurgia endoscopica i miniinvaziva. Noiune. Posibilitile contemporane.

38. Peritonita. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatologie. Diagnostic.pozitiv Tratament Complicatii.

278

286

286

290

295

298

304

306

312

317

320

326

5

1. Apendicita acut: etiopatogenie, clasificare, simptomatologie, tactica chirurgical.

ANATOMIE I FIZIOLOGIE Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular. Apendicele vermicular face parte din

compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal (Bauhin).

Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i circular) i seroas. n submucoas se ntlnesc n abunden aglomerri limfoide (foliculi i vase limfatice), fapt pentru care a fost supranumit amigdala abdominal

Situat n fosa iliac dreapt poate avea diverse poziii dup cum urmeaz:

1. Descendent 40-50%, dintre care n 15 la sut cazuri poate fi localizat n bazin (poziie pelvian);

2. Lateral 25 %;

3. Medial 17-20 %; 4. Ascendent 13 %; 5. Retrocecal 2-5 %. Privit pn nu demult ca organ rudimentar, apendicele vermicular, de fapt, exercit mai multe

funcii: de protecie (graie elementelor limfoide); secretorie (produce amilaz i lipaz); hormonal (produce hormonul care contribuie la funcia aparatului sfincterian al intestinului i la peristaltism). Deaceea, astzi nimeni i nicieri nu mai susine aa numita apendicectomie profilactic popularizat de Ledeard nc dup 1900.

ETIOPATOGENIE

Apendicita acut este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o boal polietiologic. La apariia procesului inflamator n apendice contribuie diveri factori:

a) factorul microbian care ptrunde: 1) pe cale enterogen (colibacilul de unul singur sau n asociere cu streptococul, stafilococul, pneumococul, dintre germenii aerobi i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi; acesta din urm este prezent n special n forma gangrenoas a apendicitei acute) sau 2) hematogen (n decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul), citomegalovirusul este citat n etiologie la bolnavii cu SIDA;

b) factorul mecanic n urma diferitor obstacole (coprolii, smburi de fructe, helmini, calculi biliari, bride, poziie vicioas, mai ales retrocecal) apare obstrucia parial sau total a lumenului apendicelui cu formarea cavitii nchise, ceea ce mpiedic golirea lui i provoac staz endoapendicular i edemul parietal;

c) factorul chimic ptrunderea sucului intestinului subire n rezultatul antiperistaltismuului cecului duce la alterarea mucoasei apendicelui;

d) factorul neurogen tulburrile neuroreflexe corticale pot produce modificri neurotrofice n apendice.

Au fost elaborate diverse teorii, ca: infecioas (Aschoff,1908), mecanic (Dieulafoy), chimic, cortico-visceral (N.N. Elanski,1955) etc.

CLASIFICARE

n dependent de gradul de dezvoltare a procesului inflamator deosebim : 1) apendicit cataral (congestie simpl), cnd inflamaia cuprinde mucoasa i submucoasa

apendicelui (apendicele i mezoul su sunt congestionate, tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a seroasei);

2) apendicita flegmonoas (congestie supurat) - inflamaia cuprinde toate straturile organului (apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil; mezoul este foarte infiltrat i friabil; seroasa este acoperit de false membrane de fibrin; 3) apendicita gangrenoas - rezultatul grefrii infeciei anaerobii pe fondul trombozei vaselor

mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese i zone de de necroz a peretelui); 4) apendicita perforativ - cnd coninutul apendicelui se revars n cavitatea peritoneal prin

defectele peretelui.

Unii chirurgi mai deosebesc apendicit slab pronunat sau colic apendicular i empiem apendicular.

6

TABLOUL CLINIC

Este foarte variabil n dependen de poziia anatomic, reactivitatea i vrsta bolnavului, etc. Pentru aceast diversitate clinic I.Grecov a numit-o boal-cameleon, iar I.I.Djanelidze - boala perfid, cu mai multe fee.

Cel mai frecvent i constant semn al apendicitei acute este durerea. Ea apare spontan, brusc, uneori este precedat de un discomfort uor.

De la bun nceput durerea poate fi localizat n epigastru i e suportabil. In mediu peste este 4-6 ore ea se deplaseaz n fosa iliac dreapt i crete n intensitate. Acesta este simptomul Koher. El se ntlnete peste 35% cazuri. n alte situaii durerea se concentreaz de la bun nceput n fosa iliac dreapt, n regiunea ombilicului (mai ales la copii) sau cuprinde tot abdomenul. Violena durerii impune adesea bolnavul s se culce i s ia o poziii antalgic, de obicei culcat i cu coapsa dreapt flectat pe bazin. ns o poziie specific pentru bolnavul cu apendicit nu este caracteristic, precum nu este caracteristic nici iradierea durerii.

Peste o or - o or i jumtate apare voma nsoit de greuri. Ea poart un caracter reflector (iritaia nervului splanhnic) i nu este repetat, sau poate lipsi de tot. Voma repetat mai mult este caracteristic pentru o apendicit distructiv, asociat cu o peritonit difuz. Concomitent constatm dereglri de tranzit intestinal: oprirea gazelor, constipaie, balonare a abdomenului, diaree.

Temperatura corpului n debut este subfebril (37,2-37,50C), dar pe msur ce progreseaz modificrile patomorfologice ea crete pn la 38C i mai mult. Pulsul este puin modificat i-i n corespundere cu temperatura corpului.

Succesivitatea clasic a simptoamelor este urmtoarea: inapeten, discomfort, durere abdominal, voma. Apariia vomei nainte de dureri n abdomen face diagnosticul de apendicit acut incert.

Abdomenul particip n actul de respiraie cu excepia regiunii fosei iliace drepte, unde observm o reinere a muchilor peretelui abdominal.

Percuia (ciocnirea) peretelui abdominal n aceast regiune provoac dureri, manifestndu-se semnul clopoelului sau a rezonafonului descris de Mandel i Razdolski. Durerea, rezistena muscular, precum i hiperestezia cutanat (triada simptomatic Dieulafoy) sunt mai pronunate n triunghiul lui I.Iacobovici. Acest triunghi este delimitat de o linie care unete spina iliac dreapt cu ombilicul i alta care unete cele dou spine iliace. Baza triunghiului o constituie marginea lateral a muchiului drept al abdomenului, vrful se sprijin pe spina iliac dreapt. n triunghiul Iacobovici, depistm i simptomul lui Blumberg: apsarea lent a peretelui abdomenului urmat de decomprimarea brusc face s apar o durere vie deseori cu iradieri n epigastru. Este un semn net de iritaie peritonial.

Simptomul. Rovsing: comprimarea retrograd (de la stnga la dreapta) cu mpingerea coninutului colic ctre cec duce la distensia cecului i apendicelui, nsoit de durere n fosa iliac dreapt.

Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stng apar dureri n fosa iliac dreapt din cauza deplasrii cecului i apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.

Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui n poziia sus numit provoac dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal i relaxarea muchilor peretelui n asemenea poziie.

Simptomul Crmov: la brbai apariia durerilor la tentativa de a introduce arttorul n canalul inghinal. Simptomul Koup (Cope) sau semnul psoasului: apariia durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea

piciorului drept n extensie sub un unghi de 90.

Simptomul Obrazov, Iavorsski-Lapinski: exacerbarea durerii la palparea regiunii cecoapendiculare, n poziia descris mai sus.

SimptomulBastedo: apariia durerilor i balonrii poriunii ileocecale la introducerea aerului n rect.

Simptomul tusei: tusa redeteapt durerea din fosa iliac, nsoita de refluxul de imobilizare a abdomenului.

Este de asemenea strict necesar ca fiecare bolnav cu suspiciune la apendicit s fie supus unui tact rectal, iar femeile i vaginal.

Diagnosticul apendicitei acute este nlesnit de analiza sngelui prin care determinm o leucocitoz uoar (9-12.OOO), care rareori trece de cifra 14-16.000, cu o deviere moderat spre stnga (neutrofiloz).

7

TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE

Apendicita acut nu are dect un singur tratament: cel chirurgical. Diagnosticul de apendicit acut impune intervenia chirurgical de urgen, fr o pregtire special a tubului digestiv. Laxativele i clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluia procesului apendicular.

Primul care a propus o operaie de urgen a fost chirurgul american Reginald Fitz care scria: dac dup 24 ore de la apariia durerilor se declaneaz peritonita i starea bolnavului se agraveaz este indicat apendicectomia.

