case report - oliverbrix-training.de artikel... · die rekonstruktion eines lächelns Ästhetische...

CopyrightbyQ

uintessenz

Alle Rechte vorbehalten

CASE REPORTÄSTHETIK

16 Quintessenz Zahntech 2011;37(1):16-27

Die Rekonstruktion eines LächelnsÄsthetische und funktionelle Rekonstruktion eines Dentino-genesis-imperfecta-Patienten mit Lithiumdisilikat-Glaskeramik

Oliver Brix, Daniel Edelhoff

Moderne Fertigungstechnologien und die Einführung innovativer Restaurationsmateria-lien erlauben die Umsetzung von Behandlungsstrategien, die eine zeitlich ausgedehnte provisorische Phase zur Erarbeitung der funktionellen und ästhetischen Gesichtspunkte beinhalten. Anhand eines Fallberichts wird die komplexe Rehabilitation einer generali-sierten Zahnhartsubstanzfehlbildung eines jungen Patienten mit Lithiumdisilikat-Glaske-ramik (LS2) dargestellt.

Durch den Einsatz CAD/CAM-gefertiger Langzeitprovisorien aus Hochleistungs-Poly-mer konnte während der Wachstumsphase des Patienten eine langfristige Überprüfung des Restaurationsentwurfs verwirklicht und somit eine hohe Vorhersagbarkeit für die definitiven Restaurationen aus Lithiumdisilikat-Glaskeramik geschaffen werden.

Ein 16-jähriger Patient stellte sich mit einer Dentinogenesis imperfecta Typ II in der Po-liklinik für zahnärztliche Prothetik, München, vor (Abb. 1a bis 1e). Dabei handelt es sich um eine isoliert genetisch bedingte, autosomal dominant vererbte Erkrankung, die die Milchzähne wie auch die bleibenden Zähne betrifft2,6 und die sich in einer gelb-brau-

ZusammenfassungAnhand des Falls eines 16-jähri-gen Patienten wird die komplexe Rehabilitation einer generalisier-ten Zahnhartsubstanzfehlbil-dung (Dentinogenesis imperfecta Typ II) mit Lithiumdisilikat-Glas-keramik (LS2) dargestellt. Durch den Einsatz CAD/CAM-gefer-tiger Langzeitprovisorien aus Hochleistungs-Polymer konnte während der Wachstumsphase des Patienten eine langfristige Überprüfung des Restaurations-entwurfs anhand einer zeitlich ausgedehnten provisorischen Phase verwirklicht und somit eine hohe Vorhersagbarkeit für die definitiven Restaurationen aus Lithiumdisilikat-Glaskeramik geschaffen werden.

IndizesÄsthetik, Dentinogenesis imper-fecta, Wax-up, Mock-up, CAD/CAM, Langzeitprovisorium, Cross-mounting, Lithiumdisilikat-Glaskeramik

Einleitung

PatientenfallAusgangssituation

CopyrightbyQ

uintessenz



17Quintessenz Zahntech 2011;37(1):16-27

nen oder blau-grauen Zahnverfärbung ausdrückt. Die Dentinfehlbildung wird durch Gendefekte des DSPP (Dentin Sialophosphoprotein) verursacht, einem Gen, das für die Bildung nicht-kollagener Proteine des Dentins zuständig ist.4,5 Häufig weisen die betrof-fenen Patienten vermehrt Zahnschmelzabplatzungen auf, die nach Dentinexposition zu einer beschleunigten Attrition der Zähne führen.1 Im Röntgenbild fallen knollenförmige klinische Kronen sowie kurze Wurzeln mit einer progressiven Obliteration der Pulpen-kammer ins Auge.3,4

Die besondere Herausforderung für das Team Zahnarzt/Zahntechniker bestand in diesem Fall in dem jungen Alter des Patienten, der sich mit 16 Jahren noch in der Wachstumsphase befand. Daher wurden als Behandlungsziele festgelegt, dass eine zeit-nahe Verbesserung der ästhetischen Situation erfolgen sollte, mit einer adäquat wieder-hergestellten funktionellen Morphologie, einer Neueinstellung der vertikalen Dimension (VDO) und einer Front-Eckzahn-geschützten dynamischen Okklusion. Die definitive Re-staurierung aller Zähne sollte mittels Vollkeramik an der vorgeschädigten Zahnhartsub-stanz erfolgen.

