Β-blokatori u terapiji hronične srčane insuficijencije ( s posebnim osvrtom na bisoprolol)

Dr Amir Halilović specijalista interne medicineSapna 11.03.2014

2

HRONIČNA SRČANA SLABOST:-Klinički sindrom nedostatne perfuzije tkiva

Sistoličko prema dijastoličkom zatajivanju srcaVećina slučajeva zatajivanja srca je udružena s dokazima sistoličke disfunkcije lijeve klijetke, iako jedijastolički poremećaj u mirovanju česta, ako ne i redovita popratna pojava. U većini slučajeva sedijastoličko i sistoličko zatajivanje srca ne treba smatrati zasebnim patofiziološkim entitetima. Dijastoličko zatajivanje srca se često dijagnosticira kad se simptomi i znaci zatajivanja srca pojave u prisutnostiočuvane ejekcijske frakcije lijeve klijetke (PLVEF)(normalna istisna frakcija) u mirovanju. Prevladavajućadijastolička disfunkcija relativno je rijetka u mlađih bolesnika, ali joj važnost raste u starijih osoba.PLVEF je češća u žena u kojih sistolična hipertenzija i hipertrofija miokarda s fibrozom doprinose srčanoj.

3

Epidemiologija

1.Oko 1-2 % odraslih u razvijenim zemljama ima hroničnu srčanu insuficijenciju (HF) sa rastućom prevalencom od > 10 % kod populacijestarije od 70 god2. Najmanje polovina ovih pacijenata ima nisku EF

3. Koronarna srčana bolest je uzrok HF u skoro 2/3 slučaja

4. Prije 1990 godine kad počinje moderna terapija HF, 60-70 % ljudi suumirali unutar 5 godina od uspostavljanja dijagnoze, uz istovremeno epidemijskim brojem slučaja hospitalizacije

5. Zadnjih 1-2 godine oba ova parametra se smanjuju, s smanjenjem hospitalizacija 30-50 %, i još većim smanjenjem smrtnosti od HF

ESC Guidelines for the diagnosis and Treatment for acute and chronic heart failure (2012.g):European Heart Journal

U proteklim godinama svjedoci smo revolucije u stavovima po pitanju korištenja BB-a u pacijenata sa srčanim popuštanjem.

Nekada su u ovoj kategoriji BB bili kontraindicirani. Sada znamo da su povezani sa signifikantnom

redukcijom mortaliteta i učestalosti hospitalizacija za pacijente sa srčanim popuštanjem.

Ovakva promjena u doktrini rezultat je boljeg razumijevanja patofiziologije srčanog popuštanja i rezultata randomiziranih kontroliranih kliničkih studija.

Uprkos kontinuiranom porastu preskripcije BB-a, oni se niti danas ne koriste u dovoljnog broja pacijenata i često su subdozirani.

Preporuke : ESC Guidelines for the diagnosis and Treatment for acute and chronic heart failure (2012.g):European Heart Journal

Beta -blokatori

1.Beta blokatori popravljaju ventrikularnu funkciju i povećavaju preživljavanje pacijenata s HF,

2,U terapijskom algoritmu u novom ESC vodiču 2012.g, dodaju se (ako nema kontraindikacija), odmah poslije postizanja stabilnog stanja diureticima i optimalnim dozama ACE i/ili ARB

3.GRUPA LIJEKOVA KOJI PRODUŽAVAJU

ŽIVOT PACIJENATA SA HF-smanjuju

Iznenadnu smrt i broj hospitalizacija

6

Tablica 13. Preporučeni postupak za uvo đenje beta -blokatora

I. Bolesnici trebaju biti na temeljnoj terapiji ACE inhibitorom, ako nije kontraindicirana

II. Bolesnik mora biti u relativno stabilnom stanju, bez potrebe za intravenskom inotropnom terapijom ibez znakova znatnijeg zadržavanja tekućine

III. Započinje se s niskom dozom i titrira do doza održavanja koje su se pokazale učinkovitima u velikim ispitivanjima. Dozu se može podvostručiti svakih 1-2 tjedna, ako bolesnik dobro podnosi prethodnudozu. Većina bolesnika se može liječiti ambulantno.

IV. Za vrijeme razdoblja titriranja ili nakon njega, može nastupiti prolazno pogoršanje zatajivanja,hipotenzija ili bradikardija.a) Potrebno je pratiti bolesnika u svezi simptoma zatajivanja srca, zadržavanja tekućine,hipotenzije i simptomatske bradikardije.

7

b) Ukoliko se simptomi pogoršaju, najprije se povisuje doza diuretika ili ACE inhibitora;privremeno se može sniziti doza beta-blokatora.c) Ako nastupi hipotenzija, najprije se snižava doza vazodilatatora; privremeno se može snizitidoza beta-blokatora.d) Potrebno je smanjiti ili prekinuti davanje lijekova koji mogu sniziti srčanu frekvenciju uprisutnosti bradikardije; doza beta-blokatora se može smanjiti, ali ga se prekida samo ako je toočito potrebno.e) Treba uvijek razmotriti ponovno uvođenje i/ili povišenje doze beta-blokatora, kad bolesnikpostane stabilan.Ako je potrebna inotropna potpora za liječenje dekompenziranog bolesnika na beta-blokatoru,prednost se daje inhibitorima fosfodiesteraze, budući da beta-blokatori ne djeluju protivno njihovim hemodinamskim učincima.

