REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD

SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL “DR. JOSE MARIA VARGAS

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

COORDINACION DOCENTE DE ENFERMERIA

PROFESORAS: T.S.U:

LIC. CELIDE GARCIA CHAVARRIA LOURDES

LIC. YARIMA CESPEDES C.I: 10.531.771

LA GUAIRA, 27 DE MAYO DEL 2014

CASO

CLINI

CO

COLI

CO

NEFRI

TICO

INDICE

Pág.

1.- Introducción……………………………………………………………………. 3

2.- Objetivo General ………………………………………………………………. 4

3.- Objetivos Específicos………….….……………………………………………. 4

4.- Resumen de Ingreso …………………………………………………………… 5

5.- IDx Diagnostico Medico……………………………………………………….. 5

6.- Fisiopatología de la Enfermedad………………………………………………. 5

7.- Etiología………………………………………………………………………... 6

8.- Ficha Farmacológica…………………………………………………………… 7

9.- Datos Demográficos…………………………………………………………..... 8

10.- Examen Cefalocaudal…………………………………………………………. 9

11.- Datos Objetivos y Subjetivos…………………………………………………. 9

12.- Examen Funcional…………………………………………………………….. 10

12.- Conclusión…………………………………………………………………….. 13

13.- Bibliografía……………………………………………………………………. 14

14.- Anexos………………………………………………………………………… 15

15.- Plan de Cuidado con la Metodología Nanda Nic- Noc……………………….. 16

16.- Anexo 1……………………………………………………………………...... 18

17.- Anexo 2……………………………………………………………………….. 19

18.- Anexo 3……………………………………………………………………….. 20

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INTRODUCCION

Para el personal de enfermería se hace sumamente importante la aplicación

del proceso de cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo

consistente, en un sistema con pasos relacionados que permiten identificar y

satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afectan al ser

humano en su contexto, familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de

aplicar el proceso del cuidado de enfermería en usuarios de M.D. 38 años de edad,

que ingresa al Hospital “Dr. José María Vargas”, de La Guaira, Municipio Vargas,

Estado Vargas, con un diagnostico medico cólico nefrítico.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas, en primer lugar un

instrumento de recolección de datos (entrevista de datos aportados por un familiar del

usuario). Y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos subjetivos), dichos

datos se utilizaron para la formulación de diagnósticos de enfermería, luego de

detectados los problemas presentes y los posibles problemas para de esta manera

poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento

del estado del usuario.

Una vez aplicadas esas etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más

que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso, por tanto, fue

necesario establecer una interacción con el paciente, para que así trabajando

conjuntamente con el personal de enfermería se pudieran lograr los objetivos

propuestos.

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Objetivo General

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario M.D. de 38 años

de edad, con un IDx. De cólico nefrítico, quien se encuentra hospitalizado en el

servicio de cirugía del Hospital “Dr. José María Vargas”, del Municipio Vargas,

Estado Vargas, basado en la teoría de Dorothea Orem.

Objetivos Específicos

- Seleccionar al paciente

- Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y

técnicas de recolección de datos.

- Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de

salud detectados.

- Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a

disminuir los problemas de salud detectados.

- Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

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Resumen de Ingreso

Se trata de usuario M.D. edad 38 años, de El Teleférico, Macuto, el cual

ingresa a la emergencia por presentar dolor de carácter opresivo en la región costo-

lumbar, el cual presenta los siguientes síntomas: T/A 120/80 mm Hg., Temp. 38º C,

Fr 20 X’, y es evaluado por el cirujano. Refiere el usuario que fue intervenido en el

año 1991 para ser extraídos los cálculos del riñón izquierdo y es cuando le

diagnostican diálisis de por vida.

IDx. Diagnostico Medico

- Cólico Nefrítico

Fisiopatología

El sistema renal es aquel el cual consiste en poder regular el volumen y la

composición de los fluidos del cuerpo para lograr la eliminación de todos los

productos de desechos que son filtrados de la sangre por los riñones y así lograr

producir la orina.

Este se encuentra formulado por la vejiga urinaria, uréter, uretra y riñones.

Por esta razón, cuando se presenta una patología, como lo es un cólico

nefrítico, decidimos que el sistema renal esta alterado debido a que los riñones y las

nefronas no cumplen con su funcionamiento específico dentro del proceso de

regulación en la cantidad de fluidos del cuerpo y en su concentración continua por la

obstrucción presente.

Según Aramendia. P. (2007) refiere:

El cólico nefrítico es aquel dolor agudo debido a la presencia de un cálculo

el cual obstruye la capacidad de los riñones de poder regular el volumen de fluidos en

el cuerpo y la filtración del mismo para poder producir la orina.

5

Etiología

La causa de esta patología se debe a lo siguiente:

- La presencia de un cálculo procedente de la cavidad renal, el

cual puede convertirse en un coagulo debido a la dificultad del bolo urinario.

- Litiasis urinaria

- Compresión uretral producida por la obstrucción de filtración y

regulación de la orina.

Factores de Riesgo

- Hipertermia

- Nauseas

- Emesis

- Ansiedad

- Palidez

- Sudoración

Síntomas

- Dolor intenso localizado en la región costo- lumbar, lo cual se dirige a la

fosa iliaca

- Hematuria (presencia de sangre en la orina)

- Alteración de la frecuencia anterior

- Alteración de la frecuencia cardiaca.