Principiile de baz n tratamentul apendicitei acute sunt: 1) spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicit acut (i a celor cu suspiciune) n secia chirurgical; 2) efectuarea imediat (primele 1-2 ore dup internare i stabilirea diagnosticului) a apendicectomiei

de urgen. Operaia nu este indicat numai n 2 cazuri: 1) n plastronul apendicular; 2) n colica apendicular, cnd bolnavul este supus unei supravegheri dinamice, urmrindu-se starea

abdomenului, temperatura i leucocitoza (fiecare 2-4 ore). Dac timp de cteva ore diagnosticul apendicitei acute n-a fost contramandat (inclusiv dup aplicarea metodelor paraclinice i consultaiile altor speciali ti) bolnavul trebuie operat. n aceste cazuri e de preferat calea de acces medie median ai anestezia general cu relaxare.

n cazurile cnd diagnosticul nu trezete dubii i nu se prevd complicaii calea de acces e mai preferat cea a lui Mac Burney-Volcovici (contopire prii externe cu cea medie a liniei spino-ombilical). n afar de aceasta n dependen de condiiile topografice, constituii bolnavului etc., mai pot fi utilizate: incizia Roux, Delageniere, Chaput, Jalaguer-Lenander, Sonnenburg, median etc.

APENDICECTOMIA se execut dup mobilizarea i deplasarea cecului i apendicelui n plag, (uneori fr mobilizare) i presupune urmtorii timpi:

a) ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon); b) ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz; c) nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.

Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Uneori eti nevoie s drenm i Douglas-ul ba chiar i spaiile parieto-colice drept i stng. Mortalitatea oscileaz ntre 0,1-0,3%.

8

2. Diagnosticul diferenial al apendicitei acute cu ulcerul perforat, colecistita acut, pancreatita acut, colica renal, limfadenita mezenterial. Diagnosticul diferenial al apendicitei acute cu afeciunile ginecologice acute (anexita acut, sarcina tubar ntrerupt, apoplexia ovarian etc.).

ANATOMIE I FIZIOLOGIE Este o inflamaie (acut sau cronic) a apendicelui vermicular. Apendicele vermicular face parte din

compartimentul segmentului ileocecal care, pe lng acesta, mai include poriunea terminal a ileonului, cecul i valvula ileocecal (Bauhin).

Este constituit din aceleai straturi ca i intestinul i dispune de: mucoas, submucoas, musculoas (straturile longitudinal i circular) i seroas.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul apendicitei acute se bazeaz pe o anamnez complet i un examen clinic corect. Dintre testele paraclinice posibile sunt utilitate analiza sngelui (leucocitoz cu deviere n stnga), analiza urinei i laparoscopia. Diagnosticul corect al apendicitei acute rezult din analiza minuioas a datelor clinice suprapuse la testele paraclinice. Nu vom uita ns c n unele cazuri ( 6-7%) se observ o discordan ntre semnele clinice i datele paraclinice. Totodat se va memoriza c pentru stabilirea diagnosticului i alegerea tacticii chirurgicale elementul clinic are, n mod indiscutabil, valoare major. Leucocitoza nu trebuie s influeneze negativ decizia de intervenie chirurgical la cei cu tablou clinic clar de apendicit acut.

Ecografia are rol n diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o structur nedeformabil la compresiunea gradat cu extremitatea distal nchis, cu structur tubular multistratificat i cu un diametru mai mare de 6 mm.

Diagnosticul diferenial

Computertermografia stabilete cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicit acut flegmonoas. Criza acut apendicular prezint semne comune cu alte afeciuni colicative, de care trebuie difereniat. Se vor avea n vedere urmtoarele afeciuni: 1) ulcerul perforativ; 2) pancreatita acut; 3) colecistita acut; 4) colica nefretic i ureteral; 5) anexita acut dreapt; 6) sarcina extrauterin; 7) pleuro-pneumonia din dreapta; 8) mezadenita acut; 9) toxicoinfecia alimentat; 10) ocluzia intestinal; 11) boala Crohn i diverticulita Meckel.

1. Debutul acut al bolii, apariia brusc a durerilor n epigastru cu deplasarea ulterioar (peste 2-4 ore) n fosa iliac dreapt oblig chirurgul s efectueze diagnosticul diferenial dintre apendicita acut i ulcerul gastro-duodenal perforat.

Durerea pongitiv (ca o lovitur de pumnal-Dieulafoy) cu efect de oc la unii bolnavi, antecedente de ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feei, care aste acoperit de sudori i trdeaz suferin, lipsa febrei, poza specific (culcat pe spate cu picioarele flexate i aduse spre abdomen), respiraie superficial fr participarea abdomenului, care la palpare amintete o scndur, dureri difuze i semnul Blumberg pe tot ntinsul abdomenului, dispariia matitii hepatice, prezena aerului sub diafragm n form de secer la radioscopia simpl a abdomenului i creterea numrului de leucocite n dinamic - toate acestea formeaz un simptomocomplex ce permite s deosebim ulcerul perforat d apendicita acut.

2.. Pancreatita acut difer de apendicit prin dureri de-o intensitate maximal, care sunt localizate n epigastru cu o iradiere sub form de centur i asociate cu vrsturi nentrerupte, uneori chinuitoare. Bolnavii sunt nelinitii, nu-i gsesc locul potrivit n pat. Starea general este mult mai alterat de ct n apendicita acut i agraveaz n lipsa tratamentului respectiv cu tendin spre colaps circulator. Abdomenul este balonat, n traiectul pancreasului depistm ncordare (semnul Krte). Pulsul este accelerat la maximum, este prezent acrocianoza; are loc creterea diastazei (alfa-amilazei) n snge i urin i hiperleucocitoz cu deviere spre stnga; din anamnez constatm: obezitate, etilism, calculi biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grsimi, carne prjit, alcool.

3. Colecistita acut se deosebete prin antecedente de colic hepatic; debutul bolii coincide cu ntrebuinarea n raion a grsimilor, mncrurilor prjite, alcoolului. Durerile sunt concentrate n hipocondrul drept, iradiaz n omoplatul drept, umrul drept i sunt nsoite de greuri, senzaia amarului n gur, vrsturi repetate i febr elevat. La examenul obiectiv depistm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul frenicus etc. Uneori observm un icter i o asimetrie n rebordul costal din dreapta. La palpare determinm o ncordare muscular i fundul vezicii inflamat. Ultrasonografia determin calculi biliari.

9

4. Colica nefretic are o seam de semne comune care pot duce la confuzie cu apendicita acut. Are ns unele semne, care nlesnesc diagnosticul: intensitatea mult mai mare a durerii, care poate duce la lipotimie, apariia durerilor dup un efort sau dup o zdruncinare, cu iradiere spre organele genitale i fiind nsoite de vom repetat i dizurie, micro- mai rar macrohematurie, lipsa febrei, nelinitea bolnavului; colica nceteaz de obicei brusc prin eliminarea calculului (simptomul lui Spasocucoki). Suplimentar pot fi utilizate: radiografia abdomenului, urografia, ultrasonografia, renogramla prin izotopi. Durerea dispare sau

diminueaz vdit n urma blocajului Lorin-Eptein a cordonului spermatic. 5. Anexita acut deseori poate simula tabloul apendicitei acut care, la rndul su (mai ales n poziia

pelvian a apendicelui) poate aminti semnele clinica a anexitei.

n anexit durerile apar, de regul, dup menstruaie i se situeaz n partea de jos a abdomenului cu iradiere n regiunea sacral i lombar. ncordarea muscular a peretelui abdominal, de regul, lipsete. Anamneza depisteaz antecedente genitale - dereglri de ciclu, anexite salpingo-ooforite etc. Toate acestea decurg pe fondul temperaturii elevate i sunt nsoite de eliminri vaginale purulente. Prin tact vaginal depistm simptomul Promptov apariia durerii violente la devierea uterului precum i plastron n regiunea anexelor din dreapta. De mare folosin este i semnul lui Jendrinski: bolnava se gsete n decubit pe spate mina chirurgului se afl n punctul Morris-Kuminel, bolnava este rugat s se aeze - exacerbarea durerilor confirm apendicita acut, diminuarea lor (anexele alunec n bazin) - demasc anexita acut.

6. Sarcina extrauterin pe dreapta cu hemoragie intern se confund adesea cu apendicita acut. Dei teoretic exist suficiente simtome care s deosebeasc cele dou sindroame abdominale, n practic, erozile diagnostice se ntlnesc adesea, mai ales n acele hemoragii care n-au un caracter cataclizmic.

n sarcin extrauterin gsim n antecedente ntrzierea menstruaiei i mentroragii. n momentul rupturii bolnava are o durere intens, n partea de jos a abdomenului iradiat n umr i rect, vrsturi i chiar contractur abdominal. Faa este palid: o paloare caracteristic de anemie. Nu exist febr, pulsul este accelerat, tensiunea sczut chiar pn la colaps. Tactul vaginal uureaz diagnosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru c durerea I mpstarea Douglas-ului se pot ntlni i n apendicita pelvian. nlesnete diagnosticul analiza sngelui care trdeaz o anemie pronunat i puncia Douglas-ului care extrage snge puin schimbat. n cazuri mai ncurcate recurgem laparoscopie.

