circulating tumor cells (ctc) bij erfelijke borstkanker.€¦ · ctc mogelijk als screeningsmerker...

CIRCULATING TUMOR CELLS (CTC) BIJ

ERFELIJKE BORSTKANKER. EEN LITERATUURSTUDIE OVER HET TOEPASSEN VAN

CIRCULATING TUMOR CELLS BIJ VROUWELIJKE PATIËNTEN MET

ERFELIJKE BORSTKANKER.

Katrien Timmermans Stamnummer: 01309056

Promotor: dr. Kim De Leeneer

Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde

Academiejaar: 2017 - 2018

“De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar

te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de

beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting

uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk.”

Datum

Katrien Timmermans Dr. Kim De Leeneer

TITEL

Circulating tumor cells (CTC) in erfelijke

Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

3/63

INHOUDSOPGAVE

INHOUDSOPGAVE 3

Dankwoord 5

0 Abstract 6

1 OPZET MASTERPROEF 8

2 METHODOLOGIE 10

3 BORSTKANKER 12

3.1 Wat is borstkanker 12

3.2 Oorzaak borstkanker 12

3.3 Screening 13

3.4 Diagnose primaire borstkanker 14

3.4.1 Anamnese en klinisch onderzoek 14

3.4.2 Beeldvorming 14

3.4.3 Anatomopathologisch onderzoek van de borst 15 3.5 Classificatie borstkanker 15

3.5.1 Histopathologie 15

3.5.2 Tumor gradering 16

3.5.3 Tumor stagering 17

3.5.4 Tumor receptor status 17

3.5.5 Genexpressie profilering 18 3.6 Therapie 18

3.7 Prognose 19

3.8 Erfelijke vormen van borstkanker 19

3.8.1 BRCA1 en BRCA2 20

3.8.2 PALB2 gen 20

3.8.3 TP53 gen 21

3.8.4 CHEK2 gen 21

4 CIRCULATING TUMOR CELLS (CIRCULERENDE TUMOR CELLEN / CTC) 23

4.1 Historisch overzicht CTC 23

4.2 Wat zijn CTC? 24

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

4/63

5 RESULTATEN 26

5.1 Aanrijkingsmethoden 26

5.2 Detectiemethoden 31

5.3 Moleculaire karakterisering 38

5.4 Voor- en nadelen van CTC 39

5.4.1 CTC en kankerprognose 39

5.4.2 CTC en gepersonaliseerde geneeskunde 42

5.4.3 CTC en het monitoren van de ziekteprogressie 44

5.4.4 CTC en kankerscreening bij hoog risicopatiënten 45

6 DISCUSSIE 46

6.1 Hoe kunnen CTC specifiek een rol spelen bij erfelijke borstkanker? 50

6.2 Alternatieven? 51

7 CONCLUSIE 54

Bijlagen 55

Referenties 60

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

5/63

DANKWOORD

Via dit dankwoord zou ik graag een aantal mensen willen bedanken die belangrijk waren bij

het schrijven van deze masterproef.

Allereerst zou ik graag mijn promotor, dr. De Leeneer, bedanken voor de tijd die zij heeft

besteed aan het begeleiden van mij in het tot stand komen van deze masterproef. Haar uitleg,

adviezen en kritische reflecties waren bijzonder nuttig en van grote hulp.

Daarnaast zou ik graag mijn ouders, broer, kotgenoot Laurence en medestudenten willen

bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun, oppeppende woorden en praktische tips.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

6/63

0 ABSTRACT

Borstkanker is een ziekte met een grote maatschappelijke impact. 1 op 8 vrouwen krijgen ooit

borstkanker, dit komt overeen met meer dan 10.000 vrouwen per jaar. Het grootste aantal

borstkankers zijn sporadisch. Slechts 5 tot 10% zijn erfelijk bepaald, hierbij zijn BRCA1,

BRCA2, TP53, PALB2 en CHEK2 de belangrijkste betrokken genen. Het aantal vrouwen dat

sterft aan borstkanker is een minderheid, maar zeker geen verwaarloosbaar aantal. Dit toont

aan dat er op vlak van diagnostiek, behandeling en opvolging van vrouwen met borstkanker

verdere vooruitgang kan worden bekomen.

Als mogelijke strategie om deze vooruitgang te bekomen wordt Liquid biopsy naar voren

geschoven. Liquid biopsy is een zeer snel evoluerend onderwerp dat zowel Circulating Tumor

Cells (CTC), ctDNA, microRNA en Tumor-Educated blood Platelets (TEP) overspant. Deze

masterproef is een literatuurstudie met als doel de rol van CTC bij vrouwen met (erfelijke)

borstkanker weer te geven.

Om de rol van CTC in borstkanker te bestuderen, is CTC detectie een belangrijke

voorbereidende stap. De detectiemethoden kunnen onderverdeeld worden in drie grote

groepen, namelijk detectie aan de hand van functionele eigenschappen, immunocytologische

eigenschappen en moleculaire technieken. Omwille van de zeer lage hoeveelheden CTC ten

opzichte van het normaal aantal bloedcellen wordt detectie voorafgegaan door een

aanrijkingsstap. Het verhogen van de CTC concentratie kan gebeuren op twee verschillende

manieren, namelijk via positieve en negatieve aanrijking. Alle aanrijkingssystemen en

detectiesystemen hebben voor- en nadelen. De huidige gouden standaard voor detectie van

CTC bij zowel metastatische als niet-metastatische borstkanker is het CellSearch systeem.

De positie van het CellSearch systeem als eerste keuze techniek staat ter discussie omwille

van de nadelen die hieraan verbonden zijn, waaronder een lage sensitiviteit. De ideale

detectiemethode voor CTC is momenteel nog niet gekend.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

7/63

CTC hebben verschillende toepassingsmogelijkheden. Het CTC aantal kan als prognostische

merker worden gebruikt. Het aantal CTC heeft een invloed op de OS en DFS (bij M0

patiënten)/ PFS (bij M1 patiënten). CTC kunnen gebruikt worden als biomerker om de

ziekteprogressie en de respons op therapie te monitoren. CTC worden dan ook frequent naar

voren geschoven als hulpmiddel bij het personaliseren van de therapie. Maar het grootste

struikelblok hierbij is dat de klinische utiliteit van CTC nog niet is aangetoond. Alsook kunnen

CTC mogelijk als screeningsmerker bij hoog risico patiënten (patiënten met een erfelijke

voorbeschiktheid) worden gebruikt. Dit is op heden nog onvoldoende onderzocht, maar biedt

perspectief.

De hoofdvraag blijft of CTC slechts een tijdelijke hype zijn of effectief een grote verandering

in de behandeling van kanker kunnen teweegbrengen. Het antwoord hierop kan enkel worden

bekomen door het uitvoeren van verder onderzoek naar CTC bij borstkanker en andere

kankertypes. Waarbij het zeer belangrijk is dat de klinische utiliteit wordt aangetoond als ook

het ontwikkelen van nieuwe, krachtige detectiemethoden, welke kosteneffectief zijn.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

8/63

1 OPZET MASTERPROEF

Borstkanker is een frequent voorkomende kanker. 1 op 8 vrouwen zal gedurende hun leven

te horen krijgen dat ze aan borstkanker lijden. In 2014 werden er in België 10.466 vrouwen

gediagnosticeerd met borstkanker. Dit komt overeen met 30% van alle kankers bij vrouwen

en maakt borstkanker bij vrouwen de meest voorkomende kanker in België (1). Sinds 1989

dalen de mortaliteitscijfers van borstkanker in de Westerse landen. Dit ten gevolge van een

toegenomen awareness, een vroegere detectie en een verbeterde behandeling. Toch sterven

nog steeds 1 op 36 vrouwen ten gevolge van borstkanker (2,3). Dit toont aan dat er op het

vlak van diagnostiek, behandeling en opvolging nood is aan verdere vooruitgang.

Het toepassen van circulerende tumor cellen (CTC) in de diagnose, prognose, behandeling

en opvolging van borstkanker kan bijdragen tot deze vooruitgang. CTC zijn al meer dan een

eeuw gekend, ze werden voor het eerst beschreven door Ashworth in 1869 (4). Toch is het

onderzoek naar CTC slechts het laatste decennium in een stroomversnelling gekomen. Tot

heden worden CTC nog niet ten volle toegepast in de oncologie. Toch hebben CTC het

potentieel om bij te dragen aan een meer gepersonaliseerde kankertherapie.

Deze masterproef heeft als doel een antwoord te bieden op volgende vragen:

- Hoe kunnen CTC worden gedetecteerd? En welke van deze technieken kunnen

effectief toegepast worden in een klinische setting?

- Hoe kunnen CTC geïmplementeerd worden in de screening, diagnostiek, prognose,

behandeling en opvolging van vrouwen met erfelijke borstkanker?

- Wat zijn de huidige knelpunten van CTC en hoe kunnen deze verholpen worden?

Deze masterproef legt de focus op vrouwen met erfelijke borstkanker. Erfelijke borstkanker

vormt 5 tot 10% van alle borstkankers.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

9/63

Het eerste deel is een literatuurstudie over borstkanker, erfelijke borstkanker en CTC. Deze

literatuurstudie heeft als doel een opsomming te geven van de huidige kennis omtrent deze

onderwerpen, wat het kaderen van de resultaten beter toelaat. In de resultaten worden de

detectietechnieken van CTC kritisch besproken en wordt het toepassingsgebied van CTC

binnen borstkanker toegelicht. Nadien volgt een kritische reflectie over de huidige knelpunten

van CTC en hoe deze verholpen kunnen worden. Tot slot wordt concreet besproken hoe CTC

toegepast kunnen worden bij erfelijke borstkanker in het werkveld.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

10/63

2 METHODOLOGIE

Als inleiding op het thema borstkanker werden de Europese (2) en de Amerikaanse (3)

richtlijnen rond borstkanker grondig doorgenomen. Deze informatie werd aangevuld met

kennis uit de lessen senologie. Om deze informatie te kaderen in de Belgische epidemiologie

werd gebruik gemaakt van het Kankerregister van de Vlaamse overheid (5).

Artikels werden bekomen door gebruik te maken van de zoekmachine Pubmed. De

zoektermen die werden gebruikt zijn “breast cancer” en “circulating tumor cells”, welke werden

gecombineerd met 3 filters: tijd < 10 jaar, taal (Engels, Nederlands, Frans en Duits) en

beschikbaarheid van een volledige tekst. Hiervoor werden 693 resultaten bekomen in oktober

2016. In oktober 2017 werden met dezelfde zoekstring 778 resultaten gevonden.

De impact factor (IF) van het tijdschrift waarin het artikel verschenen is, werd mee in rekening

gebracht als selectiecriterium. Artikels uit tijdschriften met een IF lager dan 2 werden niet

opgenomen in de selectie. De IF van de geselecteerde tijdschriften is terug te vinden in bijlage

1. Daarnaast werd getracht zo veel mogelijk recente artikels (≤ 10 jaar) te selecteren.

CAVEAT: Niet alle opgenomen artikels zijn recenter dan 10 jaar. Vroeger gedateerde artikels

werden opgenomen mits ze een belangrijke mijlpaal vormen in het onderzoek naar CTC of

borstkanker en waarvan de conclusies op dit moment nog steeds gelden.

Bij het selecteren van artikels werd specifieke aandacht besteed aan erfelijke en niet-

metastatische borstkanker.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

11/63

Overzicht zoekstrategie in Pubmed:

1) Borstkanker

a. “breast cancer”: 216.970 resultaten

b. Na het toepassen van de filters: 110.446 resultaten

i. Tijd: < 10 jaar

ii. Taal: Engels, Nederlands, Frans en Duits

iii. Volledige tekst beschikbaar

c. MESH: “breast neoplasms” gecombineerd met bovenstaande filters: 91.822

resultaten.

2) CTC

a. “circulating tumor cells”: 3303 resultaten

b. Na het toepassen van de filters: 3178 resultaten

c. MESH: “neoplastic cells, circulating” gecombineerd met bovenstaande filters:

536 resultaten.

MESH: “circulating tumor cell” bestaat nog niet.

3) Borstkanker en CTC

a. “breast cancer” AND “circulating tumor cells” gecombineerd met bovenstaande

filters: 693 resultaten.

b. MESH: “breast neoplasms” AND “neoplastic cells, circulating” gecombineerd

met bovenstaande filters: 772 resultaten.

De gevonden artikels werden aangevuld met specifiek opgezochte artikels via Pubmed.

Artikels kregen hierbij de voorkeur boven reviews. Daarnaast werden artikels bekomen via de

sneeuwbalmethode. Hierbij werden artikels geselecteerd uit de referentielijst van eerder

gevonden artikels of via gerelateerde artikels.

CTC in erfelijke borstkanker is een snel evoluerend onderwerp. Daarom worden maandelijks

alle nieuw verschenen artikels in dit domein opgezocht en geselecteerd op relevantie en

kwaliteit.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

12/63

3 BORSTKANKER

3.1 Wat is borstkanker

Een tumor ter hoogte van de borst ontstaat wanneer cellen, die onderdeel zijn van de borst,

ongecontroleerd beginnen te delen. Een tumor kan zowel benigne als maligne zijn. Benigne

tumoren van de borst vormen de grootste groep binnen de borsttumoren en hebben een

goede prognose. Benigne tumoren invaderen namelijk het omliggende weefsel niet en zullen

geen metastasen vormen ter hoogte van distale sites. Dit in tegenstelling tot maligne tumoren,

welke benoemd worden als borstkanker. Borstkanker start meestal ter hoogte van de cellen

van de melkgangen (ductale cellen) en geeft aanleiding tot ductale kankers. Op de tweede

plaats ontstaan tumoren ter hoogte van de borst het meest frequent uit het klierweefsel, ook

wel het glandulair weefsel genoemd. Dit leidt tot het ontstaan van lobulaire borstkanker. Naast

deze twee types van borstkanker bestaan er nog andere, meer zeldzame types. De

verschillende borstkanker types worden verderop meer uitgebreid besproken (3).

3.2 Oorzaak borstkanker

Normale cellen vormen zich om tot tumorale cellen door wijzigingen in hun genetisch

materiaal. Kanker ontstaat niet als gevolg van één mutatie, maar door een accumulatie van

niet-lethale wijzigingen in het DNA van een cel. Belangrijk hierbij zijn proto-oncogenen, tumor-

supressorgenen (TSG), apoptotische genen en DNA-herstel genen. Mutaties in deze genen

kunnen leiden tot ongecontroleerde celgroei en het ontstaan van kanker (6).

Een mutatie kan worden overgeërfd in het kader van een erfelijk syndroom, wat het risico op

borstkanker verhoogt. Erfelijke borstkankersyndromen vormen een minderheidsgroep in het

ontstaan van borstkanker. Het grootste deel van de borstkankers (75%) ontstaat sporadisch

door blootstelling aan carcinogenen uit de omgeving zoals straling en chemicaliën. Er zijn

naast deze twee factoren heel wat risicofactoren geïdentificeerd welke bijdragen tot het

ontstaan van borstkanker zoals een lage pariteit, alcoholconsumptie, obesitas, aanwezigheid

van benigne borsttumoren, blootstelling aan oestrogenen (zowel exogeen als endogeen).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

13/63

De twee belangrijkste risicofactoren voor borstkanker zijn: het geslacht en veroudering.

Vrouwen ontwikkelen honderd keer meer borstkanker dan mannen. De oorzaak hiervan is het

minder aanwezig zijn van oestrogeen en progesteron receptoren bij mannen (2,3).

CAVEAT: Risicofactoren zijn geen absolute voorspellers van borstkanker. Een groot deel van

de vrouwen met borstkanker heeft geen gekende risicofactoren. Net als veel vrouwen met

gekende risicofactoren geen borstkanker zullen ontwikkelen.

Daarnaast wordt het risico op borstkanker beïnvloed door genetische modifiers. Genetische

modifiers zijn polymorfismen of mutaties in andere genen, bijvoorbeeld in de niet-coderende

regio van het RAD21 gen. Dit kan binden aan het BRCA2 gen en verhoogt het risico op het

ontwikkelen van borstkanker. De meeste van deze modifiers zijn tot nu toe nog onbekend (3).

Deze modifiers verklaren het verschil in penetrantiegraad tussen verschillende families die

dezelfde gen mutatie(s) hebben overgeërfd (7,8).

