1. 1. Caso clnico #1 Karla Laureano Bethsabel Rodrguez Elizabeth Valenzuela UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA FACULTAD DE MEDICINA 2015-1
2. 2. FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: VHHM Fecha: 20 Abril del 2015 Sexo: Masculino Edad: 46 aos Estado civil: Divorciado Escolaridad: Licenciatura Religin: Catlica Raza: Hispano Nacionalidad: Mexicano Grupo Sanguneo: Desconoce Tipo de interrogatorio : Directo
3. 3. Antecedentes heredo familiares Abuelo paterno vivo de 87 aos padece hipertensin arterial y con antecedente de accidente cerebro vascular. Abuela paterna viva de 80 aos de edad desconoce enfermedades. Abuelo materna vivo, desconoce datos. Abuela materna finada, desconoce la edad, con antecedentes de hipertensin. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
4. 4. Antecedentes heredo familiares Padre vivo de 62 aos con antecedentes de EVC , HTA, con parlisis en pierna izquierda. Madre finada a los 27 aos desconoce la causa, con antecedentes de CaCu GO de mama: G3 P3 C0 A0 Mayor de 2 hermanos vivo aparentemente sano Conyugue de 49 aos aparentemente sana Padre de 3 hijos de 20 aparentemente sana, de 21 aparentemente sano y 24 aos con antecedentes de litiasis vesicular y apendicitis ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
5. 5. Nacido en Mexicali donde ha residido toda su vida, casa de ladrillo con techo de madera y tabla roca , cuenta con 6 habitaciones, 10 ventanas y 2 puertas que comunican con el exterior. No hay datos de hacinamiento. Cuenta con todos los servicios, niega focos de contaminacin y tiene buena relacin con los vecinos y no tiene mascotas. Alimentacin buena en cantidad y calidad desde hace 5 meses, pero anteriormente, dieta buena en cantidad pero alta eh harinas y carnes, con excesivo consumo de sodas y poca ingesta de agua (1lt.) Hace ejercicios cardiovasculares desde hace 5 meses 1 hora/5 das a la semana y practica futbol como hobbie. Esquema de inmunizaciones completo respecto a su edad ANTECEDENTES NO PATOLGICOS
6. 6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Padeci varicela a los 9 aos, niega dems enfermedades de la infancia. Cuenta con antecedente de hipertensin arterial tratada, con 4 aos de evolucin (desconoce los medicamentos), con suspensin de tratamiento desde hace un ao por decisin propia; dislipidemias y hernia umbilical sin tratar. Niega transfusiones y traumatismos. Alcoholismo, tabaquismo y otras toxicomanas negadas
7. 7. Padecimiento Actual Inicio hace 40 minutos con dolor opresivo sbito en rea epigstrica y precordial despus de tener actividad fsica con intensidad 10/10, con irradiacin al brazo izquierdo, no cede con reposo, se acompaa de nauseas, diaforesis, disnea, taquicardia cuantificada por esposa de 128 lpm. PADECIMIENTO ACTUAL
8. 8. Aparato Digestivo: Nauseas desde hace 40 min; Niega vmito, distensin abdominal y meteorismo. Aparato Respiratorio: Disnea, aleteo nasal presentes desde hace 40 min; Niega tos. Aparato Urinario: Niega disuria, nicturia, hematuria, tenesmo vesical. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
9. 9. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Sistema Hematolgico: Presenta palidez desde hace 40 min; Niega hemorragias, epistaxis. Sistema locomotor: Niega astenia, adinamia, artralgia Sistema Neurolgico: Niega vrtigo, fosfenos y acufenos. Metablico: Niega cambios de peso y talla, debilidad, anorexia.
10. 10. Peso: 88kg Talla: 1.69 m IMC: 26 Peso optimo: 63 kg SOMATOMETRIA / SIGNOS VITALES Temperatura: 36oC Frecuencia cardiaca: 128 lpm Frecuencia respiratoria: 30 rpm Tensin arterial: 145/90mmHg
11. 11. HABITUS EXTERNO Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, constitucin fuerte, integro con actitud instintiva por dolor precordial; fasice de dolor, sin movimientos anormales, marcha no valorada, orientado en las tres esferas de la conciencia.