8. Multe semne comune se pot ntlni ntre apendicita acut i limfadenita mezenterial acut. Pentru aceasta din urm este caracteristic vrsta fraged (10-20 ani) cu antecedente de rceal, amigdalit. Cu mult nainte de acces bolnavul acuz dureri nedesluite n abdomen. n debut se ntlnete durere abdominal nsoit cu temperatura (38-390C) uneori cu herpes labial. Adeseori ntlnim greuri, vom; durerile poart un caracter de acces. Abdomenul de cele mai dese ori e moale, dar pot fi ntlnite i contracii musculare regionale. Se depisteaz simptomul temberg localizarea durerii la palparea abdomenului pe traiectul bazei mezenteriului (din hipocondrul stng spre fosa iliac dreapt). De multe ori depistm leucocitoz cu deviere spre stnga. Din cauza acestei afeciuni uneori se efectueaz apendicectomii nentemeiate, mai ales la copii.

10. Ocluzia intestinal are simptoame caracteristice care ne ngduie s o deosebim de apendicit. Problema diagnosticului diferenial se ridic numai n formele de apendicita acuta nsoite de ileus paralitic. Durerea n ocluzia intestinal se rspndite pe ntreg abdomenul i poart un caracter paroxistic, n intervalele libere abdomenul nu este dureros la apsare. Balonarea este la nceput localizai numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecia general (asimetrie lateral), la percuie (timpanita), auscultaie - peristaltism exagerat. Aceast triad poart numele de simptomul Wahl. In timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul langhe). Spre deosebire de apendicit tranzitul este oprit brusc i complet, vrsturile sunt repetate la nceput sunt alimentare, mai trziu bilioase i n sfrit fecaloid; temperatura nu este modificat, contractura muscular lipsete. Din semnele paraclinice poate fi utilizat radiografia de orientare (simptomul Kloiber - niveluri orizontale de lichid n intestine cu gaze de asupra) i de contrast (se vizualizeaz locul de obstacol).

11. Boala Krohn i diverticulul Meckel. Ambele patologii a intestinului subire se constituie majoritatea erorilor diagnostice fiind depistate, de regul, n timpul laparatomiilor ntreprinse n vederea apendicectomiei; dac modificrile patomorfologice n apendice nu corespund gradului de expresie a tabloului clinic. Salveaz situaia examinarea ileonului terminal pe ntinderea a 1-1 1/2m.

12. Invaginaia care mai des este ntlnit la copiii pn la 2 ani se manifest prin scaun gelatinos de culoare viinie, dureri spastice intermitente, palparea n cvadrantul inferior pe dreapta a unei tumefacii de crnat. La tueul rectal depistm snge schimbat.

11

3. Complicaiile evolutive ale apendicitei acute: diagnosticul, tactica chirurgical. Complicaiile postoperatorii ale apendicitei acute: diagnosticul, tactica chirurgical.

COMPLICAII EVOLUTIVE

Prin limfangita transparietal sau prin leziunea perforativ unic sau multipl apendicita acut se poate complica cu:

1. peritonit localizat 2. peritonit difuz 3. abcese regionale sau la distan 4. flebite (n deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte) 5. septicemie Cnd procesul inflamator afecteaz toate straturile apendicelui el se extinde asupra esuturilor vecine.

Apare exudat, care la nceput este seros, iar mai trziu supurat. Raspndindu-se la peritoneu procesele capt caracterele unei peritonite purulente generalizate. n cazul evoluiei favorabile din exudat se depune fibrina, care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul i limiteaz astfel procesul inflamator. Aceast peritonit circumscris constituie aa-numi tul bloc sau plastron apendicular.

Peritonita localizat ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi dup debutul bolii. Bolnavul acuz dureri surde n fosa iliac dreapt care se nteesc n timpul mersului. n evoluia plastronului apendicular distingem 3 faze:

a) faza infiltrativ b) faza de abcedare c) faza de fistularizare. n faza infiltrativ plastronul apendicular se palpeaz sub forma unei formaiuni tumorale de dimensiuni

variate, dureroas, fr fenomene de fluctuena i cu contururi difuze. Bolnavul este febril seara, leucocitoza n cretere treptata. n caz de evoluie pozitiv, sub influena unui tratament conservativ (repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga ou ghea, raze ultrascurte de nalt frecven) plastronul treptat dispare, starea bolnavului se normalizeaz i el este supus unei operaii de plan (apendicectomie) n perioada rece peste 3 luni.

Plastronul apendicular trebuie difereniat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-cecal, de ileita terminal, de invaginaiile ileocecale, de chisturile ovariene torsionate, de tumorile retroperitoneale, de ptoz renal, abces de psoas, torsiune de epiploon etc. Prezena inapetenei, a scderii ponderale i a tulburrilor de tranzit n ultimele luni atrage atenia asupra posibilitii cancerului de colon. Cazurile acestea cer investigaii suplimentare radiografie de ansamblu i baritat, USG, computertomografie, laparoscopie, etc.

n caz de dinamic negativ procesul inflamator progreseaz i se dezvolt faza de abcedare cnd ea natere un abces centrat mprejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. n aceste cazuri durerea se pstreaz, persist febra. La palpare constatm durere pronunat, contractare muscular i simptomul Blumberg; la o palpare mai prudent se poate percepe fluctuena, leucocitoza este pronunat cu o deviere n stng. Diagnosticul de abces apendicular dicteaz o intervenie de urgen drenarea abcesului cu o nlturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o perioad mai ndeprtat.

Dac drenarea abcesului a ntrziat poate avea loc o fistulizare n exterior (prin peretele abdomenului) sau (de cele mai dese ori) n cavitatea peritoneal, dnd natere unei peritonite difuze (peritonit n doi timpi). Peritonita purulent generalizat poate avea loc i n caz de perforaie a apendicelui, ca consecin a lipsei de limitare a procesului inflamator.

Abcesele regionale sau la distant sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita supurat, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaiilor parieto-colice, mezentericocolice i intermezenterice. Tratamentul drenajul chirurgical. De la Hipocrate Ubi pus - ibi evacuo.

Tromboflebita venei porte (pileflebita) o complicaie grav care ncepe cu tromboflebita venelor apendiculare i prin intermediul venelor ileo-colic i mezenterice atac vena port. Pileflebita este nsoit de un sindrom acut de hipertensiune portal cu abcese miliare ale ficatului. Febr i frisonul, ficatul mrit i dureros, subicterul, circulaia venoas colateral, ascita i pleurezia, starea general grav sunt simptoamele clinice ale acestei complicaii. Tratamentul se reduce la antibio- i anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucin, hemodez, heparin) dezintoxicare, gamaglobulin etc. Evoluia este aproape totdeauna letal. Se ntlnete n 0,05% cazuri din numrul total al bolnavilor cu apendicit acut i n 3% cazuri n apendicit perforant

12

Septicemia apendicular poate mbrca forma unei septicopioemii cu localizri supurative pluriviscerale (abcesul plmnului, gangrena plmnului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul intracranian, etc.).









d) ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon); e) ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz; f) nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.

Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Uneori eti nevoie s drenm i Douglas-ul ba chiar i spaiile parieto-colice drept i stng. Prima apendicectomie (cei drept parial) a fost efectuat n 1887 de ctre T.Morton. Mortalitatea oscileaz ntre 0,1-0,3%.

13

4. Particularitile de evoluie clinic ale apendicitei acute la btrni, copii, gravide i n funcie de localizarea apendicelui vermicular. Argumentul examenelor paraclinice. Apendicectomia: cile de acces chirurgical, procedee operatorii. Apendicita cronic: tactica chirurgical.

FORME CLINICE

Apendicita acut la copii La sugari este, din fericire, o eventualitate patologic extrem de rar care, atunci cnd se produce, este

practic imposibil de diagnosticat cu siguran. Dup 2 ani ncepe s se ntlneasc tot mai des, devenind treptat, ctre vrsta de 9-12 ani, o urgent operatorie obinuit. La copii este mai frecvent localizarea pelvin i cea subhepatic.

