centrali di continuità ospedale-territorio sviluppo dell’esperienza nell’ausl di bologna

Centrali di Continuità Ospedale-TerritorioSviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna

Centrali di Continuità Ospedale-TerritorioSviluppo dell’esperienza nell’AUSL di Bologna

MARZIO RUVINETTIResponsabile Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo del

Dipartimento Cure Primarie AUSL Bologna

[email protected]

Contesto: SETTORE OSPEDALIERO-RESIDENZIALE

Contesto: SETTORE OSPEDALIERO-RESIDENZIALE 1 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA (pl. 1758)

1 IRCS (II.OO.RR.) (pl 324)

12 LUNGODEGENZE CONVENZIONATE (pl 204)

23 RSA-CP PER RICOVERI TEMPORANEI ( pl 23)

9 OSPEDALI AUSL (pl 1826)

Contesto : AREA TERRITORIALE (popolazione di riferimento 846.583 )

Contesto : AREA TERRITORIALE (popolazione di riferimento 846.583 )

1 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE 1 DIPARTIMENTO ATTIVITA’ SOCIO-

SANITARIE 6 DISTRETTI SANITARI 50 COMUNI

CRITICITA’ DELL’ ORGANIZZAZIONECRITICITA’ DELL’ ORGANIZZAZIONE

OSPEDALI METROPOLITANI DI GRANDI DIMENSIONI E DI RIFERIMENTO A TUTTA L’AREA PROVINCIALE (MAGGIORE E AOSP S.ORSOLA)

SEDI TERRITORIALI CAPILLARMENTE DIFFUSE ( 65 POLIAMBULATORI, 24 SEDI ASSISTENZA DOMICILIARE, 644 MMG ,111PLS, 41 NCP)

CRITICITA’ DEL PERCORSOCRITICITA’ DEL PERCORSO

Scarsa conoscenza delle potenzialità dei servizi Ospedali metropolitani ,centralità sulla gestione

del posto letto e della patologia in fase acuta Ospedali “di cintura”,lungodegenze RSA – CP,

buona relazione con i servizi locali ,centralità sui rapporti informali

CRITICITA’ NELLA COMUNICAZIONECRITICITA’ NELLA COMUNICAZIONE Centralità della comunicazione non strutturata: informale (telefono,rapporto diretto ) schede di passaggio diversificate per ogni

reparto-servizio (costruite “in casa”) informazioni non mirate alla formulazione del

percorso territoriale mancata condivisione delle modalità

informative

DIFFICOLTA’ NEL RAPPORTODIFFICOLTA’ NEL RAPPORTO L’ospedale ha molteplici interlocutori (MMG,SID,Assistenti

Sociali dei Comuni) , una rete diversificata e ampia di servizi cui riferirsi ,necessità di gestire in tempi rapidi i posti letto

Il territorio ha bisogno di un tempo standard per attivarsi e garantire l’assistenza (presidi,ausili, accesso a

domicilio,farmaci , medicazioni particolari….) e di informazioni mirate

LIVELLI DI INTERVENTO LIVELLI DI INTERVENTO

Culturale: affermazione della centralità del Distretto come responsabile della continuità dell’assistenza prima e dopo il ricovero ospedaliero

Idea chiave : l’ospedale è un nodo strategico della rete assistenziale, che parte dal territorio e ritorna al territorio

Livelli di intervento Livelli di intervento Organizzativo : creazione della Centrale di

Continuità Ospedale - Territorio ( CCOT ) nei 6 Distretti

Garanzia per la dimissione protetta (come passaggio ORGANIZZATO del paziente da un setting di cura ad un altro)

Livelli di interventoLivelli di intervento

Comunicativo : elaborazione condivisa di uno strumento (scheda unificata di dimissione) di trasmissione delle informazioni

Possibilità di interlocutori conosciuti per un confronto sul percorso / criticità e i tempi / modi dell’attivazione della rete

Livelli di interventoLivelli di intervento

Formativo : incontri periodici delle CCOT con le U.A. ospedaliere del territorio di competenza e gli ospedali metropolitani di riferimento per conoscenza e condivisione delle criticità e individuare le soluzioni possibili .

a livello locale, su casi specifici e come monitoraggio di eventi sentinella per predisporre percorsi di miglioramento di sistema

CENTRALE DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO 1


Riferimento unico per ogni Distretto per le comunicazioni dall’Ospedale:

Riceve via telefono e/o fax le schede informative È facilitatore come “consulenza” sulla rete dei

servizi del Distretto Informa e orienta l’Ospedale sulle modalità di

accesso (richieste,tempi di attivazione,recapiti…)