3.3 Screening

Screening naar borstkanker is zeer belangrijk. Hoe vroeger de tumor wordt gedetecteerd, hoe

kleiner de kans dat de tumor reeds is verspreid, de behandeling een grotere kans op slagen

heeft en de prognose is beter (3).

Als aanbeveling geldt voor vrouwen, in afwezigheid van erfelijke mutaties, dat screening

gebeurt aan de hand van een mammografie (radiografie van de borst met lage intensiteit) elke

twee jaar, te starten vanaf de leeftijd van 50 jaar tot en met de leeftijd van 69 jaar. Er is

aangetoond dat dit screeningsschema de grootste mortaliteitsreductie geeft bij vrouwen

tussen 50 en 69 jaar en wordt als kosteneffectief beschouwd (2,9). Screening aan de hand

van een mammografie is niet aangewezen bij vrouwen jonger dan 50 jaar. Bij vrouwen vanaf

20 jaar wordt een klinisch borstonderzoek elke één tot drie jaar aanbevolen als niet-invasief

screeningsinstrument (10).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

14/63

3.4 Diagnose primaire borstkanker

Borstkanker wordt vermoed op basis van de anamnese, het klinisch onderzoek en

beeldvorming. De diagnose moet steeds bevestigd worden aan de hand van

anatomopathologisch onderzoek op biopsieweefsel (2,3).

3.4.1 Anamnese en klinisch onderzoek

De anamnese en het klinisch onderzoek zijn goedkope, niet-invasieve diagnostische middelen

waarmee op een korte tijd veel informatie kan worden bekomen (10). Het klinisch onderzoek

houdt een bimanuele palpatie van beide borsten in, waarbij ook de locoregionale lymfeklieren,

ter hoogte van de clavicula en de oksel, worden gepalpeerd. Vergroting van één of meerdere

locoregionale lymfeklieren kan wijzen op disseminatie van de primaire tumor (2,3). De

voorkeursplaatsen van borstkanker metastasen worden onderzocht (3). Dit houdt een

onderzoek van het bot, de longen en lever in (2). Een tumor die reeds klinisch palpeerbaar is,

heeft vaker agressieve kenmerken en een hoger stadium (10).

3.4.2 Beeldvorming

Om borstkanker te diagnosticeren wordt er een bilaterale mammografie uitgevoerd (2). Als

belangrijk hulpmiddel bij het evalueren van tumoren die wel gevoeld kunnen worden maar niet

zichtbaar zijn op mammografie, wordt gebruik gemaakt van een echografie. Een echografie

kan het onderscheid maken tussen soliede weefselmassa’s en cysten. MRI wordt niet

standaard aanbevolen als diagnostisch middel bij borstkanker. Redenen hiervoor zijn de

beperkte beschikbaarheid van MRI toestellen, de hoge kostprijs van het onderzoek en het

hoge aantal vals-positieve waarnemingen (3). In geselecteerde gevallen moet MRI toch

worden overwogen, namelijk bij borstimplantaten, bij erfelijke borstkanker die geassocieerd is

aan een BRCA mutatie, bij lobulaire borstkanker, bij borstkanker waarbij er meerdere foci

verwacht worden en indien er een discrepantie bestaat tussen de waarnemingen van het

klinisch borstonderzoek en de mammografie. Nieuwe veelbelovende diagnostische methoden

werden de afgelopen jaren ontwikkeld zoals 3D mammografie, 3D echografie, shear wave

elastografie en contrast enhanced mammografie (CEM). Deze technieken worden op dit

moment nog niet standaard toegepast bij de diagnose van borstkanker.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

15/63

Maar hebben de mogelijkheid om de diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren in dens

borstweefsel (2).

3.4.3 Anatomopathologisch onderzoek van de borst

Biopsie gevolgd door anatomopathologisch onderzoek van het verdachte letsel is steeds de

laatste en beslissende stap in de diagnose van borstkanker. Enkel het resultaat van het

anatomopathologisch onderzoek kan zekerheid bieden over het aan- of afwezig zijn van

borstkanker (3). Er bestaan verschillende technieken om de biopsie uit te voeren, namelijk via

een core, dikke, naald biopsie (CNB), via een fijne naald aspiratie voor cytologie (FNAC) of

via een chirurgische biopsie (11). Aanbevolen wordt om een biopsie uit te voeren onder

echografische of stereotactische geleiding (2). Chirurgische biopsie als pathologische

bevestiging van een door beeldvorming verdacht letsel moet zoveel mogelijk worden

vermeden (11). Klieren die worden verdacht op de aanwezigheid van tumorale cellen, moeten

ook anatomopathologisch worden onderzocht (2).

Deze triple diagnostiek, klinisch onderzoek gecombineerd met beeldvorming en

anatomopathologisch onderzoek, is de meest effectieve methode om borstkanker te

diagnosticeren. Indien deze drie methoden op correcte wijze worden uitgevoerd en

beschouwd, heeft de diagnose een accuraatheid van 99% (12). Zeer belangrijk hierbij is dat

de triple diagnostiek uitgevoerd wordt vooraleer gestart wordt met systemische therapie (2,3).

3.5 Classificatie borstkanker

Op basis van biopsieweefsel kan borstkanker op verschillende manieren worden

geclassificeerd. Classificatiesystemen zijn belangrijk voor het kiezen van de beste therapie

voor elke patiënt en geven informatie over de prognose.

3.5.1 Histopathologie

Door lichtmicroscopisch onderzoek kunnen verschillende histopathologische types

borstkanker van elkaar worden onderscheiden (figuur 1) (3). De meest voorkomende types

borstkanker zijn: het invasief ductaal carcinoom (55%), het ductaal carcinoom in situ (13%)

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

16/63

en het invasief lobulair carcinoom (5%). Naast deze types borstkanker, die uitgaan van

structuren van de borst, komen ook tumoren voor met een andere histologische oorsprong

zoals sarcomen en lymfomen (13).

Figuur 1: Laatste update rond histopathologische types van borstkanker door de American Joint

Committee on Cancer (AJCC) en het National Comprehensive Cancer Network or National Cancer

Institute (NCI) in 2015

3.5.2 Tumor gradering

Tumor gradering is gebaseerd op basis van de mate van differentiatie van de tumorcellen

(tubulus formatie en kern pleiomorfisme) en de proliferatieve activiteit van de tumor (mitotische

activiteit). Volgens het Nottingham systeem, ook wel het gemodificeerde Bloom-Richardson-

Elston systeem genoemd, worden borsttumoren ingedeeld volgens differentiatiegraad. Tumor

gradering geeft informatie over de prognose (13).

Tabel 1: Gradering van borsttumoren volgens het Nottingham systeem

Graad Score Differentiatiestatus Prognose

I 3-5 Goed gedifferentieerd Beste prognose

II 6-7 Matig gedifferentieerd Intermediaire prognose

III 8-9 Weinig gedifferentieerd Slechtste prognose

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

17/63

3.5.3 Tumor stagering

Borstkanker kan gestageerd worden aan de hand van het Tumor-Nodulus-Metastase (TNM)

classificatie systeem (2,13). Hierbij wordt de grootte van de primaire tumor, eventuele

aantasting van lymfeklieren en het al dan niet aanwezig zijn van metastasen gedetailleerd

beschreven. Op basis van het AJCC cancer staging system (8ste editie), worden 9 stages

beschreven van stage 0 (geen borstkanker) tot stage 4 (gemetastaseerde borstkanker).

Stagering is op dit moment dé manier om het therapieschema te bepalen en in te schatten

hoe succesvol deze behandeling zal zijn (2,3). Extra onderzoeken om stagering mogelijk te

maken kunnen omvatten: een Computed Tomografie (CT) van de thorax, een CT of

echografie van het abdomen, een botscan, een Fluoro-Desoxy-Glucose-Positron Emmision

Tomografie (FDG-PET)-scan of een PET-CT-scan en een bloedonderzoek (2).

3.5.4 Tumor receptor status

Op basis van immuunhistochemie kan de receptor status van de tumorcellen worden bepaald.

Een tumor kan een positieve oestrogeen receptor (ER) status en/of progesteron receptor (PR)

status en/of humane epidermale groeifactor receptor (HER2/neu) status hebben. 75 tot 80%

van alle borsttumoren hebben een positieve hormoonreceptor status. Dit wil zeggen dat één

of meer hormoonreceptoren (ER/PR/HER2) aanwezig zijn op de tumorcellen (13). Op basis

van ER/PR/HER2 status wordt de indicatie voor hormoontherapie en/of anti-HER2 therapie

bepaald (2). Volgende classificatie kan worden bekomen:

- Hormoon receptor positief: HR +

- Hormoon receptor negatief: HR –

- HER2/neu positief

- HER2/neu negatief

- Triple positief (HR + en HER2/neu positief)

- Triple negatief (HR – en HER2/neu negatief)

Overexpressie van HER2/neu, een groeibevorderend eiwit, komt voor in 10-15% van de

primaire tumoren en betekent dat het aantal genkopieën op chromosoom 17 sterk is

toegenomen. Deze amplificatie kan worden gedetecteerd via immuunhistochemie en

Fluorescente In Situ Hybridisatie (FISH). HER2/neu overexpressie resulteert in een meer

agressieve groei en verspreiding, wat leidt tot een slechtere prognose (2,3,13).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

18/63

10-15% van de primaire tumoren zijn triple negatief, met andere woorden er worden geen

hormoonreceptoren of HER2neu receptoren tot expressie gebracht op de tumorcellen (13).

Wanneer een tumor ontstaat ten gevolge van een BRCA1 mutatie, dan is deze vaker triple

negatief (69%) (14).

3.5.5 Genexpressie profilering

Op basis van microarray gebaseerde genexpressie profilering studies is er een nieuw

classificatiesysteem voor borstkanker ontwikkeld. Het classificatiesysteem analyseert

simultaan de expressie van meer dan 1000 genen in de tumorcellen (13,15). Borstkanker

wordt via dit classificatiesysteem ingedeeld in vier types die op volgende moleculaire

karakteristieken zijn gebaseerd: ER, PR, HER2/neu, Ki-67 en basale celmerkers (13,15,16).

Ki-67 is een proliferatiemerker die de delingssnelheid van de primaire tumor weergeeft

(2,3,13,15,16). Classificatie op basis van genexpressie profilering is meer precies dan andere

classificatiesystemen (13). Daarnaast zou dit classificatiesysteem beter het onderscheid

kunnen maken tussen welke patiënten wel en welke patiënten geen voordeel zullen hebben

aan chemotherapie (16). Dit betekent dat dit systeem tot een meer gepersonaliseerde

behandeling van borstkanker kan bijdragen.

- Luminaal type: dit type kan nog verder onderverdeeld worden in luminaal subtype A

en subtype B

- HER2 type

- Basaal cel type/ triple negatief type

- Normaal cel type

3.6 Therapie

Borstkanker kan op verschillende manieren behandeld worden. De therapeutische opties

kunnen in twee grote categorieën worden verdeeld, namelijk locoregionale therapie en

systemische therapie. Welke therapie of welke combinatie van therapieën wordt gekozen,

wordt bepaald door het type borstkanker en het stadium. Locoregionale therapie bestaat uit

chirurgie en radiotherapie. Systemische therapie bestaat uit chemotherapie, hormonale

therapie en doelgerichte (targeted) therapie (3).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

19/63

3.7 Prognose

De prognose van borstkanker wordt op dit moment bepaald door het stadium waarin de

borstkanker zich bevindt (3).

Tabel 2: Prognose borstkanker

Stage 5-jaarsoverleving

0-1 100%

2 93%

3 72%

4 / metastatisch 22%

3.8 Erfelijke vormen van borstkanker

Hereditaire of erfelijke borstkanker ontstaat doordat mutaties in tumor-supressor genen, DNA-

mismatch repair genen of proto-oncogenen op een autosomaal dominante manier worden

overgeërfd (3,7,8,14,17). Erfelijke borstkankers vertonen vaak enkele typische kenmerken

zoals: een jongere aanvangsleeftijd en meer bilaterale of multifocale primaire tumor locaties.

Wanneer iemand drager is van een genmutatie is het risico op het ontwikkelen van

borstkanker verhoogd, maar niet gelijk aan 100%. Het levenslange risico op kanker is 5 tot 10

keer groter dan in de algemene populatie. Ongeveer 5 tot 10% van alle borstkankers bij

vrouwen zijn het gevolg van een overgeërfde mutatie (7,8).

Op dit moment zijn er meer dan 40 genen geïdentificeerd waarbij een mutatie een verhoogd

risico op borstkanker tot gevolg heeft. De belangrijkste genen hierbij zijn BRCA1 en BRCA2,

maar ook PALB2, TP53 en CHEK2. Mutaties in deze genen hebben een hoge penetrantie en

zullen hieronder verder worden besproken. Daarnaast zijn heel wat genen gekend waarin

mutaties tot een laag of matig verhoogd risico leiden. Deze mutaties verhogen elk apart het

risico op borstkanker slechts minimaal, maar ten gevolge van de interactie tussen de

verschillende mutaties en de interactie met de omgeving, kan het risico op kanker significant

toenemen. Deze genen zijn samen verantwoordelijk voor 1% van alle borstkankers (14).

Voorbeelden van deze genen zijn: ATM, PTEN, CDH1, STK11, MEN1, BRIP1, CASP8,

CTLA4, CYP19A1, FGFR2, H19, LSP1, MAP3K1, MRE11, NBN, RAD51, RAD51C, TERT,

TOX3, XRCC2 en XRCC3 (18).

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/BRIP1

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/CASP8

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/CTLA4

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/CYP19A1

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/FGFR2

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/H19

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/LSP1

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/MAP3K1

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/MRE11

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/NBN

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/RAD51

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/RAD51C

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/TERT

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/TOX3

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/XRCC2

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/XRCC3

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

20/63

3.8.1 BRCA1 en BRCA2

Het Breastcancer 1, early onset protein (BRCA1) en het Breastcancer 2, early onset protein

(BRCA2) gen zijn twee tumor-supressorgenen (3,14). TSG zijn genen die in normale

omstandigheden de celdeling afremmen, DNA-herstel stimuleren en apoptose induceren. Eén

mutatie wordt overgeërfd van één van beide ouders. Indien er zich at random een tweede

mutatie voordoet in hetzelfde gen, dan zal dit gen niet meer functioneren (19). Het

uitschakelen van een BRCA gen leidt tot ongecontroleerde celgroei in de borst met

borstkanker tot gevolg. BRCA1/2 mutaties worden hoge penetrantie mutaties genoemd

omwille van het grote risico op het ontwikkelen van kanker (3). Een vrouw bij wie een erfelijke

mutatie in het BRCA1 gen is vastgesteld, heeft een levenslang risico tussen 55-65% om

borstkanker te ontwikkelen (3). Het risico op het ontwikkelen van borstkanker bij een BRCA2

mutatie ligt lager, namelijk rond 45-50% (3,17). Oudere patiënten met een mutatie in BRCA1/2

hebben een lager risico op het ontwikkelen van borstkanker, aangezien het risico daalt

naarmate de patiënte langer kankervrij is (14,17).

In de algemene populatie is 1 op 500 personen drager van een BRCA mutatie (7). In bepaalde

deelgroepen komen mutaties in de BRCA genen meer voor. Bijvoorbeeld bij personen van

Ashkenazi Joodse afkomst is 1 op 40 personen drager van een mutatie in een BRCA gen

(3,7,8,14).

BRCA1/2 mutaties zijn naast een verhoogd risico op borstkanker, geassocieerd aan een

verhoogd risico op ovariumkanker (3,14). 10-15% van de ovariumkankers zijn het gevolg van

een mutatie in een BRCA1/2 gen (14).

3.8.2 PALB2 gen

Een derde gen dat sterk geassocieerd is aan het ontwikkelen van borstkanker, is het Partner

And Localizer of BRCA2 gen (PALB2 gen = FANCN gen). Wanneer een PALB2 mutatie is

vastgesteld, is het cumulatieve risico op het ontwikkelen van borstkanker op de leeftijd van 72

jaar gelijk aan 35%, waarbij het risico beïnvloed kan worden door bijkomende familiale

factoren. In totaal is een mutatie in het PALB2 gen verantwoordelijk voor 1% van alle

borstkankers (20).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

21/63

3.8.3 TP53 gen

Personen met het syndroom van Li Fraumeni vertonen een mutatie in het Tumor Protein 53

(TP53) gen (3,14). P53 kan, afhankelijk van de omstandigheden, de celgroei inhiberen of

apoptose induceren (21–24). Het levenslange risico op het ontwikkelen van kanker is meer

dan 90% (14). Waarvan 50% van de kankers die bij vrouwen ontstaan, borstkanker zijn (8).