La copiii pn la 3 ani tabloul clinic se desfoar destul de zgomotos, cu dureri violente, paroxistice ascensiune termic (39-40C) i vome multiple, diaree (12%), hiperleucocitoz (15-20.000) cu o deviere pronunat spre stnga. Afeciunea nu este recunoscut totdeauna la vreme i diagnosticul este eronat, deoarece adeseori, puseul acut apendicular survine nsoind sau urmnd unele afeciuni, microbiene (anigdalite, grip, otite) i mai ales pe acelea cu manifestri intestinale. La nceput se observ o disociere a pulsului fa de temperatur, ncordarea muscular a peretelui abdominal poate fi nensemnat.

Durerile mai mult sunt localizate n regiunea ombilical sau pe tot abdomenul. Se instaleaz progresiv i rapid, tabloul clinic al unei intoxicaii, n care este de remarcat frecvena

vrsturilor, adeseori cu aspect negricios (vomito nigricans) hipotermia i oliguria cu albuminurie. Se cere menionat faptul c examinarea copilului este adeseori dificil, iar datele furnizate de copiii

mici sunt destul de vage i contradictorii. n toate cazurile vom recurge la ajutorul mamei, care completeaz anamneza i poate efectua i palparea. Date suplimentare preioase pot fi cptate examinnd copilul n timpul somnului natural sau medicamentos: o clism cu soluie cald de 3% de cloralhidrat n doze: pn la un an 10ml, pn 1a doi ani - 15-20ml, pn la trei ani 20-25ml. Sau infecii i/m cu soluii calmante (relanium).

Din pune de vedere patomorfologic este caracteristic instalarea rapid a schimbrilor distructive (necrotice) n apendice cu declanarea peritonitei difuze din cauza incompetenei funcionale a peritoneului i epiploonului. Tot din aceast cauz plastronul apendicular este o raritate.

Apendicita acut la btrni Bolnavii peste 60 ani reprezint 12 din cei apendicectomizat. Boala decurge mai lent, Graie

reactivitii sczute; semnele clinice sunt la nceput atenuate: durerea nu este att de pronunat, temperatura este puin elevat, contractarea muscular slab. Semnele de baz rmn - durerea provocat de palpare n regiunea ileo-cecal i meteorismul nsoit de dureri abdominale. Leucocitoza este moderat, dar devierea formulei n stnga se pstreaz. Este caracteristic frecvena nalt a formelor distructive (factorul vascular) pe fondul unui tablou clinic searbd. La vrsta de peste 70 de ani jumtate din apendicite sunt perforate.

Ca i la copii, eventualitatea formrii plastronului este rar, datorit discreterii puterii plastice i limitative a peritoneului. n cele puine cazuri (5%) cnd plastronul totui se dezvolt, l mbrac aspectul pseudo-tumoral i poate conduce ctre supoziia unei tumori maligne de ceco-colon, cnd singurul element clinic valoros care orienteaz ctre o leziune benign inflamatorie rmne absena scaunelor sangvinolente. Fibrocolonoscopia, USG i irigografia definitiveaz diagnosticul. La btrni sunt posibile 3 forme clinice:

a) ocluzia intestinal febril; b) forma pseudotumoral i c) apendicita cu peritonit n 2 timpi. Apendicita acut la gravide Se ntlnete mai frecvent n prima jumtate a sarcinei, ntre luna a II i a V, mai rar n jumtatea a II-a i cu

totul rar n timpul naterii. Dificultile diagnostice se ntlnesc n jumtatea a doua graviditii, deoarece ncepnd cu luna II-a a graviditii cecul i apendicele sunt treptat deplasate n sus i posterior de ctre uterul n cretere, deaceea n jumtatea a II-a a sarcinii durerea este localizat atipic, sub rebordul costal. Din cauza relaxrii peretelui abdominal i ndeprtrii apendicelui contractarea muscular este slab pronunat. Afar de aceasta durerile i voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracii uterine). ns este cunoscut faptul c n apendicita acut durerile i vrsturile sunt nsoite de o stare febril i tahicardie.

14

Durerile au un caracter continuu i progresiv. Leucocitoza crescut, semnele Bartosie-Mihelson,0brazov i Coup sunt de mare valoare diagnostic. La gravide apendicita acut mbrac forme distructive, perforaia i peritonita sunt frecvente, deaceea n toate cazurile cnd diagnosticul de apendicit acut nu poate fi suspendat se cere o operaie de urgen, pentru a salva att mama, ct i copilul. Pericolul avortului prin executarea apendicectomiei chiar i la sarcin naintat nu este mare.

Apendicita retrocecal Simptoamele clinice sunt puin evidente, din care cauz apendicita retrocecal este neltoare de la

nceput pn la sfrit. Furtuna de la nceput trece repede, durerile rmn puin intense, vrsturile pot lipsi, nu exist aprare muscular sau ea este foarte slab. n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar durere n dreapta (partea lombar sau lombo-abdominal) cu unele aspecte de colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale. Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general: devine mai pronunat durerea, temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. Palparea bimanual a fosei iliace drepte evideniaz dureri pronunate i contractare muscular. Constatm i un ir de simptoame mai specifice: semnul Pasternaki - durere la ciocnirea coastei a XII-a, semnul Iaure-Rozanov - dureri violente la palparea triunghiului Pti, semnul Gabai - creterea durerii la desprinderea brusc a degetului de pe triunghiul Pti .a. Cele mai constante, ns, sunt semnele Obrazov i Coup. Pot fi depistate i unele simptoame urinare: polaxiurie, dureri micionale, retenie de urin, hematurie. Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. Dac se formeaz abcesul periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.

Apendicita pelvian Durerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile vezicale i rectale sunt foarte frecvente

(tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie, polaxiurie). Durerea provocat este localizat mult mai jos i corespunde punctelor ovariene. Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se rspndete de jos n sus. La femei pot exista metroragii. Prin tact rectal sau vaginal descoperim hiperstezia fundului de sac Douglas: iptul Douglas-ului sau semnul Kulencampf-Grassmann. Dac ntrzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvolt n pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului. n acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaii de defecaie) i rectita mucoas. Prin tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin examenul bimanual se poate simi chiar fluctuena. Puncia Douglas-ului arat prezena puroiului i stabilete diagnosticul.

Apendicita mezoceliac Poziia latero-intern a apendicelui se ntlnete n aproximativ 17-20% din cazuri. Aceast form ofer o

posibilitate de explorare clinic minim i se nsoete de o simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul sub- i paraombilical. Sunt prezente semnele Kummel - apariia durerii la presiunea abdomenului n triunghiul Iacobovici n punctul situat la 2 cm mai jos i spre dreapta de ombilic i Crasnobaev - ncordarea i durerea muchiului drept mai jos de ombilic. Plastronul care se formeaz este prea profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat. Din cauza antrenrii n procesul inflamatoriu a mezoului intestinului subire adeseori este prezent diareea, fapt ce duce la erori de diagnostic n urma crora bolnavii nimeresc la nceput n seciile de boli infecioase, unde petrec cteva zile, ajungnd n staionarele chirurgicale cu ntrziere i cu diverse complicaii.

Apendicita subhepatic Aceast localizare este rar la aduli ei mai frecvent la copii din cauza poziiei subhepatice la acetea a

cecului ei a apendicelui. Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea un subicter.l Ea ns nu are caracterul bilioseptic din angiocolit. Diagnosticul clin se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice. Problema este mai dificil cnd cele dou boli se asociaz cu att mai mult, c observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice i colecist exist numeroase relaii funcionale. Confundri diagnostice nu-s prea rare.

Apendicita n sacul de hernie

Frecvena apendicelui n sacul hernial variaz de la 1% (M.Butoianu,1958) pn la 2-4% (N.I.Cracovschi,1955; I.I.Ibadov,1961). nfiarea clinic poate prezenta cteva variante:

1) inflamaia apendicelui poate produce supuraie n sac, care se extinde spre peritoneul abdominal. n acest caz tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei;

2) inflamaia apendicelui se extinde la sacul herniei, apare edemul gtului sacului ceea ce duce la

15

strangularea coninutului. n acest caz tabloul clinic amintete o hernie strangulat (tip Brokk); 3) inflamaia apendicelui se mrginete numai cu sacul herniar si demasc un abces herniar. Oricare ar

fi nfiarea clinic, problema este de a face diagnosticul difereniar cu hernia strangulat, ceea ce nu este tocmai uor, mai ales la btrni, unde simptoamele apendicitei sunt destul de terse.

Apendicita n stng Inflamaia apendicelui n groapa iliac stng se poate ntlni n 3 eventualiti: a) cec i apendice situat n stng (situs inversus); b) cec mobil; c) apendice lung, care ajunge pn la groapa iliac stng. Tabloul clinic e acelai ca i n poziia

normal.









g) ligaturarea i secionarea mezoului apendicular (cu nylon); h) ligaturarea cu catgut i secionarea apendicelui la baz; i) nfundarea bontului apendicular n bursa legat cu fir neresorbabil.

