CASE KECIL

Oleh : Florensiana Manafe

NIM : 11 2013 146

Dokter Pembimbing : dr. H. Soekasno, Sp.A

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

KUDUS

KEPANITERAAN KLINIK

SMF ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Florensiana Manafe Tanda Tangan:

NIM : 11.2013.146

Dokter Pembimbing : dr. H. Soekasno, Sp.A

IDENTITAS PA SIEN

Nama : An. MKZ

TTL : Kudus, 15-08-2013 (10 bulan)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Sambung, Demak

Hubungan dengan Orangtua : anak kandung

Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2014, Pkl 05.00

Identitas Ayah Identitas Ibu

Nama : Tn. M Nama : Ny. J

Umur : 28 tahun Umur : 22 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Sambung, Demak Alamat : Sambung, Demak

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Pasien : Ayah kandung Hubungan dengan Pasien : Ibu kandung

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis yaitu dari Ibu pasien, Ibu SD. Tanggal 30 Juni 2014 Jam 10.00

Masuk Rumah Sakit pada tanggal 30 Juni 2014, Pkl. 05.00

Keluhan utama :

Kejang sebanyak tiga kali sejak 1 hari SMRS.

Keluhan tambahan :

Demam, diare dan muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Satu hari SMRS, os mendadak demam. Demam dirasakan tinggi dan menetap, bahkan tidak turun

dengan obat penurun panas. Disaat panas tinggi, os kejang. Terhitung sebanyak 3 kali, yaitu pada

Pkl. 12.00 dan Pkl. 18.00 (29/06/2014) serta Pkl. 04.00 (30/06/2014). Kejang berlangsung singkat,

kurang dari 5 menit, kejang di seluruh tubuh dan setelah kejang, anak tertidur sebentar, lalu

menangis. Sebelum kejang, ibu os mengaku os sadar. Ini merupakan serangan kejang pertama kali.

Dan dalam keluarga, tidak ada yang pernah mengalami kejang seperti os.

Os juga mengalami diare satu hari SMRS, BAB sebanyak 5 kali dengan konsistensi tinja yang cair,

ada ampas, berwarna kuning, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Dan muntah sebanyak 2 kali,

setelah minum ASI. Muntah nya pun berisi ASI yang diminum, tidak ada darah. Ibu os mengaku

tidak mengganti susu formula yang biasa diminum dan tidak ada riwayat memakan jajanan

warung. Ibu os mengaku, sejak muntah dan diare, nafsu makan os menurun, sehingga berat badan

pun berkurang.

Os tinggal di pemukiman dengan lingkungan cukup bersih dan sumber airnya adalah air PAM.

Os mendapat ASI dari lahir, dan saat ini diberikan juga susu formula dan makanan padat, seperti

biskuit khusus bayi yang diencerkan dengan air. Frekuensi pemberian susu formula sebanyak 3 kali

sehari, pemberian ASI sebanyak yang diminta oleh os dan makanan padat sebanyak 3 kali sehari.

Riwayat imunisasi lengkap dan ibu OS mengaku riwayat perkembangan anaknya baik, sesuai

dengan anak-anak seusianya.

Riwayat Kehamilan

Perawatan Antenatal rutin dilakukan di Puskesmas dan tidak ada penyakit kehamilan seperti

keluarnya darah, tekanan darah tinggi, atau keluarnya ketuban sebelum persalinan.

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah bersalin (-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun

Persalinan : (+) Spontan (-) SC

Usia Kandungan : (+) Cukup bulan (-) Preterm

BB Lahir : 3,1 Kg Panjang Badan Lahir : 48 cm

Keadaan bayi : Langsung menangis dan badan bayi berwarna merah

Komplikasi : Tidak ada

Riwayat Perkembangan :

Pada saat umur 5 bulan, os sudah mulai bisa tengkurap, umur 6 bulan, os sudah bisa menyebut

mama papa dan dada, saat umur 8 bulan, tumbuh gigi yang pertama. Ibu os mengaku

perkembangan os sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat Imunisasi :

Dilakukan di Rumah Sakit.

Vaksin Umur dalam bulan Umur dalam bulan

BCG 1 - - - - -

DPT 2 3 6 - - -

Polio 1 2 3 6 - -

Campak 9 - - - - -

Hepatitis B 0 2 3 6 - -

Riwayat Nutrisi :

Susu : ASI sejak lahir + susu formula

Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan

Makanan sekarang : makanan padat 3-4 kali sehari

PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : os bergerak aktif dan menangis kuat.

Tanda vital : HR : 138x/menit RR : 26x/menit

To : 37,8oC SaO2 : 99%

Data Antropometri

Berat badan rata-rata : 10 kg

Berat badan sebelumnya : 10 kg

Berat badan sekarang : turun menjadi 9,4 kg

Tinggi badan : 74 cm

WAZ : 0,20 normal HAZ : 0,30 normal WHZ : 0 normal

Kesan : gizi baik

Pemeriksaan Sistematis

Kepala :

Bentuk dan Ukuran : normocephali, ubun-ubun tidak cekung.

Rambut dan kulit kepala : terdistribusi normal, kulit kepala tenang.

