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CIRURGIA EN LA NEOPLASSIA
DE PÀNCREES “BORDERLINE
RESECTABLE”
Joan Fabregat
Unitat Cirurgia Hepatobiliopancreàtica i Trasplantament Hepàtic
Hospital Universitari de Bellvitge
Barcelona 16/12/2014
Resultados HUB. Resultados a largo plazo (ADK páncreas).1991-2007
204p. DPC por ADKP: 148 fallecidos (73%), vivos 55 (27%).
•Supervivencia actual Media= 30,5 m (IC95% 2,02-3,07).
•Supervivencia actual Mediana=16 m (IC95% 1,15-1,51).
•Supervivencia actuarial al año fue del 60%, 3 años del 21% y 5ª
del 14 % (IC95% 7,69-19,41)
CIR ESP 2010
1992, Ishkawa, Concepto resecabilidad vascular según la relación del tumor con la VMS/VP
Adenocarcinoma páncreas. Resecabilidad
15 p “ Marginally resecable” ADK de pancreas
Neoadyuvancia con RT y 5 FU → 9 cirugia resectiva
Mediana superv 30 m
La precisa estadificación pretratamiento del cáncer pancreático es fundamental para el desarrollo de un plan terapéutico estadio
específico.
TCMD protocolo pancreático
El abordaje quirúrgico inicial está indicado y aceptado para los pacientes
con un estadio precoz de su enfermedad I y II
El objetivo principal de la cirugía es una resección R0
En los tumores resecables borderline o marginalmente resecables la
probabilidad de una resección incompleta (R1 o R2) es muy alta
En estos está indicado un tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía con
quimioterapia o quimioradioterapia, para seleccionar los pacientes con una
biología tumoral favorable que puedan beneficiarse de una cirugía agresiva
National Comprehensive Cancer Network. Pancreatic Adenocarcinoma, version 1.2013.
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf
Seufferlein T, Bachet JB, Van Cutsem E, and Rougier P on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-
ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012; 23 (supplement 7): vii33-vii40.
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00
Time of follow-up (last visit-IQ) in years
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Cu
m S
urv
iva
l
RES_VENA
no
si
no-censored
si-censored
Survival Functions
ADENOCARCINOMA CABEZA DE PANCREAS
HUBellvitge (1991-2007)
Supervivencia a largo plazo; N 204
17 Anastomosis
termino-tnal.
15 Resección lateral
3 Injerto
35 (17%) Resección venosa Tº operatorio m 435 375 p 0,001
Trasfusión % 90 69 p 0,008
Estancia po dias 16 15 ns
Morbilidad % 43 45 ns
Mortalidad po % 0 8 ns
RV n 35 noRV n 169
DPC con resección arterial
PacRV Rarterial Mortpo Sup + 2a
J.F Tseng 110 11 - -
Nakao 200 14 36% 0 p
E.F Yekebas 100 13 8% 4 p (25+,29,32,39)
El valor de la resección arterial no está
demostrado
Asociado con elevada Morbi-mortalidad
Decisión individual. Muy selectivo y RO
Mollberg, Metaanálisis Ann Surg, 2011: 26 estudios.
“La resección arterial está actualmente contraindicada en el cáncer de páncreas”
1. Mayor mortalidad postoperatoria
2. Peor supervivencia al año
3. Peor supervivencia a los 3 años.
¿ESTÁ JUSTIFICADA LA RESECCIÓN ARTERIAL POR CÁNCER DE PÁNCREAS?