Drenajul cavitii peritoneale este obligatoriu n apendicitele acute cu peritonit localizat sau difuz utilizndu-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate n afara plgii. Uneori eti nevoie s drenm i Douglas-ul ba chiar i spaiile parieto-colice drept i stng. Prima apendicectomie (cei drept parial) a fost efectuat n 1887 de ctre T.Morton. Mortalitatea oscileaz ntre 0,1-0,3%.

APENDICITA CRONIC Apendicita cronic reprezint un ansamblu de leziuni micro- i macroscopice, rezultate n urma unui

proces inflamator apendicular. Deosebim apendicit cronic rezidual (dup reabsorbia plastronului apendicular) i apendicit cronic recidivant caracterizat prin repetarea periodic a acceselor de apendicit acut ntr-o form abortiv, tears. Se consider ca posibil i existena unor leziuni cronice de aparen iniial apendicita cronic primitiv (D.Burlui, I.urai C.S.Salicev, S.D.Tarnovschi, M.I.Guzun), dar aceast posibilitate rmne sub semnul ntrebrii, ntruct este greu de admis existena unui proces lezional cronic neprecedat de un epizod acut (P.Simici, I.M.Panrev). Din punct de vedere patomorfologic procesul dominant este cel de atrofie, care atinge toate straturile apendicelui, inclusiv foliculii limfoizi, i care conduce n cele din urm la scleroza organului. Macroscopic se disting 2 forme: a) scleroatrofic; b) sclerohipertrofic. n fosa iliac dreapt sunt aderene ntre organele vecine i apendice.

16

TABLOUL CLINIC Nu exist o simptomatologie proprie apendicitei cronice. Semnele ei clinice pot imita orice sindrom sau

boal organic a abdomenului. Deaceea diagnosticul apendicitei cronice este foarte dificil i cere o mare erudiie i inteligen chirurgical.

Bolnavii se plng de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere n epigastru

mai ales la palparea profund a cecului (simptomul Koher-inversat). Iradierea poate fi simit i n regiunea ombilical, iar la femei pe faa intern a coapsei.

Durerile se nsoesc de greuri, uneori chiar de vrsturi i n genere de tulburri de tranzit intestinal: constipaie la aduli, diaree la copii. De menionat foarte multe dispepsii au n spate un proces inflamator cronic apendicular.

Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mult atenie. Fosa iliac dreapt este sensibil la presiune, chiar dureroas. Aceast durere est mai accentuat n anumite puncte: Mae-Burney, Lanz etc. Este de mare folosin utilizarea procedeului Iavorschi-Lapinski: la palparea fosei iliace drepte n adncime odat cu ridicarea membrului inferior drept. Contracia psoas-iliacului apropie cecul de planul superficial i astfel poate fi accesibil palprii. n literatura rus acest procedeu est cunoscut sub numele lui Obrazov. Nu trebuie neglijat nici palparea segmentului ilio-cecal n decubit lateral pe partea stng.

Este destul de util n realizarea diagnosticului examenul radiologic al tubului digestiv, care exclude

prezena unui ulcer gastric sau duodenal, a unei hernii hiatale, a unui diverticul Meckel cu fenomene de diverticulit.

Acest procedeu ne informeaz asupra poziiei exacte a cecului i apendicelui i ne arat modificrile sale de lumen (stenoze, apendice amputat, torsionat etc.). Durerea n dreptul apendicelui localizat sub ecranul radiologie are mare valoare pentru diagnostic (procedeul Czepa). Sugerarea diagnosticului de

apendicit cronic este lesnicioas atunci cnd tulburrile acuzate de bolnav sunt urmarea unei crize apendiculare acute. n afara acestui antecedent, nu se poate afirma cu precizie nici caracterul cronic al

inflamaiei apendiculare i nici cauzalitatea acesteia, n determinarea tulburrilor existente (P.Simici). n aceast ordine de idei vom memoriza c nainte de a stabili diagnosticul de apendicit cronic i a lua

decizia unei intervenii chirurgicale bolnavul va fi expus unei explorrii minuioase clinice i paraclinice cu participarea altor specialiti (urolog, ginecolog, radiolog) avndu-se n vedere eventualitatea urmtoarelor afeciuni: nefrolitiaza, mezadenita, pielonefrita, boala Krohn, diverticulul Meckel, colecistit calculoas i necalculoas, ulcerul gastro-duodenal, iar la femei anexitele, ovaritele sclerochistice etc.

TRATAMENTUL

Apendicita cronic beneficiaz, n mod exclusiv, de tratament chirurgical i este bine ca acesta s fie aplicat mai nainte de ivirea complicaiilor. n afara de aceasta trebuie avut n vedere c apendicita cronic devine manifest clinic uneori dup o lung perioad de laten, n care timp local i la distan s-au constituit leziuni inflamatorii cronice nespecifice, ireversibile i care pot evolua n continuare chiar dup ndeprtarea apendicelui.

17

5. Herniile, eventraiile i evisceraiile: noiune, anatomie patologic, clasificare, statusul local.

n nelesul larg al cuvntului, ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea sau nveliul su normal se numete hernie. n acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii ventrale i care sunt rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelvian.

Hernia nu trebuie confundat cu eventraia i evisceraia. Eventraia se caracterizeaz prin ieirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de

laparotomie n perioada postoperatorie imediat. Evisceraia se caracterizeaz prin ieirea n afar a viscerelor abdominale, printr-o bre complet a

peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizat de un traumatism sau de o laparotomie recent, necicatrizat.

Pentru practica medical herniile prezint un mare interes prin trei particulariti: a) frecvena destul de nalt a acestei patologii care scade capacitatea de munc (conform datelor

lui A.P.Crmov 3-4 la 100 dintre cetenii Europei sunt purttorii de hernii, prioritatea rmnnd dup brbai 5:1); acad. M.Cuzin consider c purttorii de hernii constituie 3-5% din toat populaia globului, iar E.Proca 3-6% cu raportul brbai/femei de 3:1;

b) cota elevat a recidivelor graie imperfeciunii metodelor de plastie; c) multiplele complicaii, care pun n pericol viaa pacientului. Frecvena dup principiul topografic este urmtoarea: herniile inghinale 75% (M.Cuzin) 90% (E.Proca); herniile liniei albe 11%; herniile femurale (crurale)

8% (M.Cuzin) 10% (E.Proca); herniile ombilicale 4%. Herniile postoperatorii formeaz 8-10% (V.Saveliev, 1997) i se situeaz pe locul II dup cele inghinale, i 1% revine tuturor celorlalte forme de hernii (M.Cuzin, 1994). La brbai predomin herniile inghinale, la femei ns mult mai frecvent sunt herniile femurale i ombilicale.

ANATOMIA PATOLOGIC n oriice hernie putem ntlni 3 componente: a) sacul herniar; b) porile (orificiile) herniare (defectul parietal); c) coninutul herniei. Sacul herniar este format din peritoneu. De cele mai dese ori sacul se

formeaz prin alungirea i alunecarea treptat a peritoneului mpins de organul care herniaz. Forma sacului este variabil: globuloas sau cilindric, ns de cele mai dese ori sacul este periform, avnd: un orificiu (gura sacului), o parte mai ngust, aezat profund, (gtul sacului), o parte terminal, mai rotungit (fundul sacului) i o parte intermediar (corpul sacului).

Sunt cazuri cnd sacul herniar poate lipsi. Absena total a sacului este caracteristic herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale posttraumatice.

Defectul parietal, punct sau zon de rezisten diminuat a peretelui abdomino-pelvin, poate fi reprezentat de:

a) un orificiu simplu (hernie femural); b) un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastric); c) un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal i un orificiu

superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinal oblic). Coninutul herniilor este format, n marea majoritate a cazurilor, de intestinul subire i epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinar, uter, anexe, etc. Se poate

spune c, cu excepia pancreasului, toate organele pot hernia.

CLASIFICAREA

La baza dividierii herniilor n diferite grupuri se afl 3 principii: a) anatomo-topografic; b) etiopatogenic; c) clinic.

18

Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii: inghinale,

femurale (crurale), ombilicale, epigastrale, a liniei Douglas, Spiegel, a triunghiului Petit, a spaiului Grynfelt, obturatoare, ischiatice, perineale, etc.

Conform principiului etiopatogenetic distingem: hernii congenitale i cptate (ctigate); postoperatorii (dup oriice intervenie chirurgical); posttraumatice (dup trauma peretelui abdominal); recidivante (dup o herniotomie); patologice (n urma cirozei, ascitei).

