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●症 例

要旨：症例は 51歳，男性．2009 年 10 月および 2010 年 3月の検診で胸部異常影を指摘されたため前医受診となった．胸部CTにて右中葉に腫瘤影を認め，FDG-PET でも同部位に異常集積を認めたことから肺癌が疑われたが，CTガイド下肺生検で診断確定に至らず，当科紹介となった．胸部CTでは右中葉S4に spicu-lation や pleural indentation を伴う腫瘤影を認め，肺癌が強く疑われたが，各種検査でも確定診断がつかなかったことから，手術を施行した．摘出肺には細気管支を中心に類上皮細胞を伴った壊死性肉芽腫性病変がみられ，真菌や抗酸菌は証明されず，組織学的には気管支中心性肉芽腫症（Bronchocentric granulomatosis：BCG）の範疇に入るものと考えられた．キーワード：気管支中心性肉芽腫症，肺癌，外科的切除

Bronchocentric granulomatosis，Lung cancer，Surgical resection

緒 言

気管支中心性肉芽腫症（Bronchocentric granulomato-sis：以下 BCG）は 1973 年に Liebow１）によって提唱された病理組織学的な概念で，気管支あるいは細気管支を中心に壊死性肉芽腫を形成する病変と定義されている．BCG は稀な疾患で，画像所見から肺癌との鑑別が問題となることもあり，外科的切除によって診断されることも多い．今回我々は，画像所見からは肺癌が疑われ，外科的切除後に気管支中心性肉芽腫症と診断し得た 1 例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

症 例

症例：51 歳，男性．主訴：胸部異常陰影．既往歴：42 歳時に職場事故で右第 III，IV 指切断．気

管支喘息の既往なし．家族歴：父，胃癌．職業歴：粉塵曝露歴なし．喫煙歴：30 本�日×33 年間（18 歳～50 歳）．現病歴：2009 年 10 月の検診で胸部異常影を指摘され

るも放置．2010 年 3 月の検診で再度胸部異常影を指摘され前医を受診した．胸部 CT にて右中葉に腫瘤影を，FDG-PET でも同部位に異常集積を認めたため，肺癌疑いにて CT ガイド下肺生検を施行されるも類上皮細胞性肉芽腫を認めるのみで悪性所見はなく，精査目的に 5 月当科紹介となった．

初診時現症：身長 176 cm，体重 64 kg，血圧 130�66mmHg，脈拍 70�分・整，体温 36.5℃，SpO2 96％（roomair）．貧血・黄疸なし．表在リンパ節の腫脹を認めず．心音・呼吸音異常なし．腹部異常なし．右第 III，IV 指欠損．バチ状指なし．皮疹なし．

検査所見：血液検査では血算，生化学検査にて異常を認めず，各種腫瘍マーカーも正常範囲内であった．また，血清 β-D-glucan 値，アスペルギルス抗原および沈降抗体，MPO-ANCA，PR3-ANCA，ツベルクリン反応，クオンティフェロンは全て陰性であり，血清 ACE 活性値も正常基準範囲内（8.8 IU�l，正常値 8.3～21.4 IU�l），喀痰検査でも病原菌は検出されず，細胞診も陰性であった．

画像所見：胸部単純 X 線写真では，右中肺野に辺縁不整な腫瘤影を認めた（Fig. 1）．胸部 CT では，右中葉S4末梢に葉間を越えて上下葉に進展する 35 mm 大の腫瘤影を認めた．腫瘤の辺縁は不整で，spiculation や pleu-ral indentation を伴い内部は不均一に造影された（Fig.2）．また前医 PET-CT では右中葉腫瘤影に一致してFDG 異常集積（SUV max：早期相 6.63，後期相 8.87）を認め，その他には異常集積を認めなかった（Fig. 3）．

臨床経過：前医での CT ガイド下肺生検の病理組織所

画像的に肺癌が疑われた気管支中心性肉芽腫症の 1 例

三村 一行１） 望月 吉郎１） 中原 保治１）

河村 哲治１） 三村 六郎２） 小橋陽一郎３）

〒670―8520 兵庫県姫路市本町 681）独立行政法人国立病院機構姫路医療センター呼吸器内科2）独立行政法人国立病院機構姫路医療センター病理〒632―8552 奈良県天理市三島町 2003）天理よろづ相談所病院病理

（受付日平成 23 年 5 月 18 日）

日呼吸会誌 49（12），2011．

気管支中心性肉芽腫症の 1 例 971

Fig.　1　Chest radiograph showing a nodular lesion with an irregular margin located in the right middle field.