12. 12. Padecimiento Actual Normocfalo sin deformidades o elevaciones del crneo, implantacin de cabello adecuada sin zonas de alopecia. Ojos simtricos y centrales, movimiento oculomotor presente y reflejos pupilares presentes faringe y amgdalas normales sin exudado purulento, conjuntivas hidratadas (+++/+++), globo ocular sin anomalas. EXPLORACION DE CABEZA
13. 13. Padecimiento Actual Nariz simtrica y central, narinas permeables, con aleteo nasal tabique integro, mucosa labial plida, piezas dentarias completas, encas hidratadas, lengua hidratada y simtrica. Pabelln auricular bien implantado, conducto auditivo externo permeable. EXPLORACION DE CARA
14. 14. Padecimiento Actual Cuello cilndrico y simtrico, sin cicatrices, ni bocio, sin ganglios linfticos dolorosos a la palpacin, trquea central y mvil, sin ingurgitacin yugular. EXPLORACION DE CUELLO
15. 15. Padecimiento Actual Brevilneo, sin cicatrices, con amplexin y amplexacin presente pero disminuida, frmito vocal presente, campos pulmonares bien ventilados, taquipneicos, murmullo vesicular presente; FR: 30 rpm FC: 128lpm. EXPLORACION DE TORAX
16. 16. Padecimiento Actual Globoso a expensas de panculo adiposo, sin cambio de coloracin presencia de estras, buena coloracin, 6 ruidos peristlticos por minutos, uniformes, Murphy y Giorgano (-) timpanismo en marco colnico y matidez en zona heptica, no hay presencia de viceromegalias, no hay dolor a la palpacin superficial ni profunda. EXPLORACION DE ABDOMEN
17. 17. Padecimiento Actual Sin edema, ni hematomas, no existen cicatrices. EXPLORACION DE MIEMBROS INFERIORES
18. 18. ANTECEDENTES SINTOMAS SIGNOS LABORATORIOS Masculino Dolor opresivo desde hace 40 min en epigastrio y rea precordial 10/10 Irradiado brazo izquierdo Taquicardia (128lpm) 46 aos Nauseas desde hace 40 minutos Aleteo nasal desde hace 40 minutos Abuelo paterno con HTA y ACV Disnea Palidez de piel y tegumentos Padre con HTA Frecuencia respiratoria 30xmin Poca ingesta agua y Elevado consumo sodas Presin arterial 145/90 HTA sin tratamiento desde hace 1 ao Diaforesis Dislipidemias Taquipnea Sobrepeso
19. 19. ANTECEDENTES SINTOMAS SIGNOS LABORATORIOS Masculino Dolor opresivo desde hace 40 min en epigastrio y rea precordial 10/10 Irradiado brazo izquierdo Taquicardia (128lpm) 46 aos Nauseas desde hace 40 minutos Aleteo nasal desde hace 40 minutos Abuelo paterno con HTA y ACV Disnea Palidez de piel y tegumentos Padre con HTA Frecuencia respiratoria 30xmin Poca ingesta agua y Elevado consumo sodas Presin arterial 145/90 HTA sin tratamiento desde hace 1 ao Diaforesis Dislipidemias Taquipnea Sobrepeso
20. 20. Cardiopata isqumica Angina inestable Angina estable Infarto Q Infarto no Q Vascular Aneurisma disecante de la aorta Tromboembolismo pulmonar Pleural y Pulmonar Neumona Neumotrax Infarto pulmonar Gastrointestinal Hernia hiatal Esofagitis Ulcera pptica Pancreatitis Esqueltico Herniacin discal Herniacin cervical Espasmo muscular DOLOR TORCICO NO TRAUMTICO AGUDO: Clasificacin
21. 21. CARDIOPATA ISQUMICA Aterosclerosis de arterias coronarias Isquemia miocrdica (Angina de pecho estable) Sndrome coronario agudo Trastorno en que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxigeno, surge de manera especifica cuando hay un desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno. La causa mas frecuente es el ataque aterosclertico de una arteria epicrdica coronaria (o arterias).
