CASO CLINICO

CASO CLÍNICO

Dra. Mercedes Calleja

Dra.Teresa Amorós

MIR 1 MFYC

CS Republica Argentina

HCUV-Malvarrosa

“HOY NO ME

PUEDO

LEVANTAR”

CASO CLINICO

-♂ 78 años

-Acude a UMED 4:30h

-Motivo de consulta: Prurito generalizado

CASO CLINICO

-No RAM conocidas-Indepediente para las ABVD

-HTA, no DM, no DL-Hábitos: No tabaco, alcohol esporádico

-Neo de próstata: Cx+RT en 2011

-Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal intervenido en 12/2012 con resección y bypass

aortobifemoral-Tto: Parapres plus, AAS 100, Omnic ocas, Alipza

Antecedentes Personales

Anamnesis-Presenta desde esta madrugada prurito generalizado y estado

de ansiedad-Refiere además disminución de la sensibilidad a nivel pélvico y

en MII, manteniendo la bipedestación y continencia de esfínteres.

CASO CLINICO

Exploración Física

BEG, NC, NH, Hemodinámicamente estable

ACP: sin hallazgos patológicos

Abdomen: anodino

MMII: no edemas. Pulso femoral izq presente, resto ausentes (igual a la exploración que en CCEE de CCV en enero de 2013). No signos ni sintomas de TVP, ni de isquemia aguda.

Neurológico: COC, lenguaje conservado, PC normales, no dismetria, hipoestesia en calcetín bilateral secundaria a isquemia crónica ya conocida, fuerza conservada 5/5 en MMSS y MMII. Marcha sin alteraciones.

En UMED se pauta tratamiento sintomático:

Enantyum 1 ampolla iv

Paracetamol 1gr iv

Nolotil 1 ampolla iv

Cuadro de debilidad proximal en MMII con caída al suelo e impacto en zona

glútea + relajación de esfínteres

Diazepam 15mg sl

CASO CLINICO

Pasa a Observación con un cuadro de debilidad

y desorientación

Tras 12 horas recuperación del estado cognitivo

pero sin recuperación la movilidad en MMII.

El paciente refiere:

-Dolor inguinal bilateral -Debilidad proximal bilateral

y simétrica, conservando fuerza distal en MMII

-Imposibilidad flexión cadera

CASO CLINICO

Exploración Física

-BEG, NC, NH, Hemodinamicamente estable-ACP y abdomen sin alteraciones

-MMII: Ausencia de pulsos femorales, popliteos y pedios. Hematoma glúteo izquierdo.

-Neurológico: COC, lenguaje conservado, PC normales, no dismetria, hipoestesia en calcetín bilateral secundaria a isquemia crónica ya conocida.

Disminución de la fuerza en MMII: -MII:Aproximación y flexo-extensión cadera 4/5 -MII:Elevación pierna sobre la cama 3/5-MID: elevación pierna 3+/5, resto normal

-Asociando dolor a la movilización-No tolera bipedestación-ROT’s ausentes en MMII, RCP tendencia flexor bilateral.

CASO CLINICO

Pruebas complementarias

ECG: RS a 62lpm, BIRHH con extrasístoles supraventriculares

Analítica: PCR 40.6 Leucocitos 15.740 (N 93.5%, L 3.90%) Resto anodino

Sedimento orina: normal

Rx tórax: prominencia hiliar bilateral de causa vascular.

Rx pelvis: calcificaciones vasculares múltiples. No se observan líneas de fractura

CASO CLINICO

Pruebas complementarias

TAC pélvico:

-Trombo en aorta infrarrenal a nivel de la bifurcación aortoilíaca e ilíacas comunes-Estenosis significativa por trombro en arteria ilíaca

externa derecha-Repermeabilización en arterias ilíacas externas e

internas.

CASO CLINICO

INTERCONSULTA!!!!

FINALMENTE ES INGRESADO EN

MEDICINA INTERNA

Traumatología: descarta fracturas

CCV: descarta patología

arterial aguda

Neurología: descarta alteración neurológica

clara

CASO CLINICO

ESTUDIO

ANALITICA

CPK 7490

EMG

-Estudio neurofisiológico dentro de parámetros normales

-No sugerente de afectación periférica en el momento actual

CASO CLINICO

ESTUDIO

RMN lumbar

-Protusión degenerativa

-L4-L5

-L5-S1

-Conducto espinal sin alteraciones

-Quiste perirradicular sacro no complicado de aprox 22mm.

-Irregularidades en la luz de la aorta abdominal que convendrían valorar selectivamente.