Durch die Fehlbildung des Dentins war der Verbund zum Zahnschmelz in vielen Be-reichen stark beeinträchtigt. Infolgedessen musste auf eine minimalinvasive rein adhä-siv befestigte Restauration verzichtet werden. Als geeignetes Material hinsichtlich der Festigkeit, der flexiblen Befestigungsmöglichkeiten und der ästhetischen Möglichkeiten

b ca

d e

Abb. 1a bis 1e Die Ausgangssituation: eine Dentinogesis imperfecta Typ II mit einem starken Zerstörungsgrad und mit sichtbarer Not-wendigkeit der Veränderung der Vertikaldimension.

Therapieplanung und klinisches Vorgehen

CopyrightbyQ

uintessenz




wurde das IPS e.max System (Ivoclar Vivadent, Ellwangen) mit folgenden Komponenten ausgewählt: � Seitenzahnbereich: Vollkronen, Maltechnik aus IPS e.max Press LT� Frontkronen: IPS e.max Press Kappen MO 0/IPS e.max Ceram VerblendkeramikBei komplexen Restaurationen mit einer signifikanten Veränderung der funktionellen und ästhetischen Situation ist eine detaillierte Planung und Umsetzung essenziell und wurde wie folgt festgelegt:� Bildstatus und Situationsmodelle (arbiträr einartikuliert)� Diagnostisches Wax-up/Duplikat des Wax-ups/tiefgezogene Schablone� Mock–up mittels tiefgezogener Schablone � Übertragung der durch das Wax-up determinierten Erhöhung der vertikalen Dimensi-

on in eine modifizierte Michiganschiene zur achtwöchigen funktionellen Evaluierung� Präparation der Zähne unter Führung der diagnostischen Schablone� Präzisionsabformung und wechselseitige Bissnahme mit geteilter Michiganschiene� Einscannen des Wax-ups und formidentische Herstellung CAD/CAM-gefertigter

Langzeitprovisorien� Probetragen der Langzeitprovisorien für mindestens 12 Monate mit optionalen

Modifikationen� Nach erfolgreicher provisorischer Phase zunächst definitive Versorgung des Oberkie-

fers� Segmentweise Bissnahme gegen Langzeitprovisorien im Unterkiefer� Abformung der Präparation und der Langzeitprovisorien im Oberkiefer in situ� Labortechnische Herstellung der Kronen im Oberkiefer gegen Langzeitprovisorien

im Unterkiefer� Definitive Eingliederung des Oberkiefers� Analoges Vorgehen für die Unterkieferversorgung

Nach dem Analysieren der zugesandten Bilder wurden die Situationsmodelle arbiträr einartikuliert und eine Bisshebung um 2,5 mm wurde vorgenommen. Das diagnosti-sche Wax-up umfasste alle Zähne und gab Aufschluss über die ästhetischen Möglichkei-ten des Falls. Die angestrebte dynamische Okklusion mit Front-Eckzahnführung wurde ebenfalls im Wax-up erreicht (Abb. 2a und 2b). Dieser Schritt ist das Herzstück einer je-den Rekonstruktion, da nur hierbei eine Vorschau bezüglich aller Parameter gegeben ist.

Das Wax-up wurde dupliert und Modelle davon wurden erstellt. In einem weiteren Schritt wurden sogenannte Templates tiefgezogen (Duran 0,5 mm, hart-transparent, Scheu-Dental, Iserlohn). Diese Schablonen eignen sich hervorragend für ein Mock-up, der Kontrolle der Präparation und der Herstellung von Provisorien.

Zur Visualisierung des Wax-ups wurden die Schablonen mit einem Bis-GMA-basierten provisorischen Restaurationsmaterial gefüllt und appliziert (Abb. 3b und 3b). Bei diesem Schritt geht es um die interaktive Evaluierung aller Beteiligten hinsichtlich der ästheti-schen Parameter.

Nach Ausheilung des Weichgewebes erfolgten Präzisionsabformungen der beiden Kiefer, Gesichtsbogentransfer und Kieferrelationsbestimmung mit der geteilten Michi-ganschiene. Im hauseigenen Labor der Poliklinik für zahnärztliche Prothetik, München, erfolgte die Herstellung CAD/CAM-gefertigter Langzeitprovisorien aus einem Hochleis-

Chronologischer Ablauf

CopyrightbyQ

uintessenz




tungspolymer, die durch Einscannen formidentisch zum analytischen Wax-up gestaltet wurden (Abb. 4 und 5). Die Kronen des Langzeitprovisoriums (LZP) wurden in Segmen-ten von drei bis vier Einheiten verblockt und mit Glasionomerzement befestigt. Dies sollte vorzeitige Retentionsverluste infolge der relativ kurzen Pfeilerzähne vermeiden.