22. 22. SNDROME CORONARIO AGUDO Sndrome coronario agudo Elevacin segmento ST Infarto Q Transmural Infarto no Q Subendocrdico Sin elevacin segmento ST Angina inestable Infarto no Q Subendocrdico
23. 23. ANTECEDENTES SINTOMAS SIGNOS LABORATORIOS Masculino Dolor torcico de reposo prolongado Hipertensin arterial Enzimas cardiacas normales >65 aos Nauseas Edema pulmonar Antecedente coronario Vomito Disminucin de la fraccin de eyeccin Diaforesis Arritmias Angina inestable ACEPTADA
24. 24. Infarto no Q (Subendocrdico) ANTECEDENTES SINTOMAS SIGNOS LABORATORIOS Masculino Dolor torcico no cede con reposo Hipertensin arterial Depresin del segmento ST >65 aos Nauseas Edema pulmonar Elevacin Creatinincinasa-MB Antecedente coronario Vomito Disminucin de la fraccin de eyeccin Elevacin troponina Diaforesis Arritmias ACEPTADA
25. 25. Infarto Q (Transmural) ANTECEDENTES SINTOMAS SIGNOS LABORATORIOS Masculino Dolor torcico retroesternal opresivo con o sin irradiacin a brazos y mandbula Hipertensin arterial Elevacin del segmento ST >75 aos Nauseas Taquicardia Elevacin Creatinincinasa-MB DM Vomito Elevacin troponina HTA Diaforesis Angina de pecho Obesidad ACEPTADA
26. 26. EXAMENES ECG Enzimas cardiacas Ecocardiograma
27. 27. ELECTROCARDIOGRAMA Ritmo sinusal Ritmico Eje en rangos normales 100lxm Elevacin del segmento ST Elevacin del punto J Relacin P:QRS FC: 100lxm Datos de isquemia
28. 28. srR Qrs ancho .12 seg QRS.12 seg Datos de bloqueo de rama derecha V1 y V6 100 lpm Onda T invertida Eje elctrico normal Ritmo sinusal FC: 100lxm
29. 29. SNDROME CORONARIO AGUDO Sndrome coronario agudo Elevacin segmento ST Infarto Q Transmural Infarto no Q Subendocrdico Sin elevacin segmento ST Angina inestable Infarto no Q Subendocrdico
30. 30. LABORATORIOS FECHA EXAMEN RESULTADO VALORES REFERENCIA 22/04/15 08:59 Cloro 101 97-108 22/04/15 08:59 Creatina fosfocinasa 1624 0-195 22/04/15 08:59 Creatinina serica 1 0.6-1 22/04/15 08:59 Nitrgeno ureico sangre 11 6-20 22/04/15 08:59 Sodio serico 4.5 3.3-14.5 22/04/15 08:59 Potasio 4.5 3.5-5.2 22/04/15 08:59 Troponina 44.8 0-0.08 ng/ml 22/04/15 08:59 Glucosa en suero 106 74-106 22/04/15 08:59 Creatinincinasa MB 165 0-25 22/04/15 08:59 Magnesio 2.2 1.6-2.2 22/04/15 08:59 Calcio 8.7 8.2-9.9
31. 31. ECOCARDIOGRAMA Oclusin de la descendente anterior
32. 32. Padecimiento Actual El infarto agudo del miocardio es un foco de necrosis por riego inadecuado del tejido, sndrome clnico que resulta de una isquemia y se manifiesta por muerte sbita cardaca, principalmente. La elevacin o depresin del segmento ST nos arroja la localizacin de la lesin. Elevacin: Lesin subendocardica Depresin: Lesin subepicardica En la mayora de los casos es por la formacin de trombos. DIAGNOSTICO INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SUBENCARDICO
33. 33. Padecimiento Actual http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=448 Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edicin. Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo. Robbins y Cotran - Patologa estructural y funcional. Ed. Elsevier, 8 ed. Kumar, v., A. K. Abbas, n. Fausto y J. C. Aster. BIBLIOGRAFA
34. 34. Gracias