Dup semnele clinice deosebim hernii: a) simple, reductubile (libere); b) ireductibile; c) hernii strangulate. n afar de aceasta herniile se mai mpart n: a) hernii externe; b) hernii interne (hernie diafragmatic, paraesofagian, paraduodenal, paracecal, a fosetei

sigmoidiene, etc.);

c) hernii veritabile (adevrate), n care distingem toate elementele constitutive; d) pseudohernii n care lipsete sacul herniar (hernia diafragmatic posttraumatic). Simptomatologie

Pacienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul de ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea e mult mai pronunat la nceput de hernie cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. Deci, se observ un paradox clinic cu ct e mai mic hernia, cu att sunt mai mari durerile. Durerile i mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i provoac a doua plngere scderea poteniei de munc. n herniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri, periodic vom, meteorism, constipaii), de asemenea au loc tulburri de miciune (miciune n porii) i dereglri sexuale.

La examenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n poziie culcat) se observ o tumoare herniar, care apare i dispare. Hernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal. n poziie orizontal tumoarea herniar dispare. Uneori pentru aceasta se cere o presiune blnd i progresiv, ncepnd de la fundul sacului. Dup rentoarcerea coninutului herniar n cavitatea abdominal (manevra taxis), degetul chirurgului (cel mic sau arttorul) inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii i a pereilor traiectului parietal.

Lsnd degetul pe loc, n inel, i rugnd bolnavul s tueasc, avem o senzaie specific impulsia la tuse. n herniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariia herniei i de expansiunea ei.

Herniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se numesc hernii incoercibile.

n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului: sonoritatea la percuie i garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trdeaz prezena intestinului; senzaia de mas pstoas neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de epiploon.

Uneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile voluminoase, sunt necesare examene paraclinice, c: tranzitul baritat, irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc. Dupa aceasta se alege tipul de anestezie i atitudinea terapeutic n dependen de starea general i afeciunile coexistente concomintente.

19

6. Strangularea herniilor: mecanisme i tipuri de strangulare, simptomatologie, tratamentul. Strangulrile atipice: diagnostic, particularitile tratamentului chirurgical.

ANATOMIA PATOLOGIC A HERNIEI STRANGULATE Leziunile determinate de strangulare intereseaz sacul herniei, coninutul sacului herniar i,

adeseori, i continuarea cranial intraabdominal a organului strangulat n sac, care cel mai frecvent este intestinul.

Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roie sau brun-vnt n stadiul final. n marea majoritate a cazurilor conine un lichid de culoare i aspect n funcie de vechimea strangulrii: la nceput limpede citrin, mai trziu hematic ciocolatiu i n final puriform fecaloid.

Leziunile viscerelor din sacul herniar evolueaz n raport direct cu intensitatea strangulrii i cu vechimea ei. n intestinul subire strangulat deosebim urmtoarele segmente:

a) ansa intestinal central, situat n sacul herniar mai jos de locul strangulat; b) ansa aferent din cavitatea abdominal, supraiacent strangulrii; c) ansa eferent tot din cavitatea abdominal, subiacent strangulrii; d) ansa intermediar, de asemenea situat n cavitatea abdominal (poate s lipseasc). Cel mai mult sufer ansa central (uneori i cea intermediar), pe locul II se afl ansa aferent,

urmat de ansa eferent. Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive:

1) Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaiei venoase ceea ce provoac edemul pereilor intestinali, distensia paralitic a ansei, hipersecreie n lumen i

transudat n sacul herniar. Ansa apare de culoare roie-nchis, destins cu seroasa fr luciu; leziunea maxim este la piciorul ansei unde se constat anul de strangulare determinat de inel i unde apar, deja, cteva sufuziuni subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este nc integru. n acest stadiu leziunile sunt reversibile, i, dup nltirarea agentului strangulant (incizia inelului herniar), infiltrarea mezoului cu novocain 0,25 0,5% i aplicarea unei mee cu ser fiziologic cald pe intestin constatm c ansa este viabil (restabilirea culorii normale, a peristaltismului i pulsaiei arteriale) ceea ce autorizeaz rentoarcerea ei n cavitatea abdominal.

2) Stadiul de ischemie prin ntreruperea circulaiei arteriale urmeaz stadiul de congestie; sistemul venos se trombozeaz. Ansa este destins, negricioas, cu numeroase

sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele mult ngroat i cu false membrane pe suprafaa sa, n sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic, septic. Leziunea maxim este tot la nivelul anului de strangulare, unde peretele este subiat, mucoasa ulcerat, musculoas distrus n mare parte, leziunile de la nivelul anului se extind la ansa strangulat din sac, dar i intraabdominal la nivelul mucoasei. n acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, ntr-un mediu septic i impun rezecia ansei strangulate cu mezoul su i extinderea rezeciei n direcia proximal (ansa supraiacent) la deprtarea de 30-40 cm de la limita macroscopic a necrozei i 15-20 cm spre ansa subiacent.

3) Stadiul de gangren i perforaie este ultimul, cu ansa de aspect brun- nchis, foarte subire, cu zone de sfacel, plutind ntr-un lichid purulent fecaloid. Perforaia iniial se

afl la nivelul anului de strangulare. Intestinul aferent, din cavitatea abdominal supraiacent strangulrii, este destins, congestionat, plin de lichid i cu mici ulceraii ale mucoasei care pot favoriza nsmnarea septic a lichidului peritoneal de reacie, fr o perforaie evident. Intestinul eferent strangulrii este palid, turtit, fr coninut, dat integru.

O atenie deosebit trebuie acordat ansei intermediare i mezoului intraabdominal (n special la btrni) la care se poate extinde procesul trombotic cu compromiterea vascularizaiei restului de anse.

Dup mecanismul strangulrii, deosebim: a) strangulare elastic; b) strangulare stercoral. n strangularea elastic compresia mezoului i a anselor intestinale are loc spontan, brusc i din exterior. Fenomenul este asemntor cu cel n ocluziile intestinale prin

strangulare.

Strangularea stercoral are loc n herniile cu porile largi, de regul, la

20

btrni, suferinzi de constipaie. Masele fecale se acumuleaz n ansa aferent i cea central provocnd coprostaza. La un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge dimensiuni enorme,

fapt ce duce la compresia i flexia ansei eferente cu includerea elementului de strangulare elastic. Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include i mecanismul strangulrii elastice, de aceea mai des are loc strangularea mixt dect strangularea stercoral pur.

Formele de strangulare: 1) Uneori intestinul subire (mult mai frecvent dect colonul) se angajeaz numai parial, prin marginea sa liber (antimesostenic) ntr-o mic hernie cu coletul

strmt. Atunci se produce strangularea parial (parietal) prin pensarea lateral; aceasta este hernia Richter, care mai des se ntlnete n hernia femural, mai rar n cea ombilical sau a liniei albe i, foarte rar n hernia inghinal oblic extern. Particularitile herniei Richter sunt: pstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) i rapiditatea evoluiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale ceea ce creeaz mari dificulti de diagnostic (mai ales la persoanele obeze).

2) O alt form este hernia Littr cnd are loc strangularea diverticulului Meckel. Particularitile sunt aceleiai ca i n hernia Richter. 3) Atunci, cnd 2 anse ale intestinului subire, se afl n sac, iar a 3-a intermediar, n cavitatea abdomenului (hernia amintete litera W), constatm hernia Maydl care

se ntlnete mai des la btrni n hernia inghinal oblic i prezint mari dificulti de diagnostic. Dac n timpul operaiei sub anestezie local ansa intermediar necrozat nu va fi observat, se va dezvolta peritonita stercoral difuz cu consecine grave.

4) n sfrit se cere menionat, nc o form de strangulare. n multe afeciuni chirurgicale ale abdomenului n forma sa acut (ulcerul perforativ i perforaia cancerului

gastric, colecistita i pancreatita acut, apendicita acut, ocluzia intestinal, perforaia intestinului) exudatul inflamatoriu nimerete n sacul herniar i provoac inflamaia lui secundar. n acest caz hernia devine ireductibil, se mrete n volum, apar durerile i alte semne ale inflamaiei locale asemntoare cu cele din strangulare. Aceast pseudostrangulare poart denumirea de hernie Brock. Faciliteaz diagnosticul antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul c durerile apar mai nti n locul siturii procesului patologic i mai apoi se deplaseaz si n regiunea herniei, sunt utilizate i examinrile paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic al strangulrii este determinat de 3 factori de baz: 1) dereglarea circulaiei sangvine n organul starngulat; 2) dereglarea funciei organului; 3) fenomene cu caracter general, declanate de strangulare. In debut depistm 3 semne: a) durere brusc, violent n regiunea herniei; b) creterea rapid a volumului herniei si ncordarea tegumentelor; c) ireductibilitatea fulgertoare a herniei. Durerile la nceput pot fi simite i n alte regiuni ale corpului dar n regiunea herniei sunt

permanente. n debut durerile pot provoca ocul. Odata cu dezvoltarea necrozei durerile pot diminua, provocnd iluzia dezincarcerrii herniei.