Die Langzeitprovisorien dienten der ästhetischen und funktionellen Evaluation des Restaurationsentwurfs durch den Patienten. Sie wurden über die Tragedauer von 12 Monaten zunächst monatlich und später vierteljährlich hinsichtlich der ästhetischen und funktionellen Parameter überprüft. In diesem Zeitraum wurden zudem kleinere Weichgewebskorrekturen, wie eine minimalinvasive chirurgische Kronenverlängerung an Zahn 21, mit oszillierenden Instrumenten vorgenommen.

Nach dem Ende der provisorischen Phase wurden Situationsmodelle der inserierten Provisorien erstellt, diese einartikuliert und die definitive Restauration des Oberkiefers wurde begonnen. Die Provisorien im Oberkiefer wurden segmentweise entfernt und die präparierten Stümpfe mit einem Kunststoff-Registrat verschlüsselt (Abb. 6 bis 7b).

In der Abbildung 6 ist die präparierte Front, mit perfekt dargestellter Gingiva und den stark verfärbten Stümpfen zu sehen.

Die Meistermodelle wurden schädelbezogen einartikuliert (Abb. 8 und 9) und ein sogenanntes Cross-mounting wurde vorgenommen, d. h. die Oberkiefer-Präparation wurde zunächst gegen das Unterkiefer-Langzeitprovisorium einartikuliert und dann das

ba

ba

Abb. 2a und 2b Diagnosti-sches Wax-up zur Bestimmung der funktionellen und ästhe-tischen Parameter und zur Einstellung der Eckzahnführung mit 49° zur klaren Disklusion der Kiefer.

Abb. 4 CAD/CAM-gefertigte Langzeitprovisorien aus Hoch-leistungspolymer.

Abb. 5 Eine formidentische Übertragung des Wax-ups in das Provisorium mittels Scan (Zahntechnik: ZT Josef Schweiger, LMU München).

Abb. 3a und 3b Die Überfüh-rung des Wax-ups mittels Tief-ziehschiene zur Visualisierung der angestrebten Veränderung.

CopyrightbyQ

uintessenz




Unterkiefer-Langzeitprovisorium gegen das Oberkiefer-Langzeitprovisorium (Abb. 10a und 10b).

Die beiden Modelle mit den zementierten Provisorien wurden mit einem Silikon-Quetschbiss versehen und das Präparationsmodell wurde wieder inseriert (Abb. 11 und 12). Flüssiges Modellierwachs wurde mit einer Einwegspritze aufgenommen, in den iso-

ba

ba

Abb. 6 Die atraumatische Prä-paration der stark verfärbten Stümpfe.

Abb. 7a und 7b Die sequenzi-elle Bissnahme mit BIS-GMA.

Abb. 8 Die einartikulierten Modelle der Provisorien.

Abb. 9a und 9b Die Modelle zeigen keine Abnutzung der funktionellen Flächen, ein kla-res Zeugnis der Präzision und des Materials bei der Fertigung der Provisorien.

CopyrightbyQ

uintessenz




lierten Quetschbiss appliziert und der Artikulator geschlossen. Nach dem Erkalten lässt sich das Duplikat der Provisorien, nun in Wachs, perfekt erkennen (Abb. 13a und 13b). Der Vorteil dieser Methode, neben der immensen Zeitersparnis, liegt in der genauen Umsetzung der bereits getesteten Morphologie und Zentrik. Die Abbildungen 14a und 14b zeigen die nachgearbeiteten Seitenzähne sowie die modellierten Frontzahngerüste

ba

Abb. 10a und 10b Das Einar-tikulieren der Modelle erfolgt über Cross-mounting: die Oberkiefer-Präparation gegen das Unterkiefer-Langzeitpro-visorium, das Unterkiefer-Langzeitprovisorium gegen das Oberkiefer-Langzeitprovi-sorium.

ba

Abb. 11 Die Verschlüsselung der okklusalen Anteile der Pro-visorien mittels Silikonschlüssel.