CASO CLINICO

Radiología revisan RMN y TAC. Informan de:

-Estenosis crónica crítica de ambas ilíacas -

Descartan patología aórtica urgente -Se recomienda estudio con arteriografía

Comienzo sesiones de Rehabilitación

Disminución niveles de CPK

7490 --- 2695 --- 174 --- 95 U/litro

CASO CLINICO

ARTERIOGRAFÍA

-Obstrucción aorta abdominal infrarrenal en relación con SÍNDROME DE LERICHE ya conocido

-Obstrucción del bypass aorto bifemoral

Repermeabilización de:

-Arteria mesentérica inferior-Ambas arterias iliacas externas e internas

Permeables con ateroesclerosis no crítica:-Arterias femorales comunes y profundas

-Arterias femorales superficiales

CASO CLINICO

RMN MUSCULAR

-Cambio de señal bilateral y simétrica en ambos músculos iliacosy en músculos glúteos mayores de predominio izquierdo

-No se aprecian signos de infiltración grasa que sugieran denervación por lo que dichos hallazgos traducen:

MIOPATÍA

CASO CLINICO

Se inicia estudio del cuadro, consistente básicamente en una imposibilidad para la deambulación

-EMG y la clínica descartan cuadro neurológico

-La elevación de CPK orientan a cuadro de origen muscular

-RMN:

MIOPATÍA en zona glútea en paciente con SIDROME DE LERICHE (isquemia crítica de la zona, debido a la trombosis

del bypass aorto-bifemoral)

-El cuadro se desató en el contexto de una HIPOTENSIÓN tras ttos administrados en UMED

-El paciente mejora con rehabilitación recuperando la movilidad de manera parcial y normalizando niveles de CPK

-CCV: cita en CCEE para seguimiento y toma de decisiones a largo plazo.

EN RESUMEN…

CASO CLINICO

INFARTO GLÚTEO

CASO CLINICO

PERO NO ACABA AQUÍ…

Al día siguiente tras alta: SVB

2h en el suelo sin sensibilidad y disminución de la fuerza en MMII dolor brusco intenso en zona sacra

EF: -Hemodinámicamente estable-Cianosis parcheada desde región umbilical

-Parálisis y anestesia de ambas piernas

-PH 7.13, Lactato 7

CASO CLINICO

Ingreso en CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Dx: ISQUEMIA AGUDA GRADO III BILATERAL MMI

CASO CLINICO

Cirugía urgente:

BYPASS AXILOBIFEMORAL

CASO CLINICO

Controles en CCEE:

-Deambulación recuperada-No lesiones tróficas ni dolor de reposo

-Se recuperan pulsos femorales con señal en doppler -AngioTAC de control: Sdme de Leriche. Bypass axilo

femoral derecho y femoro-femoral permeables

CASO CLINICO

SINDROME DE LERICHEEnfermedad oclusiva crónica aortoilíaca

Oclusión ateroesclerótica de aorta abdominal y/o arterias ilíacas comunes

CASO CLINICO

SINDROME DE LERICHE35-55 años, varones 3:1

-Pulsos femorales ausentes o disminuidos

-Claudicación en MMII ALTA(nalgas, muslos, piernas)

-Disfunción eréctil

Microembolización distal, ausencia pulsos

Atrofia muscular y parestesias

Ausencia de trastornos tróficos de piel y uñas

Cicatrización tórpida

Palidez y frialdad de pies y piernas

Hipertensión maligna (lesión renal unilateral)

Anuria (lesión renal bilateral)

CASO CLINICO

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA DE MMII

AORTO ILÍACA 24% ÍLIO FEMORAL 4%

FERMORO POPLÍTEA 50% POPLÍTEA 5%

TIBIO PERONEA 17%

ITB

CASO CLINICOEXPLORACION FISICA

-Pérdida de vello, uñas quebradizas

-Piel seca y atrófica

-Palidez al elevar la pierna a 60º tras 1 min

(un tiempo 40 s indica isquemia severa)

-Ulceración isquémica de tejido, gangrena

-Ausencia/disminución de pulsos femoral/pedio

CASO CLINICO

IndiceTobilloBrazo

Barata, sencilla, objetiva y no invasiva

Marcador precoz y predictor de la ATEROESCLEROSIS(E.cerebrovasular, coronaria y EAP)

ITB

CASO CLINICO

CONCLUSIONES:Arteriopatía periférica

Localización más frecuente: EEII (90%)

Afectan al 1% de la población <50 años y al 5-8% >50 años

Es 4 veces más frecuente en varones

Ateroesclerosis causa +frec FRCV

Infradiagnosticada e infratratada:La circulación colateral

Obstrucción >70% claudicación intermitente

CASO CLINICO

CONCLUSIONES:Arteriopatía periférica

Incluso asintomáticos: Riesgo morbimortalidad cardiovascular x6

Riesgo de amputación 1% al año

Intervención por isquemia crítica 6-10%/año (> en DM, fumadores)

Anamnesis detallada+ EF completa (palpación de pulsos)

Doppler: método de elección en AP-Clínica sugerente

- >70 años (>50 si DM, fumadores)-FRCV moderado-alto/ateroesclerosis conocida

-Pulsos anormales

ITB establece la severidad de la obstrucción

<0.9 ó >1.3:Tto enérgico FRCV (+/-AAS)

Búsqueda en otros territorios vasculares

MUCHAS

GRACIAS