8

Slijedeće bolesnike treba uputiti na specijalističku skrb:

a) Teško zatajivanje srca III./IV. funkcionalnog stadija prema NYHA klasifikacijib) Nepoznata etiologijac) Relativne kontraindikacije: asimptomatska bradikardija i/ili nizak krvni tlakd) Nepodnošenje niskih doza lijekovae) Prethodna uporaba beta-blokatora i prekid zbog simptomaf ) Sumnja na bronhijalnu astmu ili tešku plućnu bolest

Kontraindikacije za primjenu beta-blokatora, u bolesnika sa zatajivanjem srca:g) Bronhalna astmah) Teška bronhijalna bolesti) Simptomatska bradikardija ili hipotenzija

Indikacije za bisoprolol

Registrovane indikacije

Hipertenzija Angina pektoris Srčano popuštanje

• Pozitivan učinakSekundarna prevencija

infarkta mikarda

10

: ESC Guidelines for the diagnosis and Treatment for acute and chronic heart failure (2012.g):European Heart Journal

β-adrenergički antagonisti (β-blokatori) bisoprolol , karvedilol uz metoprolol succinat i nebivololc i su najznačajniji β blokatori u terapiji HF

↓

CIBIS I,II,III studije(bisoprolol u HF)

↓

Bisoprolol je kardioselektivan i jedan od najselektivnijih β blokatora

•20-100 x veći afinitet za ß1-receptore nego za β2 receptore

•Manje neželjenih efekata na pluća:–  Najmanja vjerovatnoća nastanka bronhospazma kod asmatičnih pacijenata•Manje metaboličkih poremećaja:–  Ne maskira inzulin-indiciranu hipoglikemiju–  Ne utiče na metabolizam glukoze u krvi–  Bez ili minimalne promjene u nivou LDL, HDL i triglicerida u plazmi

• Jednom dnevno doziranje

Indikacije za bisoprolol

Registrovane indikacije

Hipertenzija Angina pektoris Srčano popuštanje

• Pozitivan učinakSekundarna prevencija

infarkta mikarda

Bisoprolol:

 

Cilj CIBIS II

ustanoviti da li bisoprolol, β1-selektivni blokator adrenoreceptora , reducira mortalitet svih uzroka u HF

Reference

CIBIS-II Investigators and Committees.The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial.

Lancet 1999;353:9–13.

All-cause mortality

. –.

P<0.00010 200 800600400

1.0

0.8

0.6

Days after inclusion

Survival

Placebo

Bisoprolol

Povećano preživljavanje u bisoprolol grupi

CIBIS-II Investigators and Committees.The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9–13

CIBIS II studija je uzeta kao jedna od referentnih studija u novom ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment for Acute and Chronic Heart Failure (2008. I 2012 g):

The efects of bisoprolol teratment for chronic heart failure initiated and followed up by primary care psychians; The European Journal of Heart Failure, 2007

Bisex studija

- 55 % pacijenata je poboljšalo svoj NYHA status za 1 do 2 klase

- Većina pacijenata je podnosila bisoprolol vrlo dobro

ZAKLJUČAK: terapija sa bisoprololom kod vanbolničkih pacijenata sa CHF može se efikasno i sigurno početi i nastaviti kod ljekara primarne prakse .

The efects of bisoprolol teratment for chronic heart failure initiated and followed up by primary care psychians; The Euroepan Journal of Heart Failure, 2007

•Bisoprolol i COPD

COPD (hronična opstruktivna bolest pluća) , CAD (koronarna srčana bolest) i HF često koegzistiraju

•analizom podataka u CCP (Cooperative Cardiovascular Project) kod 200 000 pacijenata, te ostalih randomiziranih studija redukcija mortaliteta beta blokadom bila je 14- 43 % • posljednji ESH/ESC vodič : većina pacijenta sa CHF i COPD mogu bezbjedno podnijeti beta blokadu• takođe sugeriraju da se preferiraju selektivni β- blokatori • početi s malim dozama i da pratiti stanje

• manje pogoršanje u pulmonalnoj funkciji ne mora voditi do momentalnog prekida terapije, ali znatnije DA•European Guidelines for Treatment Acute and Chronic HF,2008•European Heart Journal Supplements (2009) A1-A2

Kome bisoprolol?

-

pacijenti sa LVEF ≤ 40 %

- blage do ozbiljne simptomatologije (NYHA II-IV); pacijenti sa asimptomatskom LV sistoličnom disfunkcijom poslije infarkta miokarda

-poslije optimalne doze ACE i/ili ARB te diuretika

-pacijenti bi trebali biti klinički stabilni;

Titriranje doze bisoprolola

- 1,25 mg bisoprolola 2 sedmice

- 2,5 mg bisoprolola 2 sedmice

- 3,75 mg bisoprolola 2 sedmice

- 5 mg bisoprolola 4 sedmice

- 7,5 mg bisoprolola 4 sedmice

! titrirati dozu do 10 mg bisoprolola

Guideline-recommended therapy

Adjusted odds ratio (95% CI)

ACE/ARB 0.56 (0.47–0.67)Beta blocker 0.42 (0.34–0.52)Aldosterone antagonists 1.05 (0.74–1.51)Anticoagulation for atrial fibrillation

0.73 (0.57–0.95)

ICD 0.62 (0.53–0.73)CRT 0.44 (0.29–0.67)Heart-failure education 0.73 (0.62–0.85)

Association Between Treatment With Guideline Therapies at Baseline and Mortality at 24 Months

February 21, 2012 (Los Angeles, California) — The use of clinical guideline-recommended therapies for heart failure is associated with a reduced risk of mortality at two years, with the largest reduction in mortality risk observed among patients treated with cardiac resynchronization therapy (CRT) and beta blockers

beta blockers, ACE inhibitors/ARBs, ICDs, i odgovarajuća edukacija o hroničnoj srčanoj insuficijenciji reducira rizik od smrti u toku 2 godine za 81%

Medscape, Feb 2012 : Six of Seven Guideline-Recommended HF Therapies Lower Mortality at Two Years

Hvala na pažnji!!!

23