Mata : mata cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor

Telinga : normotia, sekret (-), liang telinga lapang

Hidung : normosepta, tidak ada septum diviasi, sekret (-)

Bibir : normal, sianosis (-), lembab

Gigi-geligi : normal, tampak gigi depan bawah baru tumbuh

Mulut : mukosa mulut tenang, sariawan (-)

Lidah : lidah kotor (-), tremor (-)

Tonsil : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Faring : tidak hiperemis

Leher : tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid, kaku kuduk (-)

Toraks :

Dinding toraks : bentuk normal, retraksi (-), lesi (-), bekas operasi (-)

Paru : pergerakan dada simetris, sonor, suara napas vesikuler, rh(-/-), wh (-/-)

Jantung : ictus cor pada midsternalis ICS IV, BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : perut tampak datar

Palpasi : supel, massa (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (+), turgor

Perkusi : timpani pada seluruh kuadran

Auskultasi : bising usus (+)

Anus dan rectum : perianal rash (+)

Genitalia : penis normal, kedua scrotum sudah terisi testis.

Anggota gerak : akral hangat gerak motorik

+ + +5 +5

+ + +5 +5

Pemeriksaan neurologis :

Refleks fisiologis :

+2 + 2

+2 +2

Tanda rangsang meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinski sign (-)

- Refleks Babinski (-)

Pemeriksaan penunjang

Tanggal 30 Juni 2014

Darah Lengkap:

Hemoglobin : 10,6 g/dL

Leukosit : 6.680/ uL

Hematokrit : 31,3%

Trombosit : 195.000/ UL

Eosinofil : 0,1% Basofil : 0,3%

Limfosit : 51,8% Neutrofil : 39,6%

Monosit : 8,2% Luc : 0%

MCV : 71,8 MCH : 24,3% MCHC : 33,9%

Eritrosit : 4,36 juta

RDW : 16,3 PDW : 11,8 MPV : 10,6u/m3

LED : 17/44 mm/jam Gol. Darah/Rh : A/+

RINGKASAN (RESUME)

Bayi laki-laki umur 10 bulan, satu hari SMRS demam tinggi hingga kejang sebanyak 3 kali dengan

jarak waktu 4-6 jam. Kejang berlangsung singkat, kurang dari 1 menit, kejang pada seluruh tubuh

dan setelah kejang os tertidur sebentar kemudian langsung menangis, sebelum kejang os sadar. Os

tidak pernah kejang sebelumnya. Pada satu hari SMRS os diare sebanyak lebih dari 5 kali, cair, ada

ampas, berwarna kuning, tidak ada lendir dan darah. Os juga muntah sebanyak 2 kali setelah

meminum ASI. Muntah mengandung ASI yang dikonsumsi, tidak ada darah. Nafsu makan

menurun. BB menurun.

Keadaan umum : os gerak aktif, menangis kuat. HR : 138x/menit, RR: 26x/menit, T0C : 37,80C,

SaO2 : 99%.

Kepala : UUB datar

Mata : pupil isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-/-)

Pulmo : suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+), supel, timpani, turgor menurun

Refleks fisiologis : +2/+2/+2/+2, motorik +5/+5/+5/+5

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-), Brudzinski (-), Babinski (-)

Hemoglobin : 10,6 g/dL

Leukosit : 6.680/ uL

Hematokrit : 31,3%

Trombosit : 195.000/ UL

Eosinofil : 0,1% Basofil : 0,3%

Limfosit : 51,8% Neutrofil : 39,6%

Monosit : 8,2% Luc : 0%

MCV : 71,8 MCH : 24,3% MCHC : 33,9%

Eritrosit : 4,36 juta

RDW : 16,3 PDW : 11,8 MPV : 10,6u/m3

LED : 17/44 mm/jam Gol. Darah/Rh : A/+

DIAGNOSIS DIFERENSIA L

Epilepsi

Meningitis

Ensefalitis

Febris Konvulsifus

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan - sedang ec. bakteri

DIAGNOSIS KERJA

Kejang Demam Kompleks

Gastroenteritis akut dehidrasi ringan-sedang ec rotavirus

PENATALAKSANAAN :

Non Medikamentosa

Rawat inap dan bed rest

Cairan yang diberikan adalah ringer laktat

Menghitung kebutuhan cairan os per 24 jam : 9,4 kg x 100 cc/kg/hari = 940 cc/kg/hari

Dehidrasi ring-sed = 940 x ½ = 47 cc/kg/hari + 940 cc/kg/hari = 987 ~ 1000cc/kgBB/hari

Dengan hitungan tetesan = (1000 x 20)/(60 x 24) = 14 tpm

Pemberian larutan oralit sebanyak 50-100 ml setiap kali BAB

Medikamentosa

Jika kejang :

Diazepam per rektal 5 mg per kali

Jika tidak kejang :

Paracetamol 3 x 150 mg per hari

Diazepam oral 3x 3 mg per hari

Untuk penanganan gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang ec rotavirus :

Karena penyebabnya adalah virus, kita tidak perlu memberikan antibiotik. Kita terapi

rehidrasi, sehingga os tidak jatuh ke dehidrasi berat.

Pemberian zinc selama 10 hari berturut-turut sebanyak 1 x 20 mg per hari.

Nutrisi :

o Makan makanan yang mengandung rendah serat, buah-buahan dihentikan dulu, nasi

diberikan sedikit-sedikit tetapi sering. Jangan puasa!

o ASI dapat diteruskan, tetapi susu formula dihentikan dulu.

Edukasi

o Menjelaskan tentang kemungkinan penyakit yang diderita os, cara penularan,

pengobatan dan pencegahannya.

o Meminta ibu untuk rajin memberikan os minum, baik ASI maupun air putih. Tetapi,

hentikan jika os muntah.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

o Pemeriksaan kultur tinja

o Cek elektrolit

o Pungsi lumbal

o Elektroensefalografi (EEG)

PROGNOSIS

ad vitam : ad bonam

ad functionam : ad bonam

ad sanationam : ad bonam