前立腺癌の特徴と診断前立腺癌の特徴と診断...
TRANSCRIPT
前立腺癌の特徴と診断
国立病院機構岡山医療センター
津島知靖
1
平成26年7月5日 第9回がん市民公開講座
キーワード
50歳を過ぎたら， 一度はPSA検査
2
3
1-2 前立腺癌の症状
前立腺癌の特徴
高齢者に多い病気
最近、増えている
「高齢化」、「食生活の欧米化」、「診断法の進歩（PSA検査の普及）」が関係している
初期には無症状のことが多い
診断・治療には，PSA（前立腺特異抗原）が非常に有効
4
がんの統計編集委員会 編: がんの統計’12, （財）がん研究振興財団, pp28-29, pp35-36, 2012.
前立腺がん罹患率（年齢調整） 前立腺がん死亡率（年齢調整）
日本における前立腺がんの罹患率と死亡率
人口10万対 Rate per 100,000 人口10万対（対数）Rate per 100,000（log scale）
肝臓
結腸
大腸
肺
胃
直腸
200
100
10
1960 1970 1980 1990 2000 2011 1
前立腺
（年）
肝臓 結腸
大腸
肺
胃
直腸
140
120
100
80
60
40
20
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2007 0
前立腺 （年）
5
男 性（日本） がんの部位別罹患数と将来予測
罹患数
2020年には男性のがん罹患数第1位
前立腺
膵臓
肝臓
大腸
肺
胃
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
1975
1979
1980
1984
1985
1989
1990
1994
1995
1999
2000
2004
2005
2009
2010
1014
2015
2019
2020
2024
2025
2029
0
雑賀公美子 ほか: がん・統計白書2012－データに基づくがん対策のために（祖父江友孝 監修）, 篠原出版新社, pp63-81, 2012.
～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～
6
米国におけるがんの部位別罹患率の推移 （年齢調整）
30年以上前から 第1位を維持
甲状腺 がん
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2009
診断年
年齢調整罹患率（男性
万人対）
10
前立腺がん
肺がん＊1
大腸がん＊2
膀胱がん
メラノーマ＊3
2005
肝がん＊4
2007
Siegel R, et al: CA Cancer J Clin 63; 11-30, 2013. ＊1: 肺・気管・気管支がん ＊2: 結腸・直腸がん ＊3: 皮膚のみ ＊4: 肝・肝内胆管がん
8
年齢（高齢化）
遺伝・家系（家族性前立腺がん）
人種（黒色人種、白色人種、それ以外の人種）
食生活（脂肪の多い食事、緑黄色野菜の不足など）
性生活（早婚、若い時の頻回の性交、
性活動停止年齢がより早いなど）
など
前立腺がんの危険因子
（脂肪の多い食事、緑黄色野菜の不足など）
9
がんの統計編集委員会 編: がんの統計’12. （財）がん研究振興財団, pp37-40, 2012.
前立腺がんの年齢階級別罹患率（2007年）
典型的な“高齢者がん”
前立腺がんは高齢になるほど増える
0～ 5～ 10～ 15～ 20～ 25～ 30～ 35～ 40～ 45～ 50～ 55～ 60～ 65～ 70～ 75～ 85～ 80～
2007年（男性）
1980年（男性）
600
500
400
300
100
200
0
罹患数（
万人対）
10
年齢
10
2-2 リスク因子 Steingerg GD, et al. Prostate 1990; 17: 337-47
前立腺癌のリスク因子：遺伝的要因
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3人以上
2人
1人
3
近親者に 前立腺癌患者 がいる場合
近親者に 前立腺癌患者 なし
近親者：第１度近親者（親、兄弟、子）
前立腺癌罹患の危険率
11倍の危険度
5倍の危険度
2倍の 危険度
1
前立腺は
女性にもありますか？
男性のみです。
どこにありますか？
膀胱の下です。
どれくらいの大きさですか？
クルミ大です。
11
12
12
1-1 前立腺癌の解剖関田信之：第3版 前立腺癌のすべて、メジカルビュー社（2011）、p.28
男性の膀胱の下にあるクルミ大の器官
膀胱
恥骨
膀胱の出入り口にあり 尿道をとりまいている
精嚢
膀胱の出入り口にあり
前立腺
尿道
精巣
直腸
前立腺は、どこにある？
13
1-1 前立腺癌の解剖 関田信之：第3版 前立腺癌のすべて、メジカルビュー社（2011）、p.30-31
前立腺の構造
線維筋性間質
前立腺
中心域
移行域
辺縁域
射精管
膀胱
精嚢
腹 背
内腺
外腺
14