Andere kankertypes zijn onder andere zachte weefsel sarcomen, verscheidene

leukemietypes, hersentumoren, osteosarcomen en bijniercarcinomen (14,25,26). Mutaties in

het TP53 gen zijn zeldzaam waardoor een TP53 genmutatie slechts verantwoordelijk is voor

1% van alle borstkankers bij vrouwen jonger dan 40 jaar.

3.8.4 CHEK2 gen

Het Celcyclus Checkpoint Kinase 2 (CHEK2) gen is een belangrijke mediator in de DNA

herstel pathway. Het ontstaan van borstkanker is specifiek geassocieerd aan de CHEK2

1100delC mutatie. De CHEK2 1100delC mutatie kan aanleiding geven tot het Hereditary

Breast/Colorectal Cancer syndroom (HBCC) (27). Het risico op borstkanker bij dragers van

een CHEK2 1100delC mutatie verdubbelt (3,28).

Indien er aanwijzingen zijn die een erfelijke vorm van borstkanker doen vermoeden, kan een

stamboom worden opgesteld. Belangrijk is dat in deze stamboom zowel de verwanten langs

moederszijde als vaderszijde worden weergegeven. Op deze manier kunnen personen met

een verhoogd risico worden geïdentificeerd waarna eventueel gericht genetisch onderzoek

kan plaatsvinden (8,14).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

22/63

Indien een erfelijke mutatie aangetoond is, is het belangrijk dat er bij deze hoog risicopatiënten

een intensieve screening plaatsvindt. Voor BRCA1/2 genmutaties wordt screening op

volgende manier georganiseerd:

- Regelmatig (1 keer per maand (8)) zelf een borstonderzoek uitvoeren.

- Klinisch borstonderzoek door een arts moet elke 6 tot 12 maanden plaatsvinden

vanaf de leeftijd van 25 jaar.

- Tussen de leeftijd van 25 en 29 jaar moet beeldvorming doorgaan onder de vorm

van een jaarlijkse MRI.

- Vanaf de leeftijd van 30 jaar wordt MRI alternerend met een mammografie iedere 6

maanden aangeraden (29).

Wanneer de patiënte een verhoogd risico heeft op borstkanker kan men naast een intensieve

screening ook kiezen voor risico reducerende strategieën. Patiënten kunnen kiezen voor het

preventief verwijderen van beide borsten (profylactische bilaterale mastectomie). Deze

operatie vermindert het risico op het ontwikkelen van borstkanker met meer dan 90%.

Vrouwen waarbij een mutatie in BRCA1 of BRCA2 is aangetoond vermindert het risico op

borstkanker met meer dan 50% indien preventief beide eierstokken en eileiders verwijderd

worden (profylactische bilaterale salpingo-ovariëctomie). Naast chirurgische opties kan er

gekozen worden voor een medicamenteuze preventieve strategie, namelijk chemopreventie.

Dit bestaat uit oestrogeenreceptor modulatoren en/of aromatase inhibitoren. Bij patiënten met

een BRCA2 mutatie leidt dit tot een vermindering van het borstkanker risico met 62%. De

prognose van erfelijke borstkanker is gelijkaardig aan de prognose van sporadische

borstkanker (14).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

23/63

4 CIRCULATING TUMOR CELLS (CIRCULERENDE

TUMOR CELLEN / CTC)

CTC zijn letterlijk tumorcellen die circuleren in de bloedbaan. Het zijn tumorcellen afkomstig

van de primaire tumor en/of aanwezige metastasen die de bloedbaan betreden op een

passieve of actieve manier (30).

4.1 Historisch overzicht CTC

CTC zijn voor het eerst door Thomas Ashworth beschreven in 1869 op een bloedstaal van

een man met metastatische kanker. Ashworth zei hierover het Australian Medical Journal:

“The fact of cells identical with those of the cancer itself being seen in the blood may tend to

throw some light upon the mode of origin of multiple tumors existing in the same person […].

One thing is certain, that if they came from an existing cancer structure, they must have

passed through the greater part of the circulatory system to have arrived at the internal

saphena vein of the sound leg.” (4). Pool en Dunlop (1943) onderzochten 65 jaar na Ashworth

CTC opnieuw. Ze gingen na of tumorcellen aangetoond konden worden in het bloed van

patiënten met kanker (31). In 2000 bevestigde T. Pretlow dat CTC tumoren kunnen vormen

en bijgevolg maligne zijn. Om dit aan te tonen werd er bloed afgenomen van 14

therapieresistente kankerpatiënten. Uit deze bloedstalen werden CTC verzameld en

geïntroduceerd in muizen onder de vorm van een xenograft (32).

Via de hierboven vermelde studies en vele andere werd duidelijk dat deze circulerende

tumorcellen een aanzienlijke rol kunnen spelen in het onderzoek naar en de behandeling van

kanker. CTC kunnen van betekenis zijn in de vroegtijdige detectie van kanker, het voorspellen

van de prognose, het objectiveren van een systemische behandeling en therapiestratificatie

(33).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

24/63

4.2 Wat zijn CTC?

CTC zijn epitheliale cellen die door de primaire tumor en/of metastasen in de bloedbaan en/of

lymfevaten worden vrijgesteld (33). CTC worden gevormd doordat tumorcellen door het

basale membraan en omliggende weefsels dringen. Dit wordt lokale invasie genoemd. Nadien

dringen zij de bloedbaan en/of lymfevaten binnen (intravasatie) (34). Het binnentreden van de

bloedbaan kan zowel via passieve vrijstelling als actieve invasie (30).

Om lokale invasie mogelijk te maken moeten de cell-to-cell adhesie tussen de epitheliale

cellen worden verbroken, dit kan door het downreguleren van E-cadherine (epitheliale

cadherine) en het opreguleren van N-cadherine (neuraal cadherine). Hierdoor krijgen de

tumorcellen een mesenchymaal fenotype. Het proces waarbij het epitheliale fenotype wordt

gewijzigd in een mesenchymaal fenotype noemt Epitheliale naar Mesenchymale Transitie

(EMT). Epitheliale tumorcellen die EMT hebben ondergaan vertonen geen epitheliale

oppervlakte merkers zoals EpCAM (Epitheliale Cel Adhesie Molecule) en hebben een grotere

capaciteit om binnen te dringen in andere organen en weefsels (33,34). Deze

geëxtravaseerde CTC noemt men Disseminated Tumor Cells (DTC). DTC zijn een vorm van

micrometastase (30). DTC zullen mesenchymale naar epitheliale transitie ondergaan om cell-

to-cell adhesie en proliferatie mogelijk te maken (34).

CTC hebben de volgende basiskenmerken: ze zijn groter dan normale componenten uit het

bloed, hun diameter is respectievelijk 15,6 µm ten opzichte van de diameter van WBC die

tussen 7-15 µm is (30,35). Hun kern is onregelmatig afgelijnd, het cytoplasma is zichtbaar en

de kern/cytoplasma verhouding van CTC is groter dan 0,8. CTC brengen CD45 niet tot

expressie op het celoppervlak, maar brengen cytokeratines (CK) wel tot expressie (30).

Een belangrijk kenmerk is dat CTC zeer heterogeen zijn. Niet alle basiskenmerken zijn

aanwezig op elke CTC.

Een tumor ontstaat doordat er in een cel een mutatie ontstaat die aanleiding geeft tot

ongecontroleerde groei. Deze mutatie noemt men de drivermutatie en is in elke tumorcel

aanwezig. Daarnaast ontstaan er verschillende bijkomende mutaties, maar deze zijn slechts

aanwezig in één of enkele tumorcellen. Hierdoor ontstaan subtypes binnen één tumor.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

25/63

Men neemt aan dat slechts een subpopulatie van de primaire tumor voldoende mutaties heeft

en dus agressief genoeg is om te dissemineren en CTC te vormen. De gedetecteerde CTC

weerspiegelen (deels) deze tumorheterogeniteit.

Elke dag worden er per gram primaire tumor één miljoen CTC in de bloedbaan gestuurd.

99.99% van deze CTC worden direct gedood door het immuunsysteem. Slechts 0.01% kan

aanleiding geven tot het ontwikkelen van macrometastasen. CTC hebben als gevolg hiervan

een zeer korte halfwaardetijd (T1/2 ), ze overleven in het overgrote merendeel maximaal slechts

24 uur (33,35). Hierdoor komen CTC slechts in zeer lage concentraties voor in het bloed.

Namelijk minder dan 1 per 109 bloedcellen of minder dan 1 per 106-7 mononucleaire cellen bij

gemetastaseerde borstkanker (30,36). Bij patiënten met gelokaliseerde borstkanker is het

aantal aanwezige CTC nog lager, namelijk minder dan 1 CTC per 108 mononucleaire cellen

(37).

CTC kunnen in de bloedbaan Circulating Tumor Microemboli (CTM) vormen. Deze CTM

bestaan uit ongeveer 50 cellen zowel CTC als andere cellen aanwezig in de circulatie. CTM

hebben een hogere metastatische capaciteit, leiden tot een langere overleving van CTC en

hebben proliferatieve voordelen ten opzichte van één enkele CTC (35).

CTC worden opgespoord via een liquid biopsy, welke wordt bekomen aan de hand van een

perifere venepunctie. Een liquid biopsy heeft een aantal voordelen tegenover een

tumorbiopsie. Het is een minimaal invasieve techniek met een zeer laag risico op

nevenwerkingen en CTC kunnen als een real time biomerker worden gebruikt.

CTC titers zijn prognostisch bruikbaar bij zowel metastatische als niet-metastatische

borstkanker en bij andere tumoren, met name prostaatkanker, colorectale kanker en

longkanker (Non small cell lung cancer (NSCLC)) (38).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

26/63

5 RESULTATEN

Om de rol van CTC in de diagnostiek en behandeling van kanker te kunnen bestuderen, is

CTC detectie een belangrijke voorbereidende stap. De mogelijke detectietechnieken van CTC

worden in dit onderdeel weergegeven, inclusief de voor- en nadelen. Het aantal CTC

aanwezig in een bloedstaal is ten opzichte van het aantal aanwezige normale bloedcellen

zeer laag. In het geval van niet-metastatische borstkanker is dit aantal nog lager. Dit maakt

dat CTC moeilijk detecteerbaar zijn, wat een belangrijke beperking is van CTC. Om deze

limitatie te omzeilen gaat aan bijna alle detectiesysteem een aanrijkingsstap vooraf (41). De

mogelijke aanrijkingsmethoden worden ook in dit deel besproken. Net als moleculaire

karakterisering van CTC. Ten laatste worden in de resultaten de toepassingsmogelijkheden

van CTC toegelicht. Hierbij worden de mogelijkheden specifiek geduid voor borstkanker. De

mogelijke rol van CTC in kankerprognose, gepersonaliseerde therapie, monitoring van de

ziekteprogressie en kankerscreening wordt geïllustreerd.

5.1 Aanrijkingsmethoden

Detectie zonder aanrijkingsstap wordt directe detectie genoemd. Er zijn een aantal

detectiesystemen beschikbaar waaronder het SERS systeem en het Line Focal microscopie

systeem. Directe detectie is eenvoudiger door het ontbreken van een aanrijkingsstap. Maar

een belangrijk nadeel is dat CTC na detectie niet kunnen worden geïsoleerd voor verdere

fenotypering en moleculaire karakterisering (39).

Het verhogen van de concentratie CTC in het bloedstaal kan op twee verschillende manieren

gebeuren, meer bepaald via negatieve en positieve aanrijking.

Negatieve aanrijking is gericht op het isoleren van niet-doelgroep cellen, dit wil zeggen alle

gezonde bloedcellen. Op deze manier worden CTC uit het bloedstaal uitgewassen.

Het werkingsmechanisme van negatieve aanrijking is gebaseerd op immunocytologische

eigenschappen. Hierbij wordt er gebruik gemaakt van oppervlakte merkers zoals CD45, een

molecule die wel op het oppervlak van leukocyten aanwezig is, maar niet op het oppervlak

van CTC. Deze molecule wordt als target gebruikt voor monoclonale antilichamen (38–40).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

27/63

Voordelen aan het gebruik van negatieve aanrijking is dat de techniek onafhankelijk is van

oppervlakte merkers aanwezig op CTC zoals EpCAM. Dit heeft tot gevolg dat EMT geen

beïnvloedende factor is. CTC blijven via negatieve aanrijking intact. Verdere moleculaire

karakterisering is mogelijk. Daarnaast is het een eenvoudig automatiseerbaar proces (39).

Nadelen aan negatieve aanrijking zijn de volgende: niet alle CD45 negatieve cellen zijn CTC.

Dit heeft tot gevolg dat de bekomen stalen niet zuiver genoeg zijn. Verdere selectie en

aanrijking zijn noodzakelijk (38,39). Daarnaast is het gebruik van monoclonale antilichamen

vereist. Dit verhoogt de kosten (39).

Naast negatieve aanrijking, bestaat er ook positieve aanrijking. Het doel van positieve

aanrijking is het isoleren van CTC en het uitwassen van gezonde bloedcellen (38–40).

Positieve aanrijking kan verder onderverdeeld worden in isolatie van CTC op basis van

fysische eigenschappen, isolatie van CTC op basis van immunocytologische

eigenschappen, in vivo aanrijking en leukaferese (38,39).

Uitgaande van verschillende fysische eigenschappen tussen CTC en normale bloedcellen,

kunnen beide celtypes van elkaar worden gescheiden. Dit kan op basis van een verschil in

grootte, vervormbaarheid, dichtheid en oppervlakte lading.

Grootte – CTC hebben een grotere diameter dan bloedcellen en kunnen bijgevolg van

elkaar gescheiden worden door het bloedstaal door een membraan met poriën te laten

stromen (38,41). Dit wordt microfiltratie genoemd (41).

Vervormbaarheid – CTC zijn stugger dan normale bloedcellen. Grotere en stuggere

CTC kunnen zich minder goed verplaatsen tussen de kolommen van een microchip en

worden hierdoor geïsoleerd (38).

Dichtheid – Filtratie van het bloedstaal na toevoeging van de Ficoll-Hypaque oplossing

scheidt de cellen aanwezig in het bloedstaal volgens een dichtheidsgradiënt. Rode en

witte bloedcellen zullen zich onderaan het staal verzamelen. CTC verzamelen zich

bovenaan het bloedstaal (38,41).

Oppervlaktelading – CTC en normale bloedcellen kunnen van elkaar worden

geïsoleerd door het bloedstaal in een elektrisch veld te brengen gebruikmakend van

di-elektroforese (DEP).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

28/63

CTC worden door positieve DEP aangetrokken terwijl normale bloedcellen voorbij

stromen (41).

Eén van de voordelen aan het gebruik van positieve aanrijking op basis van fysische

eigenschappen is dat de systemen onafhankelijk zijn van de expressie van

membraangebonden of intracytoplasmatische merkers (38,39,41). Verder zijn de technieken

eenvoudig uit te voeren en hebben ze een lage kostprijs aangezien ze niet afhankelijk zijn van

monoclonale antilichamen (38,39). Daarnaast blijven de CTC in leven en intact, wat belangrijk

is voor verdere evaluatie (39). De efficiënte van de aanrijkingstechnieken is rond 80%. Dit is

behoorlijk goed en daarom zijn deze technieken geschikt als eerste aanrijkingsstap (41).

Positieve aanrijking op basis van immunocytologische eigenschappen maakt gebruik

van monoclonale antilichamen tegen oppervlakte merkers aanwezig op CTC, maar niet op

normale bloedcellen. Er kunnen anti-epitheliale merker antilichamen worden gebruikt zoals

antilichamen tegen EpCAM en/of tegen CK8, CK18 en/of CK19. Naast epitheliale merkers

kunnen ook anti-mesenchymale merker antilichamen worden gebruikt, zoals antilichamen

tegen N-cadherine. Ook de combinatie van anti-epitheliale en anti-mesenchymale merker

antilichamen, zoals plastine 3 is mogelijk. Deze antilichamen kunnen ferromagnetisch worden

gekoppeld. Isolatie van CTC vindt nadien plaats door het bloedstaal in een magnetisch veld

te houden, wat niet schadelijk is voor CTC. De antilichaam gekoppelde CTC kunnen ook

worden geïsoleerd door het gebruik van microchips (38).