Abb. 12 Die Ansicht der Präparationsmodelle und Sili-konschlüssel vor Injektion des Modellierwachses.

ba

Abb. 13a und 13b Nach Entnahme der Silikonschlüssel zeigt sich eine exakte Repro-duktion in Wachs.

ba

Abb. 14a und 14b Die bereits probegefahrene Morphologie wird exakt übernommen.

CopyrightbyQ

uintessenz




für die Verblendtechnik. Die Gerüste wurden aufgrund der geringen Retention der ge-schädigten Stümpfe, im Seitenzahnbereich je zwei Zähne im Frontzahnbereich je drei Zähne, verblockt. Die Wachsmodellationen wurden streng nach Herstellerangabe in der Pressmuffel platziert und wie folgt gepresst:� Frontzahngerüste mit IPS e.max Press MO 0� Seitenzähne mit IPS e.max Press LT A2

Nach dem Ausbetten und Aufsetzen auf das Meistermodell (Abb. 15) überzeugt das Material neben seiner hohen Festigkeit vor allem durch seine detailtreue und Homoge-nität.

Die Frontzahngerüste wurden ebenfalls den Provisorien durch einen Vorwall nach-empfunden und individuell mit IPS e.max Ceram geschichtet (Abb. 16). In der Abbil-dung 17 sind die fertigen Frontzähne auf dem relevanten ungesägten Modell darge-stellt, allerdings noch nicht poliert. Um einen sanften Übergang in punkto Farbe und Morphologie zwischen Eckzahn und Molaren zu erreichen, wurde auf den bukkalen Flächen der Prämolaren einfach etwas Schneidemasse aufgetragen und gebrannt. Dies ist in den Abbildungen 18 bis 21 sehr gut zu erkennen.

Die optionale Korrekturmöglichkeit, eine universelle Verblendkeramik auf allen Kom-ponenten aus dem IPS e.max System anzuwenden, macht dieses System so besonders (Abb. 22).

Abb. 15 Lediglich kleine De-tails werden verfeinert und die Frontgerüste in angemessener Dimension aufgewachst.

Abb. 16 Die Seitenzähne wur-den mit IPS e.max Press LT und die Front mit IPS e.max Press MO 0 gepresst.

Abb. 17 Die homogenen und detailgetreuen Pressergebnisse.

CopyrightbyQ

uintessenz




Die Frontzähne wurden abschließend poliert und ein natürlicher Glanzgrad eingestellt (Abb. 23), für die Seitenzähne wurde je ein Malfarben- und ein Glasurbrand durchge-führt, um zu einer perfekten Symbiose aus Funktionalität und Ästhetik im Einklang mit einer effizienten Vorgehensweise zu gelangen (Abb. 24 und 25).

In den Abbildungen 26a und 26b ist der fertige Oberkiefer in Abstimmung mit den Provisorien im Unterkiefer zu sehen. Die gesamte Restauration wurde mit Variolink II definitiv ohne Änderungen adhäsiv eingegliedert.

Nach einigen Wochen wurde der Unterkiefer in gleicher Vorgehensweise definitiv angefertigt (Abb. 27 bis 29b). Die Details des eingegliederten Oberkiefers sowie die perfekte Präparation hinsichtlich der funktionellen Kriterien sind in den Abbildungen

Abb. 18 Die Anfertigung der Front mit IPS e.max Ceram, kontrol-lierbare Resultate durch die Verwendung von Silikonschlüsseln.

Abb. 19 Die fertig gebrannte Front vor dem manuellen Einstellen des Glanzgrads.

Abb. 20 Die Möglichkeit nachträglicher Korrekturen der vollanatomisch gepressten Teile mit Schneide ist ein ganz klarer Vorteil des „One For All Systems, IPS e.max“.

Abb. 21 Doppelte Wabenträger ermöglichen eine bessere Brand-kontrolle durch höhere Platzierung.

Abb. 22 Die fertige Sanierung auf dem Modell zeigt die perfekte farbliche Übereinstimmung.

Fertigstellung

CopyrightbyQ

uintessenz




Abb. 23 Die manuelle Politur ist unerlässlich zum Erreichen einer perfekten Oberfläche.

Abb. 24 Die rein vollanatomisch gepressten Seitenzähne nach Glanzbrand und Politur.