Ficha Farmacológica

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Nombre del fármaco

- Profenid

- Ketoprofeno

Concentración

- 100 Mg.

Vía de administración

- Oral e IV (intravenosa)

Presentación

- Ampolla Comprimida y capsula

Patología

- Es un fármaco utilizado en dolor por inflamación, por intervenciones

quirúrgicas y traumatismos.

Nombre del fármaco

- Irtopan

Concentración

- 10 Mg.

Vía de administración

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- IV (intravenosa)

Presentación

- Ampolla comprimida

Patología

- Es un antiemético el cual se utiliza en usuarios que presentan náuseas y

vómitos.

Datos Demográficos

Nombre y Apellido: M.D.

Edad: 38 años

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 11-01-1976

Lugar de Nacimiento: Caracas

Ocupación: Almacenista

Dirección: El Teleférico, Macuto

Motivo de la consulta: dolor intenso en la región costo- lumbar

IDx Medico: cólico nefrítico

Examen Cefalocaudal

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Constantes Vitales

Fx’: 20x’ P: 78 Temp: 38º C Presión Arterial: 140/80 mm Hg.

Piel: hidratada.

Cabeza: normo céfalo. No presenta lesiones.

Cara: no presenta lesiones.

Nariz: tabique nasal simétrico, sin presencia de lesiones ni secreciones.

Boca: labios simétricos, deshidratados.

Cuello: simétrico, con movimientos normales y sin dolor a la palpitación.

Tórax: simétrico, respiración anormal, sin dolor a la palpitación y sin

presencia de lesiones.

Hábitos Personales

Tóxicos

Fuma: no

Alcoholismo: en ocasiones

Droga: no

Café: si, 3 tazas al día

Datos Subjetivos

Signos Subjetivos: el usuario refiere dolor y nauseas

Antecedentes Personales: refiere ser sano, grupo RH +

Antecedentes Familiares: padre alcohólico (fallecido), madre hipertensa y

diabética

Alergia a Algún Medicamento: no

Transfusiones: si

Intervenciones Quirúrgicas Anteriores: no

Datos Objetivos

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Signos Objetivos: el paciente refiere dolor y ansiedad.

Examen Funcional

Patrón Perspectivo - Control de Salud

Paciente refiere “percibir su salud enferma”.

Paciente refiere saber acerca de su enfermedad, refiere mantener buena

comunicación con su familia.

Patrón Nutricional – Metabólico

Paciente refiere comer 3 veces al día

Patrón de Eliminación

Paciente refiere tener poca micción y evacuación 1 diaria.

Movilidad

Paciente refiere tener movilidad interrumpida por molestia intensa en la

región costo- lumbar.

Paciente refiere que la enfermedad actual ha influido en la actividad y

ejercicio, debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que

realizaba normalmente.

Patrón Cognoscitivo – Perceptivo

Paciente refiere que le es difícil tomar decisiones y que presenta dolor

intenso en la región costo- lumbar.

Educación hasta bachillerato, buena memoria y debido a los dolores por

causa de su enfermedad se torna irritable.

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Patrón de Autopercepción- Autoconcepto

Paciente refiere que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen

corporal, debido al dolor.

Paciente refiere preocupación de no volver a ser el mismo de antes.

Paciente refiere aceptación, miedo y ansiedad hacia el plan terapéutico-

Patrón de rol y Relaciones

Se observa orientado, con lenguaje coherente, con capacidad de responder de

manera clara y precisa la pregunta formulada.

Patrón de Sexualidad y Reproducción

La enfermedad actual le ha afectado la vida sexual del usuario, debido al

dolor producido por la enfermedad.

Limitaciones sexuales debido a la enfermedad.

Vulnerabilidad.

Alteración de la estructura y las funciones corporales como proceso

patológico, que está hospitalizado.

Patrón de Adaptación y Tolerancia al Estrés

El signo de estrés es observado en el usuario en la ansiedad.

Patrón de Valores y Esencias

Es católico

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Paciente refiere que tiene necesidad de tranquilidad.

P.A.E

- Comunicación terapéutica

- Cuantificación de signos vitales

- Cumplir tratamiento medico

- Circular al médico en la relación de cura

- Orientar y educar al usuario sobre su patología

- Avisar cualquier eventualidad.

CONCLUSION

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Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha

llegado a la conclusión de que el proceso del cuidado de enfermería constituye una

herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería,

debido a que mediante esta metodología de trabajos con pasos relacionados, el

personal interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la

formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que

deben satisfacerse en el usuario. Para la aplicación de este proceso es necesario

mantener un elevado grado de interacción con el usuario y con el familiar del mismo,

como fue el caso de este estudio.

Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al

iniciar este estudio de caso clínico y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la

realización de los planes de cuidados de enfermería.

BIBLIOGRAFIA

13

- Manual de Enfermería Océano/ Centrum

- Marín Gustavo (2005) Programación Docente de Enfermería.

- Segunda Edición Interrelaciones Nanda Noc y Nic,

Diagnósticos Enfermeros y Resultados e Intervenciones, por Marion Johnson.

14

ANEXOS

15

º

Anexo 1

Zonas e irradiación del dolor

16

Anexo 2

Evaluación y diagnóstico del cólico nefrítico (palpación)

17

Anexo 3

Zona costo – lumbar donde se localiza el dolor por cólico nefrítico

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