In vivo aanrijking is een meer invasieve techniek om de CTC concentratie te verhogen. De

techniek bestaat uit een naald die tijdelijk in een vene wordt geplaatst. De naald is aan de

binnenzijde gemodificeerd met EpCAM antilichamen. Wanneer bloed door de naald stroomt

worden EpCAM positieve CTC vastgehouden via een antigen-antilichaam interactie. Bij het

verwijderen van de naald worden de vastgehouden CTC mee uit de bloedbaan geëlimineerd.

Nadien kunnen de antigen-antilichaam interacties terug worden verbroken zodat het mogelijk

is om CTC verder te detecteren en analyseren. Deze techniek wordt ook het CellCollector

systeem genoemd (38).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

29/63

Leukaferese is een veelgebruikte klinische techniek om mononucleaire cellen te isoleren uit

het bloed. Een toepassing van leukaferese is onder andere stamcelisolatie. Leukaferese kan

mogelijk worden toegepast als positieve aanrijkingsmethode voor CTC bij borstkanker. Meer

bepaald bij niet-metastatische borstkanker. Op basis van een dichtheidsgradiënt kunnen CTC

continu uit het bloed worden geïsoleerd. In totaal wordt meer dan de helft van het totale

bloedvolume van de patiënt extracorporeel verwerkt. CTC worden samen met mononucleaire

cellen uit het bloed verwijderd.

Het belangrijkste voordeel van in vivo aanrijking en leukaferese is dat de aanrijking over een

groot bloedvolume wordt uitgevoerd. Dit leidt tot het bekomen van grote hoeveelheden CTC,

zelfs bij M0 borstkankerpatiënten. Mediaan worden 600 tot 7300 CTC bekomen. Bij M1

borstkankerpatiënten stijgt dit aantal met 10 tot 100 keer. Deze grote hoeveelheden CTC

tonen een meer totaal beeld van de tumorheterogeniteit. Daarnaast wordt mogelijke sampling

error omzeilt. Sampling error is steeds mogelijk bij het gebruik van kleine bloedstalen.

Bovendien worden CTC niet beschadigd tijdens het aanrijkingsproces.

Beide technieken zijn meer invasief met een langere analyseduur. Hierdoor lenen deze

technieken zich (momenteel) minder tot toepassing in de praktijk. De bekomen stalen met

CTC zijn onvoldoende zuiver en moeten nadien nog verdere selectie ondergaan. Dit is een

bijkomend nadeel. Ten derde worden enkel cytokeratine positieve of cytokeratine en EpCAM

positieve CTC geïsoleerd bij leukaferese en enkel EpCAM positieve CTC bij in vivo aanrijking.

Niet alle types aanwezige CTC kunnen dus worden geïsoleerd via leukaferese of in vivo

aanrijking (42). In vivo aanrijking is op dit moment nog een immature techniek die wordt

verkend en moet worden geoptimaliseerd (38,39).

Deze aanrijkingsmethoden kunnen elk afzonderlijk toegepast worden, maar kunnen ook

onderling worden gecombineerd. Het combineren van verschillende technieken wordt geacht

de efficiëntie van de aanrijking te verhogen. Maar dit terrein is op heden nog onvoldoende

onderzocht, waardoor gebrekkige gegevens rond sensitiviteit beschikbaar zijn (41).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

30/63

De besproken aanrijkingsmethoden hebben ieder voor- en nadelen (overzicht bijlage 2). Om

een besluit te kunnen trekken omtrent welke methode de beste uitkomsten levert, worden de

methodes onderling vergeleken wat betreft efficiëntie en zuiverheid (tabel 3). Efficiënte (%)

van de aanrijking weerspiegelt het aantal CTC ten opzichte het totaal aantal aanwezige CTC

in het bloedstaal. De zuiverheid (%) van het verwerkte staal geeft het aantal CTC op het totaal

aantal cellen na aanrijking weer.

Tabel 3: Overzicht efficiëntie en zuiverheid van de aanrijkingsmethoden.

Negatieve

aanrijking

Positieve aanrijking Combinatie

van 2 of

meer

systemen

Fysische

eigenschappen

Immunocytologische

eigenschappen

In vivo

aanrijking

Efficiëntie ~90% 97% 95% ~33% > 99%

Zuiverheid 6,64% < 10% 84% - 92%

Negatieve aanrijking is een efficiënte methode. Ongeveer 90% van het aantal aanwezige CTC

in het bloedstaal wordt geïsoleerd. Maar de zuiverheid is laag, namelijk < 7%. Zoals eerder

aangegeven is verdere aanrijking en selectie noodzakelijk. De zuiverheid van aanrijking op

basis van fysische eigenschappen is significant slechter dan de zuiverheid van aanrijking op

basis van het gebruik van membraangebonden merkers. Toch zijn zowel de efficiëntie en de

zuiverheid van aanrijking op basis van fysische eigenschappen beter dan de efficiëntie en

zuiverheid van negatieve aanrijking. Respectievelijk een efficiëntie van 97% ten opzicht van

90% en een zuiverheid van < 10% ten opzichte van 6,64%. De zuiverheid van aanrijking op

basis van fysische eigenschappen is in absoluut opzicht laag. In vivo aanrijking heeft een

efficiëntie van 33%. Dit is te wijten aan het grote totale bloedvolume dat wordt verwerkt. De

combinatie van twee of meer systemen heeft de beste efficiëntie en zuiverheid. Bijkomend

onderzoek naar welke aanrijkingsmethoden gecombineerd kunnen worden is noodzakelijk

(39).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

31/63

5.2 Detectiemethoden

CTC kunnen uit een bloedstaal gedetecteerd worden aan de hand van drie groepen

detectiemethoden. Namelijk via detectie aan de hand van functionele eigenschappen, via

detectie aan de hand van immunocytologische eigenschappen en op basis van moleculaire

detectiemethoden (overzicht bijlage 3).

Om CTC te kunnen detecteren op basis van functionele eigenschappen zijn levende cellen

noodzakelijk. Deze cellen kunnen in vitro of in vivo gedetecteerd worden. In vitro detectie

wordt onderverdeeld in detectie op basis van een invasie analyse en in detectie aan de hand

van het EPISPOT assay. In vivo detectie gebeurt aan de hand van immuundeficiënte muizen

(38).

Een invasie analyse detecteert CTC op basis van een collageen adhesie matrix assay. De

analyse is gebaseerd op het vermogen van tumorcellen om zich vast te hechten aan een

collageen matrix en fragmenten van deze matrix op te nemen. Deze methode kan

gevisualiseerd worden via het gebruik van een fluorescente gelabelde matrix en een

fluorescentie microscoop.

Een voordeel van deze methode is onder meer de onafhankelijkheid van membraangebonden

merkers voor het detecteren van CTC. Hierdoor worden cellen welke EMT ondergaan of

hebben ondergaan ook gedetecteerd. Dit maakt ook dat de techniek toepasbaar is op

meerdere kankertypes. De analyse is eenvoudig uitvoerbaar. De analyse is specifiek. Tot 10

CTC per ml bloed kunnen worden gedetecteerd. De analyse heeft een hoge

reproduceerbaarheid met een variabiliteit van minder dan 15%.

Nadelen van deze analyse zijn onder andere dat er gebruik wordt gemaakt van de eigenschap

om zich vast te hechten aan een collageenmatrix, maar migratie of invasie wordt niet

rechtstreeks bestudeerd. Het vermogen van de gedetecteerde cellen om te kunnen invaderen

is dus onbekend en kan enkel worden verondersteld. Daarnaast zijn levende CTC een

vereiste om de analyse uit te kunnen voeren (43). Deze vereiste levert daarnaast ook een

voordeel op aangezien enkel levende cellen klinisch relevant zijn (38).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

32/63

Het EPISPOT assay, EPithelial ImmunoSPOT assay, detecteert CTC op basis van

gesecreteerde eiwitten. Levende CTC en DTC van epitheliale oorsprong secreteren op een

actieve manier onder andere cytokeratines (CK) 19 (44). Detectie van CK19 is een indirect

bewijs voor de aanwezigheid van CTC (38,44). Het EPISPOT assay is gebaseerd op het

Elispot assay en de techniek wordt gecombineerd met negatieve aanrijking op basis van

leukocyten depletie (44,45). Detectie van CK 19 gebeurt aan de hand van anti-humane CK19

monoclonale antilichamen, welke geconjugeerd zijn met een fluorochroom. Dit fluorochroom

is noodzakelijk voor het visualiseren van CK19.

Via het EPISPOT assay kan de aanwezigheid van epitheliale tumorcellen aangetoond

worden, daarnaast wijst de aanwezigheid van CK19 in het beenmerg bij M0 borstkanker

patiëntes op DTC. Aldus is het EPISPOT assay ook een merker voor metastatische

progressie, wat een voordeel is van de analyse. Daarnaast detecteert het EPISPOT assay

enkel levende cellen. Levende cellen hebben ten opzicht van apoptotische cellen, welke de

overgrote meerderheid vormen, metastatisch potentieel. Dit is een bijkomend voordeel.

Nadelig aan de detectie van levende cellen is de noodzaak aan een celcultuur. Enkel via een

celcultuur kan voldoende CK19 bekomen worden om detectie via monoclonale antilichamen

mogelijk te maken (44). CK19 wordt grotendeels specifiek gesecreteerd door tumorcellen.

Toch kunnen normale epitheliale cellen onder bepaalde pathofysiologische omstandigheden

ook CK19 vrijstellen. Verdere moleculaire karakterisering hierna is noodzakelijk om het

onderscheid te kunnen maken tussen fysiologische en tumorale cellen. Bovendien vormen

tumorcellen een heterogene populatie. Niet alle levende tumorcellen secreteren bijgevolg

CK19. CK19 negatieve tumorcellen worden met het EPISPOT assay gemist. Net als CTC die

EMT ondergaan aangezien CK19 een epitheliale merker is. Beide groepen CTC, CK19 – en

EMT + worden niet gedetecteerd, maar kunnen wel bijdragen aan ziekte progressie. Dit is een

derde nadeel van het EPISPOT assay (45).

CTC kunnen in vivo gedetecteerd worden via transplantatie van CTC in immuundeficiënte

muizen. Dit is een xenotransplantatie. Op technisch vlak is het mogelijk om op deze manier

CTC te detecteren. Maar in de praktijk wordt dit niet uitgevoerd. De kans dat er voldoende

CTC in een bloedstaal van de patiënt aanwezig zijn om tumorgroei tot gevolg te hebben bij

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

33/63

immuundeficiënte muizen is te laag (38). Bovendien bedraagt de duur tot het ontstaan van

een tumor of een metastase bij een muis via een xenotransplantatie 6 tot 12 maanden, dit is

als detectiemethode beduidend te lang (46).

In vivo assays kunnen wel gebruikt worden om het gedrag van CTC in vivo te bestuderen.

Hierbij worden CTC eerst via een andere techniek uit het bloedstaal geïsoleerd, waarna ze

getransplanteerd worden in muizen. Dit assay kan informatie leveren over metastase

initiërende cellen (MIC) en het metastatische proces. Onder andere welke CTC fenotypes

verantwoordelijk zijn voor het metastatische proces. Met andere woorden kan via dit assay

karakterisering van CTC op functioneel niveau worden onderzocht (38,46). De uitkomst van

dit experiment is afhankelijk van verschillende factoren, onder andere van de hoeveelheid

CTC aanwezig in het bloed van de patiënt. Om een xenotransplantatie mogelijk te maken zijn

grote hoeveelheden CTC per bloedstaal noodzakelijk. Voor borstkanker zijn er meer dan 1000

CTC per 7,5 ml bloed noodzakelijk. Dit wordt bij de meerderheid van de patiënten niet gehaald

(38). Daarnaast is ook het type muizenstam een beïnvloedende factor, net als de in vitro

techniek die gebruikt wordt om de CTC te onderzoeken (38,46). Een bijkomend nadeel is het

gebruik van immuundeficiënte muizen. Hierdoor valt de interactie van de CTC met het

immuunsysteem weg. Deze interactie is bij patiënten met borstkanker wel aanwezig en kan

de uitkomst van het experiment beïnvloeden (38).

Naast detectie van CTC aan de hand van functionele eigenschappen kunnen CTC ook

gedetecteerd worden op basis van immunocytologische eigenschappen. Dit wil zeggen dat

CTC gedetecteerd worden op basis van één of een combinatie van membraangebonden en/of

intra-cytoplasmatische merkers. Deze merkers worden gebonden met specifieke anti-humane

monoclonale antilichamen en gevisualiseerd via immunofluorescentie (38,40). Er kan gebruik

gemaakt worden van epitheliale merkers om CTC te detecteren, zoals CK8, CK18 en CK19.

Epitheliale merkers zijn aanwezig op epitheelcellen en carcinoma, maar niet op bloedcellen

zoals witte bloedcellen aangezien witte bloedcellen van mesenchymale oorsprong zijn (38).

Detectie via het Cellsearch systeem (Veridex) is hierop gebaseerd (38,40). Het CellSearch

systeem maakt gebruik van CK19 als merker voor CTC detectie, gecombineerd met negatieve

aanrijking op basis van CD45 en positieve aanrijking op basis van immunocytologische

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

34/63

eigenschappen. De nucleaire kleurstof DAPI wordt gebruikt als merker van levensvatbaarheid

van de gedetecteerde cellen. Het CellSearch systeem is gevalideerd en kan worden

geautomatiseerd. Daarnaast is het CellSearch systeem het enige US Food and Drug

Administration (FDA) goedgekeurde systeem voor de detectie van CTC bij patiënten met

gemetastaseerde borstkanker. De ervaring met dit systeem is bijgevolg het grootst, waardoor

het nog steeds als de gouden standaard wordt gezien (47).

Nadelen van het CellSearch systeem en andere systemen die gebruik maken van epitheliale

merkers zijn de volgende: het is een tijdrovende detectievorm (40) en deze systemen zijn

gevoelig aan vals negatieve resultaten. CTC die EMT ondergaan verliezen hun epitheliale

merkers en worden bijgevolg niet meer gedetecteerd. Als oplossing hiervoor werden

mesenchymale merkers geïdentificeerd welke aanwezig zijn op CTC die EMT ondergaan.

Nadelig aan het gebruik van mesenchymale merkers is dat ook normale bloedcellen deze

merkers tot expressie brengen. Vimentine en N-cadherine zijn namelijk niet specifiek voor het

EMT proces. Als gevolg hiervan is na detectie van mogelijke CTC een extra FISH-analyse

noodzakelijk waarbij het onderscheid tussen tumorcellen en normale bloedcellen wordt

gemaakt door het zoeken van tumoraal gewijzigde DNA stukken.

Een combinatie van epitheliale en mesenchymale merkers kan een groter deel van de

heterogene pool van CTC detecteren. Om het aantal vals positieve resultaten te beperken

moeten CTC specifieke merkers gebruikt worden. Hiernaar is verder onderzoek noodzakelijk.

Naast het gebruik van epitheliale en/of mesenchymale merkers kunnen ook tumorspecifieke

merkers gebruikt worden. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van anti-HER2/neu

monoclonale antilichamen. HER2/neu kan een veel hoger expressieniveau hebben in

tumorcellen dan in normale cellen. Bijkomend is HER2/neu specifiek voor borstkanker. Dit is

een extra voordeel. Nadelig aan het gebruik van tumorspecifieke merkers is dat niet alle

patiënten met borstkanker HER2/neu tot overexpressie brengen in de tumor. Dit leidt tot vals

negatieve resultaten.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

35/63

Ten laatste kunnen weefselspecifieke merkers gebruikt worden, zoals mammaglobine. Het

gebruik van weefselspecifieke merkers heeft een hoge specificiteit. Maar deze merkers

kunnen tijdens het dedifferentiëren van de tumor worden gedownreguleerd (38).

Een belangrijk nadeel aan detectie via immunocytologische eigenschappen ten opzichte van

detectie via functionele eigenschappen, is het detecteren van zeer veel apoptotische cellen of

cellen zonder functionaliteit. Deze cellen hebben geen invasief potentieel en dragen weinig bij

tot ziekteprogressie (43).

Voorbeelden van andere technieken die gebruik maken van immunocytologische

eigenschappen zijn: het DEPArray, het Ariol systeem, de DyLight technologie, flowcytometrie,

immunocytochemie,…

Ten derde kunnen CTC gedetecteerd worden aan de hand van moleculaire assays. Dit kan

op basis van FISH. FISH detecteert CTC aan de hand van chromosomale afwijkingen in tumor

cellen. CTC kunnen gevisualiseerd worden met een fluorescentiemicroscoop. CTC detectie

aan de hand van FISH is een weinig uitgevoerde methode.