Abb. 25 Der Gesamteindruck der Oberkiefersanierung.

ba

Abb. 26a und 26b Der fertige Oberkiefer gegen das Langzeit-provisorium im Artikulator ein-artikuliert. Damit ist der erste Teil der Arbeit abgeschlossen.

Abb. 27 Der zweite Teil beginnt mit dem Sägemodell des Unterkiefers und einem weiteren Cross-mounting.

Abb. 28 Die Abformung des eingegliederten Oberkiefers zeigt alle relevanten Details und liefert eine perfekte Grundlage zur Herstellung der Unterkieferrestauration.

CopyrightbyQ

uintessenz




30 bis 32 sehr deutlich zu erkennen. Die fertigen Kronen im Unterkiefer wurden exakt mit gleicher Methodik angefertigt und fügen das Puzzle zu einem Ganzen (Abb. 33a und 33b). Auch der Unterkiefer wurde ohne Änderungen eingegliedert und der Patient einem unmittelbaren Recall unterzogen.

ba

Abb. 29a und 29b Die einar-tikulierten Arbeitsmodelle, ein Teil des Cross-mountings

Abb. 30 Der fertige Unterkiefer auf dem ungesägten Modell, alle Arbeitschritte wurden anlog zum Vorgehen beim Oberkiefer durchgeführt.

Abb. 31 Lichtdynamik und Lebendigkeit der Unterkieferfront. Abb. 32 Das Ziel ist fast erreicht, eine letzte Kontrolle im Artiku-lator.

CopyrightbyQ

uintessenz




Die Abschlussbilder (Abb. 34a bis 37) geben Zeugnis über die gute Zusammenarbeit im Team und die disziplinierte Vorgehensweise bei einem nicht alltäglichen Patientenfall. Das verwendete Material, Lithiumdisilikat mit einer Biegefestigkeit von 400 MPa, schafft die Voraussetzung für einen dauerhaften Erfolg. Damit kann auch dieser Patient, wie schon viele vor ihm, wieder kraftvoll zubeißen.

1. Croll TP, Sasa IS. Carbamide peroxide bleaching of teeth with dentinogenesis imperfecta dis-coloration: Report of a case. Quintessence Int 1995;26:683-686.

2. Delgado AC, Ruiz M, Alarcùn JA, Gonzçlez E. Dentinogenesis imperfecta: the importance of early treatment. Quintessence Int 2008;39:257-263.

3. Gage JP, Symons AL, Romaniuk K, Deley TJ. Hereditary opalescent dentine: variation in ex-pressi-on. Journal of Dentistry for Children 1991;58:134-139.

4. Kim JW, Simmer JP. Hereditary dentin defects. J Dent Res 2007;86:392-399.5. MacDougall M. Refined mapping of the human dentin sialophosphoprotein (DSPP) gene with

the critical dentinogenesis imperfecta type II and dentin dysplasia type II loci. European Jour-nal of Oral Science 1998;106:227-233.

6. Shields ED, Bixler D, El-Kafrawy AM. A proposed classification for heritable human dentine de-fects with a description of a new entity. Archives of Oral Biology 1973;18:543-553.

ba

Abb. 33a und 33b Einblicke in das angewandte Funktionskonzept. Hier schließt sich der Kreis zwischen zahnärztlicher Vorbereitung und zahntechnischer Umsetzung.

ba

Abb. 34a und 34b Die fertige Ober- und Unterkieferrestauration von okklusal nach adhäsiver Eingliederung.

Fazit

Literatur

CopyrightbyQ

uintessenz




ZTM Oliver Brix, Innovatives DentaldesignDwight-D.-Eisenhower-Straße 9, 65197 WiesbadenE-Mail: [email protected]

Univ.-Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Klinikum der Universität MünchenGoethestraße 70, 80336 MünchenE-Mail: [email protected]

a b c

Abb. 35 Der Gesamteindruck der eingegliederten Restaura-tion.

Abb. 36 Die Dokumentation eines Happy Ends in den ein-zelnen Versorgungsschritten: Ausgangssituation, provisori-sche Phase, defi nitive Versor-gung.

Abb. 37 Ein Lippenbild der Abschlusssituation.

DanksagungDie Autoren danken Herrn Zahntechniker Josef Schwei-ger, Poliklinik für Zahnärztli-che Prothetik LMU München, für die Herstellung der CAD/CAM-gefertigten Langzeitpro-visorien.

case report - oliverbrix-training.de artikel... · die rekonstruktion eines lächelns Ästhetische...

Documents