主に外腺（辺縁域）に発生
内腺（移行域）が肥大
残尿
精丘 精丘
内腺に良性の腫瘍が発生して、尿道や膀胱を圧迫していく
外腺から悪性の腫瘍が発生する
前立腺がんと前立腺肥大症の違いは？
残尿残尿
前立腺肥大症 前立腺がん
15
1-1 前立腺癌の解剖
前立腺は何をしていますか？
精液の一部となる前立腺液を分泌 ･･････精子の運動・保護に関与
膀胱とともに排尿を調節
男性ホルモン依存性 ･･････ほとんどの男性ホルモンは 精巣（睾丸）で産生される
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早期がん 転移がん 進 行
腰痛 四肢の痛み
−転移しやすい部位−
骨、リンパ節など
がん特有の症状はない 尿が出にくい・残尿感
排尿時に痛みを伴う
尿や精液に血が混じる
無症状 前立腺肥大症と同じ ような症状が出現
骨転移に伴い 骨痛・四肢痛が出現
前立腺がんの症状
局所進行がん 進 行
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前立腺がんってどんな病気？
前立腺がんの検査と診断〜検査の種類と内容について〜
前立腺がんの検査の流れ
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前立腺がんの 検査
一次検査
PSA検査
二次検査
PSA再検査 直腸診 超音波検査
確定診断（精密検査）
前立腺がんの診断
前立腺がんの進み具合の検査
MRI/CT 骨シンチ
前立腺生検
PSA値の基準値 4.0ng/mL
PSA検査
前立腺がんが発生すると、前立腺液に含まれるたんぱく質が血中に流れ出します。
これがPSAです。
19
前立腺がんの 検査
20
直腸壁ごしに前立腺の状態を確認
前立腺肥大症との鑑別にも有用
大きさや硬さ
弾性
前立腺表面の凹凸
触れると痛みがあるか
直腸診（触診）
21
前立腺の大きさや、がんの広がりを確認
探触子 （プローブ）
超音波（エコー）検査 経腹的･経直腸的
尿のたまった膀胱
経直腸的検査 超音波探触子（プローブ）を経直腸的に挿入
PSA （前立腺特異抗原） ●血液検査で腫瘍マーカーを検出
●簡便/高い精度
直腸診（DRE） ●肛門から指を入れて前立腺に触れる
●術者の熟練が必要
経直腸的超音波診断（TRUS）
●直腸に探触子を入れて超音波で前立腺の形や大きさを調べる
前立腺 検 ●エコーガイド下に前立腺組織を採取し、癌細胞の有無を確認
MRI/CT ●画像で癌の浸潤度をみる
骨シンチグラフィー ●骨の癌を撮影し、転移の有無を検査
22
4-1 検査法 川村幸治：第3版 前立腺癌のすべて、メジカルビュー社（2011）、p.76-83
前立腺癌の検診・検査と診断の流れ
前立腺 検
確定診断 （病理診断）
病期診断 スクリーニング検査
前立腺
転移巣
針を刺したところ
23
5-2 病期診断 巣山貴仁：第3版 前立腺癌のすべて、メジカルビュー社（2011）、p.105-106
病期診断（MRIとCT）
CT MRI
MRIやCTで 前立腺周囲の浸潤度や リンパ節転移の有無などを診断
24
5-2 病期診断 巣山貴仁：第3版 前立腺癌のすべて、メジカルビュー社（2011）、p.102-104
骨シンチグラフィーによる骨転移の診断
骨シンチグラフィー （多発性骨転移）
骨単純X線 白い所が転移巣
転移巣
前立腺癌の病期分類
26
4-1 検査法 川村幸治：第3版 前立腺癌のすべて、メジカルビュー社（2011）、p.87-92
PSA：Prostate Specific Antigen
PSA(前立腺特異抗原) 前立腺で産生される たんぱく質
（前立腺癌をみつけるための腫瘍マーカー） め
ほとんどは，前立腺液の中に分泌される。 一部が，血液中に移行する。 タンパク分解酵素の１つ。
PSA値をみて、前立腺生検を行うかの参考にする
PSA値が，様々な治療の予後因子となる
PSA値が治療効果・再発の判定に有効 血管
PSA
27 PSA値 判定の目安
4ng/mL以下
●定期的なPSA検査をして経過を見守る
正 常
●癌以外に前立腺肥大症など、前立腺の他の病気が 含まれている可能性がある
4.1～10ng/mL グレーゾーン
10.1ng/mL以上 ●高くなるほど癌の可能性が高くなる
癌が疑われる
4-1 検査法
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PSA検査（前立腺がん腫瘍マーカーの測定）
PSA（前立腺特異抗原） 前立腺に特異的なタンパク質の一種
出典 （財）前立腺研究財団編: 前立腺がん検診テキスト
PSA値と前立腺がん発見率
0
20
6%
20% 28%
35% 42%
53%
75%
86% 97%
40
60
80
100
前立腺がん発見率
PSA（ng/mL） 2～4 4～6 6～10 10～15 15～20 20～30 30～40 40～50 50～100