Naast detectie via FISH, kunnen CTC gedetecteerd worden via mRNA-gebaseerde

technieken. CTC worden gedetecteerd aan de hand van RT-qPCR, wat staat voor

kwantitatieve (real time) Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction. Uit levende CTC

wordt het volledige RNA geïsoleerd. Dit wordt via een reverse transcriptase reactie omgezet

in cDNA. Dit cDNA wordt gebruikt in een Real Time PCR waarbij een amplificatie en detectie

volgt van specifieke tumor en epitheliale target genen (48).

Net zoals bij immunocytologische detectiemethoden kan het CK19 genfragment gebruikt

worden om CTC te detecteren bij borstkankerpatiënten (40,48). Maar het meest gebruikte

targetgen is het mammaglobine A gen (hMAM) (48). Tijdens de RT-qPCR kan één targetgen

worden opgespoord of meerdere targetgenen tezamen. Een voorbeeld van een multiplex RT-

qPCR techniek is de Adnatest (40,48). Kwantificatie kan op een absolute of relatieve manier

gebeuren. Absolute kwantificatie gebeurt op basis van de hoeveelheid targetgenen. Via

relatieve kwantificatie wordt het aantal CTC bepaald op basis van het aantal housekeeping

genen ten opzichte van het aantal referentiegenen (48).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

36/63

Na de detectie van CTC kunnen moleculaire assays CTC subtypes identificeren op basis van

de specifiek aanwezige genen. Dit kan extra informatie opleveren over het kankertype van de

patiënt, wat kan bijdragen tot een geïndividualiseerde therapeutische aanpak. De mogelijkheid

van moleculaire assays om CTC te detecteren en de identificeren is een groot en belangrijk

voordeel. RT-qPCR is een zeer sensitieve en specifieke detectiemethode. De sensitiviteit van

multiplex systemen ligt hoger dan de sensitiviteit van een systeem waarbij slechts één target

gen wordt gebruikt (38,40,48). Via een multiplex systeem kunnen ook zeldzaam voorkomende

CTC worden gedetecteerd (48). Een RT-qPCR heeft een hoge analysesnelheid, is eenvoudig

uitvoerbaar en automatiseerbaar. Daarnaast kunnen meerdere analyse op één staal

uitgevoerd worden. Dit verlaagt het aantal nodige stalen, maar ook de kosten en noodzakelijke

analyseduur ten opzichte van andere detectiemethoden (40).

Zoals eerder aangegeven verdwijnen epitheliale merkers, waaronder dus ook het

mammaglobine A gen, tijdens EMT. Dit leidt tot vals negatieve resultaten (48). Een bijkomend

nadeel aan RT-qPCR is de kwantificatie. Het aantal CTC kan enkel bij benadering bepaald

worden. Enkel het aantal targets kan accuraat worden bepaald, maar het genexpressie niveau

per CTC kan sterk wisselen (30,40). Een derde nadeel is dat morfologische analyse van de

CTC niet mogelijk is (40). De techniek bestaat uit een grote reeks stappen die doorlopen

moeten worden. Op dit moment is er een gebrek aan standaardisatie. Dit leidt tot een lage

reproduceerbaarheid in de bekomen resultaten. Om de analyses uit te kunnen voeren moet

de staalgrootte voldoende groot zijn. Dit kan een probleem vormen. Als oplossing hiervoor

werd de droplet digital PCR (ddPCR) techniek bedacht. De staalgrootte noodzakelijk voor

analyse is kleiner, wat een voordeel biedt (48).

Het CellSearch systeem is tot op vandaag de gouden standaard voor de detectie van CTC bij

zowel metastatische als niet-metastatische borstkanker. Toch heerst discussie rond welke

detectiemethode ideaal is voor patiënten met niet-metastatische borstkanker. Bij slechts 5 tot

24% van de patiënten worden CTC gedetecteerd via het CellSearch systeem met een

mediaan van slechts één gedetecteerde CTC per 7,5ml bloed (42). Verder onderzoek naar

CTC detectie bij borstkanker stadium I tot en met III is noodzakelijk (38,49).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

37/63

Als potentiële oplossing om voldoende CTC te bekomen bij niet-metastatische borstkanker

voor verdere moleculaire karakterisering, worden aanrijkingsmethoden die grote

hoeveelheden bloed onderzoeken naar voren geschoven. Technieken die hiervoor in

aanmerking komen zijn leukaferese en het CellCollector systeem. Deze technieken zijn beide

meer invasief wat een nadeel is. Het belangrijkste struikelblok voor toepassing van de

technieken in de praktijk is het tijdrovend karakter van beide technieken (38).

Figuur 2: overzicht aanrijking- en detectiemethoden

1. Aanrijkingsmethoden

• NEGATIEVE AANRIJKING

• Leukocyten depletie

• POSITIEVE AANRIJKING

• obv fysische eigenschappen

• Grootte

• Vervormbaarheid

• Dichtheid

• Oppervlakte lading

• obv immunocytologische eigenschappen

• via magnetisch veld

• via microchip

• In Vivo aanrijking

• Leukaferese

2. Detectiemethoden

• obv functionele eigenschappen

• In Vitro detectie

• Invasie analyse

• EPISPOT

• In Vivo detectie

• obv immunocytologische eigenschappen

• obv moleculaire assays

• RT-qPCR

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

38/63

5.3 Moleculaire karakterisering

De eerste reeds afgeronde studies tonen aan dat het mogelijk is om moleculaire analyses op

CTC uit te voeren. Moleculaire analyse van CTC kan gebeuren via high resolution microarray-

based Comperative Genome Hybridization (CGH) of Next Generation Sequencing (NGS)

waarbij het genoom van CTC onderzocht wordt op genexpressie en copy number variaties

(toename of afname) (37). Genoomanalyse van CTC tonen genveranderingen aan die ook

teruggevonden kunnen worden in de primaire tumor ter hoogte van de borst. In CTC kan

bijvoorbeeld HER2/neu amplificatie worden aangetoond, als ook een winst in chromosoom

8q. Dit bevestigt dat CTC ontstaan uit gecloneerde cellen van de primaire tumor. Het verzekert

met andere woorden het maligne karakter van CTC (50). Via moleculaire karakterisering van

CTC kunnen onder andere mutaties worden opgespoord welke een rol spelen in het ontstaan

van therapieresistentie.

Moleculaire karakterisering van CTC kan een toekomstig hulpmiddel zijn om

tumorheterogeniteit beter te bestuderen. Heterogeniteit binnen een tumor kan ingedeeld

worden in inter-tumorheterogeniteit en intra-tumorheterogeniteit.

Inter-tumorheterogeniteit weerspiegelt de verschillende histologische of moleculaire

tumortypes die kunnen ontstaan uit één en hetzelfde borstweefsel. Deze biologische

verschillen zijn klinisch belangrijk want deze zijn verantwoordelijk voor een sterk variërend

gedrag ook al behoren al deze types tot borstkanker.

Intra-tumorheterogeniteit geeft de variabiliteit in genmutaties binnen éénzelfde tumor weer.

Deze mutaties nemen toe tijdens tumorgroei en progressie zowel in tijd als in ruimte. In ruimte

kan er intra-tumorale heterogeniteit worden teruggevonden tussen de primaire tumor en

eventuele metastasen.

Deze evolutie in mutaties maakt een tumor sterker en het therapeutisch moeilijker om de

tumor succesvol te vernietigen. Via CTC kan de intra-tumorheterogeniteit makkelijker

opgevolgd worden in de tijd. De evolutie kan beter in kaart worden gebracht.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

39/63

Nieuwe mutaties in therapeutische targetgenen zouden op deze manier sneller kunnen

worden geïdentificeerd. Ook toont de intra-tumorale heterogeniteit in ruimte aan dat bij M1

patiënten het niet voldoende is om enkel de primaire tumor te classificeren. Het histologische

en moleculaire subtype van de metastase(n) moet(en) mee in rekening worden gebracht om

tot een therapeutisch succes te komen (51).

5.4 Voor- en nadelen van CTC

CTC werden gedurende de laatste decade intensief onderzocht, zowel bij primaire als bij

metastatische borstkanker en andere kankertypes. De reeds gepubliceerde klinische studies

tonen het potentieel van CTC als prognostische merker, hulpmiddel bij het monitoren van

ziekteprogressie, enz. De rol van CTC hierin wordt hieronder verder beschreven.

5.4.1 CTC en kankerprognose

De klinische validiteit van CTC als prognostische merker voor metastatische borstkanker is

enkele jaren geleden aangetoond. Nadien volgde ook de validatie voor niet-metastatische

borstkanker. Hierbij heeft het aantal CTC invloed op de totale overleving (OS) en de ziekte

vrije overleving (DFS) bij M0 patiënten/ progressie vrije overleving (PFS) bij M1 patiënten.

Hierbij is de aanwezigheid van CTC niet gecorreleerd aan één of meer standaard

prognostische factoren zoals, tumorgrootte, ER status, PR status, histologische type,

lymfenoduli positiviteit, lymfo-vasculaire invasie of Ki67 proliferatieindex. CTC zijn met andere

woorden een onafhankelijke risicofactor voor een slechtere patiënten uitkomst (38,49).

Het aantal CTC dat geassocieerd is met een slechtere OS en/of DFS is afhankelijk van het

ziekte stadium, namelijk afhankelijk van niet-metastatische of metastatische borstkanker.

Patiënten met niet-metastatische borstkanker hebben een slechtere DFS zodra één of meer

CTC per 30 ml bloed kan worden gedetecteerd met het CellSearch systeem (37,52). Hierbij

verlaagt de DFS op 36 maanden bij M0 patiënten significant van 94,2% voor CTC negatieve

patiënten naar 87,9% voor CTC positieve patiënten. De OS daalt van 80% CTC negatieve

patiënten tot 60% bij CTC positieve patiënten. Zowel de totale sterfte als de borstkanker

gerelateerde sterfte liggen hoger bij CTC positieve patiënten.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

40/63

De Kaplan Meier overlevingscurve op 36 maanden is 97,3% voor CTC- patiënten en 93,2%

voor CTC+ patiënten.

Figuur 3: Kaplan Meier overlevingscurve (OS) CTC – borstkanker patiënten t.o.v. CTC + borstkanker patiënten op 36 maanden uit Circulating Tumor Cells Predict Survival in Early Average-to-High Risk Breast Cancer Patients. J Natl Cancer Inst. 2014;106(5). doi:10.1093/jnci/dju066 (52).

Samengevat voor niet-metastatische borstkanker patiënten is de prognose van de patiënt in

alle klinische eindpunten, namelijk DFS, OS, kankerspecifieke overleving en metastase vrije

overleving, gecorreleerd aan het aantal CTC gedetecteerd via het CellSearch systeem. Het

risico op overlijden verdubbeld indien het aantal CTC toeneemt van één naar minimaal vijf per

30 ml bloed (52).

Bij metastatische borstkanker is het cut-off niveau voor CTC aantal verschillend dan bij niet-

metastatische borstkanker. Indien vijf of meer CTC per 7,5 ml bloed gedetecteerd worden via

het CellSearch systeem leidt dit tot een kortere OS en PFS. De PFS van CTC positieve

patiënten ten opzichte van CTC negatieve patiënten is 2,7 maanden versus 7 maanden. De

OS is 10,1 maanden bij CTC positieve patiënten versus 18 maanden bij CTC negatieve

patiënten. Deze bevindingen werden voor het eerst aangetoond door Cristafanilli en bevestigd

door veel andere studies en een meta-analyse (37).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

41/63

Naast een slechtere OS en PFS hebben M1 borstkanker patiënten met vijf of meer CTC per

7,5 ml bloed significant meer metastatische locaties en ontwikkelen sneller nieuwe

metastatische lesies dan patiënten met minder dan vijf CTC per 7,5 ml bloed (50).

Het aantal CTC heeft niet dezelfde prognostische waarde voor elk borstkanker subtype. In

hormoonreceptor (ER/PR) positieve borstkanker en triple negatieve borstkanker heeft het

aantal CTC een prognostisch belangrijke waarde. De prognostische waarde van het aantal

CTC neemt af wanneer het gaat om HER2 positieve borstkanker welke behandeld wordt met

targeted therapie. De interactie tussen de CTC en de therapie is een mogelijke verklaring voor

de vermindering van het prognostisch belang van het aantal CTC (37). CAVEAT: Het

borstkanker subtype heeft geen invloed op de prognostische waarde van het aantal CTC bij

T1N0M0 borstkanker (49).

Tot nu toe is de klinische validiteit van CTC aangetoond. Maar de klinische utiliteit, namelijk

het vermogen van CTC om de therapiekeuze te beïnvloeden, blijft onduidelijk (38,49). Tijdens

de SWOG S0500 studie werd onderzoek verricht naar de klinische utiliteit. Tijdens de studie

kon geen overlevingsvoordeel worden aangetoond bij het wijzigen van het

chemotherapeuticum bij patiënten met metastatische borstkanker op basis van het aantal

aanwezige CTC na de eerste therapie cyclus (53). Momenteel loopt de CirCe01 studie met

als doel het aantonen van de utiliteit van CTC (50). Indien de klinische utiliteit aangetoond kan

worden kan dit leiden tot betere therapeutische uitkomsten met een langere OS. Hierdoor

zullen ook de patiënten sneller geïdentificeerd kunnen worden waarbij chemotherapie geen

voordeel heeft (37). Bij M1 patiënten zal dit leiden tot een sneller overschakeling naar

palliatieve zorg, wat meer comfort en een hogere levenskwaliteit biedt voor de patiënt dan een

extra cyclus chemotherapie.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

42/63

5.4.2 CTC en gepersonaliseerde geneeskunde

Gepersonaliseerde geneeskunde is gericht op gewijzigde genen die betrokken zijn in de

carcinogenese en aan de oorzaak liggen van therapie inefficiëntie (45). Het genetische profiel

van CTC wordt gekarakteriseerd, waarbij de aanwezige genmutaties in kaart worden

gebracht. Mutaties die resistentie aan therapie veroorzaken kunnen onder andere worden

opgespoord. Deze informatie kan naderhand worden gebruikt om het therapie schema te

optimaliseren (45).

CTC karakterisering kan gebeuren op het niveau van het fenotype en het genotype. Op het

niveau van het genotype kunnen mutaties worden opgespoord in therapeutische targets op

eiwit, RNA of DNA niveau (38).

5.4.2.1 CTC karakterisering op eiwitniveau

CTC karakterisering op eiwitniveau betekent dat de ER, PR en HER2/neu status wordt

bepaald. Bij patiënten met borstkanker wordt de primaire tumor standaard

anatomopathologisch onderzocht op hormoonreceptorstatus en HER2/neu status om

patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor hormoontherapie en/of targeted

therapie. Het is mogelijk dat de primaire tumor positief is voor één of meerdere eiwitten, maar

dat de aanwezige CTC negatief zijn of omgekeerd. Dit heeft tot gevolg dat CTC kunnen

ontsnappen aan de therapie en leiden tot herval. De HER2/neu status net als de ER en PR

status kan wijzigen over de tijd heen. CTC zouden gebruikt kunnen worden om de eiwitstatus

in de tijd op te volgen zonder dat invasieve biopsies noodzakelijk zijn. Maar zoals eerder

aangegeven is er een slechte concordantie in eiwitstatus tussen de primaire tumor en de

aanwezige CTC. Dit vormt een sterke belemmering.

Op dit moment is nog onvoldoende onderzocht of therapie aanpassingen op basis van de

CTC eiwitstatus een positieve invloed heeft op de overleving (50). Een studie toonde reeds

aan dat anti-HER2 therapie bij tumor – en CTC + patiënten leidt tot een langere overleving en

PFS (50,53). Een mogelijke verklaring kan zijn dat: via anti-HER2 therapie chemoresistente

CTC worden geëlimineerd. Een andere verklaring is de mogelijk foutieve interpretatie van de

HER2/neu status van de primaire tumor, aangezien de studies uitgevoerd werden voor de

ASCO/CAP richtlijnen rond het testen van HER2/neu status werden opgesteld.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

43/63

Momenteel loopt de DETECT III studie waarbij het effect van lapatinib bij patiënten met een

HER2/neu negatieve tumor maar positieve CTC wordt bestudeerd. De studie heeft als primair

eindpunt de PFS (50).