Pancreatectomy with AR may, however, be justified in highly selected patients owing to the potential survival benefit compared with patients without resection
Pancreatectomia distal con resección en
bloque del tronco celíaco (PD-RTC) en el
cáncer avanzado del cuerpo de
páncreas
Morbilidad relacionada
Gastropatia isquémica
Diarrea moderada
N mort morb superv (m) adyuv N vivos
Yamaguchi 2003 3 0 - 8,10,14 -0
Gagandeep 2006 3 0 0 14,14,34 si 3(No rec)
Hishimuna 2007 7 0 30% med 19 (4-78) si 0
Hirano 2007* 23 0 48% med 21 no 14 (seg; 18m)
*RO 21/23 (91%)
S. Hishimuna, J Gastointest Surg 2007; 11: 743-749
p.0,53
S Hirano, Ann Surg 2007;246::46-51
Experiencias PD-RTC
6,5% de los ADK (n:2454)
Katz MHG, et al. J Am Coll Surg. 2008;206(5):833-46
41%
Supervivencia media: 40m Supervivencia media: 13m
6.5% Adk
Resecados
No resecados
radiographic downstaging of disease in patients with borderline resectable
PDAC after neoadjuvant therapy is rare, margin-negative pancreatectomy
with favorable long-term results can be achieved in these patients with
aggressive multimodality therapy
we recommend the aggressive use of surgery in patients who have
borderline resectable PDAC with a suitable performance status,
completely optimized comorbidities, and an absence of metastatic disease
after neoadjuvant therapy
– 2010-2013 • 17 pacientes: 11 GEMOX / 6 GEMERLOXA
• 12 HOMES / 5 DONES, edat: 60a (42-71)
• 13 CAP PANCREÀTIC / 4 COS PANCREÀTIC
– LESIÓ TUMORAL:
PACIENTS LESIÓ PREDOMINANT – ABUTMENT AMS 9 7 – ABUTMENT AH 3 2 – OCLUSIÓ VMS/VP 5 4 – ABUTMENT TC 4 4
EXPERIENCIA SÈRIE GLOBAL. HUB “Borderline resecable” segun MDAnderson
ESTUDIO GEMERLOXA
25
Esquema de visitas:
Basal (días 14-0)
Ciclo 1 (día 1)
Ciclos 2-6 (cada 14 días)
QT INDUCCIÓN
(Gemcitabina + Oxaliplatino + Tarceva ®)
10 SEMANAS DE TRATAMIENTO
Evaluación
(2 semanas tras fin de QT inducción)
SI NO HAY PROGRESIÓN
QRT (5.5 semanas)
QRT neoadyuvante
(Gemcitabina + Tarceva ® + RT)
Evaluación
(4-6 semanas tras fin de QRT neoadyuvante)
SI NO HAY PROGRESIÓN
Cirugía SI
RESECABLE
– EVOLUCIÓ (17p) POST NEOADJUVÀNCIA FINS OCT2014:
– PROGRESSIÓ: 8 / IQ: 9
– ESTAT ACTUAL:
– VIUS 2 / MORTS 15 – Causa de mort: progressió malaltia en 12/15.
– Sup. Actuarial mitja 21 m / mitjana 20 m
EXPERIENCIA HUB SÈRIE GLOBAL
EXPERIENCIA HUB NOMÉS OPERATS N=9 (resecabilidad 53%)
TÈCNICA QUIRÚRGICA
• 1 PTOTAL + Gastrectomia 4/5+ RTCELÍAC+ AHCOMÚ +ANASTOMOSI ARTERIAL T-T • 1 PDISTAL + RESSECCIÓ TCELÍAC + RVENA PORTA • 7 DPC (3 AMB RES. VENA PORTA T-T)
EXPERIENCIA HUB NOMÉS OPERATS
N=9
EVOLUCIÓ POSTOPERATÒRIA
– MORBILITAT: 6/9
• Ascites, vgr, distress r., hemoperitoni, Perf isquèmica fundus gàstric, hda
• Reiq: 4/9:
– Lap exploradora – Hemostàsia AHepàtica – Gastrectomia total – Hemostàsia GEnt.
– ESTADA POSTOPERATÒRIA: 24.5dies (7-75d) – MORTALITAT POSTOPERATÒRIA: 0/9
EXPERIENCIA HUB. SÈRIE GLOBAL
Supervivencia segons tractament
P=0,01
• EVOLUCIÓ (17p) POST
NEOADJUVÀNCIA: – PROGRESSIÓ: 8 / IQ: 9
• ESTAT ACTUAL: – VIUS 2 / MORTS 15 – Supervivència mitja desde
diagnòstic: 20,6 ( 9.3)
Conclusiones
En los tumores con resecabilidad borderline está indicado un
tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía, para seleccionar
los pacientes con una biología tumoral favorable que puedan
beneficiarse de una cirugía agresiva
Las evidencias actuales respaldan la exploración quirúrgica y
resección en los casos de afectación del eje venoso
mesentérico portal siempre que su reconstrucción sea posible
No se recomienda la resección arterial de forma rutinaria a
excepción de que solo se necesite la resección de un
pequeño segmento de la arteria hepática o en casos muy
selecccionados
Conclusiones
Conocer con una gran precisión la situación del tumor y
disponer de una adecuada experiencia en cirugía
digestiva y vascular serán factores decisivos para obtener
unos buenos resultados con el tratamiento quirúrgico
Es preciso adoptar una única definición de Tumor
“Borderline resecable” para homogeneizar y hacer
comparables las experiencia futuras