Fig.　2　Chest CT scan showing a 35-mm nodular lesion at the periphery of the right S4 extending to the upper and lower lobes with an irregular margin, spiculation and pleural indentation. The inside of the nodular lesion was heterogeneously enhanced.

見では，肺内に壊死を伴わない小さな類上皮細胞肉芽腫が散在しており，ラングハンス型巨細胞も認められた

（Fig. 4）．よって，サルコイドーシス，抗酸菌や真菌感染症，Wegener 肉芽腫症などの可能性を考え，各種検査を施行するも有意な所見なく，頭部 MRI や骨シンチ，眼科・耳鼻咽喉科的検査でも特記すべき異常所見を認めなかった．しかし，画像所見上は肺癌が強く疑われたため，十分な説明を行い同意を得た上で外科的切除を行った．術中所見は，中葉は上葉とは末梢側で軽度癒着し，下葉とは広範囲に癒着していた．術中迅速病理診断では悪性所見なく，壊死を伴った類上皮細胞肉芽腫の所見のみ認めたため，胸腔鏡下右中葉切除および上下葉部分切除術で手術終了となった．

病理組織所見：切除腫瘤は 4.5×3.0×2.0 cm 大で，多数の壊死性肉芽腫が葉間胸膜を越えて上中下葉に分布していた（Fig. 5）．壊死物質は細気管支内腔に充満しており，弾性線維染色でみると壊死性肉芽腫は肺動脈周囲に形成されていた（Fig. 6A，B）．また，壊死性肉芽腫の周囲には巨細胞を伴った壊死のない肉芽腫形成もあり，前医での CT ガイド下肺生検の組織像と一致していた

（Fig. 6C，D）．よって，本症例は組織学的には細気管支

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Fig.　3　A PET-CT scan shows an abnormal amount of FDG accumulation in the nodular lesion (SUV max; 6.63 in the early phase, 8.87 in the late phase).

Fig.　4　The CT-guided lung biopsy specimen obtained by the referring physician histopathologically showed that small non-necrotic epithelioid cell gran-ulomas were dispersed in the lung tissue and were associated with Langhan giant cells. (hematoxylin-eo-sin [HE] stain, ×10)

Fig.　5　Histology of the resected nodular lesion shows epithelioid cell granulomas with necrosis spreading beyond the interlobar pleura. (RUL: right upper lobe, RML: right middle lobe, PL: pleura, HE stain ×1)

を中心とした壊死性肉芽腫性病変，いわゆる broncho-centric granulomatosis（BCG）の範疇に入るものと考えられた．Ziehl-Neelsen 染色，PAS 染色，Grocott 染色を行ったが抗酸菌や真菌は認めず，組織培養でも細菌は検出されなかった．術後経過は良好であり，現在は外来で経過観察中であるが，新たな陰影の出現は認めておらず，気管支喘息の発症もない．

考 察

Liebow１）は 1973 年に肺における血管炎および肉芽腫症を，classical Wegener’s granulomatosis（CWG），lim-

ited angitis and granulomatosis of the Wegener type（LWG），lymphomatoid granulomatosis（LYG），necrotiz-ing sarcoid angitis（NSG），bronchocentric granulomato-sis（BCG）に分類したが，このうち BCG に関しては病理組織学的概念が先行し，頻度も少なく，その病態がアレルギー反応なのか，感染症の一側面なのか，低悪性度の腫瘍性病変なのか不明であり，臨床医にとって理解し難い疾患概念となっている．Liebow によれば，BCG は壁破壊を伴う気管支や細気管支周囲の非特異的な壊死性肉芽腫性病変を特徴とするが，血管炎所見が軽いことがWegener 肉芽腫などといった他の肉芽腫性血管炎と異なるとされる．その後の検討で，BCG の約半数はアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bron-chopulmonary aspergillosis：以下 ABPA）に伴うことがわかってきた２）．一方，ABPA を伴わない群では，

気管支中心性肉芽腫症の 1 例 973

Fig.　6　(A) Epithelioid cell granuloma with necrosis centered on the bronchioles. (Br: bronchiole, PA: pul-monary artery, HE stain ×2) (B) This necrotizing granuloma was formed around the pulmonary artery (Elastica van Gieson stain ×2). (C) (D) These granulomas ( → ) were surrounded by other non-necrotic granulomas with giant cells. (HE stain ×10)