Een nieuwe therapeutische aanpak bij patiënten in een gevorderd kanker (M1) is het

blokkeren van het Program of Death Ligand 1 (PDL1). PDL1 is een immuun checkpoint

regulator. PDL1 komt tot expressie bij meer dan 60% van de patiënten met hormoonreceptor

positieve en HER2/neu negatieve borstkanker. CTC zouden kunnen gebruikt worden als

predictieve biomerker om responders en niet-responders snel in het behandelingsproces van

elkaar te kunnen onderscheiden. Dit is noodzakelijk omdat het blokkeren van PDL1 een zeer

dure therapie is met een hoge toxiciteitgraad (54).

5.4.2.2 CTC karakterisering op DNA niveau

Wanneer een mutatie aanwezig is in het gen dat codeert voor een therapeutisch target of in

een signaaleiwit lager van het targetgen kan dit de werkzaamheid van de targeted therapie

verminderen. Bijvoorbeeld resistentie tegen anti-HER2 therapie kan worden veroorzaakt door

activatie van de PI3K pathway ten gevolge van een mutatie in het PI3KCA gen. Deze mutatie

kan in CTC worden gedetecteerd. In hoeverre dit zal leiden tot therapeutische interventies

moet nog worden onderzocht (54).

Karakterisering van CTC zou in de toekomst een belangrijke waarde kunnen hebben bij het

luminaal type borstkanker. Bij luminale borstkanker is anatomopathologische informatie

moeilijk te verkrijgen. CTC kunnen extra informatie geven rond de tumorbiologie.

Ook voor borstkanker patiënten met metastasen kunnen CTC extra informatie geven.

Sommige metastasen, zeker botmetastasen, zijn moeilijk bereikbaar voor een biopsie. Zoals

eerder aangegeven kunnen primaire tumor en metastasen verschillen in karakteristieken. Het

is daarom belangrijk dat metastasen steeds anatomopathologisch onderzocht worden en in

het therapieschema betrokken worden. CTC uit het perifeer bloed kunnen gebruikt worden

om de nodige informatie rond de metastasen te bekomen (37).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

44/63

Karakterisering van CTC is enerzijds noodzakelijk om nieuwe therapeutische targets te

identificeren en het gebruiken van deze informatie kan bijdragen tot noemenswaardige

verbeteringen in het behandelen van kanker. Maar om CTC te kunnen betrekken in een

gepersonaliseerd therapieschema moet eerst de utiliteit worden aangetoond (52).

5.4.3 CTC en het monitoren van de ziekteprogressie

Gedurende therapie kunnen meerdere bloedstalen worden afgenomen bij de patiënt. Op deze

manier kan de gevoeligheid voor de therapie worden gemonitord. De therapieresistentie kan

herhaaldelijk worden onderzocht. De respons op de therapie kan worden gevolgd op basis

van de evolutie in het aantal CTC. Op deze manier kan vroegtijdig herval worden gedetecteerd

en de evolutie in het aantal CTC voorspelt de prognose van de patiënt (41,50).

Pachmann toonde aan dat een sterke stijging in het aantal CTC tijdens chemotherapie ten

opzichte van het aantal CTC voor het starten van de therapie, een sterke voorspellende factor

is voor herval, onafhankelijk van elke andere prognostische factor. CTC kunnen worden

beschouwd als een vroege merker voor herval dat nog niet op te sporen is via de huidige

detectiemethoden, namelijk beeldvorming. De reproduceerbaarheid van CTC detectie en

kwantificatie ligt hoger dan de reproduceerbaarheid van beeldvorming. De interindividuele

variabiliteit in het aflezen van de meetresultaten van CTC ligt op 1% ten opzichte van en

interindividuele variabiliteit van 15% bij het bestuderen van medische beeldvorming (37). Via

CTC kan herval 3 tot 9 weken vroeger worden opgespoord dan met de huidige

beeldvormingsmethoden (50). CTC kunnen met andere woorden gebruikt worden als een

surrogaat merker voor therapierespons (37,49).

CAVEAT: Hierbij is het belangrijk dat het detectieproces van CTC gestandaardiseerd is en

consequent wordt uitgevoerd. Waarbij de evolutie in het aantal CTC meer zeggend is dan het

absolute aantal CTC.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

45/63

5.4.4 CTC en kankerscreening bij hoog risicopatiënten

De rol van CTC als screeningsmethode om borstkanker op te sporen bij hoog risicopatiënten

is nog niet onderzocht. Bij COPD patiënten is dit wel reeds onderzocht. In een studie met 168

COPD patiënten en 77 gezonde controle patiënten, waarvan 42 rokers en 35 niet-rokers. Voor

de start van de studie werden alle COPD patiënten gescreend op de aanwezigheid van een

longcarcinoom via een spiraal CT. Dit was negatief bij alle studiepersonen. Daarnaast werd

een bloedstaal afgenomen en onderzocht op de aanwezigheid van CTC. Bij 5 van de 168

COPD patiënten (3%) werden CTC in het bloed teruggevonden.

Vervolgens ondergingen de studiepersonen een jaarlijkse screening aan de hand van een

CT-scan. Bij alle vijf de patiënten die CTC positief waren, werden binnen één en vier jaar tijd

longnodules teruggevonden. Hieruit blijkt dat screening van hoog risicopatiënten aan de hand

van CTC mogelijk is, ook voor borstkankerpatiënten. Toch moet deze piste verder onderzocht

en gevalideerd worden in grotere studiecohortes. Daarnaast moeten zowel de sensitiviteit als

specificiteit van de detectiemethoden toenemen om screening toe te kunnen passen. Indien

screening mogelijk is zou dit een aantal neveneffecten van de huidige screeningmethode

teniet doen, namelijk de blootstelling aan straling bij het nemen van een mammografie, en de

kosten dalen. CAVEAT: Het gebruik van CTC over vijf jaar is niet kosteneffectief, indien de

kosteneffectiviteit wordt bepaald op langere termijn, namelijk levenslang, is het gebruik van

CTC wel kosteneffectief. (54)

Tabel 4: Overzicht toepassingsmogelijkheden CTC per borstkankerstadium

Hoog risicopatiënten Screening

Opvolging

Vroegtijdig ingrijpen

M0 borstkankerpatiënten Disseminatierisico en prognose bepalen

Behandelingsschema opstellen

Therapierespons monitoren

Resistentie opsporen

Herval detecteren

M1 borstkankerpatiënten Prognose bepalen

Behandelingsschema opstellen

Therapierespons monitoren

Resistentie opsporen

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

46/63

6 DISCUSSIE

CTC werden de laatste jaren naar voren geschoven als belangrijke biomerkers die kunnen

bijdragen tot het verbeteren van de diagnose, het nemen van therapeutische beslissing, het

bepalen van de prognose, het monitoren van de ziekteprogressie, enz. bij borstkanker en vele

andere kankertypes. In het onderdeel resultaten werden de toepassingsmogelijkheden van

CTC bij borstkanker reeds besproken. Hieruit blijkt dat CTC een groot potentieel bezitten.

Maar er zijn nog steeds zeer veel vraagtekens rond het gebruik van CTC en de

toepasbaarheid in de klinische praktijk. Bovendien zijn er zeer veel nieuwe soortgelijke

merkers in ontwikkeling. In welke mate wegen de voordelen van CTC op tegen de nadelen?

Zijn de huidige knelpunten van CTC te overwinnen? Wat is de mogelijke rol van CTC in

erfelijke borstkanker? Met andere woorden: Zijn CTC een strategie waarin geïnvesteerd moet

blijven worden met belangrijke voordelen voor de patiënt of zijn CTC slechts een tijdelijke

trend zonder duidelijke meerwaarde in de diagnose en behandeling van borstkanker. In de

discussie zullen voor- en nadelen van CTC in borstkanker worden besproken, als ook de

mogelijke alternatieven.

CTC komen via fragiele tumorale bloedvaten vroegtijdig tijdens de tumorgenese in de

algemene circulatie terecht. Hierdoor kunnen CTC geïsoleerd worden via een bloedafname

op een minimaal invasieve manier. Het bekomen van CTC op een niet-invasieve manier is

één van de grootste pluspunten. Dit maakt ook dat CTC herhaaldelijk na elkaar bepaald

kunnen worden tijdens het ziekteproces om therapieresistentie, antwoord op therapie en

vroegtijdig herval op te volgen (37). Monitoring aan de hand van CTC zou eenvoudig

toegevoegd kunnen worden aan de huidige monitoringsmogelijkheden (55). Zeker als

opvolging van de minimale residuele ziekte (MRD) kunnen CTC een voordeel hebben ten

opzichte van de huidige technieken. Aangezien chirurgie, chemotherapie en/of radiotherapie

de tumor en eventuele metastasen zodanig kunnen verkleinen dat deze niet meer

waarneembaar zijn. Evolutie in ziekte wordt hierdoor slechts laattijdig zichtbaar op

beeldvorming. Een tweede gevolg is dat de tumor niet meer tastbaar is voor biopsie. CTC

kunnen een oplossing bieden in deze problematiek. CTC zijn enerzijds vroeg detecteerbaar

en anderzijds zijn CTC tastbaar tumoraal materiaal (56).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

47/63

Het vroegtijdig voorkomen van CTC in de circulatie maakt ook dat CTC in theorie toepasbaar

zijn als biomerker die vroegtijdige detectie toelaat (37).

CTC zijn cellen die enkel voorkomen bij patiënten met een tumoraal proces. Ze zijn niet

detecteerbaar bij gezonde patiënten. Bijkomend zijn CTC aanwezig bij bijna alle kankertypes.

Dit maakt dat CTC breed toepasbaar zijn in de oncologie (55).

CTC zijn belangrijk in het ontstaan van metastasen. Het onderzoeken van CTC kan een beter

inzicht geven in het verloop van borstkanker en wat aanzet tot en hoe het metastatische

proces verloopt (45). Om inzicht te verwerven in het metastatische proces is niet enkel het

bestuderen van CTC noodzakelijk. Maar ook de interacties van CTC met stromale cellen

afkomstig van de primaire tumor en met circulerende kankergeassocieerde macrofaagachtige

cellen zijn van belang om een beter inzicht in het metastatische proces te krijgen (57). Er is

ook extra onderzoek noodzakelijk naar efficiënte behandelingsmethoden voor patiënten in het

M1 borstkanker stadium. Zonder deze mogelijkheden leidt het gebruik van CTC om vroegtijdig

metastasen te detecteren enkel tot meer patiënten in het M1 stadium. Wanneer

therapeutische mogelijkheden op punt staan om metastatische kankerpatiënten een lange

periode progressievrij, ideaal ziekte vrij, te houden, kan het vroegtijdig detecteren van

metastasen een grote meerwaarde zijn (58).

Een belangrijk voordeel van CTC is dat de cellen niet slechts afkomstig zijn uit één deel van

tumor. Algemeen wordt aangenomen dat CTC afkomstig zijn van verschillende subklonen van

de primaire tumor. Bij de aanwezigheid van metastasen zijn de geïsoleerde CTC een

combinatie van CTC afkomstig van de primaire tumor en de metastatische locaties. CTC

brengen met ander woorden de intra-tumorheterogeniteit in kaart welke bijdraagt tot het

ontstaan van verworven therapieresistentie.

Op dit moment is het uitvoeren van herhaaldelijk multiple biopsieën de enige manier om deze

intra-tumorheterogeniteit weer te geven. Aan het uitvoeren van meerdere biopsies zijn een

aantal nadelen verbonden: er kan geen oneindig aantal biopsies uitgevoerd worden bij een

patiënt of een biopsie kan technisch onuitvoerbaar zijn omwille van een tumorlocatie die niet

bereikbaar is of op een zeer gevaarlijke plaats ligt. Bovendien is er bij het uitvoeren van een

tumorbiopsie een grote kans op sampling error.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

48/63

Deze kans blijft hoog zelfs als er meerdere biopsies worden uitgevoerd. Dit heeft tot gevolg

dat de tumorheterogeniteit niet steeds wordt weergegeven en relevante biomerkers kunnen

worden gemist. Om de heterogeniteit aan de hand van CTC te kunnen vatten is genetisch

onderzoek op het niveau van één cel noodzakelijk. Door de ontwikkeling van technieken zoals

Whole Genome Sequencing (WGS), digitale PCR, Next Generation Sequencing (NGS) is dit

mogelijk (56,59).

Het uiteindelijke doel van het bepalen van de intra-tumorheterogeniteit is het individualiseren

van de therapie gebaseerd op mutaties aanwezig in het tumorgenoom en specifieke

patiëntkenmerken.

Om dit te kunnen verwezenlijken is nog zeer veel onderzoek noodzakelijk. Op het vlak van

CTC zijn hier rond nog grote vraagtekens. De eerste vraag is of CTC inderdaad meer

bruikbaar zijn dan een tumorbiopsie. En zo ja, in hoever kunnen CTC een tumorbiopsie

vervangen? Een biopsie aangevuld met anatomopathologisch onderzoek op zich geeft reeds

een groot inzicht in de kenmerken van de ziekte en welke therapeutische opties mogelijk zijn.

CTC zijn meer geschikt voor het monitoren van de ziekte en CTC laten sneller toe het

therapeutische effect te evalueren. Dit pleit voor een complementaire rol van CTC en

tumorbiopsies op dit moment. Wat niet uitsluit dat CTC in de toekomst eventueel een

tumorbiopsie kunnen vervangen (56).

Een tweede belangrijke punt is in hoeverre het toepassen van CTC gepersonaliseerde

therapie uiteindelijk leidt tot een betere uitkomst voor de patiënt. De klinische utiliteit van CTC

is nog niet aangetoond. Het wijzigen van het chemotherapeutische schema op basis van het

aantal CTC na de eerste cyclus bij patiënten met metastatische borstkanker toonde nog geen

verbetering in overleving aan. Het huidige gebrek aan utiliteit weerspiegelt zich ook in het

tweede voorbeeld. Op dit moment is het niet aangetoond dat de aanwezigheid van merkers

zoals ER, PR of HER2/neu receptoren op CTC de respons op targeted therapie kunnen

voorspellen (37). Vooraleer CTC betrokken kunnen worden in een gepersonaliseerd

therapieschema moet eerst de klinische utiliteit worden aangetoond.

Het is belangrijk in acht te nemen dat enkel evaluatie van genetische informatie onvoldoende

is voor het ophelderen van de actieve genen en pathways.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

49/63

Dit terwijl het beïnvloeden van de actieve pathways het uiteindelijke hoofddoel van therapie

is. Om dit te kunnen bestuderen zijn eiwitanalyses van CTC noodzakelijk (56).

Naast het aantonen van de klinische utiliteit van CTC, is het optimaliseren van de

detectiemethoden van belang om CTC toe te kunnen passen. Niet enkel het verhogen van de

sensitiviteit en de specificiteit zijn noodzakelijk. Maar ook het standaardiseren van het

detectieproces is essentieel.

De standaardisatie moet niet enkel de detectie- en aanrijkingsmethoden zelf bevatten, maar

moet ook het pre-analytische proces omvatten. Als oplossing hiervoor werd het CANCER-ID

project gestart.

Het CANCER-ID project is een initiatief van de academische wereld samen met de

farmaceutische industrie waarbij men tegen 2019 alle technieken die men gebruikt in liquid

biopsies tracht te standaardiseren. Daarnaast leidt het gebruik van nieuwe detectiemerkers

zoals mesenchymale merker, EMT merkers, HER2/neu receptoren en detectie op basis van

biofysische eigenschappen zoals celgrootte en vervormbaarheid tot het detecteren van meer

CTC, met een verhoging van de sensitiviteit tot gevolg. Het gebruik van detectie op basis van

biofysische eigenschappen heeft zoals eerder vermeld een bijkomend groot voordeel,

namelijk via deze technieken kunnen levende CTC geïsoleerd worden. Dit maakt het opzetten

van celculturen mogelijk (56). Via deze culturen kan een beter inzicht in de biologie van CTC

worden bekomen. Een betere fysiologische kennis van CTC leidt waarschijnlijk tot het

optimaliseren van de huidige detectiemethoden. Het ontwikkelen van krachtige

detectiemethoden, zowel qua sensitiviteit en specificiteit, welke kostenefficiënt zijn en een

korte analyse-duur hebben, zijn een tweede belangrijke vereiste om CTC toe te kunnen

passen in de klinische praktijk (41).