PSA検査の年齢階層別基準値 （日本人の場合）
4.0 ng/mL
3.5 ng/mL
3.0 ng/mL
PSA基準値
前立腺がん検診ガイドライン 2010年増補版
70歳以上
65〜69歳
64歳以下
年齢
PSA（ng/mL）
（%）
29
4-1 検査法 川村幸治：第3版 前立腺癌のすべて、メジカルビュー社（2011）、p.76
PSA検査は１cc以下の血液で測定可能
PSA検査は
●血糖値 ● HDL-コレステロール値
●血尿酸値 ● GOT・GPT値
● PSA
簡単にできる血液検査
どこの施設でもできる
数値であらわせるので判定が明確
精度が高い
精密検査
前立腺針生検
30
31
1. PSAが高値
2. 直腸診で硬結を触知
3. 画像でがんが疑われる
どのような人に 精密検査（前立腺生検）を行うか？
岡山医療センターでの前立腺生検
•入院（１～２泊）（外来でも可能）
•手術室（外来でも可能）
•砕石位
•仙骨麻酔（無麻酔）
•超音波ガイド下
•経直腸的針生検（12ヵ所）
•２回目の生検
– 経会陰的
– 脊椎麻酔
– 40カ所程度
経直腸的プローブと生検針
経直腸的前立腺生検 エコー画像
37
岡山医療センターにおける生検数と陽性数
0
20
40
60
80
100
120
140
160
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
症
例
数
年
生検数 陽性数
38
岡山医療センターにおける生検陽性率
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 年
％
岡山医療センターで発見された 前立腺癌の病期分類
A
2.8
B 78.2
C 16.1
D 5.7
40
5-1 診断法
前立腺生検における注意
血液を固まりにくくする薬 （アスピリン・ワーファリン・ジピリダモール等）の服用
痔や肛門の手術を受けたことがある場合
41
5-1 診断法 Kakehi Y, et al. Int J Urol. 2008; 15: 319-21
前立腺生検における合併症
感 染 : 悪寒がして高熱が出る 抗生物質で予防する
出 血 : 血尿・血便となる 少量なら心配ない
尿 閉 : 尿がだせなくなる 尿道に管を入れる
基本健康診査 がん検診
市内の医療機関 （岡大病院を除く）
PSAを追加 自己負担 920円
異常値を要精検
触診 PSA再検 画像診断 生検
二次検診医療機関
岡山大学病院
岡山医療センター
岡山赤十字病院
岡山済生会総合病院
岡山市立市民病院
岡山労災病院
川崎医大付属川崎病院
岡山中央病院
岡山協立病院
平島クリニック
森末泌尿器科内科クリニック
藤田病院
岡村一心堂病院
その他
PSAによる前立腺がん検診
• 基本検診受診者 91,739名 （33.5％）
• 前立腺検診受診者 52,926名 （57.7％）
• 精密検診対象者 3,900名 （7.4％）
• 精密検診受診者 1,528名 （39.2％）
• 前立腺生検実施数 875名 （57.3％）
• 生検による癌発見数 442名 （50.5％）
• 前立腺癌発見数 456名
（臨床的に診断された症例を含む）
• 検診受診者に対する発見率：0.86％
岡山市前立腺がん検診 (平成15年～平成19年の5年間の合計)
各種がん検診の成績 平成22年度
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
日本対がん協会
岡山市PSA検診で 発見された癌の臨床病期・分化度
B（78.2％）
C（16.1％） D（5.7％） 高分化（23.0） 低分化（20.5）
中分化（56.6）
47
4-2 検査の有用性 Schroder FH, et al. N Engl J Med 2009; 360: 1320-8
PSA検診による前立腺癌死亡率減少効果 （ERSPC）
フィンランド、スウェーデン、イタリア、オランダ、ベルギー、スイス、スペインの計7ヵ国に在住する55～69歳の男性162,243人を、基本的に4年ごとにPSA検診を受診する群（検診群）と検診を受診しない群（対照群）に無作為に割り付け、PSA検診の死亡率低下効果を検討した。
前立腺癌死亡 214人
前立腺癌死亡 326人
検診受診率 82.2%
累積ハザード
観察期間（年）
検 死亡率：0.80 （ 0.98,P=0.04）
Intention to Screen解析
0.000
0.020
0.010
0.005
0.015
0 2 5 8 12 14 1 3 4 6 10 9 13 7 11
検 死亡率：0.80（ 0.98,P=0.04）
前立腺癌と診断されていない 55～69歳男性 162,242人
検診群72,890人
対照群 89,353人
前立腺癌患者 5,990人
前立腺癌患者 4,307人
前立腺癌死亡の累積リスク
対照群
検診群
キーワード
50歳を過ぎたら， 一度はPSA検査
48
ご清聴ありがとうございました