Soluzione che integra le professionalità e i servizi

In una sede infermiere , assistente sociale , medico del Distretto

per ricevere le segnalazioni , valutare i bisogni in relazione alle potenzialità dell’offerta, garantire modalità e tempi di attivazione adeguati al bisogno



In collaborazione con il Punto di Valutazione Fisioterapico ( che pianifica gli interventi riabilitativi domiciliari, è facilitatore nel mantenimento dei percorsi attivati in struttura,verifica il percorso di ausiliazione complessa)

Costantemente in rete con l’Ufficio protesi – ausili del Distretto

Collegato alla medicina generale (rete MMG),alla specialistica ,ai servizi infermieristici domiciliari , agli sportelli sociali



Riceve dai reparti – servizi dell’ospedale la scheda di dimissione protetta e assicura l’analisi e prima valutazione delle informazioni sui bisogni sanitari, sociali e socio sanitari della persona

Chiede se il caso chiarimenti mirati al segnalante

Verifica se la persona è già in carico ai servizi ,inserito in percorsi etc….



Attiva i servizi distrettuali e comunali per accogliere in modo adeguato la persona :

informa (mail o telefono) il MMG trasmette le informazioni e l’eventuale attivazione dei

servizi ai SID verifica i tempi e le modalità di presa in carico e di

intervento del supporto sociale dei Comuni quando non c’è un bisogno specifico, se il

caso ,attiva E-Care

EVOLUZIONE DELLO STRUMENTO DI TRAMISSIONE

EVOLUZIONE DELLO STRUMENTO DI TRAMISSIONE ……..Scheda cartacea inviata via fax … Scheda informatizzata, collegata in rete con il

sistema informativo aziendale per il sociale e il sanitario

Tracciabile,archiviabile, con possibilità di costruire banca dati su vari campi

Con recapiti predefiniti (le 6 CCOT dei Distretti e lo sportello sociale dei Comuni)

PECULIARITA’ DELLO STRUMENTOPECULIARITA’ DELLO STRUMENTO Permette di identificare il reparto e chi compila la

scheda Permette di verificare il percorso di presa in

carico territoriale (tempi di attivazione e modalità)

Permette di fare statistica sui numeri e sulle prese in carico alla dimissione e nel tempo nelle varie articolazioni territoriali

LA SCHEDA INFORMATIZZATA 1 LA SCHEDA INFORMATIZZATA 1

Accesso con password che identifica reparto e persona che inserisce i dati

Identificazione del paziente (collegata in automatico all’anagrafe sanitaria)

Identificazione del referente (caregiver) , stessa modalità

Accesso e pwdAccesso e pwd

LA SCHEDA INFORMATIZZATA 2


Osservazioni e informazioni sul caso Notizie utili ad inquadrare la situazione complessiva , percorsi in essere o da costruire presidi e ausili pratiche in corso o da attivare (es UVM, invalidità…) educazione alla persona o e / o alla famiglia contesto



Schede dei bisogni assistenziali infermieristici (riferiti alle attività di vita)

Scheda dei bisogni di supporto sociale (articolata sui bisogni di base)

Possibilità di modificare senza rifare l’intera scheda Modalità di invio guidato alle 6 CCOT dei Distretti Modalità di invio guidato ai RC dei diversi comuni

Dettagli della scheda di segnalazioneDettagli della scheda di segnalazione

Scheda infermieristicaScheda infermieristica

Invio alla centrale di continuitàInvio alla centrale di continuità

Scheda socialeScheda sociale

Invio al socialeInvio al sociale



Ritorno in tempo reale al reparto: Spunta ricevimento scheda (all’apertura) Notifica di presa in carico (inizio dell’attivazione

della rete) Sintesi del percorso previsto (se il tempo di invio

è sufficentemente congruo)



Collegata al sistema informatico di gestione Assistenza Domiciliare e Assistenza Sociale

Acquisizione delle informazioni della scheda sul data base di questi servizi , dopo trasmissione della CCOT

Inserimento in automatico negli schemi e nei piani di lavoro dei servizi AD e AS

Dati di attivita’ 2009( bisogni sanitari e socio-sanitari )

Dati di attivita’ 2009( bisogni sanitari e socio-sanitari )

segnalazioni alle CCOT Gennaio-Dicembre 2009 5121

Di cui 3762 mediante modalità informatizzata Di cui 3870 prese in carico ( ADI ,percorsi,TAD infermieristiche) Di cui 288 segnalate al servizio E-Care Di cui 363 valutate in modo integrato con i servizi riabilitativi Richieste informazioni supporto consulenza dai reparti 2287 Richieste di facilitazione nel percorso di fornitura presidi ausili 764

centrali di continuità ospedale-territorio sviluppo dell’esperienza nell’ausl di bologna

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