Dup dureri se instaleaz ocluzia intestinal, cu stoparea gazelor i materiilor fecale, cu greturi i vrsturi la nceput bilioase (reflexogene) mai trziu cu coninut intestinal i n sfrit fecaloid. Nu trebuie uitat aforizmul renumit al lui Mondor: n fiece caz de ocluzie intestinal s fie examinate porile herniare n cutarea herniilor strangulate. Acest celebru postulat se refer n primul rnd la herniile femurale.

Dup 6-12 ore, starea general a bolnavului se altereaz, tahicardia se accentuiaz, apar tulburri de ritm, alterarea rapid a strii generale expresia feei suferind, limba uscat i saburat, respiraia accelerat, superficial, presiunea arterial diminuat. Bolnavul n lipsa tratamentului chirurgical se ndreapt rapid spre sfritul letal, care survine n 2-4zile.

TRATAMENTUL HERNIILOR

Particularitile operaiei herniotomie:

21

1) n herniile strangulate: dup punerea n eviden a sacului herniar, acesta din urm este fixat de ctre asistent, pn a se elibera inelul de strangulare, pentru a evita dispariia anselor strangulate n abdomen fr inspecie respective. Suplimentar se verific starea ansei intermediare n caz de hernie n forma de W. Dac s-a constatat necroza intestinului i prezena sfacelului se recurge la o laparotomie median sub anestezie general pentru efectuarea rezeciei intestinului i aplicarea anastomozei.

22

7. Herniile inghinale libere: diagnosticul, diagnosticul diferenial. Tratamentul: metode de hernioplastie. Herniile femurale: diagnosticul, diagnosticul diferenial. Tratamentul: metode de hernioplastie. Herniile ombilicale i ale liniei albe: diagnosticul, diagnosticul diferenial. Tratamentul: metode de hernioplastie.

n nelesul larg al cuvntului, ieirea parial sau total a unui organ din cavitatea sau nveliul su normal se numete hernie. n acest sens se pot descrie hernii cerebrale, pulmonare, musculare, etc. Cele mai frecvente, ns, sunt herniile peretelui abdominal numite i hernii ventrale i care sunt rezultatul ieirii totale sau pariale a unui viscer din cavitatea abdomeno-pelvian.

Dup semnele clinice deosebim hernii: d) simple, reductubile (libere); e) ireductibile; f) hernii strangulate. Simptomatologie

Pacienii, purttori de hernii, acuz dureri, care pot fi simite n 3 puncte: n locul de ieire a herniei, n adncul abdomenului i n regiunea lombar. Durerea e mult mai pronunat la nceput de hernie cu formarea definitiv a herniei durerile i diminueaz intensitatea. Deci, se observ un paradox clinic cu ct e mai mic hernia, cu att sunt mai mari durerile. Durerile i mresc intensitatea i la eforturi fizice, n timpul mersului i provoac a doua plngere scderea poteniei de munc. n herniile mari, voluminoase bolnavii mai sufer de dereglri din partea tractului digestiv (greuri, periodic vom, meteorism, constipaii), de asemenea au loc tulburri de miciune (miciune n porii) i dereglri sexuale.

La examenul obiectiv (iniial n ortostatism i dup aceea n poziie culcat) se observ o tumoare herniar, care apare i dispare. Hernia apare n poziie vertical, n timpul tusei, la ncordarea peretelui abdominal. n poziie orizontal tumoarea herniar dispare. Uneori pentru aceasta se cere o presiune blnd i progresiv, ncepnd de la fundul sacului. Dup rentoarcerea coninutului herniar n cavitatea abdominal (manevra taxis), degetul chirurgului (cel mic sau arttorul) inspecteaz orificiul herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii i a pereilor traiectului parietal.

Lsnd degetul pe loc, n inel, i rugnd bolnavul s tueasc, avem o senzaie specific impulsia la tuse. n herniile cu un inel mai larg impulsia este urmat de apariia herniei i de expansiunea ei.

Herniile care nu se pot menine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obine, se numesc hernii incoercibile.

n cursul acestor manevre poate fi apreciat natura coninutului: sonoritatea la percuie i garguimentul (zgomotul hidro-aeric) la manevra taxis trdeaz prezena intestinului; senzaia de mas pstoas neregulat, mat la percuie pune diagnosticul de epiploon.

Uneori, pentru a aprecia natura coninutului, mai ales n herniile voluminoase, sunt necesare examene paraclinice, c: tranzitul baritat, irigoscopia i irigografia, cistoscopia sau cistografia, etc.

Examinarea bolnavului n toate cazurile finiseaz cu un examen general i complet al organismului pentru evaluarea strii generale i a afeciunilor coexistente, n scopul stabilirii tipului de anestezie i a atitudinii terapeutice (mai ales la btrni).

HERNIILE INGHINALE

Constituie 80-90% din toate herniile (N.Angelescu, 2001; V.Saveliev, 1992). Sunt situate n

triunghiul lui Venglovski: inferior ligamentul inghinal Pupart; superior linia orizontal care unete ntretierea segmentului extern cu cel mediu al ligamentului inghinal cu muchiul rect; medial latura extern a muchiului rect. Deosebim hernii inghinale oblice (externe) i directe (mediale). Hernia inghinal oblic mai mparte n hernie cptat (ctigat) i congenital.Hernia inghinal oblic cptat apare la nivelul fosetei externe i n dezvoltarea sa ea repet traiectul canalului inghinal trecnd prin orificiul intern (foseta inghinal extern), prin canal i orificiul extern (superficial), delimitat de pilierii tendinoi (intern, extern).

n evoluarea sa hernia inghinal oblic trece urmtoarele perioade: 1) stadiul preherniar hernia se afl la nivelul orificiului profund; 2) hernia interstiiala sau intracanalar, cnd organul herniat se afl ntre

23

cele 2 orificii;

3) hernie incipient (bubonocel) sacul herniar atinge orificiul extern; 4) hernie inghinal complet (hernie funicular) sacul herniar alunec paralel funicului spermatic pn la baza scrotului; 5) hernie inghino-scrotal (sau inghino-labial) sacul cobort n bursa scrotal sau n labiile mari, sacul ns nu comunic niciodat cu vaginala n hernia ctigat. Sunt de 5 ori mai frecvente dect cele directe.

Hernia n perioada a 5-a de dezvoltare capt uneori dimensiuni enorme i aduce bolnavului multe inconveniti n timpul mersului, lucrului, actului sexual, actului de miciune i de defecaie.

Hernia inghinal oblic extern congenital se caracterizeaz prin persistena canalului peritoneo-vaginal. Este tiut c ctre luna a VII de dezvoltare embrionar testicolul se afl la ieirea din canalul inghinal, iar la momentul naterii (luna a IX) testiculul se afl n scrot nconjurat de tunica vaginalis propria i tunica vaginalis comunis (fascia transversalis). Procesul vaginal peritonial (vaginala) ctre momentul acesta se oblitereaz i formeaz un tract fibres (ligamentul Cloquet). n unele cazuri obliteraia n-are loc i canalul peretoneo-vaginal rmne deschis, unde patrund viscerele abdominale (intestinul). Testiculul n aceste cazuri se afl la fundul sacului herniar mpreun cu intestinul, formnd unul din pereii sacului.

HERNIA INGHINALJ DIRECT (medial), supranumit de slbiciune, graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format doar din fascia transversalis.

Se formeaz prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se observ mai frecvent la btrni i la adulii cu peretele slab, i este considerate hernie de slbiciune. Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastric. Spre deosebire de cea ob1ic, hernia inghinal direct nu trece prin orificiu intern i canalul inghinal ci, numai prin orificiu extern. Sacul herniar mpinge naintea sa grasimea preperitoneal (lipom preherniar) i fascia transversalis i este situat medial de funicul. Forma herniei este rotund (spre deosebire de cea oblic care este periform), ea nu coboar nici odat n scrot i nu poate fi congenital, se stranguleaz mai rar, mai des este ns bilateral

Hernia inghinal oblic intern (vezico-pubian) numit astfel datorit direciei traiectului su; se formeaz prin foseta inghinal intern; ea este ntlnit rar, cu preponderen la btrnii cu peretele musculo-aponeurotic foarte hipotrofiat.