Een belangrijke overweging die gemaakt moet worden bij elke nieuwe techniek of

geneesmiddel is het nagaan van de kosteneffectiviteit. Weegt de kostprijs van het toepassen

van CTC op tegen de toename in levenskwaliteit en kwantiteit (QALY, Quality-Adjusted Life

Year). Een techniek/geneesmiddel wordt kosteneffectief beschouwd tot en met een kostprijs

van 40.000 euro per QALY. In metastatische borst-, colon- en prostaatkanker wordt CTC

aantal als monitoring van ziekte gebruikt. De telling gebeurt via het CellSearch systeem en

kost op zich, afhankelijk van het uitvoerende labo, rond de 350 dollar.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

50/63

De kosten nemen verder toe indien ook genoomanalyses worden uitgevoerd om mutaties in

therapeutische targets op te sporen.

Het aantal reeds uitgevoerde studies naar de kosteneffectiviteit van het gebruik van CTC bij

borstkanker is minimaal. Een studie uitgevoerd aan de Universiteit van Twente onderzocht de

kosteneffectiviteit van het gebruik van CTC als leidraad in de systemische behandeling van

stadium IA primaire borstkanker. In stadium IA primaire borstkanker wordt niet standaard

systemische therapie gegeven. Bij de aanwezigheid van CTC werd systemische therapie

opgestart. Bij de afwezigheid van CTC werd er geen systemische therapie toegediend. Het

gebruik van CTC leidde tot een extra kost van 8.978 euro en een toename van 0,03 QALY’s.

De ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio) is 331.476 euro per QALY over 5 jaar. Dit is

niet kosteneffectief. Wanneer het gebruik van CTC bij stadium IA borstkanker geëvalueerd

wordt over levenslang, kost dit 8.580 euro extra met een winst van 0,46 QALY’s. Dit betekent

dat het gebruik van CTC wel kosteneffectief is. Extra onderzoek bij andere borstkanker stadia

is noodzakelijk (60). De kosteneffectiviteitsratio kan verbeterd worden door de kosten van

CTC te laten dalen samen met het verbeteren van de moleculaire karakterisering, wat bij moet

dragen tot het verhogen van de QALY’s (61).

In het beperkte aantal andere studies rond CTC bij andere kankertypes zoals metastatische

castratie resistente prostaatkanker (mCRPC) worden het gebruik van CTC als kosteneffectief

bevonden. Toch moet aangehaald worden dat de huidige winst in QALY’s minimaal is

(gemiddeld een toename met 0,04). Het toepassen van CTC heeft dus nog geen zeer

overtuigende meerwaarde voor de patiënt (62).

6.1 Hoe kunnen CTC specifiek een rol spelen bij erfelijke

borstkanker?

Er zijn slechts weinig tot geen studies reeds gepubliceerd specifiek gericht op de rol van CTC

in erfelijke borstkanker. Een mogelijke toepassing van CTC in erfelijke borstkanker kan

screening van hoog risico patiënten zijn.

CTC lenen zich goed tot moleculaire karakterisering van het tumorgenoom. Maar CTC kunnen

de huidige bloedtest om mutaties in BRCA1/2 op te sporen niet vervangen.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

51/63

Deze mutaties kunnen inderdaad in het CTC DNA gedetecteerd worden, maar dit

veronderstelt de aanwezigheid van CTC en CTC kunnen enkel gedetecteerd worden bij de

aanwezigheid van een tumoraal proces. Het preventief uitvoeren van een borstamputatie en

wegnamen van de eierstokken is in dit stadium niet meer mogelijk.

CTC zouden wel in het screeningsprogramma van hoog risico patiënten kunnen worden

ingebouwd. Het jaarlijks uitvoeren van een bloedafname waarin gezocht wordt naar CTC kan

een aanvulling zijn op de huidige screening aan de hand van mammografie eventueel

aangevuld met echografie of MRI.

De kostprijs van het gebruik van CTC ligt hoger dan zowel een mammografie als een MRI-

scan (350 euro in plaats van respectievelijk 60 euro en 150 euro). Maar een groot voordeel

van CTC ten opzichte van beeldvorming is dat CTC een bron zijn van tumoraal materiaal wat

rechtstreeks onderzocht kan worden. Latere tumorbiopsies worden in optimale

omstandigheden overbodig. Dit maakt dat de totale kosten van CTC lager liggen dan de

combinatie beeldvorming en het uitvoeren van een biopsie. Daarnaast zijn de nadelen kleiner.

Straling wordt vermeden en er wordt enkel een minimaal invasieve bloedafname uitgevoerd

ten opzichte van een invasieve biopsie.

Maar de huidige sensitiviteit van de detectietechnieken is te laag. Zoals reeds aangegeven

kunnen meer invasieve detectiemethoden zoals leukaferese hiervoor een oplossing bieden.

Daarnaast mag niet rechtstreeks uitgegaan worden dat de gedetecteerde CTC afkomstig zijn

van een tumoraal ter hoogte van de borst. Deze CTC kunnen ook afkomstig zijn uit een andere

tumorlocatie. Om dit na te gaan zijn CTC karakterisering, een klinisch onderzoek en

beeldvorming noodzakelijk. Het inzetten van CTC als screeningsmethode is een

onderzoeksterrein dat verder onderzocht moet worden, want het zijn de patiënten met niet-

metastatische borstkanker waarbij de grootste winst te bereiken valt (57).

6.2 Alternatieven?

De term Liquid Biopsy is niet enkel toepasbaar op het onderzoeken van CTC, maar is ook

gericht op ctDNA en recentelijk ook voor Tumor-Educated blood Platelets (TEP) en microRNA.

CtDNA, Circulating Cell Free Tumor DNA, zijn fragmenten tumor DNA dat kan worden

teruggevonden in de bloedstroom en niet geassocieerd is aan cellen.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

52/63

Het wordt vrijgesteld door apoptotische of necrotische tumorcellen in het bloed. Dit kunnen

zowel cellen zijn afkomstig van de primaire tumor, CTC en (micro)metastasen. In deze DNA

fragmenten zijn normaal genetisch identieke mutaties aanwezig als de primaire tumor

waarvan ze afkomstig zijn (54,63,64). Ook niet-maligne cellen stellen cell-free DNA (cfDNA)

vrij. Dit cfDNA dilueert het ctDNA voornamelijk bij kankerpatiënten waarbij

weefselbeschadigende therapieën zoals chirurgie, chemotherapie of radiotherapie worden

toegepast (54). CtDNA detectie in het bloed is geassocieerd aan een slechtere uitkomst van

de patiënt (59).

CtDNA is toepasbaar op meerdere kankertypes waaronder borstkanker, prostaatkanker,

longkanker en colorectale kanker. Het gebruik van ctDNA om mutaties in het EGFR gen op te

sporen bij NSCLC via de Cobas EGFR mutatie test V2 is goedgekeurd door de FDA (65).

CtDNA en CTC hebben gelijkaardige toepassingsmogelijkheden. Screening en vroegtijdige

detectie van tumoren, monitoring van de therapie, opsporen van therapeutisch targets en

resistentiegenen, detecteren van vroegtijdige ziekteprogressie, prognose bepaling en

ziektelast in kaart brengen zijn enkele van de mogelijkheden waarvoor ctDNA gebruikt kan

worden (54,66).

Net zoals bij CTC is de huidige sensitiviteit en specificiteit voor het opsporen van mutaties in

het ctDNA te laag. De lage sensitiviteit maakt het gebruik van ctDNA als screeningsinstrument

niet mogelijk (63). Ook de specificiteit is te laag. Dit uit zich in het detecteren van kanker

geassocieerde mutaties, voornamelijk bij ouderen, die nooit aanleiding zullen geven tot het

ontstaan van kanker (54,63).Daarnaast is de utiliteit van het gebruik van CTC en ctDNA nog

niet aangetoond (54).

Het gebruik van ctDNA als biomerker heeft een aantal voordelen ten opzichte van CTC.

CtDNA is eenvoudiger te isoleren uit het bloed dan CTC en anderzijds is het DNA stabieler

dan cellen en RNA (67).Een belangrijk nadeel van ctDNA ten opzichte van CTC is dat ctDNA

geen weerspiegeling is van de levende tumorcelpopulatie. De mutaties die bestudeerd

worden, zijn aanwezig in DNA afkomstig van reeds afgestorven cellen. Dit terwijl voornamelijk

levende cellen therapieresistentie veroorzaken (54). Daarnaast kunnen niet alle tumoren

opgespoord worden in het DNA aan de hand van één typische mutatie in een vroeg stadium.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

53/63

Veel tumoren hebben meerdere geassocieerde mutaties die in willekeurige volgorde in elke

ziektestadium kunnen ontstaan. Dit betekent dat detectie slechts mogelijk door het

ontwikkelen van een universele, zeer complexe DNA test of door het identificeren van een

pan-tumor merker (68).

Figuur 4: De vrijstelling van ctDNA en CTC afkomstig van tumoraal weefsel in het bloed (66)

CtDNA en CTC hebben beide voor- en nadelen. Ze kunnen daarom een complementaire rol

vervullen. CtDNA is meer bruikbaar voor het monitoren van de ziektelast en een beperkte

moleculaire karakterisering is eenvoudiger uit te voeren aan de hand van ctDNA. Indien men

vaststelt dat de ziektelast evolueert in negatieve zin kan CTC analyse een bijdrage leveren.

Via deze CTC analyse kan een meer doorgedreven karakterisering van het tumor DNA, RNA

en/of eiwit analyse plaatsvinden. Dit kan het maken van de therapiekeuze optimaliseren (57).

De ideale biomerker bestaat op dit moment nog niet. Alle biomerkers die momenteel in

ontwikkeling zijn, hebben tekortkomingen. Door het combineren van verschillende biomerkers

kan een groot deel van de huidige knelpunten overwonnen worden. Via het samenvoegen van

verschillende biomerkers kan de grootste winst worden geboekt. United they stand, divided

they fall (Aesopus) (58).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

54/63

7 CONCLUSIE

De hoofdvraag van deze thesis blijft: In hoeverre moet er in nieuwe technieken, zoals het

gebruik van CTC geïnvesteerd worden? Zal de toename in winst voor de patiënt in evenwicht

zijn met het geld en de tijd die in onderzoek naar CTC moet worden geïnvesteerd? Zeker in

een huidige politiek klimaat waarin er bespaard wordt op de gezondheidszorg en de middelen

zo efficiënt mogelijk moeten worden ingezet. Het gebruik van CTC kan een grote invloed

hebben op het diagnosticeren en behandelen van borstkanker, welke een ziekte is met een

grote maatschappelijke impact. Maar er zijn nog heel wat vraagtekens. Zal de klinische utiliteit

ooit worden aangetoond? Kunnen krachtige detectiemethodenontwikkeld worden die

kosteneffectief zijn? Het antwoord hierop kan enkel bekomen worden via het verder

onderzoeken van CTC bij borstkanker, alsook bij andere kankertypes.

Figuur 5: Toepassingsmogelijkheden van CTC bij kanker (50)

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

55/63

BIJLAGEN

1. Lijst impactfactoren geciteerde tijdschriften

Tijdschrift Impact Factor (2016)

European Journal of Cancer 6,029

Cancer Discovery 20,011

New England Journal of Medicine 72,406

Journal of General Internal Medicine 3,701

Journal Death and Differentiation 8,339

Proceedings of the National Academy of Science of the United

States of America

9,661

Critical Reviews in Oncology and Hematology 4,971

Cell 30,410

Biomaterials 8,402

Oncotarget 5,168

The Lancet Oncology 33,900

Science 37,205

American Journal of Human Genetics 9,025

Annals of Oncology 11,855

Nature Reviews Cancer 37,147

The Lancet 47,831

Tumor Biology 3,650

Cancer Research 9,122

Journal of Carcinogenis 5,105

British Journal of Cancer 6,176

European Radiology 3,967

Breast Cancer Research 6,345

Genes and Development 9,413

Clinical Chemistry 8,008

Nature Biotechnology 41,667

Clinical Cancer Research 9,619

Oncology Reports 2,662

Chemical Society Reviews 38,618

Pharmacology and Therapeutics 11,127

Journal of the National Cancer Institute 12,589

Journal of Clinical Oncology 24,008

Journal of Translational Medicine 3,786

Journal of Clinical and Translational Oncology 2,353

Genetics In Medicine 8,229

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

56/63

Oncogene 7,519

American Journal of Obstetrics and Gynaecology 5,574

Journal of the National Comprehensive Cancer Network 4,675

Clinical and Experimental Metastasis 3,144

American Journal of Cancer Research 3,264

Cancer Letters 6,375

Breast Cancer Research and Treatment 3,636

American Journal of Translational Research 2,829

Pharmacogenomics 3,815

Molecular Oncology 5,314

International Journal of Molecular Sciences 3,226

Cancer Cell 27,407

Journal of the American Medical Association 44,405

Nature Reviews Clinical Oncology 20,693

Cancer Biology and Medicine 3,410

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

57/63

2. Overzicht voor- en nadelen aanrijkingsmethoden

Aanrijkingsmethode Voordeel Nadeel

Negatieve aanrijking

Leukocytendepletie 1. Onafhankelijk van oppervlakte merkers aanwezig op CTC (39).

2. CTC blijven intact (39). 3. Eenvoudig

automatiseerbaar proces (39).

1. Zuiverheid is laag, verdere aanrijking en selectie zijn noodzakelijk (38,39).

2. Monoclonale antilichamen zijn noodzakelijk (duurder) (39).

Positieve aanrijking

Fysische

eigenschappen

1. Onafhankelijk van membraangebonden of intracytoplasmatische merkers (38,39,41).

2. Lage kostprijs (38,39). 3. CTC zijn levend en intact

(39).

1. Lage zuiverheid, verdere aanrijking en selectie zijn noodzakelijk (38).

2. CTC kunnen alle groottes hebben. Kleinere CTC gaan verloren (38).

3. CTC die EMT ondergaan krijgen dezelfde vervormbaarheid als leukocyten (39).

Immunocytologische

eigenschappen

1. Verschillende merkers (zowel epitheliaal als mesenchymaal) kunnen worden gecombineerd (38).

1. Vals negatief bij EMT bij het gebruik van epitheliale merkers (38).

2. Mesenchymale merkers zijn niet specifiek voor CTC. Dit leidt tot vals positiviteit (38).

3. Gebruik van monoclonale antilichamen (duurder) (38).

In vivo aanrijking 1. Aanrijking over een groot bloedvolume (38).

2. Grote hoeveelheden CTC worden geïsoleerd (39).

3. Daling kans op sampling error (42).

4. CTC worden niet beschadigd (42).

1. Invasief (38). 2. Lange analyseduur (38). 3. Lage zuiverhuid, verdere

aanrijking en selectie zijn noodzakelijk (39).

4. Enkel EpCAM positieve CTC worden geïsoleerd (42).

5. Immature techniek (38,39).

Leukaferese 1. Aanrijking over een groot bloedvolume (38).

2. Grote hoeveelheden CTC worden geïsoleerd (39).

3. Daling kans op sampling error (42).

4. CTC worden niet beschadigd (42).

1. Invasief (38). 2. Lange analyseduur (38). 3. Lage zuiverheid, verdere

aanrijking en selectie zijn noodzakelijk (39).

4. Enkel isolatie van cytokeratine positieve of cytokeratine en EpCAM positieve CTC (42).

5. Immature techniek (38,39).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

58/63

3. Overzicht voor- en nadelen detectiemethoden

Detectiemethode Voordelen Nadelen

Directe detectie 1. Geen aanrijkingsstap nodig (39).

1. CTC isolatie voor fenotypering en moleculaire karakterisering is niet meer mogelijk (39).

Functionele

eigenschappen

In Vitro detectie

Invasie

analyse

1. Onafhankelijkheid van

membraangebonden

merkers (43).

2. CTC die EMT ondergaan

worden gedetecteerd (43).

3. Toepasbaar op meerdere

kankertypes (43).

4. Eenvoudige analyse (43).

5. Invasie analyse is specifiek

(43).

6. Hoge reproduceerbaarheid

(variabiliteit < 15%) (43).

7. Aantonen van levende CTC

(43).

1. Invasieve eigenschappen van de gedetecteerde CTC zijn ongekend (43).

2. Noodzakelijkheid van celcultuur (38).

EPISPOT

assay

1. Merker voor metastatische progressie (44).

2. Enkel levende CTC worden gedetecteerd (44).

1. Noodzakelijkheid van celcultuur (44).

2. CK19 is niet tumorspecifiek. Verdere moleculaire karakterisering is noodzakelijk (45).

3. CK19 negatieve CTC worden niet gedetecteerd (45).

4. CTC die EMT ondergaan worden niet gedetecteerd (45).

In Vivo detectie 1. Gedrag van CTC in vivo bestuderen (38,46).