Wegener 肉芽腫症や関節リウマチ，抗酸菌感染症やクリプトコッカス症などアスペルギルス以外の真菌感染症，インフルエンザ A，エキノコックス症，肺癌，糸球体腎炎，中枢性尿崩症，ブドウ膜炎など様々な基礎疾患に合併するという文献的報告がある３）～１２）．従って，BCGという組織所見を認めた場合には，まず ABPA や真菌・抗酸菌感染症などの基礎疾患の有無を検討すべきであり，基礎疾患を指摘し得ない場合にのみ診断名としてBCG とつけるのが好ましいと思われる．本症例では気管支喘息や ABPA の所見は認めず，β-D-glucan，アスペルギルス抗原・抗体，リウマチ因子，ANCA などは全て陰性であり，眼科や耳鼻咽喉科診察でも Wegener肉芽腫症などを示唆する所見も認めなかった．また，Ziehl-Neelsen 染色，PAS 染色，Grocott 染色でも病巣部に抗酸菌や真菌を認めず，組織培養でも原因菌は検出できなかった．さらに，切除標本には Wegener 肉芽腫症に典型的な好中球の壊死を特徴とする basophilic ne-crosis や ABPA によく認められるような好酸球浸潤などもなく，本症例は基礎疾患を伴わないケースと考えられた．

BCG の胸部単純 X 線写真や胸部 CT 所見は，spicula-tion を伴う単発性結節影や腫瘤影，mucoid impaction

や無気肺を伴う浸潤影などが片側性，上葉優位にみられるとされている１３）１４）．本症例では，胸部 CT にて spicula-tion や pleural indentation を伴い，葉間を越える陰影を認め，また前医 PET-CT で FDG 異常集積を認めたことより，肺野型肺癌を強く疑った．BCG 症例の中には肺癌と類似の画像所見を呈するものや，増大傾向を示すものもあり１５），本症例においてもあたかも肺癌のように葉間を越えて上葉および下葉にも病変が広がっていた．本症例の手術所見では分葉不全は認めず，病理学的に肺癌の併存などもなかったことから，BCG 自体が浸潤傾向の強い一面を持っている可能性が考えられた．また BCGには本症例と同様に FDG-PET で集積を認める症例も報告されている１６）．本症例の FDG 集積は後期相でさらに亢進しており，これは一般的には悪性腫瘍を強く疑う所見である．よって，BCG と肺癌の鑑別は FDG-PET でも困難であると考えられる．

本症例では画像的に肺癌が強く疑われ経皮生検でBCG に矛盾しない所見が得られていたが，陰影のすべてが BCG でよいのか，腫瘍性病変が併存していないか，といった疑問が生じ結局外科的切除が避けられなかった．治療に関しては，基礎疾患がある症例ではその治療が基本であるが，限局性 BCG 病変では，外科的切除の

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みで多くが治癒すると言われており，本症例も術後再発は認めず経過良好である．

以上，画像的に肺癌との鑑別に苦慮した BCG の 1 例を経験したので文献的考察を加えて報告した．

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気管支中心性肉芽腫症の 1 例 975

Abstract

A case of bronchocentric granulomatosis resembling lung cancer on diagnostic imaging

Kazuyuki Mimura１）, Yoshirou Mochizuki１）, Yasuharu Nakahara１）, Tetsuji Kawamura１）,Rokurou Mimura２）and Youichirou Kobashi３）

1）Department of RespiratoryMedicine, National Hospital Organization Himeji Medical Center2）Department of Pathology, National Hospital Organization Himeji Medical Center

3）Department of Pathology, Tenri Yorozu Hospital

A 51-year-old man visited a local physician because of a chest radiographic abnormality which had beenpointed out in October 2009 and March 2010. His chest CT images revealed a nodular lesion in the right middlelobe. Since the nodular lesion showed abnormal FDG accumulation on FDG-PET, the physician suspected lungcancer, but was unable to make a definitive diagnosis by CT-guided lung biopsy. The patient was thus referred toour hospital for detailed investigations. A nodular lesion with spiculation and pleural indentation was recognizedin the S4 region on chest CT scans which was strongly suspected to be lung cancer. Since various examinationsdid not provide a definitive diagnosis, we performed surgery. The histological findings of the extirpated tumorwere considered to be bronchocentric granulomatosis (BCG), because necrotic granulomatous lesions with epithe-lioid cells centered on the bronchioles and there was no evidence of fungus or acid-fast bacterium infection.