CHOQUE

José Gabriel Paixão

Introdução

Diagnóstico inicial

Avaliação clínica

Inadequação Perfusão orgânica Oxigenação tecidual

Introdução

Identificar causa Hipovolêmico Cardiogênico Neurogênico Séptico

Causa mais comum no doente traumatizado?

Avaliação inicial

Primeiro passo RECONHECER

Dirigir a atenção para: FC FR Perfusão cutânea Pressão de pulso

Sinais mais precoces?

Avaliação inicial

“Todo doente que está frio e taquicárdico está em choque, até prova em contrário.”

Manual do ATLS

São os sinais mais precoces

Ocasionalmente FC normal ou bradicardia

Outros índices de perfusão

Avaliação inicial

Quando considerar taquicardia...

... em crianças pequenas: FC > 160 ... em pré-escolares: FC > 140 ...até a puberdade: FC > 120 ... em adulto: FC > 100

Dúvidas frequentes

Pressão Arterial

Indicador tardio Mecanismos de compensação Sustentam Perda de 30% da volemia

Dúvidas frequentes

Hematócrito e hemoglobina

Não são confiáveis Redução

Perdas maciças Anemia pré-existente

Normalidade não descarta

Diferenciação clínica da etiologia

hemorrágico ≠ não-hemorrágico Hemorragia como causa mais comum Reposição volêmica

Avaliar lesões concomitantes Pneumotórax hipertensivo? Tamponamento cardíaco? Lesão medular? Lesão infectada?

Abordagem inicial

ABCDE

Dilatação Gástrica Crianças Hipotensão, Arritmias, Risco de aspiração Sonda nasogástrica

Sonda urinária Débito urinário e hematúria Contra-indicações

Abordagem inicial

Acesso vascular Obtido rapidamente Reposição e coleta Infusão rápida curto e calibroso Antebraço ou antecubitais Safena ou Acesso venoso central < 6 anos intra-óssea Experiência e qualificação

Reposição líquida incial

Ringer Lactato Solução salina fisiológica Volume

Adulto: 2 L Criança: 20 mL/kg

Avaliar a resposta do paciente Débito urinário Nível de consciência Perfusão periférica

Perda estimada de líquido e sangue

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

Perda sanguínea (mL) Até 750 750 -1500 1500-2000 > 2000

Perda sanguínea ( % volume

sanguíneo)

Até 15% 15-30% 30-40% > 40%

Frequência de pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Pressão Arterial Normal Normal Diminuída Diminuída

Pressão de pulso (mmHg)

Normal ou aumentada

Diminuída Diminuída Diminuída

Frequência respiratória

14-20 20-30 30-40 > 35

Diurese (mL/h) > 30 20-30 5-15 Desprezível

Estado Mental Levemente ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso, confuso Confuso, letárgico

Reposição volêmica (regra 3 para 1)

Cristalóides

Cristalóides Cristalóides e sangue

Cristalóides e sangue

Avaliação da resposta

PA, pressão de pulso e Frequência de pulso Sinais favoráveis

Nível de consciência e perfusão periférica Importantes Quantificação

Débito urinário Mais confiável Adulto: 0,5 mL/Kg/h Criança: 1 mL/Kg/h

Padrões de respostas

Resposta rápida Hemodinamicamente normais Reposição inicial Velocidade de infusão Pequena perda (< 20%) Sangue disponível Tipo específico e prova

cruzada Cirurgia possibilidade

Padrões de respostas

Resposta Transitória Resposta à reposição inicial Velocidade de infusão Deterioração clínica Sangramento persistente ou falha na

reanimação Perda de 20-40% da volemia Iniciar sangue tipo específico Rápida intervenção cirúrgica

Padrões de respostas

Resposta Mínima ou Ausente Não há resposta Causas de choque não-hemorrágico Perda de > 40% da volemia Sangue liberado em caráter de emergência (

O-) Cirurgia imediata

Resumo

Avaliação e Abordagem inicial Reconhecimento ABCDE Definição da etiologia Controle Reposição

Avaliação da resposta Determinar a conduta

Obrigado.