1. Deze techniek wordt in de praktijk niet uitgevoerd (38).

2. Te lange detectieduur (6-12 maanden) (46).

3. Grote hoeveelheden CTC zijn noodzakelijk (38).

4. Type muizenstam en in vitro CTC detectietechniek zijn beïnvloedende factoren (38,46).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

59/63

5. Interactie CTC met immuunsysteem kan niet worden bestudeerd bij het gebruik van immuundeficiënte muizen (38).

Immunocytologische

eigenschappen

1. CellSearch Systeem is FDA goedgekeurd en gevalideerd (47).

2. Tumorspecifieke merkers zoals HER2/neu is bewijzend voor het kankertype (38).

1. Tijdrovende techniek (40). 2. Vals negatief bij gebruik van

epitheliale merkers indien CTC EMT hebben ondergaan en bij dedifferentiatie van de tumor bij gebruik van weefselspecifieke merkers (38).

3. Mesenchymale merkers zijn niet CTC specifiek. Dit leidt tot vals positieve resultaten (38).

4. Detectie van apoptotische cellen en cellen zonder invasief potentieel (43).

Moleculaire assays (RT-

qPCR)

1. Zowel CTC detectie als identificatie zijn mogelijk (38,40,48).

2. Zeer sensitief en specifiek (38,40,48).

3. Hoge analysesnelheid (40). 4. Eenvoudig uitvoerbare

analyse (40). 5. Automatiseerbaar (40). 6. Meerdere analyses op één

staal zijn mogelijk (40).

1. Vals negatief bij EMT (48). 2. Het CTC aantal kan enkel bij

benadering worden bepaald (30,40).

3. Morfologische CTC analyse is niet mogelijk (40).

4. Gebrek aan standaardisatie (48).

5. Staalgrootte moet voldoende groot zijn (48).

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

60/63

REFERENTIES

1. Francart J, Emmerechts K, Eycken L Van. Cancer prevalence in Belgium in 2010. Belgian Cancer Regist. 2014;1–126.

2. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. An Oncol. 2016;26:8–30.

3. American Cancer Society. Guidelines P. Breast Cancer. 2016;1–127. 4. Ashworth TR. A case of cancer in which cells similar to those in the tumours were seen in the

blood after death. Aust Med J. 1869;14:146–9. 5. Stichting Kankerregister. Belgian Cancer Registry — Tabellen op jaarbasis [Internet]. [cited

2016 Oct 3]. Available from: http://www.kankerregister.org/Statistieken_tabellen_jaarbasis 6. Nature education. Cell division and cancer [Internet]. 2014 [cited 2016 Nov 15]. Available from:

http://www.nature.com/scitable/topicpage/cell-division-and-cancer-14046590 7. Narod SA. Modifiers of risk of hereditary breast cancer. Oncogene. 2006 Sep 25;25(43):5832–

6. 8. Powers J, Stopfer JE. Risk Assessment, Genetic Counseling, and Clinical Care for Hereditary

Breast Cancer. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2014 May;43(3):361–73. 9. Fobelts M, Pil L. De kosteneffectiviteit van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in

Vlaanderen: gezondheidseconomische evaluatie. 2015; 10. Bryan T, Snyder E. The Clinical Breast Exam: A Skill that Should Not Be Abandoned. J Gen

Intern Med. 2013 May 23;28(5):719–22. 11. van Breest Smallenburg V, Nederend J, Voogd AC, Coebergh JWW, van Beek M, Jansen FH,

et al. Trends in breast biopsies for abnormalities detected at screening mammography: a population-based study in the Netherlands. Br J Cancer. 2013 Jul 9;109(1):242–8.

12. Wallis M, Tarvidon A, Helbich T, Schreer I. Guidelines from the European Society of Breast Imaging for diagnostic interventional breast procedures. Eur Radiol. 2007 Jan 17;17(2):581–8.

13. Pourteimoor V, Mohammadi-Yeganeh S, Paryan M. Breast cancer classification and prognostication through diverse systems along with recent emerging findings in this respect; the dawn of new perspectives in the clinical applications. Tumor Biol. 2016 Sep 20;1–21.

14. Bellcross CA, Peipins LA, McCarty FA, Rodriguez JL, Hawkins NA, Hensley Alford S, et al. Characteristics associated with genetic counseling referral and BRCA1/2 testing among women in a large integrated health system. Genet Med. 2015 Jan 19;17(1):43–50.

15. Reis-Filho JS, Pusztai L. Gene expression profiling in breast cancer: classification, prognostication, and prediction. Lancet. 2011;378(9805):1812–23.

16. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thurlimann B, Senn H-J. Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol. 2011 Aug 1;22(8):1736–47.

17. Stuckey AR, Onstad MA. Hereditary breast cancer: an update on risk assessment and genetic testing in 2015. Am J Obstet Gynecol. 2015 Aug;213(2):161–5.

18. Reference GH. Genetic changes in breast cancer [Internet]. [cited 2016 Nov 16]. Available from: https://ghr.nlm.nih.gov/condition/breast-cancer#genes

19. Knudson AG, Jr. Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma. Proc Natl Acad Sci U S A. 1971 Apr;68(4):820–3.

20. Antoniou AC, Casadei S, Heikkinen T, Barrowdale D, Pylkäs K, Roberts J, et al. Breast-Cancer Risk in Families with Mutations in PALB2. N Engl J Med. 2014 Aug 7;371(6):497–506.

21. Eliyahu D, Michalovitz D, Eliyahu S, Pinhasi-Kimhi O, Oren M. Wild-type p53 can inhibit oncogene-mediated focus formation. Proc Natl Acad Sci U S A. 1989 Nov;86(22):8763–7.

22. Finlay CA, Hinds PW, Levine AJ. The p53 proto-oncogene can act as a suppressor of

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

61/63

transformation. Cell. 1989 Jun 30;57(7):1083–93. 23. Choisy-Rossi C, Yonish-Rouach E. Apoptosis and the cell cycle: the p53 connection. Cell

Death Differ. 1998 Feb 2;5(2):129–31. 24. Shaw P, Bovey R, Tardy S, Sahli R, Sordat B, Costa J. Induction of apoptosis by wild-type p53

in a human colon tumor-derived cell line. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992 May 15;89(10):4495–9.

25. Malkin D, Li FP, Strong LC, Fraumeni JF, Nelson CE, Kim DH, et al. Germ line p53 mutations in a familial syndrome of breast cancer, sarcomas, and other neoplasms. Science. 1990 Nov 30;250(4985):1233–8.

26. Vogelstein B, Sur S, Prives C. p53: The Most Frequently Altered Gene in Human Cancers. Nat Educ. 2010;3(9):6.

27. Meijers-Heijboer H, Wijnen J, Vasen H, Wasielewski M, Wagner A, Hollestelle A, et al. The CHEK2 1100delC mutation identifies families with a hereditary breast and colorectal cancer phenotype. Am J Hum Genet. 2003 May;72(5):1308–14.

28. Adank MA, Verhoef S, Oldenburg RA, Schmidt MK, Hooning MJ, Martens JWM, et al. Excess

breast cancer risk in first degree relatives of CHEK2∗1100delC positive familial breast cancer cases. Eur J Cancer. 2013 May;49(8):1993–9.

29. Daly MB, Pilarski R, Axilbund JE, Berry M, Buys SS, Crawford B, et al. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2016 Feb;14(2):153–62.

30. van der Toom EE, Verdone JE, Gorin MA, Pienta KJ, van der Toom EE, Verdone JE, et al. Technical challenges in the isolation and analysis of circulating tumor cells. Oncotarget. 2016 Sep 19;7(38):62754–66.

31. The Circulating Cancer Cell. Vol. 276, The Lancet. Elsevier; 1960. p. 476–7. 32. Pretlow TG, Schwartz S, Giaconia JM, Wright AL, Grimm HA, Edgehouse NL, et al. Prostate

Cancer and Other Xenografts from Cells in Peripheral Blood of Patients. Cancer Res. 2000;60(15).

33. Alix-Panabières C, Pantel K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy.

34. Pukazhendhi G, Glück S. Circulating tumor cells in breast cancer. J Carcinog. 2014;13:8. 35. Tachtsidis A, McInnes LM, Jacobsen N, Thompson EW, Saunders CM. Minimal residual

disease in breast cancer: an overview of circulating and disseminated tumour cells. Clin Exp Metastasis. 2016 Aug 17;33(6):521–50.

36. Zhe X, Cher ML, Bonfil RD. Circulating tumor cells: finding the needle in the haystack. Am J Cancer Res. 2011;1(6):740–51.

37. Ramos-Medina R, Moreno F, Lopez-Tarruella S, del Monte-Millán M, Márquez-Rodas I, Durán E, et al. Review: circulating tumor cells in the practice of breast cancer oncology. Clin Transl Oncol. 2016 Aug 8;18(8):749–59.

38. Alix-Panabières C, Pantel K. Challenges in circulating tumour cell research. Nat Rev Cancer. 2014 Jul 31;14(9):623–31.

39. Shen Z, Wu A, Chen X, Han KH, Oh JM, Kim YJ, et al. Current detection technologies for circulating tumor cells. Chem Soc Rev. 2017 Apr 18;46(8):2038–56.

40. Lianidou ES, Markou A. Circulating Tumor Cells in Breast Cancer: Detection Systems, Molecular Characterization, and Future Challenges. Clin Chem. 2011 Sep 1;57(9):1242–55.

41. Harouaka R, Kang Z, Zheng S-Y, Cao L. Circulating tumor cells: advances in isolation and analysis, and challenges for clinical applications. Pharmacol Ther. 2014 Feb;141(2):209–21.

42. Fischer JC, Niederacher D, Topp SA, Honisch E, Schumacher S, Schmitz N, et al. Diagnostic leukapheresis enables reliable detection of circulating tumor cells of nonmetastatic cancer patients. Proc Natl Acad Sci. 2013 Oct 8;110(41):16580–5.

43. Wang H, Hara Y, Liu X, Reuben JM, Xie Y, Xu H, et al. Detection and enumeration of circulating tumor cells based on their invasive property. Oncotarget. 2015 Sep 29;6(29):27304–11.

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

62/63

44. Alix-Panabières C, Vendrell J-P, Slijper M, Pellé O, Barbotte E, Mercier G, et al. Full-length cytokeratin-19 is released by human tumor cells: a potential role in metastatic progression of breast cancer. Breast Cancer Res 2009 113. 2009 Jun 23;187(suppl 1):567–72.

45. Ramirez J-M, Fehm T, Orsini M, Cayrefourcq L, Maudelonde T, Pantel K, et al. Prognostic Relevance of Viable Circulating Tumor Cells Detected by EPISPOT in Metastatic Breast Cancer Patients. Clin Chem. 2014 Jan 1;60(1):214–21.

46. Irène Baccelli1,2, Andreas Schneeweiss3,9, Sabine Riethdorf4,9, Albrecht Stenzinger5, Anja Schillert1 2, Vanessa Vogel1,2,5, Corinna Klein1,2, Massimo Saini1, Tobias Bäuerle6, Markus Wallwiener3 TH-L, Thomas Höfner1,2, Martin Sprick1,2, Martina Scharpff3, Frederik Marmé3, Hans Peter Sinn5, Klaus Pantel4 9, Wilko Weichert5,9 & Andreas Trumpp1,2 8. Identification of a population of blood circulating tumor cells from breast cancer patients that initiates metastasis in a xenograft assay. Nat Biotechnol. 2013;31(6):539–45.

47. Riethdorf S, Fritsche H, Müller V, Rau T, Schindlbeck C, Rack B, et al. Detection of Circulating Tumor Cells in Peripheral Blood of Patients with Metastatic Breast Cancer: A Validation Study of the CellSearch System. Clin Cancer Res. 2007;13(3).

48. Andergassen U, Kï¿½lbl A, Mahner S, Jeschke U. Real-time RT-PCR systems for CTC detection from blood samples of breast cancer and gynaecological tumour patients (Review). Oncol Rep. 2016 Feb 2;

49. Maltoni R, Gallerani G, Fici P, Rocca A, Fabbri F. CTCs in early breast cancer: A path worth taking. Cancer Lett. 2016;376(2):205–10.

50. Lee JS, Magbanua MJM, Park JW. Circulating tumor cells in breast cancer: applications in personalized medicine. Breast Cancer Res Treat. 2016 Dec 19;160(3):411–24.

51. Bettaieb A, Paul C, Plenchette S, Shan J, Chouchane L, Ghiringhelli F. Precision medicine in breast cancer: reality or utopia? J Transl Med. 2017 Jun 17;15(1):139.

52. Rack B, Schindlbeck C, Jückstock J, Andergassen U, Hepp P, Zwingers T, et al. Circulating Tumor Cells Predict Survival in Early Average-to-High Risk Breast Cancer Patients. JNCI J Natl Cancer Inst. 2014 May 1;106(5):179–88.

53. Bielčiková Z, Jakabová A, Pinkas M, Zemanová M, Kološtová K, Bobek V. Circulating tumor cells: what we know, what do we want to know about them and are they ready to be used in clinics? Am J Transl Res. 2017;9(6):2807–23.

54. Alix-Panabières C, Pantel K. Clinical Applications of Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA as Liquid Biopsy. Cancer Discov. 2016;6(5).

55. Massihnia D, Perez A, Bazan V, Bronte G, Castiglia M, Fanale D, et al. A headlight on liquid biopsies: a challenging tool for breast cancer management. Tumor Biol. 2016 Apr 20;37(4):4263–73.

56. Schlange T, Pantel K. Potential of circulating tumor cells as blood-based biomarkers in cancer liquid biopsy. Pharmacogenomics. 2016;17(3):183–6.

57. Ignatiadis M, Lee M, Jeffrey SS. Circulating Tumor Cells and Circulating Tumor DNA: Challenges and Opportunities on the Path to Clinical Utility. Clin Cancer Res. 2015 Nov 1;21(21):4786–800.

58. Ravelli A, Reuben JM, Lanza F, Anfossi S, Cappelletti MR, Zanotti L, et al. Breast cancer circulating biomarkers: advantages, drawbacks, and new insights. Tumor Biol. 2015 Sep 26;36(9):6653–65.

59. Pantel K, Alix-Panabières C. Liquid biopsy: Potential and challenges. Mol Oncol. 2016 Mar;10(3):371–3.

60. Koffijberg H. ESTIMATING THE COST-EFFECTIVENESS OF USING CIRCULATING TUMOR CELL DETECTION TO GUIDE SYSTEMIC THERAPY IN STAGE IA PRIMARY BREAST CANCER. Smdm; 2016.

61. León-Mateos L, Vieito M, Anido U, López López R, Muinelo Romay L. Clinical Application of Circulating Tumour Cells in Prostate Cancer: From Bench to Bedside and Back. Int J Mol Sci. 2016 Sep 20;17(9).

62. Degeling K. The Health Economic Impact of Circulating Tumour Cells Analysis in Metastatic

TITEL


Borstkanker.

DATUM

13 december 2017

PAGINA

63/63

Castration Resistant Prostate Cancer Treatment. 2015; 63. Bardelli A, Pantel K. Cancer Cell Perspective Liquid Biopsies, What We Do Not Know (Yet).

Cancer Cell. 2017;31:172–9. 64. Heitzer E, Ulz P, Geigl jochen. Circulating Tumor DNA as a Liquid Biopsy for Cancer. Clin

Chem. 2015;61(1):112–23. 65. Friedrich MJ. Going With the Flow: The Promise and Challenge of Liquid Biopsies. JAMA.

2017 Sep 26;318(12):1095. 66. Crowley E, Di Nicolantonio F, Loupakis F, Bardelli A. Liquid biopsy: monitoring cancer-

genetics in the blood. Nat Rev Clin Oncol. 2013; 67. Forte VA, Barrak DK, Elhodaky M, Tung L, Snow A, Lang JE. The potential for liquid biopsies

in the precision medical treatment of breast cancer. Cancer Biol Med. 2016 Mar;13(1):19–40. 68. Oncology TL. Liquid cancer biopsy: the future of cancer detection? Lancet Oncol. 2017 Oct

17;17(2):123.

circulating tumor cells (ctc) bij erfelijke borstkanker.€¦ · ctc mogelijk als screeningsmerker...

Documents