Hernie inghinal prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci cnd coninutul sacului herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinarn, cecul, colonul ascendent i descendent), care n acest caz constituie unul din pereii sacului, fapt ce mult import n tratamentul chirurgical.

Particularitile herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al orificiului extern, dimensiunile mari i forma rotund a herniei, cu caracter pstos,deseori parial ireductibil; bolnavii adesea acuz dizurii (sindromul miciunii repetate). Uneori pentru concretizarea diagnosticului se cer investigaii suplimentare (cistografia, irigografia).

Diagnosticul diferenial e necesar de petrecut ntre hernia direct i cea oblic. Hernia inghinal cere difereniere cu hidrocelul, varicocelul, tumorile de testicul, testiculul ectopic, hernia femural, chistul i lipomul cordonului, abcesul osifluent, rece).

HERNIA FEMURAL (crural) Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecnd prin orificiul intern al canalului femural constituit

anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubian (ligamentul Pupart), posterior de creasta pectinian a ramurii orizontale a pubisului, acoperit de ligamentul Cooper (ligamentul pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat i lateral de vena femural. Sacul herniar lasnd orificiul intern n urm trece prin canalul femural (care pn la formarea herniei nu exist), acoperit de aponeuroza femural i ese prin fosa ovalis (orificiul extern) acoperit de ganglionul limfatic Cloquet-Pirogov-Rosenmuller. Hernia descris este cea mai frecvent variant spre deosebire de alte varieti: hernia

24

prin lopa muscular" (Heselbach), hernia ligamentului lacunar (Laugier), hernia pre-vascular (Moschowitz), retrovascular (Glasser), femuro-pectineal (Cloquet) etc.

Sacul herniar este format din peritoneu i acoperit de fascia transversalis i de esutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este ntotdeauna foarte strmt, orificiul fiind inextensibil, cu excepia poriunii laterale, unde vena femural se poate las comprimat i deplasat.

Coninutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subire i mult mai rar colonul, vezica sau apendicele.

Hernia femural apare la om, ca i hernia inghinal, datorit staiunii bipede, modificrilor suferite de scheletul bazinului i de formaiunile musculo-aponeurotice, care permit dezvoltarea transversal a bazinului. Din acest motiv la femei ea este de 5 ori mai frecvent dect la brbai, ntlnindu-se aproape tot att de des ca i cea inghinal. Foarte rar se ntlnete la copii i juniori din cauza nedezvoltrii bazinlui i canalului femural. Este o hernie mic, uneori cu evoluie latent, dar, datorit inelului herniar inextensibil i colului strmt se stranguleaz frecvent cu o evoluie rapid i grav.

n cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banal, luesul, metastaze ale cancerului organelor pelviene), cu dilataia ampular (posibil i cu tromboz) a crosei safenei interne, cu abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc.

HERNIILE OMBILICALE

Traiectul lor este direct, traversnd peretele abdominal la nivelul

ombelicului. Se ntlnesc 3 varieti ale herniilor ombilicale: 1) hernia ombilical a nou-nscutului (exomfalul sau omfalacelul); 2) hernia ombilical a copilului; 3) hernia ombilical la adult.

Lasnd cele 2 varieti pe seama chirurgilor infantili (pediatrici) ne vom opri la descrierea herniilor ombilicale la aduli, care este ntlnit aproape n excluvitate (80%) la femeele obeze, cu multe sarcini, dup 40 ani.

HERNIILE LINIEI ALBE

Majoritatea lor este situat n spaiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc hernii supraombilicale sau epigastrice. Spre deiosebire de cele ombilicale se ntlnesc aproape n exclusivitate la brbai (94%).

Herniile subombilicale sunt rare, situate n special la 4 cm sub ombelic, unde se afl zona de minim reisten a liniei albe (linia Douglas). Apar mai frecvent la hamali, halterofili, sunt de dimensiuni mici. Semnul principal este durerea n regiunea epigastric, nsoit uneori de greuri, vomismente, tulburri dispeptice. Durerea este exacerbat n efort i mai ales dup mese, cnd stomacul se destinge i presiunea intraabdominal crete. Durerea ritmat de mese ndreapt uneori diagnosticul i tratamentul spre o leziune ulceroas gastro-duodenal, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de tactic) pot avea si caracter inrers cci n 15% cazuri hernia epigastric se asociaz cu boala ulceroasa. Faptul acesta dicteaz necesitatea investigaiilor tractului digestiv (radioscopia, fibrogastroduodenoscopia nainte de operatie).

La palparea cu vrful degetului, hernia epigastric este foarte dureroas, mai ales atunci cnd are sac mic cu epiplon. n asemenea situaie prinderea (ciupirea) ntre police i index a sacului herniar i traciunea lui, proroac o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie epigastric (simptomul Moure-Martin-Gregoire).

TRATAMENTUL HERNIILOR

Principii generale

Singura metod veritabila de tratament al herniilor este cea chi-rurgical. n cazurile cu contraindicaii serioase ctre operaie se utilizeaza metoda alternativ bandajul ortopedic.

Tratamentul ortopedic const n utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizrii sacului herniar i a coninutului su. Exist 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi. Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale. Bandajele moi sunt indicate n herniile postoperatorii, cnd operaia de

25

herniotomie nu este nc indicat (timpul scurt de la supuraia esuturilor), iar hernierea masiv incomodeaza mult bolnavul. Bandajul este inevitabil i n herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii de vrst naintat cu dereglri serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce face operaia imposibil. Purtarea bandajului (care se mbraca n decubit dorsal) dicteaz ngrijirea special a dermei.

Pacienii cu dereglari serioase din partea organelor parenchimatoase cer o pregtire special n condiiile staionarului cu profil terapeutic.

O pregtire special cer i purttorii de hernii voluminoase (hernii incoercibile), deoarece reducerea coninutului herniar n cavitatea abdominal provoac n perioada postoperatorie imediat mari dificulti pentru sistemul cardio-vascular i mai ales cel respirator. n aceste cazuri, pe lng o pregatire special a sistemului cardio-vascular i respirator, sunt indicate unele procedee, ca:

a) insuflarea oxigenului n cavitatea abdominal (2-3 1) de cteva ori pn la operaie; b) reintegrarea viscerelor in. abdomen cu aplicarea un bandaj solid pentru meninerea lor n

aceast poziie timp de 2-3 sptmni pn la operaie .a. De menionat, c n afara contraindicaiilor tip general, n hernii I mai exist cause, care

mpiedic (amn) operaia, c: procesele inflamatorii a subcutanatului i dermei, furunculul, carbunculul, exema, etc.

Operaia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatorii: a) punerea n eviden i izolarea sacului herniar de celelalte nveliuri, pn la nivelul colului; b) deschiderea sacului, tratarea coninutului (reintroducerea n cavitatea abdominal, rezecie

parial de epiplon, intestin strangulat i necrozat .a.) i rezecia sacului pn la nivelul inelului herniar;

c) refacerea peretelui abdominal printr-o tehnic care variaz n funcie de tipul herniei i n funcie de starea peretelui abdominal i a esuturilor adiacente.

Anestezia cea mai rspndit este cea local (novocain 0,25-0,5% - procedeu A.V.Vinevski) sau loco-regional. n hernii mari, n cele strangulate, la pacienii sensibili, la copii, se prefer anestezia general sau epidural.

Particularitile operaiei herniotomie:

1) n herniile inghinale congenitale sacul herniar nu se nltureaz n ntregime se nlatur partea liber, iar marginile peritoneului rmas se sutureaz pe partea dorsal a testicolului i cordonului spermatic (operaia tip Vinchelman).

2) n herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular aponeurotic se folosete autoderma, prelucrat termic (dezepidermizat) dup procedeul Gosset

Ianov, sau materiale plastice tip proteze parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice (Marlek,

Tiretex).

CHIRURGIA HERNIILOR INGHINALE

Lichidarea porilor herniare n herniile inghinale poate fi executat prin ntrirea (plastia) peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal. ntrirea peretelui posterior este mai indicat n herniile directe, pe cnd a celui anterior n cele externe (indirecte).

n plan cronologic se cere expus metoda (procedeul, manevra) Bassini (1877-1884) care prevede ntrirea peretelui posterior al canalului inghinal prin intermediul suturrii cu fire neresorbabile separate a muchilor oblic intern i transvers, sub cordonul spermatic, ctre ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se plaseaz pe peretele dorsal nou-aprut i anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului extern.

n 1945 Shouldice realizeaz o modificare a procedeului Bassini esena reducndu-se la plierea (duplicatura) fasciei transversalis i ngustarea orificiului profund (inferta) al canal

carte examenul de stat chirurugie

Documents